FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :…………………………………………………………………..

Tanggal lahir : …………………………………………………………………..

Alamat :…………………………………………………………………

Hubungan dengan pasien :………………………………….

Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohaniaan

agama/kepercayaan…………..

Kepada Rumah Sakit Tk.IV Singaraja terhadap pasien:

Nama :…………………………………………………………………..

No. RM :…………………………………………………………………..

Tanggal lahir : …………………………………………………………………..

Alamat :…………………………………………………………………...

Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohaniaan ini saya buat, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Singaraja,………………….

Petugas Yang menyetujui

(_______________________) (__________________________)