Formulir Permohonan Beasiswa Bantuan Biaya Pendidikan

Fakultas Teknologi Industri, Universitas Islam Indonesia

Semester Genap Tahun Akademik 2018/2019

Nama MUHAMMAD FARHAN

Nomor Induk Mahasiswa 18523099
Tempat, Tanggal Lahir JAKARTA, 7/11/1999
Nomor HP/Telephon 081317190699
Jurusan Teknik Informatika
Jender Laki-laki
Indeks Prestasi 3,15
Alamat Jl. KAYU PUTIH IX C/22, KELURAHAN PULO GADUNG,
KECAMATAN PULO GADUNG, RT.012/RW.005
Nama Bapak FAISAL
Pekerjaan Bapak WIRASWASTA
Penghasilan Bapak per Bulan 4,5 JUTA
Nama Ibu EZY ACHYAR
Pekerjaan Ibu IBU RUMAH TANGGA
Penghasilan Ibu per Bulan 2,5 JUTA
No. HP Orangtua/Wali 08129541680

Alasan mengajukan beasiswa:

Ingin berkontibusi banyak dengan belajar Meringankan beban biaya orangtua dan

Aktivitas organisasi/kepanitiaan:
# Panggung Gembira Fantastic, 2017, Bogor
# Divisi Acara, HMI Volunteer, 2018, Purworejo
# Sekretaris, Latihan Kader 2019, Berbah

Penghargaan yang pernah diterima

# Speech Contest, Juara 4 Pidato Bahasa Indonesia, 2017, Bogor
Saya menyatakan bahwa saat ini saya tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga
manapun. Jika di kemudian hari diketahui bahwa data yang saya isikan tidak benar, maka saya
bersedia menerima sanksi dan mengembalikan beasiswa yang telah saya terima.
D:\DAU DAN HUMAS\BEASISWA\B3P\Formulir Beasiswa B3P.doc
 Yogyakarta, ________________________
Mengetahui Ketua Jurusan, Pemohon,
Teknik Informatika

Dr. Raden Teduh Dirgahayu, S.T., M.Sc. MUHAMMAD FARHAN

D:\DAU DAN HUMAS\BEASISWA\B3P\Formulir Beasiswa B3P.doc