KOP UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : ............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : (Kepala Dinas)
2. N I P :
3. Pangkat/golongan ruang :
4. Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama :
2. N I P :
3. Pangkat/Golongan ruang :
4. Jabatan :
5. Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Banyuwangi
b. Nomor : ……………….
c. Tanggal : ………………
d. Tanggal mulai berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : 01 Maret 2019

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 April 2019 pada ..............

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

Banyuwangi, 01 April 2019

KEPALA UNIT KERJA

..........................
Pangkat
NIP. ...................