Anda di halaman 1dari 2

No.

Form: CM/15a/RSIAS/IV/2018

i PT. SENTUL S ARANA MEDIKA


No RM : | *- |o \\ 1^ | o) o j ^ [ S" ^
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Nama : t^^ . ^&^ ^o5^m-

y SENTUL CIKAMPEK
TanggalUhir : te fc^{ ^i

^Mo/KV) d/te/ atao tempelkan stikerjlka ada)

ASUHAN GIZI
Etnik/Agama: W^
Riwayat Pasien
Pendidikan : TS/SD/SMP(sederaiatM^MU)sederaiatyPT
Pekerjaan ;•*• l^*- *at-^~ ta-^^
Keterbatasan fisik: ""^** "^^ Perokok: Ya/fida^Pasif
Pekerjaan Suami/ Orang Tua/ keluarga vang menanggung : fcrmjpttio- fctsasta .

Riwavat medis/ kesehatan pasien/keluarga •ttdoc odo.


Dlagnosa dokter: ^, ^ ^e ^ou\tla C - ^* vu^ro^a ^strtyu AIG

tiiia.^ ** •
Riwayat Makan pasien Alergi terhadap makanan
TttSat "4&- •
Pantangan terhadap makanan
Kebiasaan Makan Pasien a makan pagi. iengkap gizi/tidak"1*^

omakan siang, lengkap giziAidak


o-makan sore, lengkap gizi/ tidak
Gangguan gastrointestinal
d Mual g Diare a Kesulitan Menelan
d Muntah ffirfConstipasi a Gangguan Gigi Geligi
d Kembung d Kesulitan Mengunyah
Nafsu Makan : gttioU oufcx ^evLttr^kata^- sed^tfc .
BB: ...^....Kg Pb/TB: (??cm IMT:...^^:? **L ,
Antropometrl
LILA:Cm Status Gizi :...5^^?^(^!
Jenis Diet Energi Protein Lemak (Gr) Karbohidrat
Diit yang dlberikan (Kkal) (Gr) (Gr)

Rb: WW-j •tsca 10l,\ •sbl, \.\A ,i


i , take.— wwKiJtawa—
Edukasi Glzl Yang Olberlkan :

ASESMENT GIZI LANJUT


Yang Dikonsumsi
Recall 24 Jsm

Jam Makan Lauk Lauk


KH Hewani Nabatl
Sayur
Keterangan

P P P p
Makan Pagi 0 •Me ^avi-i
O o 0
Snack Pagi g^^Uc oda \nu<^ S.DUJ fco^u^;

Makan Siang
l c \

Snack Siang ^^fc^-— fcotrcau*; zt-acfc .

Makan Sore
\ \ \ 1
Biokimia Terkait Glzl: TMbe oa -!

*>
•' • ^

iwuoi (i) ^4AL(*( ^anCll^M- ^


Data Flalk-Klinls

DIAGNOSA GIZI H . (
!
INTERVENSI GIZI - ^e^-- ^1^ o^rtu>t ^ ^ftt ^So-k

MONITORING DAN EVALUASI GIZI osfu^ua u^ouca^a'-^ &u- t^tAk .

.1;::
Tanda Tangan Paslen/keluarga
Tanda Tangan DletlslenfAhll Giji),

.).