Anda di halaman 1dari 26

Page | 1

Page | 2
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-
Nya kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “SOAPIED”.
Makalah ini disusun untuk menyelesaikan tugas mata kuliah Dokumentasi kebidanan
dan dengan harapan agar dapat menjadi pengetahuan atau ilmu yang bermanfaat bagi pembaca.
Pada kesempatan kali ini tidak lupa kami mengucapkan terima kasih kepada semua
pihak yang telah membantu kami dalam penyusunan makalah ini. Terutama kepada dosen kami
bapak Juliastuti, SST, M.kes yang telah membantu kami dalam penyusunan makalah ini.
Kami menyadari keterbatasan kami selaku penulis. Oleh karena itu, demi pengembangkan
kreatifitas dan penyempurnaan makalah ini. Kami sangat mengharapkan saran dan kritik yang
sifatnya membangun dari pemaca maupun para ahli agar kedepannya bisa lebih baik lagi.

Banda Aceh

Penulis

Page | ii
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................................................. i

KATA PENGANTAR ...............................................................................................................ii

DAFTAR ISI .............................................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ............................................................................................................. 1


B. Rumusan Masalah ......................................................................................................... 1
C. Tujuan Pembahasan ....................................................................................................... 1

BAB II PEMBAHASAN

A. Dokumentasi Kebidanan Dengan Metode SOAPIED .................................................. 2


B. Contoh Dokumentasi Kebidanan Dengan Metode SOAPIED ..................................... 5
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan.................................................................................................................. 21
B. Saran .......... ................................................................................................................ .21
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................................. 22

Page | iii
Bab I
Pendahuluan

A. Latar Belakang
Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi
tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan
oleh petugas kesehatan (Bidan,dokter,perawat dan petugas kesehatan lain).
Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem
pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai
sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan
dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan Pendidikan, memiliki nilai hokum
yang legal. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu
segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas,
bayi, dan keluarga berencana.
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat status pasien
pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan catatan
kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang
mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan dan kebutuhan klien, respons pasien
terhadap asuhan kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta rencana
untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun
laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain
dalam rencana pengobatan.
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana dokumentasi kebidanan dengan metode SOAPIED ?
2. Bagaimana contoh dokumentasi kebidanan dengan metode SOAPIED ?
C. Tujuan Pembahasan
1. Memahami dokumentasi kebidanan dengan metode SOAPIED.
2. Memahami dan mengetahui contoh dari dokumentasi kebidanan dengan metode
SOAPIED.

Page | 1
Bab II
Pembahasan

A. Dokumentasi Kebidanan Dengan Metode SOAPIED.


1. S : Subjektif
Pada bagian ini data diambil dengan cara mewawancarai/ menanyakan kepada
pasien/klien. Pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan pasien, masalah dari
sudut pandang pasien, ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya
dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa
(data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda ”Nol”
atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari
orang tua. Bidan akan mengidentifikasi masalah kemudian akan menganalisis
masalah tersebut.
Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan
dibuat.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien
melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. Data Subjektif mencakup :
a. Biodata Pasien/klien
Pada bagian ini berisi tentang nama pasien, umurr, suku|/kebangsaan, agama,
Pendidikan, pekerjaan, alamat rumah, telp, alamat kantor, dan telp.
b. Riwayat menstruasi
Hal yang perlu ditanyakan : menarche ,siklus menstruasi, lamanya, banyaknya
darah yang keluar, aliran darah yang keluar, menstruasi terakhir, adakah
dismenorhe, gangguan sewaktumenstruasi (metrorhagi, menoraghi), gejala
premenstrustrual.
c. Riwayat perkawinan
Ditanyakan kepada pasien usia perkawinan, lama perkawinan, dan jumlah
perkawinan.
d. Riwayat ginekologi
Pengalaman yang berkaitan dengan penyakit kandungan mencangkup :
infertilitas, penyakit kelamin,, tumor atau kanker sistem reproduksi,, operasi

Page | 2
ginekologis. Seperti HPHT, TTP, imunisasi TT, pengerakan anak pertama kali,
bila pengerakan sudah terasa,pengerakan anak 24jam terakhir
e. Riwayat keluarga berencana
Metode yang kontrasepsi apa yang akan direncanakan/ dipakai.
f. Riwayat kehamilan sekarang
Biasanya ditanyakan HPHT dan TTP, lalu ditambah dengan keluhan yang
berkaitan dengan kehamilan.
g. Riwayat penyakit yang lalu
Riwayat lalu yang pernah diderita seperti jantung, ginjal, asma/tbc paru, hepatitis,
D.M., hipertensi, epilepsi, HIV/AIDS,dan lain-lain
h. Riwayat penyakit keluarga
Pada bagian ini berisi tentang pertanyaan kepada ibu riwayat penyakit jantung,
hipertensi, DM, asma, kelainan bawaan dan lain-lain
i. Keadaan sosial budaya
Untuk mengetahui keadaan keadaan psikososial perlu ditanyakan antara lain ;
jumlah anggota keluarga, dukungan moril dan materiil dari keluarga, pandangan
dan penerimaan keluarga terhadap kehamilan, kebiasaan-kebiasaan yang
menguntungkan dan merugikan, pandangan terhadap kehamilan, persalinan dan
anak baru lahir. Seperti perkawinan dan status perkawinan
2. O : Objektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosa. Data fisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil
laboratorium, sinar X,rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini.Apa
yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan
ditegakkan.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik
klien, hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan
dalam data fokus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai
langkah I Varney.
3. A : Assesment
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosa. Dataphisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil

Page | 3
laboratorium, sinar X,rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini.Apa
yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan
ditegakkan.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik
klien, hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan
dalam data fokus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai
langkah I Varney.
4. P : Planning
Planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan
datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau
menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan
tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu,
tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan
dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam
manajemen kolaborasi atau rujukan.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian
tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment, sebagai
langkah V Varney.Perencanaan ini meliputi :
o Rencana konsultasi
o Rencana tes diagnostic/laboratorium.
o Rencana rujukan (bila diperlukan).
o Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling.
o Rencana follow up/tindak lanjut.
5. I : Implementasi
Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah,
keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh
pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh
karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini.
Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau
disesuaikan.Catatan ini sebagai langkah VI Varney
6. E : Evaluasi
Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah
diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari

Page | 4
hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan.Kalau kriteria
tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan
tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.Catatan ini sebagai langkah VII
Varney.
7. D : Dokumentasi
Tindakan untuk mendokumentasikan seluruh langkah yang sudah dilakukan.
Urutan kejadian sejak pasien datang ke sebuah institusi pelayanan kesehatan, sampai
pasien pulang (sembuh/pulang paksa).
B. Contoh Dokumentasi Kebidanan Dengan Metode SOAPIED.

SOAPIED PADA IBU BERSALIN


Tanggal Masuk BPM: Minggu, 12 Mei 2018
Waktu : 06.00 WIB
No. Register : 12123896
A. Subjektif
Ny. V usia 27 tahun dating ke BPM Dewi jam 06.00 WIB ibu mengatakan bahwa ibu
merasa mules-mules sejak jam 02:00 WIB dan keluar lender bercampur darah jam
05.45 WIB, ini merupakan kehamilan yang pertamma dan ibu tidak pernah keguguran,
ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit, ibu mengatakan belum pernah
menggunakan alat kontrasepsi, ibu mengatakan haid terakhir 12 Agustus 2017.
1. Identitas
a. Istri
1) Nama : Ny. V
2) Umur : 27 tahun
3) Agama : Islam
4) Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
5) Pendidikan : SMP
6) Pekerjaan : Pedagang
7) No.Telp : 087777888999
8) Alamat : jl.jawa, Tangerang
b. Suami

Page | 5
1) Nama : Tn. Xabiru
2) Umur : 30 tahun
3) Agama : Islam
4) Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
5) Pendidikan : SMA
6) Pekerjaan : Wiraswasta
7) No.Telp : 087777888999
8) Alamat : jl.jawa, Tangerang

2. Alasan kunjungan
Ibu mengatakan merasa ingin BAB, kenceng-kenceng sering, dan lemas.
3. Keluhan utama
Ibu mengatakan sudah mules-mules teratur sejak jam 02.00 WIB dan sudah keluar
lender bercampur darah jam 05.45 WIB.
4. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 14 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lama : 7 hari
d. Teratur : Teratur
e. Sifat Darah : Encer
f. Keluhan : Tidak Ada
5. Riwayat Perkawinan
a. Status Perkawinan : Sah
b. Menikah ke :1
c. Lama : 1 tahun
d. Usia menikah pertama kali : 24 tahun
6. Riwayat Obstetri
G1 P0 A0
7. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan
Belum pernah menggunakan alat kontrasepsi
8. Riwayat kehamilan sekarang

Page | 6
a. HPHT : 12 Agustus 2017
b. TTP : 19 Mei 2018
c. ANC pertama umur kehamilan : 8 minggu
9. Riwayat kesehatan
a. Riwayat yang pernah diderita
Ibu mengatakan tidak pernah/ tidak sedang menderita penyakit menular
(hipertensi,asma,DM).
Ibu mengatakan tidak pernah /tidak sedang menderita penyakit
menurun (Asma, DM, Hipertensi)
Ibu mengatakan tidak pernah / tidak sedang menderita penyakit menahun
(jantung, hati, dan ginjal)
b. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami tidak pernah/tidak
sedang menderita penyakit menular seperti HIV/AIDS, TBC, Hepatitis. Ibu
mengatakan baik dari kelurga ibu maupun suami tidak pernah / tidak sedang
menderita penyakit menuru (Hipertensi,Asma,DM). Ibu mengatakan baik dari
kelurga ibu maupun suami tidak pernah menderita penyakit menahun (ginjal ,
hati dan jantung).
B. Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Keadaan Umum : Baik
c. Tanda-Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg Nadi : 84x/Menit
Suhu : 370C Pernafasan : 20x/Menit
d. Berat Badan : 65 Kg
e. Tinggi Badan : 159 cm
2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
1) Muka : Tidak Pucat
2) Mata : Conjungtiva :Tidak,
Sclera : Tidak

Page | 7
3) Payudara:
a) Mamae : Membesar ya dan simetris
b) Benjolan/Tumor : Tidak/Tidak
c) Areola : Hiperpigmentasi : Ya
d) Papilla Mamae : Menonjol : Ya
e) Pengeluaran Kolostrum : Ya
4) Abdomen : Membesar, tidak ada luka bekas SC, dan gerakan janin ada.
b. Auskultasi
DJJ : 138x/Menit
Intonasi : Kuat
Punctum Maksimum : 1 Tempat di kuadran kanan bawah pusat
c. Palpasi
1) Leopold I
 TFU : ½ px-pusat
 Pada fundus uteri teraba: 1 bagian besar, kurang bulat, lunak, dan
tidak melenting.
2) Leopold II
 Sebelah kanan : Teraba 1 tahanan keras, memanjang
 Sebelah kiri : Teraba bagian kecil-kecil janin
3) Leopold III
Bagian terendah janin teraba : 1 bagian besar, bulat, keras, dan
tidak dapat digoyangkan.
4) Leopold IV
Bagian terendah janin sudah masuk PAP : Divergen.
3. Pemeriksaan penunjang
a. Darah : Hb : 12 gram % , Gol Darah : O
Rhesus : (+) Dll : Tidak ada
b. Urine : Protein : negatif Reduksi : negative

Page | 8
C. Assessment
1. Diagnosis Kebidanan : Ny. V umur 27 tahun dengan usia kehamilan 39
minggu, G1P0A0, janin tunggal, hidup, inparturien dalam persalinan kala II
lama.
2. Masalah :Tidak ada.
3. Kebutuhan Tindakan : Tidak ada.
D. Planning
Tanggal : 12 Mei 2018
Waktu : 6.00 WIB
Oleh : Bidan Dwi, SST, M.Keb
1. Bina kembali hubungan baik ibu dan keluarga serta lakukan informed consent.
2. Beritahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
3. Pantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin dengan partograf .
4. Tawarkan pendamping persalinan .
5. Tawarkan posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu.
6. Berikan informasi tentang proses persalinan.
7. Anjuran makan dan minum pada ibu.
8. Anjuran dukungan mental dan spiritual pada ibu
9. Ajarkan dan bimbing teknik relaksasi.
10. Anjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB setiap menginginkan.
11. Siapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu.
E. Implementation
1. Menjalin hubungan baik dengn ibu dan keluarga serta melakukan informed
consent.
2. Memberitahukan pada ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap
dan saatnya untukibu bersalin.
3. Memberitahukan pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin baik.
4. Menawarkan pendamping persalinan pada ibu .
5. Mengatur posisi pasien dengan nyaman tanpa membahayakan janin dengan posisi
dorsal recumben.
6. Memberitahukan informasi kepada ibu tentang proses persalinan.

Page | 9
7. Memberikan makan dan minum pada ibu agar tidak lemas dalam mengejan.
8. Menganjurkan untuk berdo’a untuk memperlancar persalinan.
9. Memberikan massase dan sentuhan kepada ibu dengan mengelus-elustangan dan
perut.
10. Menganjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB
setiap menginginkan.
11. Menyiapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu.
F. Evaluation
1. Ibu merasa nyaman dengan bidan
2. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang sudah memasuki masa persalinan,
sehingga ibu tidak kuatir dan resah.
3. Ibu sudah mengetahui kemajuan persalinannya.
4. Ibu ingin didampingi suami dalam menghadapi persalinanya.
5. Ibu sudah memilih posisi persalinannya dengan posisi setengah duduk.
6. Ibu mengetahui keadaannya saat proses persalinan.
7. Ibu bersedia untuk makan dan minum supaya tidak lemas.
8. Ibu melakukan do’a bersama suami.
9. Ibu merasa rileks dalam menghadapi persalinannya.
G. Dokumentation
Nama : Ny. V
Tanggal Masuk BPM : 12 Mei 2018
No Reg : 12123896
Waktu : 06.00

Waktu S O A P I E
07.00 Ibu Kesadaran: Ibu 1.Beritahu 1.Memberitahukan 1. Ibu sudah
WIB meras Compos G1P0A0 hasil hasil pemeriksaan mengetahui
a mentis. Kala II pemeriksaan ibu. hasil
ingin Keadaan fase aktif pada ibu. 2.Menawarkan pemeriksaan,
BAB, umum baik. k/u : baik 2.Tawarkan posisi ibu. masuk masa
posisi ibu. bersalin.

Page | 10
dan Tanda-tanda 3.Siapkan 3.Menyiapkan 2.Ibu memilih
lemas. vital: alat partus. partus set. posisi dorsal
TD:110/70 4. Berikan 4. Memberikan ibu recumben.
minum
S:370C ibu 3.Bayi
N: 84 makan/minu lahir spontan
P: 20 m segera
Vt : 10 cm menangis,
Kep : H II laki-laki, ibu
DJJ : inpartu kala
136x/m III awal.
Ketuban:
jernih
Ibu
1. Ibu sudah
senan Badan ibu
mengetahui
g dan berkeringat.
1.Jelaskan akan
bersy TFU 1.Menjelaskan
pada ibu akan dilakukan
ukur setinggi pada ibu akan di
di lakukan manajemen
atas pusat, lakukan
manajemen aktif.
kelahi plasenta manajemen aktif.
aktif. 2.Ibu sudah
ran belum Ibu 2.Mnemberitahuka
07.05 2.Beritahu mengetahui
bayin keluar, tali G0P1A0 dan suntik
WIB dan suntik dan bersedia
ya. pusat kala III oksitosin.
oksitosin. di suntik
Ibu terlihat 3.Memberitahukan
3.Beritahu oksitosin.
meng memanjang plasenta akan
plasenta akan 3.Plasenta
atakan di vulva, lahir.
lahir. lahir lengkap
perutn kandung
jam 07.05
ya kemih
WIB
agak kosong.
mules.
07.15 Ibu TFU 2 Ibu 1.Terlihat rapi
1.Jahit luka 1.Menjahit luka
WIB meng jari di G0P1A0 jahitan luka

Page | 11
atakan bawah kala IV. 2.Bersihkan 2.Membersihkan 2.Ibu merasa
lelah pusat. Masalah: badan ibu badan ibu segar dan
namu Kontraksi badan bersih
n uterus kuat. ibu
senan kotor.
g Kebutuh
denga an:
n memandi
kelahi kan ibu.
ran
anakn
ya.
Ibu
terdengar
1.Jelaskan
mendesis,
pada ibu
KU baik, Ibu 1.Ibu sudah
penyebab
kesadaran: G0P1A0 1.Menjelaskan mengetahui
mules
composmen dalam pada ibu penyebab penyebab
2.Ajarkan
Ibu this. TD: persalina mules mules karena
teknik
meng 110/70, n kala IV 2.Mengajarkan rahim
07.28 relaksasi
eluh N:80, R:20, 15 menit, teknik relaksasi berkontraksi.
WIB dengan
perut S:370C, mules dengan bernafas 2.Ibu lebih
bernafas
mules. kandung karena panjang pada saat merasa
panjang pada
kemih his merasakan mules nyaman dan
saat
kosong, pengiring rileks
merasakan
kontraksi .
mules
uterus baik,
lokhea
rubra.
07.40 Ibu KU baik, Ibu 1.Jelaskan 1.Menjelaskan 1.Ibu sudah
WIB meng kesadaran G0P1A0 pada ibu pada ibu bahwa mengetahui b

Page | 12
eluh com,posmen dalam bahwa berubah posisi ahwa berubah
darah this, TD: persalina berubah akan memperbagus posisi akan
meng 110/70, n kala IV posisi kontraksi uterus memperbagus
alir N:80, 1 jam 2.Lanjutkan 2.Melanjutkan kontraksi
pada S:360C, R: observasi observasi uterus.
saat 20. 2.Ibu sudah di
berub Kandung observasi
ah kemih
posisi kosong,
mirin kontraksi
g. uterus baik,
lokhea
rubra.
Ibu 1.Sajikan diit
meng malam
atakan 2.Berikan 1.Menyajikan diit
sudah Ibu konseling malam 1.Ibu sudah
bisa G0P1A0, pada ibu 2.Memberikan makan
duduk 2 jam tentang konseling pada ibu malam.
KU baik,
dan ke postpartu nutrisi ibu tentang nutrisi ibu 2.Ibu sudah
kesadaran
kamar m, pospartum, pospartum, paham dengan
composmen
13.30 mandi spontan perawatan perawatan luka hasil
this. TD:
WIB sendir riwayat luka jahitan, jahitan, dan konselingnya.
110/70,
i tidak persalina dan personal personal hygiene 3. Ibu akan
S:360C, N:
pusin n. Kala II hygiene 3. Ibu akan pulang pulang ke
80, P:20
g. Ibu lama, 3. Ibu akan setelah 6 jam rumah jam
meng kondisi pulang pemantaun pasca 14.00
atakan stabil. setelah 6 jam persalinan
ingin pemantaun
maka sejak pasca
n persalinan

Page | 13
siang
dan
istirah
at.

Tanggal Pasien Pulang : 12 Mei 2018


Waktu : 14.00 WIB
Dalam Keadaan : Ibu dan bayi sehat dan pulang keinginannya sendiri.

SOAPIED IBU HAMIL


Hari : Senin
Tanggal : 22/10/2018
Tempat : BPM. Dewi
Pukul : 20:30 WIB

Nama Istri : Ny. I


Umur : 27 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Beurawe

Nama Suami : Safwan


Umur : 33 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswsta
Agama : Islam
Alamat : Beurawe

Page | 14
S :
Ny. I usia 22 thn dating ke BPM Sulastri dengan keluhan lemas dan cepat Lelah, ibu mengatakan
bahwa ini merupakan kehamilan yang ke-2 dan tidak pernah mengalami keguguran, tidak
memiliki riwayat penyakit dan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi. Ibu melakukan
pemeriksaan kehamilan rutin di PKM Darul Imarah, ibu mengatakan haid terakhir ibu tanggal
5 februari 2018.
O :
Pemeriksaan fisik : Edema di bagian kaki
pemeriksaan Umum
TD : 110/80 mmHg
N : 78 x/m
R : 23 x/m
T : 36,5 0C
BB : 65 kg
TB : 150 cm
Pemeriksaan di Lab PKM Darul Imarah
Protein urine : (-)
 Kesadaran : Composmentis
 K/u : baik
 HPHT : 5-2-2018
 TTP :12-11-2018
Palpasi
L1 : 3 jari di bawah pusat
L2 : puki
L3 : kepala
L4 :Divergen
DJJ : 135 x/m
TBJ : 2,635 gram
A :

Page | 15
Ibu G1P0A0, usia kehamilan 38 minggu, janin tunggal hidup, presentasi kepala k/u ibu dan
janin baik
P :
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan.
2. Anjurkan ibu banyak istirahat dan mengurangi aktivitas berat.
3. Anjurkan ibu makan makanan yang bergizi seperti sayur, buah, ikan, telur dan daging.
4. Anjurkan ibu untuk meninggikan kaki pada saat tidur dengan meletakkan bantal di
bawah kaki sebagai penyanggah.
5. Anjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri atau ke kanan, jangan tidur terlentang.
6. Anjurkan ibu untuk tidak berdiri terlalu lama dan jangan menggunakan sepatu berhak
tinggi.
7. Beritahu ibu tanda-tanda bahaya pada kehamilan
 Nyeri kepala yang hebat
 Penglihatan kabur
 Perdarahan dari vagina
 Bengkak pada muka, tangan, dan kaki
 Gerakan janin berkurang
8. Beritahu ibu tanda-tanda persalinan.
 Keluar lender bercampur darah
 Mules terus-menerus dan tidak bisa dibawa tidur
 Pecah/ketuban merembes
9. Beritahu ibu tentang persiapan untuk persalinan.
 Biaya
 Donor darah
 Transportasi
 Perlengkapan baju ibu dan bayi
 Surat-surat
10. Beritahu ibu untuk kunjungan ulang jika ada keluhan.
I :
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa semuanya dalam batas normal TD : 110/80
mmHg, N : 78 x/m, R : 23 x/m36, T :5 0C.

Page | 16
2. Menganjurkan ibu utnuk banyak istirahat dan mengurangi aktivitas berat.
3. Menganjurkan ibu utnuk makan makanan yang bergizi seperti sayur, buah, ikan, telur
dan daging.
4. Menganjurkan ibu utnuk meninggikan kaki pada saat tidur dengan meletakkan bantal
di bawah kaki sebagai penyanggah.
5. Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri atau ke kanan, jangan tidur terlentang.
6. Memberitahu ibu untuk tidak berdiri terlalu lama dan jangan menggunakan sepatu
berhak tinggi.
7. Menjelaskan kepada ibu tanda-tanda bahaya pada kehamilan
8. Menjelaskan kepada ibu tanda-tanda persalinan.
9. Memberitahu ibu tentang persiapan untuk persalinan.
10. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang jika ada keluhan.
E :
1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan bahwa semuanya dalam batas normal.
2. Ibu sudah banyak istirahat dan mengurangi aktivitas berat.
3. Ibu sudah makan makanan yang bergizi seperti sayur, buah, ikan, telur dan daging.
4. Ibu sudah mengerti utnuk meninggikan kaki pada saat tidur dengan meletakkan bantal
di bawah kaki sebagai penyanggah.
5. Ibu mengerti untuk tidur miring ke kiri atau ke kanan, jangan tidur terlentang.
6. Ibu mengerti untuk tidak berdiri terlalu lama dan jangan menggunakan sepatu berhak
tinggi.
7. Ibu mengetahui tanda-tanda bahaya pada kehamilan
8. Ibu mengetahui tanda-tanda persalinan.
9. Ibu mengetahui tentang persiapan untuk persalinan.
10. Ibu mengerti untuk kunjungan ulang jika ada keluhan.
D :
Hari : Senin
Tanggal : 22/10/2018
Tempat : BPM. Dewi
Pukul : 20:30 WIB

Page | 17
Waktu S O A P I E
Senin Ibu Pemeriksaa Ibu 1. Periksa ibu 1. Memeriksa Ibu 1. Ibu merasa
22/10/2 datan n fisik : G1P0A0 nyaman
018. g ke Edema di Ibu dengan bidan.
20.30 BPM bagian kaki G1P0A0,
WIB Dewi, pemeriksaan 38
ingin Umum minggu,
meme TD: 110/80 keadaan
riksa mmHg umum
keha N: 78 x/m ibu baik.
milan R: 23 x/m
nya T: 36,5 0C
BB: 65 kg
TB: 150 cm
Protein
urine : (-)
20.40 L1: 3 jari di Ibu 1. Jelaskan 1. Menjelaskan 1. Ibu sudah
WIB bawah pusat G1P0A0 hasil hasil pemeriksaan mengerti
L2: puki Ibu pemeriksaan kepada ibu mengenai
L3: kepala G1P0A0, kepada ibu 2. Menjelaskan ibu hasil
L4:Divergen 38 2. Beritahu tanda bahaya pemeriksaan
DJJ:135 x/m minggu, ibu tanda kehamilan 2. Ibu

TBJ:2,635 janin bahaya 3. Menjelaskan memahami


gram tunggal kehamilan tanda persalinan tanda bahaya
hidup, 3. Beritahu 4. Membertahu persalinan
presentas tanda persiapan 3. Ibu
i kepala persalinan persalinan memahami
k/u ibu 4. Beritahu 5. menganjurkan tanda
persiapan ibu untuk istirahat persalinan
persalinan

Page | 18
dan janin 5. anjurkan dan kurangi 4. Ibu sudah
baik ibu untuk aktivitas. mengetahui
istirahat dan 6. menganjurkan persiapan
kurangi ibu untuk tidak persalinan
aktivitas. berdiri terlalu 5. ibu sudah
6. anjurkan lama. mengerti
ibu untuk 7. menganjurkan untuk istirahat
tidak berdiri ibu untuk tidur dan kurangi
terlalu lama miring ke kiri/ ke aktivitas.
7. anjurkan kanan, jangan 6. ibu sudah
ibu untuk terlentang. mengerti
tidur miring 8. menganjurkan untuk tidak
ke kiri/ ke ibu untuk makan berdiri terlalu
kanan, jangan makanan bergizi. lama.
terlentang. 9. menganjurkan 7. ibu sudah
8. anjurkan ibu untuk mengerti
ibu untuk meniggikan kaki. untuk tidur
makan miring ke kiri/
makanan ke kanan,
bergizi. jangan
9. anjurkan terlentang.
ibu untuk 8. ibu sudah
meniggikan mengerti
kaki. untuk makan
. makanan
bergizi.
9. ibu sudah
mengerti
untuk
meniggikan
kaki.

Page | 19
20.55 Ibu Ibu 1. tanyakan 1. menanyakan 1. ibu sudah
WIB meng G1P0A0 ibu apakah kepada ibu apakah mengerti
atakan Ibu sudah sudah mengerti dengan yang
sudah G1P0A0, mengerti atau atau belum. disampaikan
meng 38 belum 2. menganjurkan 2. ibu sudah
erti minggu, 2. anjurkan ibu untuk mengerti juka
denga janin ibu untuk kunjungan ulang ada keluhan
n tunggal kunjungan jika ada keluhan. akan
penjel hidup, ulang jika melakukan
asan presentas ada keluhan kunjungan
yang i kepala ulang.
disam k/u ibu 3. Ibu pulang
paika dan janin dengan
n baik keinginannya
sendiri.

Page | 20
Bab III
Penutup
A. Penutup
Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi
tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan
oleh petugas kesehatan (Bidan,dokter,perawat dan petugas kesehatan lain). Metode
dokumentasi ada beberapa macam salah satunya yang dibahas pada makalah ini ialah
mengenai SOAPIED yang meliputi pengumpulan data subjektif dan objektif, assessment,
planning, implamantation, evaluation dan terakhir dokumentasi / penulisan laporan
seluruh kegiatam sampai akhir pasien pulang.
B. Saran
Sebagai seorang bidan sebaiknya memahami metode SOAP, SOAPIE, SOAPIER
dan SOAPIED. Karena pendokumentasian ini sangat berguna untuk melindungi bidan
secara hukum yang legal, dapat digunakan sebagai data penelitian dan pendidikan, sebagai
bahan evaluasi untuk peningkatan mutu pelayanan kepada pasien dan lain-lain.

Page | 21
DAFTAR PUSTAKA
Estiwidani, dwiana dkk.2008.Konsep Kebidanan.Yogyakarta:Fitramaya

Page | 22