Anda di halaman 1dari 6

No.

Form : CM/5b/RSIAS/IV/2O18
No. Reuisi :

NORM:\2\^-l<
RT SCNTUL SARANAMEOIKA Nama Pasien: ..C ^.l
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
Tanggal Lahir:....(:
SENTUL CIKAMPEK Jems Kelamln: l /(p/
Diagnosa
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
RAWAT INAP
AjASAR
"engkajian d.dapat dari
VfPasien Sendrn D Orang lain, hubungan :
keluhan utama / Alasan Masuk RS

Riwayat Penyakit Sekarang •<^-

R'wayat Kesehatan
• Riwayal Perawatan :Ck-ridsk O Ya. Waktu :
Tempat:
Keluhan/Oiagnosa Medis:
•> Riwayat Penyakit Oahulu Varicella
Bk-TidakAda ? Ada:D Hepatitis
D TBC Morblll
lain-lain :._
c Riwavat Penyakit Keluarga SJ-TidakAda D Ada:D OM Hipertensi
D TB Asma
D Hepatitis Jantung
O Stroke Lain-lain:...
" Alergi ?Ya: D Makanan: Reaksi:
J3 Tidak
D Obat:
•• Riwayat Pembedahan ©-Tidak ?Ya, Waktu : Tempat:
Jems Operasl:
E- Riwayat Transhjsl
to Tidak D Ya, Reaksi Ibtla ada)....
Status R :t*-Tenang Sedih D Depresi ? Lain-lain :
? Cemas Takut D Marah
Sosial ttonomt
a.Tingkat Pendklikan :? SD D SLTP
b.Tmggal Bersama :? Orang tua O Saudara O-Lain-lain: ....>.^...
c.Pembiayaan :? Sendiri D^suransi/PT O Lain-lain : ™....
d.Suku/Bangsa :Q Sunda O~~fawa D Batak O Lain-lain:—
e.N.ia. n,u,oudaya •C: Tidak makan daging • Uin-lam ; ....fc.'.V
IAgama .WTslam Q Protestan ? Katolik O Budha O Hindu O Um-iain :
PEMERIKSAANHSBf
Tanda Vital MA5ALAH VANG MUNCUL
-uhu -&T-C Nadi/HR Vl.>/mnt TD .._l*J!fcnmHg Pernafasan ...7*^. x/mnt lAktual | IRisti
O Oral D—Teratur C^^ Berbanng O- Teratur ?Hipertermi
D Tidak teratur ?Duduk D TidakTeratur D Hipotermi
D Lemah ?Berdiri ?Perfusi jaringan tidak efektif
? Kuat (penfer/cerebral/cardiopulmonal)
D Halus D Devisite volume cairan
D Penurunan curah jantung
. Nyeri MASALAH YANG MUNCUL
O Tidak ada |O Ya, lanjutkan dengan pemantauan nyeri ( ) Aktual
Skala Numerik (> 6 th) ? Nyeri

0 1 2 3 S4 6 7 8 9 10
Tidak ada / Nyen\ Nveri Nyen Nyen sangat
Nyeri { RmgaV Sedang Berat Berat
Ikala Wajah (untuk pasien yang tidak kooperatifl (> 3 tahun • 9 tahun dan > 9 tahun - < 14
;ahun tapi tidak kooperatifl

Tidak /SediN, Lumayan Cukup Sangat Amat Sangat


nyeri ^ ny^i^ nyeri nyeri nyeri nyeri
|No Form : CM/5b/RStAS/tV/2Uio J
Q Skala PIACC *(SkOfl) (>2 buljn 3 tahun)
Kritena 0 1 2
Fac* 3 Tidafc Jdaek^pics* 2 Trifcjdang menngts tau O Dagugemetar
tertentu aiau d.uwahangdiketap
venyutn.in mur.im, tiddk gembira
teg ^ Posisnoinut jtau T Gelisah, tesah, tegang O Menrnd.mg. dtau
sjiUji menank k.ikl
Acttvity 3 Rebahan dengan 1 Menggetiat, m|u, O Menekuk, kaku atau
tenjrtg, postst mundur, tegang hentak
normji, beiget Jk
dengan ntudah
Cry 13 Ttdak arla tangisjn T Mengerang atau O Menangls tereus
(terjjga tu merengek, gerutuan meneruv menjerit
tertidur) sekalt kjli atau terhak-lsak,
menggerutu secara

Consotabiltty 3 Sersuara tenang, U Tenang btla dipeiuk, O Suitt mengungkap


nyaman dtgendong tau diajak kan suara y.m^
btcara normal atau merasa
tidak nyaman
Skor Nyen Intervr-nv
0-3 1 LJniutfcan observast
2 Koofdmast dengan medts untuk pembehan analgetik

pOMSl)
4 7
8-10
O CRIES = (SkOR) (0 2 bulan)
Kntena 0 1 2 •
Crying D T.dak ada tangan 1 Tangtsan melengkmg O Tangisan meteng-
atau langisan yang tapi bayi mudah tertidur kmg, bayi sulit
melengking tertidur
ftequires D Ttdak perlu C2 D Pehu okstgen < 30% D Perlu oksigen > 30%
(oks.gen)
increased Q Detak jantung atau
detak jantung dan nan darah memngkat tekanan darah
tekanan darah tdk tetapt pemngkatan memngkat > 20%
berubah / kurang <20% nttat base Hne dan niiai base line
dan mlai base tme
Enpresston ? Tidak ada sermgai .1 Ada senngai O Senngai dan tidak
ada suara tangtsan
dengkur
Sleepless ? Anak secara terus 2 Terbangun pada
tertiour •nterval berulang
O Anak terjaga
terbangu secara
terus menerus
j
Skor Nyeri Intervensi
0-3 1. Lanjutfcan observast
2 Koordinast dengan medis untuk pemberian analgetlk
3. Tmdakan keperawatan untuk mengurangi nyeh (contoh : pengaturan
posisi)
4-7 Pertimbangan pembenan anatgetik

a. Ttpe -ja Akut Mulaiterjadi :_„...


/a Kronik
b. Durasi/ :..._,_ Terapi yangsudah didapat : _.™_
C. frekuinsi : __..___„. Bertambah jika :___.„...._
d. Kuaftas :.._.. Berkurang jifca :_.___,_,._
^, Lokasi :_.....,...,_..,.,.,.,..„„,._...___.,_._._,_..„.„

1. Sistem ftesp r itori MASALAH YANG MUNCUl


a. Pola Nafas :&' Eupnea D Takipnea D Cheyne's Stokes D Kusmaul (lAktual ( )Ritti
O Apnea O Bradipnea D Biot hiperven oPola nafas lidak efektif
tilasi OAspirasi
b. Tlpe pemafasan: ^Diafragma d Perut DKerusakan pertukaran gas
O Dada D CuplngHidunc DKebersihan (alan nafas tidak
efektif
c Suara Nafes: CTvwifculer O Wheezing O Bronchovesikuler Q ^._„,_
D Ronchi D Rales
|No. Form : CM/5b/RSIAS/IV/2018 1

0 Retraksidada:
O< Tidak ada O Supraternal ? Inlercostalls

'• Batuk: fc^Tidakada ? Ada ? Berdahak


? Kering Warna :.._..
KonsistensJ:
I__ Suara perkusi: tO—Sonor/Normal ? Hipersonor ? Pekak
t_Sistem Kardiova
skuler MASALAH YANG MUNCUL
*• Sirkulasi ? Chest pam o Clubbmg finger ? Migrain ? CRT>3detik ) Aktual ( ) Risb
? Vertigo O PalpiUsi ? Hesdache ? CTR<3detik O Perfust janngan tidak efektif
O JVP (Spesifik : renal. kardiopulmonal.
dan penfer)
U
O^Tidak ada O Ada ? Lokasl • _ „ _.. _ . __.
? Nyeri
|c &unyi jantung &^runggal/Murni ? Gallop ? Murmur ? kelebihan volume cairan
o
MASAIAH YANG MUNCUL
1- Turgor
I Aktual ( I RlSb
:B- Elaslis O TldakElastls ? Kurangelastis
? Infeksi
b- luka
? JVP O Ada, lokasi O Warna ? Nyen
ts-tidakada O UKunin ........-^?.•..•..^.—..-
1m D Pus/tidak
a Defislt volume cairan
O Kerusakan integritas kullt
? Konsep din : body image
TL__Lain-lain
o
|o- ^istem Neurologi
MASALAH YANG MUNCUL
la- KU : B-Saklt nngan O Saiut sedang ?
Sakitberat ) Aktual ( ) RlStl
? Penurunan kesadaran
*>• Kesadaran : BT'gCS : _ E t\. V .. Jf M ...fc ?""" Composmentis O Sopor
? Gangguan mobilitas flsik
? Somnolen coma ? Cidera
? Apatis ? Coma O -

c. Temuan lam :O-Tidakada ? Parese ? Parestesia


o Kejang : umum, O Paralise O Malaise
Lokal. twichmg
|d. Refleks Fisiofogi t>Tid^k ada O Moro D
Rootlng ? Paimargrap's
1 (Neonatus & bayi) O Babmski D Sucking O
Swallowing
7. SUtem Muskuloskeletal
MASALAH YANG MUNCUL
D Nven, iokasi ^____a Amputasi,
1D Fraktur. fokas ) Aktual ( ) RisU
i ^ Lokasi: a Inleksi
D Kekuatan otot ^^*^*^' D Kaku sendi. ? Keterbatasan aktifitas
Jt _r^ Lokasi: 3 Devisite volume cairan
W
^ 1 ? Gangguan gambaran diri
D Cidera
?
8. Leher
MASALAH YANG MUNCUl
D tSirhetris n Kaku kuduk I Aktual ( ) Rlsti
D Asimetris O Pembesaran kelenjar broid ? Aspirasi
D , .
9. Afadomen
MASALAH YANG MUNCUL
a. tnspeksi dan :? Ascietas ? Hepatomegak ) Aktual ( ) Risti
Palpasi ? Nyeri, lokasi: ? Luka operasi. ? Nyeri
lokasi: „_„ ? Keiebihan votume cairan
b. Perkusi : ? Tympani D Pekak ? Kerusakan integritas kulit
: Peristaltik usus o-'Ada, /f K/meni/kuaJ'lemah) 3
c. Auskultasi
o Tidak ada
10. Sitem Reproduksi/Sefcsual
MASALAH VANG MUNCUl
s ^er Tidak ada
[ )Aktual ( )Risii
? Ada. sebutkan:._
? Cemas
O Kurang Pengetahuan
?_ _
|No. For m : CM/Sb/RSIAS/IV/2018 ""

SKALA HUMPTV DUMPTY ) Akluai ( JRisti


Patameter Skonng O Nyerl
Kritena Skor Kritena Skor
Tgl Tgl Tgl ^ Cemas
<3th 4 K:L 1
Umur
3 7th 3 P 2
8-13 th 2
14 18 th 1
elaman neurologi 4
Gg Oksigenasi (penafasan, 3
nemia.dchidrast.anoreksia
Diagnosts mkop, sak't kepala)
elemahan fisik/kelaman
2
psikis
Oiagnosa fain 1
Tidak memahami 3
Gangguan keterbatasan
Kognibf upa keterbatasan 2
Onentasi thadap kelpmahan 1
lingkungan Riwayat |atuh dan tempat
4
idursaat bayi anak
Menggunakan alat bantu

\
3
(bok/mebe!)
Pasien berada di tempat 2
tidur
Pasien berada dtluar area 1
ruangperawatan
Post operasi <24jam/<4gjam/>48jam 3/2/1
Obat sedatit. bipnotik, 3
Penggunaan barbiturat, pbenotiann
Obat Salab satu obat diatas 2
Pe/gobatan lain
1
/ lumlah Sko
Interpretasi hasil :

Bila skor 7>ll : Resiko jatuhrendah


Bila skor = 12 Resiko tinggi jatuh
SKALA MORSE INGKAT RESIKO |
No Resiko Skala endah : 0-24 1
Skoring
Riwayat jatuh, yang baru Tidak 0 Tgl -|_i i-i Tgl Tgl edang: 25-44
aiau dalam 3 bulan terakhir Va 25 o- inggi : > 45
Oiagnosis medis sekunder >1 Tidak 0 O L
Alat bantu ialan
Ya 15
m
a Bedrest/dibantu perawat 0 0
b Penopang, tongkat/walker 15
C furmtur 30
Tidak 0
4 Terpasang infus
va 20 -*0
Gaya berjalan
a. Normal/Bedrest/imobilisasi 0 o
b. Lemah 10
C Terganggu 20

G a Onentasi sesuai kemampuan dirl 0 o


b Lupa keterbatasan din 15
TOTAL SCORE •2p
TINGKAT RESIKO l'tecfrl
III. KEBUTUHAN OASAR
1. Eliminasi
MASAIAH YANG MUNCUl
a. BAB ifS-'Normal O Melena O Obstipas ( ) Aktuai ( ) Risti
Q Konstipasi o Mencret 1 O Hemoroid a Nyen
Frekuensi :1x/hari Konsistens : .„„„Sj^^^ L—
b. BAK :S-f3ormal O Oliguri
O Panas D Kurang Pengetahuan
? Poli urla O Dtsuria O Nanah
Q Retensi O Kateter a Hematuri
? Nocturia O InKontinensla O
Q Frekuesi J.*/hari O Warna : .„...
c. Kenngat :BT Sedikit a Banyak

Hal
|No. ; CM/bb/RSIAS/)V/2O18
iPol., Aktifitas dan istirahat MASAIAH YANG MUNCUL
^ Kuantitas :u Stang ...^•.jam Malam ; ...^.Jam )Aktual ( )tsti
obat tidur O Tidafc? Va Gangguan pemenuhan
Kebutuhan istirahat tidur
b. Kuahtas tidur tt tnsomnia tl-Nyenyak Cedera

ng GUi/Status Nutrisj MASALAH YANG MUNCUL


BB ) Aktual ( ) Btsti
TB O Ketidakseimbangan Nutrisi
u Malnutrisi unt.ifc Anak 1 bulan - 14 lahun lArfaplasi Strorw KidsJ Kurang dan kebutuhan tubuh
iawaban Skor O Ketidakseimbangan Nutnsi
Pertanyaan lebih dan kebutuhan tubuh
TidaklO) 1 Ya(l)
•f cpakah pasien tampakku Gangguan menelan
Apakah terdapat penurunan berat badan selama Aspirasi
1 buian terakhr ? Berdasarkan penitaian objektif Deftsit volume cairan
data bita ada, atau pemiaian subjektrf orang tua Nyen
pasien) O perubahan selaput mukosa
Untuk bayt < 1 tahun apakah BBtidak naik mulut
selama l minggu terakhir ? O Konsultasi ahli gizi
Apakah terdap3t saiah satu dan kondisi berikut ?
Diare > S kali/hari atau muntah > 3 kali/hari
Asupan makanan berkurang dalam 1 minggu
terakhir
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang
mengakibatkan pasien beresiko mangalami
malnutnsi (spt ; Keganaan. illeus onstruktif. dll)
SkOR TOTAL
Skor 0 tidak ada resiko
Skor 1-3 resiko sedang (dilakufcan pemamntauan oleh ahli giri)
Skor 4-6 resiko tmngi (dikoordinasikan ke ahli giii untuk dilakukan asesmen fanjut)
Keluhan:Q NauseaO Vomttus? Dyspagia

e NafsuMakan :O Tidakdda D Normal ? Berlebih


O Kurang
IV. STATU5 PUNGSIONAL
1. Persepsi Sensorik MASALAH YANG MUNCUL
a. Pengithatan : Reaksi pupil ^* Midriasis D Miosis ) Aktual ( ) fitsti
••' isokor ? Amsokor D Nyen
Reflekcaha^a]))/H Perubahan persepsi sensori
tV' Normal ~- Berkurang ? Ganda D Keterbatasan aktrfitas
O Kabur O Strabismus D Ketidafcseimbangan nutrisi
Sklera;^ An Ikterifc O Ikterik O Merah D kurangdankebutuhan tubuh

Konjungtiva :O Anemis ^*"^' An anemis

d. Pendengaran :O Berdengung o An anemis O Berair


O Polip n Sekret O SinusitiS

e. Penghidung Polip . • Epistaksis


Sekret O Sinusttis

Pendengaran : Setaput lendir i^Mera


Merah muda Sariawan
mulut:
Gerakan mulut O Simetris Asimetris
dan tenggorokan isk-"Bers.h & lembab
Rongga mutut: O Kotor
2. Motorik (Indeks Barthel) MASALAH YANG MUNCUL
Aktifrfas dan : Pemeliharaan D Bantuan sebagian O Bantuan total ) Aktual ( ) Risti
Mobilrtas Kesehatan diri O Defisit Perawatan Dirt
Mandi sebaglan D Bantuan total O Kerusakan Mobilitas Fisik
Makan dUMandiri Banti sebagian O Bantuan total D Kurang Pengetahuan
Etiminasi t^Mandiri Bantuan sebagian O Bantuan total
Berpakaian U-Mandiri Bantuan sebagian O Bantuan total
Berpindah ^r Mandiri sebagian Q Bantuan total

b, Berjaian :t5 Tidak ada kesulitan ?PeriuBantuan


O Senng jatuh ?Perlu Bantuan

^mhgung a Pelupa O Tldak dapat dimengert.


iNo.Form : CM/5b/R5IAS/tV/2O18_
KEBUTUHAN EOUKASt
nbatan da'am edukasi : MA5ALAH VANG MUNCUl
Tidak
) Aktual ( ) ^^sti
Va. ? Kurang Pengetahuan
idengaran/Penglihatan/Kognitif/fisik/Budaya/Agama/Emosi/Bahasa/lainntva.^.
butuhkan penerjemah:
Tidak
Va,

embahasan Etfukasi
Penyakil dan penanganan
Obat obatan

Manajemen nyen
Oiet dan Nuthsi

, OATA PENUNJANG
Laboratonum D EKG :T. MIASALAH YANG MUNCUL
HT 2'i.8..
O Radiologi :"... | JAktual I IRisti
Hb a,S
O USG ;.'... Q Devisit volume cairan
Tr ..^^... D oan lainlain :: ? „.

Vanajemen Nven
'emebenan obat
RENCANA PERAWATAN INTEROISIPLIN / REFERAL
O Va =.
D Va

Diet dan Nutrisi C^-Tidak o va


Rehabilitasi Medik Ce-tidak a y
Lani-lain : C Tnlak

RENCANA PA5IEN PULANG


Pasien l nggal dengan (S^Orang tuaO Lain-lain, sebutkan ..
2.Rencana perawatan di rumah O MandinSK*Bantuan diri
3.D<mana 'etak karnar pasien :antai dasarD lantat dua/tiga
4.Bagaiamana kondisi rumah pasien
•Penerangan B^Lampu terang Q Cukup terang Q Kurang
•Kamar tidur O Jauh B3^Dekat kamar mandi
•WC wTongkok
Q Duduk
5.Sagaiman perawatan kebutuhan O Mandin O--T5Tbantu sebagaian Q Dibantu penuh
dasar pasien

Kebutuhan Va Tidak Kcterangan


*"
Penggunaan A^at Eantu ^
Perlu Penggur.aan Medis
<^^
—••
Dirujuk ke Tim TerapiS
Lam-iain../.

PRIOftlTAS MASALAH KEPERAWATAN


Hipotermia (...) tntolerans Aktifitas ( )
?Hipertermia (...) D Distres Spirituai (...)
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif (...)
DDiare (...) Q Resiko Aspirasi (...)
Kelebihan Votume Cairan (...)
ONyeri Akut (...) Q Resiko infekst (...)
Kerusakan Mobilitas Fisik (...)
Opola Nafas tidak Efektif (...) D Termoregulasi tidakefektif (...)
ftesikoCedera(...)
OPerfusi Janngan tidak Efektif (...) Q Kerusakan Pertukaran Gas (...)
Kecemasan (..)
OPenurunan Curah Jantung (...) Q Ketidakseimbangan nutrisi:
Retensi Urin (...)
ODefisit Volume Catran (..) kurang dari kebutuhan tubuh (...)
Konstipasi(-)

Tanggai/Jam Vahdasi
Nama dan Tanda Tangan Perawat
OH
vA^^^l/* Oo^^^^i
/ c^tl

Hal6