1

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FK UGM

KEPERAWATAN ANAK
I. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Suhartanto
Tempat Praktek : Ruang NICU RSUP Dr. Sardjito
Tanggal Praktek : 04 Oktober 2004 – 09 Oktober 2004

A. Identitas Klien
1. Nama : By. DWM
2. Tempat/Tanggal lahir : Klaten/27 Agustus 2004 Jam 01.25 WIB
3. Nama ayah/Ibu : Tn. Radimo/Ny. Agus Rejeki
4. Pekerjaan ayah : Guru SMK
5. Pendidikan ayah : S1
6. Pekerjaan ibu : Karyawan asuransi
7. Pendidikan ibu : SMA
8. Alamat : Bener, Wonosari, Klaten
9. Agama : Islam
10. Kultur : Jawa
11. No. RM : 1151478
12. Tanggal masuk RS : 11 September 2004
B. Keluhan Utama
Observasi takipnea dan kardiomegali kiriman dari RS Dr. Oen Solo. Bayi wanita lahir dari ibu P 2 A0
dengan umur kehamilan 9 bulan (mundur 2 minggu dari perkiraan). Lahir spontan ditolong oleh
dokter kandungan, bayi langsung menangis. Apgar score 6-8-9, air ketuban hijau keruh, tidak
terjadi KPD, BBL 3650 gram. Mekonium keluar < 24 jam, dengan palatoskisis. Bayi dirawat di
kamar bayi fisiologis selama observasi nafas cepat (> 100 kali/menit), jika bayi menangis tampak
biru, akhirnya dirawat di ruang patologis selama 2 hari. Suhu bayi stabil, menangis kuat, refleks
hisap baik, minum ditetesi dan melalui NGT. Rontgent thorak dengan hasil kardiomegali, terapi yang
diberikan amcillin 2x500 mg, sagestam salep mata 3xgtt I. Karena tidak ada perubahan kondisi bayi
dirujuk ke RS Dr. Sardjito.
C. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
1. Prenatal
a. Jumlah kunjungan
1). Trimester I : Tiap 2 minggu sekali
 2

2). Trimester II : Tiap 2 minggu sekali

3). Trimester III : Tiap minggu sekali.
b. Periksa
Ibu menyatakan selama hamil periksa di dokter spesialis kandungan.
c. Pendidikan kesehatan yang didapat
Mengenai gizi pada ibu hamil.
d. HPHT
20 Desember 2003
e. Kenaikan BB selama hamil
Ibu menyatakan selama hamil berat badan naik 14 Kg dari 59 menjadi 73 Kg.
f. Komplikasi kehamilan
Ibu menyatakan tidak mengalami komplikasi selama hamil.
g. Komplikasi obat
Tidak ada.
h. Obat-obatan yang didapat
Seingat ibu dia mendapatkan obat emineton dan elkana, yang lainnya tidak tahu namanya.
i. Riwayat hospitalisasi
Ibu belum pernah dirawat di RS baik sebelumnya maupun selama hamil.
j. Golongan darah ibu
Ibu mengatakan golongan darahnya B.
k. Pemeriksaan kehamilan/Maternal Screening
Ibu menyatakan tidak melakukan tes skrining khusus untuk mengetahui adanya penyakit.
2. Natal
a. Awal persalinan
Ibu menyatakan mulai merasa kenceng-kenceng sekitar pukul 17.00 WIB, ketika dibawa ke
RB pukul 18.00 WIB sudah pembukaaan 2.
b. Lama persalinan
Mulai pukul 18.00 s/d 01.25 WI (7 jam 25 menit).
c. Komplikasi
Tidak mengalami komplikasi persalinan.
d. Terapi yang diberikan
Tidak diketahui, ibu mengatakan tidak tahu.
e. Cara melahirkan
Bayi dilahirkan pervaginam, spontan.
 3

f. Tempat melahirkan
Bayi dilahirkan di rumah bersalin ditolong oleh dokter kandungan.
3. Postnatal
a. Usaha nafas
Bayi bernafas tanpa bantuan, langsung menangis spontan.
b. Kebutuhan resusitasi
1). Jenis dan lamanya
Bayi tidak mendapatkan resusitasi.
2). Apgar skor
Menit 1 apgar skor 6 (asfiksia ringan-sedang).
Menit 5 apgar skor 8 (normal).
Menit 10 apgar skor 9 (normal).
c. Obat-obatan yang diberikan pada neonatus
Bayi mendapatkan amcillin 2 x 500 mg dan sagestam salep mata 3 x gtt I.
d. Interaksi orang tua dan bayi
1). Kualitas
Selama dirawat di RS interaksi baik, kedua orang tua secara rutin menemui bayinya
terutama ibu untuk memberikan ASI, bayi dipegang, dimasasse, kadang-kadang
digendong, dibersihkan, diajak bicara. Tetapi ekspresi wajah ibu tampak tegang ketika
menemui anaknya dan gelisah ketika diminta mencoba memberikan minum pada
anaknya. Juga tampak gugup ketika menggendong anaknya.
2). Lamanya
Bayi sering ditemui terutama setiap pemberian ASI (pagi, siang, sore, malam) dan juga
waktu lain diluar jam pemberian ASI.
e. Trauma lahir
Tidak terdapat tanda-tanda trauma lahir.
f. Narkosis
Bayi tidak mengalami narkosis
g. Keluarnya urin/bab
Mekonium keluar < 24 jam, disertai bak.
h. Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna
Bayi mengalami palatoskisis sehingga harus dirawat terpisah dengan ibunya, bayi tidak
diteteki tapi pemberian minum melalui ditetesi pada mulut dan pemasangan NGT. Selama
observasi bayi mengalami takipnea dan gambaran kardiomegali. Refleks menghisap lemah
 4

D. Riwayat Keluarga
Menurut ibu tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa baik dari pihak ibu
maupun dari pihak ayah, juga tidak ada riwayat penyakit keturunan atau penyakit kronis.
Genogram
hs ? hs ? hs ? hs ?

hs 35 th hs 29th hs 25 th hs 20 th hs 32 th hs 29 th hs 25 th hs 22 th

hs 5 th 1bl 7 hr

Keterangan:
: Laki-laki : Perempuan
: Klien : Tinggal serumah
hs : Hidup sehat ? : Umur tidak diketahui
E. Riwayat Sosial
1. Sistem pendukung/keluarga yang dapat dihubungi
Jika ada masalah dalam keluarga, selalu minta bantuan dan dukungan dari orang tua dan
saudaranya baik dari pihak ayah maupun dari pihak ibu. Selama anak dirawat di RS ibu mertua
membantu merawat anak pertamanya di rumah.
2. Hubungan orang tua dan bayi
Tindakan Ibu Ayah
Menyentuh Ya Tidak
Memeluk Ya Tidak
Berbicara Ya Tidak
Berkunjung Ya Ya
Kontak mata Ya Ya
3. Anak yang lain
Jenis Kelamin Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
Perempuan Spontan Lengkap

4. Lingkungan rumah
Ibu menyatakan rumah milik sendiri, bangunan sudah permanen, hanya ditempati oleh
keluarganya (keluarga inti). Memiliki WC sendiri di dalam rumah dengan sumber air PAM,
sumber penerangan malam hari listrik, ventilasi cukup, sinar matahari dapat masuk rumah,
kondisi rumah terang, dan setiap hari dibersihkan. Rumah berada di tepi jalan raya dan
berdekatan dengan tetangga lainnya, di dekat rumah terdapat rumah sakit bersalin.
5. Masalah sosial yang penting
 5

Ibu merasa tidak ada masalah sosial yang cukup mengganggu, hanya merasa heran kenapa
anak pertamanya baik-baik saja tapi anak kedua ini mengalami palatoskisis. Ibu juga tampak
sering bingung dan mengatakan kecemasannya akan kondisi anaknya dan bagaimana nanti di
rumah. Kedua orang tua berharap ingin segera membawa anaknya pulang ke rumah.
F. Keadaan Kesehatan Saat Ini
1. Diagnosa medis
BBLC, CB, SMK
Bronkopneumonia
Palatoskisis.
2. Tindakan operasi
Bayi belum pernah dilakukan tindakan operasi, masih dalam rencana sampai bayi berumur
cukup, saat ini masih dalam perawatan untuk memperbaiki keadaan umum.
3. Status nutrisi
BB lahir 3650 gr, BB sekarang 3700 gr, status gizi baik.
Ibu mengatakan belum berani memberikan minum melalui mulut, kata dokter nanti dapat
tersedak. Ibu juga menanyakan tentang bagaimana nanti perawatan di rumah, terutama
memberikan minum pada bayinya, tempat membeli dot khusus, kapan diperbolehkan pulang.
4. Status cairan
Turgor kulit baik, mukosa mulut kemerahan dan basah, elastisitas kulit baik, bayi tidak
terpasang infus. Kebutuhan cairan 160 cc/KgBB/hari (592 cc/hari). Kebutuhan kalori 107
kkal/KgBB/hari ( 395 kkal/hari). Komposisi makanan ASI/Vitalac 8 x 70-75 cc.
5. Obat-obatan
Nebulizer ventolin 1 amp + NaCl 3 cc 4 x/hr
Ceftazidime 3 x 100 mg
Amikazin 2 x 25 mg.
6. Aktivitas
Bayi tampak aktif menggerakkan kaki dan tangan, tampak tidak mau “digedong”, ekstremitas
kemerahan. Skala maturitas Dubowitz 48 (usia gestasi 38 minggu).
7. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan
Monitor tanda-tanda vital dan intake output, pengaturan suhu tubuh dan ruangan, fisioterapi
dada, penghisapan sekret, pengaturan posisi tidur, nebulizer, pemberian nutrisi, perawatan diri,
terapi oksigen jika bayi cyanosis.
8. Hasil laboratorium
Tanggal 11-09-2004
CRP 5 mg/L (N) Na 135 mmol/L (N 135-146)
 6

TP 5.83 g/dl ( 6.4-8.3) K 5.5 mmol/L (N 2.4-5.4)

Alb 2.82 g/dl ( 3.5-5) Cl 100 mmol/L (N 95-108)
Ca 2.32 mmol/L (N 2.10-2.54)
Tanggal 19-09-2004
CRP < 5 mg/L (N < 6 mg/L) MCV 87.9 ( 96-116)
WBC 14.07 (N 10-26) MCH 27.6 (N 24-34)
Neut 6.30 (N 5-13) MCHC 31.4 (N 30-35)
Lym 5.81 (N 3.5-8.5) PLT 375 (N 150-450)
Mono 1.49 (N 0.5-1.5) PDW 12.4 (N 11.5-17.5)
Eo 0.47 (N 0.1-2.5) MPV 10.5 ( 5.3-8.7)
RBC 6.27 ( 4-6) HCT 55.1 (N 44-64)
Hb 17.3 (N 13.5-19.5)
Tanggal 22-09-2004
Sensitivitas sputum: Jenis kuman 1. Pseudomonas aeroginosa
2. Klebsiella pneumonia
3. Stapilokokkus saprophyticus
Kuman I Kuman II Kuman III
Ceftazidime 2mg Polymyxin B 300 U Novobiocin 30 mcg
Tobramycin 10 mg Imipenem 10 mg
Ciprofloxacin 5 mg Amikasin 30 mg
Polymyxin B 300 U Cefepime 30 mg
Imipenem 10 mg Cefpirom 30 mcg
Cefepime 30 mg
Cefpirom 30 mcg

Tanggal 27-09-2004
WBC 12.77 (N 10-26) MCV 86.2 ( 96-116)
Neut 3.95 ( 5-13) MCH 26.7 (N 24-34)
Lym 7.46 (N 3.5-8.5) MCHC 30.9 (N 30-35)
Mono 0.82 (N 0.5-1.5) PLT 283 (N 150-450)
Eo 0.50 (N 0.1-2.5) PDW 13.3 (N 11.5-17.5)
RBC 5.66 (N 4-6) MPV 10.6 ( 5.3-8.7)
Hb 15.1 (N 13.5-19.5) HCT 48.8 (N 44-64)
Sediaan apus darah tepi: Eritrosit: normositik hipokromik; lekosit: jumlah cukup, granula
toksik netrofil, limfosit atipik; trombosit: jumlah cukup, merata, trombosit besar. Kesan:
Gambaran proses inflamasi.

9. Pemeriksaan penunjang
Tanggal 11-09-2004
EKG: Sinus takikardia
Foto thorak: Kardiomegali, corakan bronkovaskuler normal.
Tanggal 04-10-2004
Foto thoraks: Bronkopneumonia dekstra membaik.

10. Lain-lain
Bayi mendapatkan program fisioterapi dada sejak 17-09-2004 (sampai sekarang sudah 12 kali).
G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a). Kesadaran
 7

PCS E4 M6 A5 (compos mentis)

b). Tanda-tanda vital
Nadi: 144 kali/menit, Suhu; 36,6 oC, RR: 60 kali/menit, TD: -
Saat Lahir Saat Ini
Berat badan 3650 gr 3700 gr
Panjang badan 49 cm 54 cm
Lingkar kepala 35 cm 36 cm
Lingkar dada 34 cm 37 cm
Lingkar perut - 38 cm
Lingkar lengan atas 13 cm 16 cm

2. Refleks
Refleks moro baik, menggenggam baik, menghisap lemah.
3. Tonus/aktivitas
Bayi tampak aktif, dapat menangis keras.
4. Kepala/leher
a). Fontanel anterior: datar.
b). Sutura sagitalis: tepat menyambung.
c). Gambaran wajah: simetris
d). Molding: tidak terdapat caput succedaneum atau chepalohematoma.
5. Mata
Tampak bersih
6. THT
a). Telinga: normal
b). Hidung: bilateral, tidak tampak penggunaan cuping hidung selama bernafas. Ibu
mengatakan sejak masuk RS suara nafas anaknya nggrok-nggrok.
c). Palatum: abnormal palatoskisis, tampak lubang/celah pada bagian palatum medial,
diameter 2 cm.
d). Terpasang NGT, Ibu mengatakan anaknya terpasang sonde sejak masuk RS dan
mendapatkan suntikan terus.
7. Abdomen
a). Teraba lunak.
b). Lingkar perut 38 cm.
c). Liver: kurang dari 2 cm.
8. Toraks
a). Tampak simetris antara kanan dan kiri.
b). Penggunaan pernafasan diafragma dengan retraksi dinding dada minimal.
 8

c). Klavikula: normal.

9. Paru-paru
a). Suara nafas: terdengar suara stridor saat inspirasi, pada paru kanan terdengar suara rales,
tampak adanya penumpukan sekret.
b). Respirasi: spontan, frekwensi 60 kali/menit, irama cepat, dalam.
10. Jantung
a). Bunyi normal (NSR), frekwensi 144 kali/menit, tidak terdengar bunyi tambahan.
b). Nadi perifer
Berat Lemah Tidak Ada
Brakhial kanan Ya - -
Brakhial kiri Ya - -
Femoral kanan Ya - -
Femoral kiri Ya - -

11. Ekstremitas
a). Semua ekstremitas gerak, ROM maksimal.
b). Ekstremitas atas dan bawah simetris, pada tangan kanan terpasang jalur iv unutk injeksi.
12. Umbilikus
Normal, tidak terdapat inflamasi dan tidaka ada pengeluaran cairan.
13. Genital
Perempuan normal.
14. Anus
Paten.
15. Spina
Normal.
16. Kulit
a). Warna kemerahan (pink).
b). Tidak tampak adanya iritasi atau perlukaan.
c). Tidak ada tanda lahir.
17. Suhu
a). Lingkungan: bayi diletakkan bersama bayi yang lain di dalam boks terbuka, dalam ruangan
terpasang pendingin sehingga dilakukan pengaturan suhu.
b). Suhu kulit: 36.6 oC pengukura aksilla.
18. Komentar
Bayi mengalami palatoskisis dan didiagnosa menderita bronkopneumonia dengan tanda dan
 9

gejala penumpukan sekresi pada jalan nafas. Selain hal tersebut bayi dalam keadaan baik dan
normal.
H. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
1. Kemandirian dan bergaul
Mampu melihat muka orang lain, berespon terhadap rangsang yang diberikan (tersenyum),
mengamati tangannya.
2. Motorik halus
Bayi mampu melihat sekitarnya, mengikuti objek, melihat seseorang yang mendekatinya.
3. Kognitif dan bahasa
Mengeluarkan suara oo/aah, mampu memperhatikan suara orang lain.
4. Motorik kasar
Tangan mampu mengepal.
5. Kesimpulan perkembangan
Bayi menangis jika tidak nyaman, membuat suara tenggorok pelan, memandang wajah dengan
sungguh-sungguh, berespon secara berbeda terhadap objek yang berbeda, dapat tersenyum,
menggerakkan kedua lengan dan tungkai sama mudahnya ketika terlentang, memberikan
reaksi dengan melihat ke arah sumber cahaya, memberikan reaksi terhadap suara.
 10

ANALISA DATA

DATA MASALAH PENYEBAB

DS: Risiko aspirasi Abnormalitas palatum
 Ibu mengatakan belum berani
memberikan minum melalui mulut,
kata dokter nanti dapat tersedak.
DO:
 Palatum: abnormal
palatoskisis, tampak lubang/celah
pada bagian palatum medial,
diameter 2 cm.

DS: Bersihan jalan nafas tidak Penumpukan sekresi

 Ibu mengatakan sejak masuk efektif
RS suara nafas anaknya nggrok-
nggrok.
DO:
 Pernafasan diafragma dengan
retraksi dinding dada minimal.
 Terdengar suara stridor saat
inspirasi, pada paru kanan terdengar
suara krakles, tampak adanya
penumpukan sekret.
 Respirasi: spontan, frekwensi
60 kali/menit, irama cepat, dalam.

DS: Risiko infeksi Prosedur invasif, sistem

 Ibu mengatakan anaknya imun belum matur
terpasang sonde sejak masuk RS
dan mendapatkan suntikan terus.
DO:
 Terpasang selang NGT.
 Terpasang jalur iv untuk injeksi.
 Bayi CB, SMK, usia 1 bulan 7
hari.
 Neut 3.95 ( 5-13) (tgl 27-09-
2004).
 Sediaan apus darah tepi:
Kesan; Gambaran proses inflamasi
(tgl 27-09-2004).

DS: Kurang pengetahuan: Kurangnya informasi

 Ibu menanyakan tentang penyakit, prosedur
bagaimana nanti perawatan di perawatan
rumah, terutama memberikan
minum pada bayinya, tempat
membeli dot khusus, kapan
 11

diperbolehkan pulang.
DO:
 Tampak sering bingung.
 Menyampaikan pertanyaan.

DS: Kecemasan (orang tua) Krisis situasional

 Ibu mengatakan
kecemasannya akan kondisi
anaknya dan bagaimana nanti di
rumah.
 Orang tua mengatakan ingin
segera membawa anaknya pulang
ke rumah.
 Ibu menyatakan belum berani
memberikan minum pada anaknya.
DO:
 Ekspresi wajah tampak tegang
ketika menemui anaknya.
 Tampak gelisah ketika diminta
mencoba memberikan minum pada
anaknya.
 Tampak gugup ketika
menggendong anaknya.

DS: Pola makan bayi tidak Abnormalitas anatomik

 Ibu mengatakan belum berani efektif
menyusui apalagi kata dokter
anaknya mengalami palatoskisis
dimana dapat tersedak dan masuk
paru-paru.
DO:
 Bayi dengan palatoskisis.
 Refleks menghisap masih
lemah.
 Terdengar stridor dan sekret di
saluran nafas.
 Saat dicoba diteteki bayi
tersedak.
12