Daftar Pertanyaan Indikator Kabupaten/Kota Layak Anak

Nama Provinsi :…
Nama Kabupaten/Kota :…

Nilai Evaluasi KLA: 0.00

KLASTER III: KESEHATAN DASAR DAN

KESEJAHTERAAN
Nilai Maksimal: 185.00
12. Persentase Persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
1. Apakah tersedia peraturan/kebijakan daerah tentang persalinan di fasilitas pelayanan kesehatan?
(Lampirkan dokumen pendukung)
Nilai Maksimal: 1.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa bentuknya?
[ ] (a) Peraturan Daerah
[ ] (b) Peraturan/ Keputusan/ Instruksi/Surat Edaran Bupati/ Walikota
Tidak
Jika Tidak, sebutkan alasannya?
[ ] (a) Sudah ada kebijakan dari Kemkes
[ ] (b) Sudah ada kebijakan dari Gubernur
[ ] (c) Sudah ada Surat Edaran dari Dinkes
[ ] (d) Belum ada komitmen
Catatan: ...

2. Apakah tersedia anggaran untuk pelaksanaan kebijakan/ program/kegiatan terkait dengan

persalinan di fasilitas pelayanan kesehatan?
(Lampirkan dokumen pendukung)
Nilai Maksimal: 1.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, alokasinya bersumber dari?
[ ] (a) APBD > ABPN
[ ] (b) APBD < APBN
[ ] Tidak
Catatan: ...

3. Berapa angka rata-rata persalinan di fasilitas kesehatan? (Lampirkan dokumen pendukung)

Nilai Maksimal: 1.50
Nilai: 0.00
Jawaban:
[ ] (a) Di atas angka nasional, dengan angka persalinan pada tahun 2018 < 2017
[ ] (b) Di bawah angka nasional, dengan angka persalinan pada tahun 2018 < 2017
[ ] (c) Di atas angka nasional, dengan angka persalinan pada tahun 2018 > 2017
[ ] (d) Di bawah angka nasional, dengan angka persalinan pada tahun 2018 > 2017
[ ] (e) Tidak ada data
Catatan: ...

4. - Berapa cakupan kepemilikan Buku KIA? (Lampirkan dokumen pendukung)

- Sebutkan angkanya per tahun, sejak tahun 2017! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
[ ] (a) > 75%
[ ] (b) 50-75%
[ ] (c) <50 %
[ ] (d) Tidak ada data
Catatan: ...

5. Berapa cakupan imunisasi? (Lampirkan dokumen pendukung)

- Sebutkan angkanya per tahun, sejak tahun 2017! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 1.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
[ ] (a) > 75%
[ ] (b) 50-75%
[ ] (c) <50 %
[ ] (d) Tidak ada data
Catatan: ...

6. - Berapa Angka Kematian Bayi? (LAMPIRKAN DOKUMEN PENDUKUNG)

- Sebutkan angkanya per tahun, sejak tahun 2017! (SEBUTKAN DI CATATAN)
Nilai Maksimal: 1.50
Nilai: 0.00
Jawaban:
[ ] (a) Di atas angka nasional, dengan angka kematian pada tahun 2018>2017
[ ] (b) Di bawah angka nasional, dengan angka kematian pada tahun 2018 > 2017
[ ] (c) Di atas angka nasional, dengan angka kematian pada tahun 2018 < 2017
[ ] (d) Di bawah angka nasional, dengan angka kematian pada tahun 2018 < 2017
[ ] (e) Tidak ada data
Catatan: ...

7. - Berapa Angka Kematian Ibu (AKI) Melahirkan? (Lampirkan dokumen pendukung)

- Sebutkan angkanya per tahun, sejak tahun 2015! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 1.50
Nilai: 0.00
Jawaban:
[ ] (a) Di atas angka nasional, dengan angka kematian pada tahun 2018 > 2017
[ ] (b) Di bawah angka nasional, dengan angka kematian pada tahun 2018 > 2017
[ ] (c) Di atas angka nasional, dengan angka kematian pada tahun 2018 < 2017
[ ] (d) Di bawah angka nasional, dengan angka kematian pada tahun 2018< 2017
[ ] (e) Tidak ada data
Catatan: ...

8. - Apakah ada kemitraan antar Organisasi Perangkat Daerah (OPD) dalam mencegah kematian ibu di
fasilitas kesehatan? (Lampirkan dokumen pendukung)
- Sebutkan OPD yang berperan! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 1.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa perannya?
[ ] (a) Penyebaran informasi
[ ] (b) Mendukung Sarpras
[ ] (c) Pelatihan
[ ] (d) Pemberdaya dan Masyarakat
[ ] (e) Mengaktifkan Gerakan Sayang Ibu (GSI)
[ ] (f) Pemberian rujukan
[ ] Tidak
Catatan: ...

9. - Apakah ada kemitraan dengan lembaga masyarakat (LM) dalam mencegah kematian ibu di
fasilitas kesehatan? (Lampirkan dokumen pendukung)
- Sebutkan LM yang berperan! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal:3.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa perannya?
[ ] (a) Penyebaran informasi
[ ] (b) Pelatihan
[ ] (c) Pemberdayaan masyarakat/pendampingan
[ ] Tidak
Catatan: ...

10. - Apakah ada kemitraan dengan dunia usaha (DU) dalam mencegah kematian ibu di fasilitas
kesehatan? (Lampirkan dokumen pendukung)
- Sebutkan DU yang berperan! (SEBUTKAN DI CATATAN)
Nilai Maksimal: 1.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa perannya?
[ ] (a) Penyebaran informasi
[ ] (b) Mendukung Sarpras
[ ] (c) Pelatihan/ Pemberdayaan Masyarakat
[ ] Tidak
Catatan: ...
11. - Apakah ada kemitraan dengan media dalam mencegah kematian ibu di fasilitas kesehatan?
(LAMPIRKAN DOKUMEN PENDUKUNG)
- Sebutkan media yang berperan! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 1.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika ya, apa perannya
[ ] Ya
[ ] Tidak
Catatan: ...

12. Apakah ada program inovasi agar ibu hamil melakukan persalinan di fasilitas pelayanan
kesehatan? (Lampirkan dokumen pendukung)
Nilai Maksimal: 1.50
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa bentuk inovasinya?
[ ] (a) Produk
[ ] (b) Metode
[ ] (c) Teknologi
[ ] Tidak
Catatan: ...

13. Prevalensi Status Gizi Balita

1. Apakah tersedia kebijakan/peraturan daerah tentang pencegahan dan penanganan masalah gizi
kurang, gizi lebih, pendek (stunting)? (Lampirkan dokumen pendukung)
Nilai Maksimal: 1.50
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa bentuknya?
[ ] (a) Peraturan Daerah
[ ] (b) Peraturan/ Keputusan/ Instruksi/Surat Edaran Bupati/ Walikota
Tidak
Jika tidak, sebutkan alasannya?
[ ] (a) Sudah ada kebijakan dari Kemkes
[ ] (b) Sudah ada kebijakan dari Gubernur
[ ] (c) Sudah ada Surat Edaran dari Dinkes
[ ] (d) Belum ada komitmen
Catatan: ...

2. Apakah tersedia anggaran untuk pelaksanaan kebijakan/ program/kegiatan terkait dengan

pencegahan dan penanganan masalah gizi? (Lampirkan dokumen pendukung)
Nilai Maksimal: 1.50
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, alokasinya bersumber dari?
[ ] (a) APBD > ABPN
[ ] (b) APBD < APBN
[ ] Tidak
Catatan: ...

3. - Berapa persentase kekurangan gizi (underweight) pada anak balita? (Lampirkan dokumen
pendukung)
- Sebutkan angkanya per tahun, sejak tahun 2017! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 1.50
Nilai: 0.00
Jawaban:
[ ] (a) Di atas angka nasional, dengan angka persentase kekurangan gizi pada tahun 2018 > 2017
[ ] (b) Di bawah angka nasional, dengan angka persentase kekurangan gizi pada tahun 2018 > 2017
[ ] (c) Di atas angka nasional, dengan angka persentase kekurangan gizi pada tahun 2018 < 2017
[ ] (d) Di bawah angka nasional, dengan angka persentase kekurangan gizi pada tahun 2018 < 2017
[ ] (e) Tidak ada data
Catatan: ...

4. - Berapa persentase anak balita dengan masalah gizi lebih? (LAMPIRKAN DOKUMEN PENDUKUNG)
- Sebutkan angkanya per tahun, sejak tahun 2017! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 3.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
[ ] (a) Di atas angka nasional, dengan angka masalah gizi lebih pada tahun 2018 > 2017
[ ] (b) Di bawah angka nasional, dengan angka masalah gizi lebih pada tahun 2018 > 2017
[ ] (c) Di atas angka nasional, dengan angka masalah gizi lebih pada tahun 2018 < 2017
[ ] (d) Di bawah angka nasional, dengan angka masalah gizi lebih pada tahun 2018 < 2017
[ ] (e) Tidak ada data
Catatan: ...

5. - Berapa prevalensi stunting (pendek dan sangat pendek) pada anak usia di bawah 2 tahun?
(Lampirkan dokumen pendukung)
- Sebutkan angkanya per tahun, sejak tahun 2017! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 3.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
[ ] (a) Di atas angka nasional, dengan angka persentase balita stunting pada tahun 2018 > 2017
[ ] (b) Di bawah angka nasional, dengan angka persentase balita stunting pada tahun 2018 > 2017
[ ] (c) Di atas angka nasional, dengan angka persentase balita stunting pada tahun 2018< 2017
[ ] (d) Di bawah angka nasional, dengan angka persentase balita stunting pada tahun 2018 < 2017
[ ] (e) Tidak ada data
Catatan: ...

6. Apakah ada mekanisme penanganan masalah gizi? (Lampirkan dokumen pendukung)

Nilai Maksimal: 1.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
[ ] Ya, ( Sebutkan Mekanismenya di Catatan )
[ ] Tidak
Catatan: ...

7. - Apakah ada keikutsertaan Forum Anak/sejenisnya dalam pencegahan dan penanganan masalah
gizi? (LAMPIRKAN DOKUMEN PENDUKUNG)
- Sebutkan FA yang berperan! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 1.50
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika ya, apa bentuk keikutsertaan nya?
[ ] (a) Penyebarluasan informasi tentang ASI dan MPASI (pelopor)
[ ] (b) Melaporkan ke pihak terkait jika ada anak dengan masalah gizi (pelapor)
[ ] Tidak
Catatan: ...

8. - Apakah ada kemitraan antar Perangkat Daerah dalam pencegahan dan penanganan masalah gizi?
(Lampirkan dokumen pendukung)
- Sebutkan OPD yang berperan! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 1.50
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa perannya?
[ ] (a) Penyebaran informasi
[ ] (b) Pelatihan / Pendampingan
[ ] (c) Pemberdayaan Masyarakat
[ ] (d) Menyediakan Ruang ASI
[ ] (e) Promosi Makanan Pendamping ASI (MP-ASI) lokal bergizi
[ ] (f) Memberikan suplemen gizi
[ ] (g) Memberikan formula gizi buruk
[ ] Tidak
Catatan: ...

9. - Apakah ada kemitraan dengan lembaga masyarakat (LM) dalam pencegahan dan penanganan
masalah gizi? (Lampirkan dokumen pendukung)
- Sebutkan LM yang berperan! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 1.50
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa perannya?
[ ] (a) Penyebaran informasi
[ ] (b) Promosi Makanan Pendamping ASI (MP-ASI) lokal bergizi
[ ] (c) Pelatihan, pendampingan dan pemberdayaan masyarakat
[ ] (d) Pengembangan Kelompok Pendukung ASI
[ ] Tidak
Catatan: ...

10. - Apakah ada kemitraan dengan dunia usaha (DU) dalam pencegahan dan penanganan masalah
gizi? (Lampirkan dokumen pendukung)
- Sebutkan DU yang berperan! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 1.50
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa perannya?
[ ] (a) Penyebaran informasi
[ ] (b) Menyediakan suplemen gizi dan formula gizi buruk
[ ] (c) Pelatihan
[ ] (d) Pemberian makanan tambahan
[ ] (e) Mengembangkan Ruang ASI
[ ] (f) Melaksanakan tata laksana gizi buruk
[ ] (g) Promosi Makanan Pendamping ASI (MP-ASI) lokal bergizi
[ ] Tidak
Catatan: ...

11. - Apakah ada kemitraan media dalam pencegahan dan penanganan masalah gizi? (Lampirkan
dokumen pendukung)
- Sebutkan media yang berperan! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 1.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa perannya?
[ ] Penyebaran informasi
[ ] Tidak
Catatan: ...

12. Apakah ada program inovasi pencegahan dan penanganan masalah gizi? (Lampirkan dokumen
pendukung)
Nilai Maksimal: 1.50
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa bentuk inovasinya?
[ ] (a) Produk
[ ] (b) Metode
[ ] (c) Teknologi
[ ] Tidak
Catatan: ...

13. Sebutkan presentase Desa Pangan Aman? (Lampirkan dokumen pendukung)

Berapakah presentase nya? (Sebutkan dalam catatan)
Nilai Maksimal: 0.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Apakah sudah ada?
[ ] (a) Iya, Sudah ada Desa Pangan Aman
[ ] (b) Belum
[ ] Tidak
Catatan: ...

14. Persentase Cakupan Pemberian Makan pada Bayi dan

Anak (PMBA) Usia di
Bawah 2 Tahun
1. Apakah tersedia kebijakan/peraturan daerah tentang Inisiasi Menyusu Dini (IMD), ASI Eksklusif pada
bayi usia di bawah 6 bulan, Makanan Pendamping ASI (MP-ASI) yang tepat mulai usia 6 bulan, dan ASI
diteruskan sampai usia 2 tahun atau lebih? (Lampirkan dokumen pendukung)
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa bentuknya?
[ ] (a) Peraturan Daerah
[ ] (b) Peraturan/ Keputusan/ Instruksi/Surat Edaran Bupati/ Walikota
Tidak
Jika Tidak, sebutkan alasannya?
[ ] (a) Sudah ada kebijakan dari Kemkes
[ ] (b) Sudah ada kebijakan dari Gubernur
[ ] (c) Sudah ada Surat Edaran dari Dinkes
[ ] (d) Belum ada Komitmen
Catatan: ...

2. Apakah tersedia anggaran untuk pelaksanaan kebijakan/ program/kegiatan terkait dengan PMBA
usia di bawah 2 tahun? (Lampirkan dokumen pendukung)
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, alokasinya bersumber dari?
[ ] (a) APBD > ABPN
[ ] (b) APBD < APBN
[ ] (c) Swasta/masyarakat
[ ] Tidak
Catatan: ...

3. - Persentase ASI Eksklusif pada bayi 0-6 bulan? (LAMPIRKAN DOKUMEN PENDUKUNG)
- Sebutkan angkanya per tahun, sejak tahun 2017! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
[ ] (a) Di atas angka nasional, dengan angka Presentase ASI Ekslusif pada tahun 2018 > 2017
[ ] (b) Di bawah angka nasional, dengan angka Presentase ASI Ekslusif pada tahun 2018 > 2017
[ ] (c) Di atas angka nasional, dengan angka Presentase ASI Ekslusif pada tahun 2018 < 2017
[ ] (d) Di bawah angka nasional, dengan angka Presentase ASI Ekslusif pada tahun 2018 < 2017
[ ] (e) Tidak ada data
Catatan: ...

4. - Persentase Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir? (Lampirkan dokumen pendukung)
- Sebutkan angkanya per tahun, sejak tahun 2017! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
[ ] (a) Di atas angka nasional, dengan angka IMD pada tahun 2018 > 2017
[ ] (b) Di bawah angka nasional, dengan angka IMD pada tahun 2018 > 2017
[ ] (c) Di atas angka nasional, dengan angka IMD pada tahun 2018 < 2017
[ ] (d) Di bawah angka nasional, dengan angka IMD pada tahun 2018 < 2017
[ ] (e) Tidak ada data
Catatan: ...

5. - Persentase bayi yang menerima MP-ASI pada usia 6 bulan yang menerima MP-ASI? (Lampirkan
dokumen pendukung)
- Sebutkan angkanya per tahun, sejak tahun 2017! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 1.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
[ ] (a) Di atas angka nasional, dengan angka yang menerima MP-ASI pada tahun 2018 > 2017
[ ] (b) Di bawah angka nasional, dengan angka yang menerima MP-ASI pada tahun 2018 > 2017
[ ] (c) Di atas angka nasional, dengan angka yang menerima MP-ASI pada tahun 2018 < 2017
[ ] (d) Di bawah angka nasional, dengan angka yang menerima MP-ASI pada tahun 2018 < 2017
[ ] (e) Tidak ada data
Catatan: ...

6. - Persentase anak yang masih mendapatkan ASI pada usia 2 tahun? (Lampirkan dokumen
pendukung)
- Sebutkan angkanya per tahun, sejak tahun 2017! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
[ ] (a) Di atas angka nasional, dengan angka Persentase anak yang masih mendapatkan ASI pada
usia 2 tahun pada tahun 2018 > 2017
[ ] (b) Di bawah angka nasional, dengan angka Persentase anak yang masih mendapatkan ASI pada
usia 2 tahun pada tahun 2018 > 2017
[ ] (c) Di atas angka nasional, dengan angka Persentase anak yang masih mendapatkan ASI pada
usia 2 tahun pada tahun 2018 > 2017
[ ] (d) Di bawah angka nasional, dengan angka Persentase anak yang masih mendapatkan ASI pada
usia 2 tahun pada tahun 2018 > 2017
[ ] (e) Tidak ada data
Catatan: ...

7. - Persentase Ruang ASI yang terdapat di tempat kerja? (Lampirkan dokumen pendukung)
- Sebutkan angkanya per tahun, sejak tahun 2017! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
[ ] (a) Di atas 50%, dengan angka Persentase Ruang ASI yang tersebar di fasilitas kantor pada tahun
2018 > 2017
[ ] (b) Di bawah 50%, dengan angka Persentase Ruang ASI yang tersebar di fasilitas kantor pada
tahun 2018 > 2017
[ ] (c) Di atas 50%, dengan angka Persentase Ruang ASI yang tersebar di fasilitas kantor pada tahun
2018 < 2017
[ ] (d) Di bawah 50%, dengan angka Persentase Ruang ASI yang tersebar di fasilitas kantor pada
tahun 2018 < 2017
[ ] (e) Tidak ada data
Catatan: ...

8. - Persentase Ruang ASI yang tersebar di fasilitas umum? (Lampirkan dokumen pendukung)
- Sebutkan angkanya per tahun, sejak tahun 2017! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
[ ] (a) Di atas 50%, dengan angka Persentase Ruang ASI yang tersebar di fasilitas umum pada tahun
2018 > 2017
[ ] (b) Di bawah 50%, dengan angka Persentase Ruang ASI yang tersebar di fasilitas umum pada
tahun 2018 > 2017
[ ] (c) Di atas 50%, dengan angka Persentase Ruang ASI yang tersebar di fasilitas umum pada tahun
2018 < 2017
[ ] (d) Di bawah 50%, dengan angka Persentase Ruang ASI yang tersebar di fasilitas umum pada
tahun 2018 < 2017
[ ] (e) Tidak ada data
Catatan: ...

9. - Apakah ada Konselor ASI di setiap desa/kelurahan? (Lampirkan dokumen pendukung)

- Berapa jumlah Konselor ASI se-kabupaten/kota? (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
[ ] Ya
[ ] Tidak
Catatan: ...
10. - Apakah ada Kader/Konselor PMBA di setiap desa/kelurahan?
- Berapa jumlah Kader/Konselor PMBA se-kabupaten/kota? (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
[ ] Ya
[ ] Tidak
Catatan: ...

11. - Apakah ada keikutsertaan Forum Anak/sejenisnya dalam kampanye pentingnya PMBA usia di
bawah 2 tahun? (Lampirkan dokumen pendukung)
- Sebutkan FA yang berperan! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa bentuk keikutsertaannya?
[ ] (a) Menyebarluaskan informasi tentang ASI dan MPASI
[ ] (b) Memberi masukan kepada pihak terkait
[ ] Tidak
Catatan: ...

12. - Apakah ada kemitraan antar Organisasi Perangkat Daerah (OPD) dalam peningkatan PMBA usia di
bawah 2 tahun? (Lampirkan dokumen dan foto pendukung)
- Sebutkan OPD yang berperan! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa perannya?
[ ] (a) Advokasi dan sosialisasi
[ ] (b) Pelatihan teknis/konseling
[ ] (c) Menyediakan tenaga konselor
[ ] (d) Monitoring dan evaluasi
[ ] (e) Melaksanakan litbang
[ ] (f) KIE
[ ] Tidak
Catatan: ...

13. - Apakah ada kemitraan dengan lembaga masyarakat (LM) dalam peningkatan PMBA usia di bawah
2 tahun? (Lampirkan dokumen dan foto pendukung)
- Sebutkan LM yang berperan! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa perannya?
[ ] (a) Penyebaran informasi
[ ] (b) Pelatihan
[ ] (c) Pemberdayaan masyarakat
[ ] (d) Mengembangkan kelompok Pendukung PMBA
[ ] (e) Advokasi terlaksananya IMD di fasilitas layanan kesehatan
[ ] Tidak
Catatan: ...

14. - Apakah ada kemitraan dengan dunia usaha (DU) dalam peningkatan PMBA usia di bawah 2
tahun? (Lampirkan dokumen dan foto pendukung)
- Sebutkan DU yang berperan! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa perannya?
[ ] (a) Penyebaran informasi
[ ] (b) Mendukung sarpras
[ ] (c) Pelatihan petugas
[ ] (d) Pemberdayaan masyarakat
[ ] (e) Mengembangkan Ruang ASI
[ ] (f) Memfasilitasi RSSIB
[ ] Tidak
Catatan: ...

15. - Apakah ada kemitraan dengan media dalam peningkatan PMBA usia di bawah 2 tahun?
(Lampirkan dokumen dan foto pendukung)
- Sebutkan media yang berperan! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa perannya?
[ ] (a) Penyebaran informasi
[ ] (b) Pelatihan
[ ] Tidak
Catatan: ...

16. Apakah ada program inovasi dalam peningkatan PMBA usia di bawah 2 tahun? (Lampirkan
dokumen dan foto pendukung)
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa bentuk inovasinya?
[ ] (a) Produk
[ ] (b) Metode
[ ] (c) Teknologi
[ ] Tidak
Catatan: ...

15. Persentase Fasilitas Pelayanan Kesehatan dengan

Pelayanan Ramah Anak
1. Apakah ada peraturan/kebijakan daerah tentang Fasilitas Kesehatan dengan Pelayanan Ramah
Anak? (Lampirkan dokumen pendukung)
Nilai Maksimal: 3.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa bentuknya?
[ ] (a) Peraturan Daerah
[ ] (b) Peraturan/ Keputusan/ Instruksi/Surat Edaran Bupati/ Walikota
Tidak
Jika Tidak, jelaskan mengapa?
[ ] (a) Sudah ada kebijakan dari Kemkes
[ ] (b) Sudah ada kebijakan dari Gubernur
[ ] (c) Sudah ada Surat Edaran dari Dinkes
[ ] (d) Belum ada komitmen
Catatan: ...

2. Apakah tersedia anggaran untuk pelaksanaan kebijakan/program/kegiatan terkait dengan

pengembangan Fasilitas Kesehatan dengan Pelayanan Ramah Anak? (Lampirkan dokumen pendukung)
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, alokasinya bersumber dari?
[ ] (a) APBD > ABPN
[ ] (b) APBD < APBN
[ ] Tidak
Catatan: ...

3. - Berapa jumlah Puskesmas dengan Pelayanan Ramah Anak? (Lampirkan dokumen pendukung)
- Sebutkan jumlah Puskesmas dengan Pelayanan Ramah Anak! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 5.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Pilih Jumlah Puskesmas
Jumlah Puskesmas sejumlah
[ ] (a) Semua Puskesmas
[ ] (b) > 4 Puskesmas, dengan jumlah Puskesmas dengan Pelayanan Ramah Anak pada tahun 2018 >
2017
[ ] (c) > 4 puskesmas, dengan jumlah Puskesmas dengan Pelayanan Ramah Anak pada tahun 2018 =
2017
[ ] (d) < 4 puskesmas, dengan jumlah Puskesmas dengan Pelayanan Ramah Anak pada tahun 2018 =
2017
[ ] (e) Belum ada
Tidak
Jika belum ada, jelaskan mengapa?
[ ] (a) Belum disosialisasi
[ ] (b) Belum ada sarpras
[ ] (c) Belum ada komitmen
Catatan: ...
4. Apakah tersedia Rumah Sakit Sayang Bayi? (Lampirkan dokumen pendukung)
Sebutkan jumlah RS Sayang Bayi! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 1.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ada
[ ] (a) Ada, dengan jumlah RS Sayang Bayi 2018 > 2017
[ ] (b) Ada, dengan jumlah RS Sayang Bayi 2018 < 2017
Tidak Ada
[ ] (a) Belum Disosialisasi
[ ] (b) Belum ada sarpras
[ ] (c) Belum ada komitmen
Catatan: ...

5. Apakah Rumah Sakit tersebut pernah evaluasi? (Sebutkan di Catatan)

Nilai Maksimal: 1.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
[ ] Ya
[ ] Tidak
Catatan: ...

6. Apakah SDM di fasilitas kesehatan telah dilatih Konvensi Hak Anak? (Lampirkan dokumen
pendukung)
Nilai Maksimal: 5.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa lembaga penyelenggaranya?
[ ] (a) Pemda
[ ] (b) Pusat
[ ] (c) LSM/Perguruan Tinggi
[ ] Tidak
Catatan: ...
7. - Apakah ada keikutsertaan Forum Anak/kelompok anak dalam pengembangan Fasilitas Kesehatan
dengan Pelayanan Ramah Anak? (Lampirkan dokumen pendukung)
- Sebutkan FA yang berperan! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 1.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa bentuk keikutsertaan mereka?
[ ] (a) Forum Anak sebagai Pelopor dan Pelapor
[ ] (b) Memberi masukan dalam rangka pelayanan ramah anak
[ ] Tidak
Catatan: ...

8. - Apakah ada kemitraan antar Organisasi Perangkat Daerah (OPD) dalam pengembangan fasilitas
kesehatan dengan pelayanan ramah anak? (Lampirkan dokumen pendukung)
- Sebutkan OPD yang berperan! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 1.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa perannya?
[ ] (a) Penyebaran informasi
[ ] (b) Mendukung Sarpras
[ ] (c) Pelatihan Petugas
[ ] (d) Menyediakan Ruang ASI
[ ] Tidak
Catatan: ...

9. - Apakah ada kemitraan dengan lembaga masyarakat (LM) dalam pengembangan fasilitas
kesehatan dengan pelayanan ramah anak? (Lampirkan dokumen pendukung)
- Sebutkan LM yang berperan! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 1.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa perannya?
[ ] (a) Penyebaran informasi
[ ] (b) Pelatihan Petugas
[ ] Tidak
Catatan: ...

10. - Apakah ada kemitraan dengan dunia usaha (DU) dalam pengembangan fasilitas kesehatan
dengan pelayanan ramah anak? (Lampirkan dokumen pendukung)
- Sebutkan DU yang berperan! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 1.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa perannya?
[ ] (a) Penyebaran informasi
[ ] (b) Mendukung Sarpras
[ ] (c) Pelatihan Petugas
[ ] (d) Menyediakan Ruang ASI
[ ] Tidak
Catatan: ...

11. - Apakah ada kemitraan dengan media dalam pengembangan fasilitas kesehatan dengan
pelayanan ramah anak? (Lampirkan dokumen pendukung)
- Sebutkan media yang berperan! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 1.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa perannya?
[ ] (a) Penyebaran informasi
[ ] (b) Mendukung Sarpras
[ ] Tidak
Catatan: ...

12. Apakah ada program inovasi dalam pengembangan Fasilitas Kesehatan dengan Pelayanan Ramah
Anak? (Lampirkan dokumen pendukung)
Nilai Maksimal: 3.00
Nilai: 0.00

Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa bentuk inovasinya?
[ ] (a) Produk
[ ] (b) Metode
[ ] (c) Teknologi
[ ] Tidak
Catatan: ...

16. Persentase Rumah Tangga dengan Akses Air Minum dan

Sanitasi yang Layak
1. Apakah ada peraturan/ kebijakan daerah tentang peningkatan rumah tangga dengan akses air
minum? (Lampirkan dokumen pendukung)
Nilai Maksimal: 2.50
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa bentuknya?
[ ] (a) Peraturan Daerah
[] (b) Peraturan/ Keputusan/ Instruksi/Surat Edaran Bupati/ Walikota
Tidak
Jika Tidak, jelaskan mengapa?
[ ] (a) Sudah ada peraturan dari Kemkes dan Kemen PUPR
[ ] (b) Belum ada komitmen
Catatan: ...

2. Apakah ada peraturan/kebijakan daerah tentang peningkatan rumah tangga dengan akses sanitasi
yang layak? (Lampirkan dokumen pendukung)
Nilai Maksimal: 2.50
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, alokasinya bersumber dari?
[ ] (a) Peraturan Daerah
[] (b) Peraturan/Keputusan/Instruksi/Surat Edaran Bupati/Walikota
Tidak
Jika Tidak, jelaskan mengapa?
[ ] (a) Sudah ada peraturan dari Kemenkes dan Kemen PUPR
[ ] (b) Belum ada komitmen
Catatan: ...

3. Apakah tersedia anggaran untuk pelaksanaan kebijakan/ program/kegiatan terkait dengan

peningkatan rumah tangga dengan akses air minum dan sanitasi yang layak? (Lampirkan dokumen
pendukung)
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, Alokasinya bersumber dari?
[ ] (a) APBD > APBN
[] (b) APBD < APBN
[ ] Tidak
Catatan: ...

4. Apakah rumah tangga sudah memperoleh akses air minum dari PDAM? (Lampirkan dokumen
pendukung)
- sebutkan persentasenya selama 2 tahun terakhir! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, berapakah perbandingan persentasenya selama 2 tahun terakhir?
[] (a) 2018 > 2017
[ ] (b) 2018 < 2017
Tidak
Jika Tidak, darimanakah sumber airnya?
[ ] (a) Sumur timba/pipa
[ ] (b) Sambungan komunal
[ ] (c) Mata air setempat
Catatan: ...

5. - Berapa persentase rumah tangga yang memiliki akses terhadap air minum layak? (Lampirkan
dokumen pendukung)
- Sebutkan angka presentasenya selama 2 tahun terakhir! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 3.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, Berapakah presentasenya?
[] (a) Di atas angka nasional , dengan angka Persentase pada tahun 2018 > 2017
[ ] (b) Di bawah angka nasional, dengan angka Persentase pada tahun 2018 > 2017
[ ] (c) Di atas angka nasional , dengan angka Persentase pada tahun 2018 < 2017
[ ] (d) Di bawah angka nasional, dengan angka Persentase pada tahun 2018 < 2017
[ ] (e) Tidak ada data
[ ] Tidak
Catatan: ...

6. Apakah ada upaya-upaya yang dilakukan untuk meningkatkan akses penyediaan air minum di
rumah tangga? (Lampirkan dokumen pendukung)
Nilai Maksimal: 1.50
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, sebutkan upaya dimaksud?
[ ] (a) Penyuluhan ke rumah tangga
[ ] (b) Memperluas akses mendapatkan air bersih
[] (c) Pemberdayaan masyarakat untuk mendapat air bersih secara swadaya
[ ] Tidak
Catatan: melakukan pemicuan

7. Apakah sudah dilakukan upaya-upaya untuk meningkatkan akses terhadap air minum yang aman di
skala rumah tangga untuk mencegah rekontaminasi (PAMRT) (Lampirkan dokumen pendukung)
Nilai Maksimal: 1.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, sebutkan upaya dimaksud?
[] (a) Penyuluhan ke rumah tangga
[ ] (b) Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu
[ ] Tidak
Catatan: penyebarluasan informasi melalui media cetak dsb

8. - Apakah semua rumah tangga sudah memiliki sarana sanitasi yang layak (jamban, sampah, dan
limbah)? (Lampirkan dokumen pendukung)
- Jika Tidak, sebutkan persentase rumah tangga yang tidak memiliki sanitasi yang layak selama 2
tahun terakhir! (Sebutkan
di Catatan)
Nilai Maksimal: 0.50
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Di mana biasanya anggota keluarga membuang air kecil dan/atau air besar?
[] (a) Toilet umum/bersama/MCK
[ ] (a) Sungai/balong
[ ] (a) Lahan dan ditimbun
[ ] Tidak
Catatan: ...

9. Sebutkan persentase rumah tangga yang tidak memiliki sanitasi yang layak selama 2 tahun
terakhir?
Sebutkan persetase untuk tahun 2018 dan tahun 2017 pada catatan!
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
[] (a) Persentase tahun 2018 > Persentase tahun 2017
[ ] (b) Persentase tahun 2018 < Persentase tahun 2017
Catatan: ...

10. - Apakah ada keikutsertaan Forum Anak/kelompok anak dalam penyediaan air minum dan sarana
sanitasi yang layak? (Lampirkan dokumen pendukung)
- Sebutkan FA yang berperan! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 1.50
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa bentuk keikutsertaannya?
[] (a) Penyebaran informasi
[ ] (b) Memberi masukan pihak terkait
[ ] (c) Lomba-lomba terkait air minum dan sanitasi
[ ] Tidak
Catatan: ...
11. - Apakah ada kemitraan antar Organisasi Perangkat Daerah (OPD) dalam penyediaan air minum
dan sarana sanitasi yang layak di rumah tangga? (Lampirkan dokumen pendukung)
- Sebutkan OPD yang berperan! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 1.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa perannya?
[] (a) Penyebaran informasi/penyuluhan
[ ] (b) Pelatihan/pemberdayaan masyarakat
[ ] Tidak
Catatan: Dinas Pekerjaan Umum dan Bappeda

12. - Apakah ada kemitraan dengan lembaga masyarakat (LM) dalam penyediaan air minum dan
sarana sanitasi yang layak di rumah tangga? (Lampirkan dokumen dan foto pendukung)
- Sebutkan LM yang berperan! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 1.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa perannya?
[] (a) Penyebaran informasi
[ ] (b) Pelatihan/pemberdayaan masyarakat
[ ] Tidak
Catatan: ...

13. - Apakah ada kemitraan dengan dunia usaha (DU) dalam penyediaan air minum dan sarana
sanitasi yang layak di rumah tangga? (Lampirkan dokumen dan foto pendukung) - Sebutkan DU yang
berperan! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa perannya?
[ ] (a) Penyebaran informasi
[ ] (b) Pelatihan petugas
[ ] (c) Pemberdayaan masyarakat
[ ] (d) Menyediakan sarpras
[ ] Tidak
Catatan: ...

14. - Apakah ada kemitraan dengan media dalam penyediaan air minum dan sarana sanitasi yang
layak di rumah tangga? (Lampirkan dokumen dan foto pendukung) - Sebutkan media yang berperan!
(Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 1.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa perannya?
[] (a) Penyebaran informasi
[ ] (b) Pelatihan
[ ] Tidak
Catatan: Koran

15. Apakah ada program inovasi penyediaan air minum dan sarana sanitasi yang layak di rumah
tangga? (Lampirkan dokumen
dan foto pendukung)
Nilai Maksimal: 1.50
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika ya, apa bentuk inovasinya?
[ ] (a) Produk
[ ] (b) Metode
[] (c) Teknologi
[ ] Tidak
Catatan: ...

17. Tersedia Kawasan Tanpa Rokok dan tidak ada Iklan,

Promosi, dan Sponsor
Rokok
1. Apakah ada peraturan/kebijakan daerah tentang Kawasan Tanpa Rokok? (Lampirkan dokumen
pendukung)
Nilai Maksimal: 3.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa bentuknya?
[V ] (a) Peraturan Daerah
[V ] (b) Peraturan/Keputusan/Instruksi/Surat Edaran
Tidak
Jika Tidak, jelaskan mengapa?
[ ] (a) Sudah ada kebijakan dari K/L terkait
[ ] (b) Sudah ada kebijakan dari Gubernur
[ ] (c) Sudah ada Surat Edaran dari Kadinkes
[ ] (d) Belum ada komitmen
Catatan: ...
Ada Peraturan Bupati Sukabumi Nomor 26 Tahun 2011 tentang Kawasan Tanpa Asap Rokok
Ada Peraturan daerah tentang KTR baru disahkan bulan Januari 2019

2. Apakah peraturan/kebijakan daerah tentang Kawasan Tanpa Rokok ini disosialisasikan kepada
masyarakat? (Lampirkan dokumen pendukung)
Nilai Maksimal: 1.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
[V] (a) Di semua kawasan tanpa rokok dipasang sign/tanda bahwa kawasan tersebut
adalah kawasan tanpa rokok
[V] (b) Di semua kawasan tanpa rokok dipasang papan petunjuk yang berisi penjelasan
tentang Peraturan dan definisi kawasan tanpa rokok
[ ] (c) Bekerjasama dengan media massa daerah untuk memberitakan secara berkala tentang
peraturan KTR
[ ] (d) Lain-lain, sebutkan
[ ] Tidak
Catatan: ...

3. Apakah dalam peraturan Kawasan Tanpa Rokok ada pasal yang mengatur tentang sanksi yang
diberikan bagi pihak yang melanggar peraturan? (Lampirkan dokumen pendukung)
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
[V] (a) Teguran
[V] (b) Denda, sebutkan jumlahnya
[V] (c) Kurung, sebutkan lamanya
[ ] Tidak
Catatan: ...
Terdapat sanksi di Bab Ketentuan Pidana, dan untuk sanksi kurang paling lama 3 (tiga) bulan.

4. Apakah tersedia anggaran untuk pelaksanaan kebijakan/program/kegiatan terkait dengan kawasan

tanpa
rokok? (Lampirkan dokumen pendukung)
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, alokasinya bersumber dari?
[V] (a) APBD > ABPN
[ ] (b) APBD < APBN
[ ] Tidak
Catatan: ...
Terdapat anggaran dari DBH Cukai Tembakau untuk di program pengendalian dan pencegahan penyakit tidak menular
kegiatan Penyakit Paru Kronik dan Gangguan Imunologi salahsatunya skrining merokok pada usia < 18 tahun dengan
menggunakan alat smoke analyzer.

5. - Persentase Kawasan Tanpa Rokok di fasilitas kesehatan? (Lampirkan dokumen pendukung)

- Sebutkan angkanya selama 2 tahun terakhir! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
[V] (a) Di atas 90 %, dengan angka Kawasan Tanpa Rokok di fasilitas kesehatan pada tahun
2018 > 2017
[ ] (b) Di bawah 90%, dengan angka Kawasan Tanpa Rokok di fasilitas kesehatan pada tahun 2018 >
2017
[ ] (c) Di atas 90 %, dengan angka Kawasan Tanpa Rokok di fasilitas kesehatan pada tahun 2018 <
2017
[ ] (d) Di bawah 90%, dengan angka Kawasan Tanpa Rokok di fasilitas kesehatan pada tahun 2018 <
2017
[ ] (e) Tidak ada data
Catatan: ...

6. - Persentase Kawasan Tanpa Rokok di fasilitas pendidikan? (LAMPIRKAN DOKUMEN PENDUKUNG)

- Sebutkan angkanya per tahun, selama 2 tahun terakhir! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 1.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
[ ] (a) Di atas 90 %, dengan angka Kawasan Tanpa Rokok di fasilitas pendidikan pada tahun 2018 >
2017
[ ] (b) Di bawah 90%, dengan angka Kawasan Tanpa Rokok di fasilitas pendidikan pada tahun 2018 >
2017
[ ] (c) Di atas 90 %, dengan angka Kawasan Tanpa Rokok di fasilitas pendidikan pada tahun 2018 <
2017
[V] (d) Di bawah 90%, dengan angka Kawasan Tanpa Rokok di fasilitas pendidikan pada
tahun 2018 < 2017
[ ] (e) Tidak ada data
Catatan: ...
Persentase Kab/Kota yang melaksanakan Kebijakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) Cakupan nya sebesar 5.93 % (SD, SLTP,
SMA). DARI 1.752 Sekolah baru 104 sekolah yang melaksanakan Kebijakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) (Data Seksi P2PTM
Tahun 2018)

7. - Persentase penyediaan Kawasan Tanpa Rokok di fasilitas tempat umum? (Lampirkan dokumen
pendukung)
- Sebutkan angkanya per tahun, selama 2 tahun terakhir! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
[ ] (a) Di atas 50%, dengan angka penyediaan Kawasan Tanpa Rokok di fasilitas tempat umum pada
tahun 2018 > 2017
[ ] (b) Di bawah 50%, dengan angka penyediaan Kawasan Tanpa Rokok di fasilitas tempat umum
pada tahun 2018 >2017
[ ] (c) Di atas 50%, dengan angka penyediaan Kawasan Tanpa Rokok di fasilitas tempat umum pada
tahun 2018 < 2017
[ ] (d) Di bawah 50%, dengan angka penyediaan Kawasan Tanpa Rokok di fasilitas tempat umum
pada tahun 2018 < 2017
[ ] (e) Tidak ada data
Catatan: ...

8. - Persentase penyediaan Kawasan Tanpa Rokok di fasilitas Ruang Bermain Anak? (Lampirkan
dokumen pendukung) - Sebutkan angkanya per tahun, selama 2 tahun terakhir! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
[ ] (a) Di atas 90 %, dengan angka penyediaan Kawasan Tanpa Rokok di fasilitas Ruang Bermain Anak
pada tahun
2018 > 2017
[ ] (b) Di bawah 90%, dengan angka penyediaan Kawasan Tanpa Rokok di fasilitas Ruang Bermain
Anak pada tahun
2018 > 2017
[ ] (c) Di atas 90 %, dengan angka penyediaan Kawasan Tanpa Rokok di fasilitas Ruang Bermain Anak
pada tahun
2018 < 2017
[ ] (d) Di bawah 90%, dengan angka penyediaan Kawasan Tanpa Rokok di fasilitas Ruang Bermain
Anak pada tahun
2018 < 2017
[ ] (e) Tidak ada data
Catatan: ...

9. - Persentasi penyediaan Kawasan Tanpa Rokok di tempat ibadah? (Lampirkan dokumen pendukung)
- Sebutkan angkanya per tahun, selama 2 tahun terakhir! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
[ ] (a) Di atas 90 %, dengan angka penyediaan Kawasan Tanpa Rokok di tempat ibadah pada tahun
2018 > 2017
[ ] (b) Di bawah 90%, dengan angka penyediaan Kawasan Tanpa Rokok di tempat ibadah pada tahun
2018 > 2017
[ ] (c) Di atas 90 %, dengan angka penyediaan Kawasan Tanpa Rokok di tempat ibadah pada tahun
2018 < 2017
[ ] (d) Di bawah 90%, dengan angka penyediaan Kawasan Tanpa Rokok di tempat ibadah pada tahun
2018 < 2017
[ ] (e) Tidak ada data
Catatan: ...

10. Presentasi penyediaan Kawasan Tanpa Rokok di angkutan umum? (Lampirkan dokumen
pendukung)
- Sebutkan angkanya per tahun, selama 2 tahun terakhir! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
[ ] (a) Di atas 90 %, dengan angka penyediaan Kawasan Tanpa Rokok di angkutan umum pada tahun
2018 > 2017
[ ] (b) Di bawah 90 %, dengan angka penyediaan Kawasan Tanpa Rokok di angkutan umum pada
tahun 2018 > 2017
[ ] (c) Di atas 90 %, dengan angka penyediaan Kawasan Tanpa Rokok di angkutan umum pada tahun
2018 < 2017
[ ] (d) Di bawah 90 %, dengan angka penyediaan Kawasan Tanpa Rokok di angkutan umum pada
tahun 2018 < 2017
[ ] (e) Tidak ada data
Catatan: ...

11. Apakah ada lembaga pengawas kawasan tanpa rokok? (Lampirkan dokumen pendukung)
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, sebutkan lembaganya?
[V] (a) Satpol PP
[ ] (b) Tim khusus pengawas KTR
[ ]
[ ] Tidak
Catatan: ...
Dalam peraturan produk daerah terapat PPNS (Penyidik Pegawai Negeri Sipil) yaitu Satpol PP

12. Apakah Pemerintah Daerah masih menerima pemasangan iklan, promosi dan sponsor rokok?
(Lampirkan dokumen pendukung)
Nilai Maksimal: 1.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
[ ] (a) Billboard atau baliho
[ ] (b) Videotron
[ ] (c) Neonbox
[ ] (d) Lain-lain, sebutkan
[ ] Tidak
Catatan: ...

13. Sampai kapan kontrak pemasangan iklan, promosi, dan sponsor? (Lampirkan dokumen pendukung)
Nilai Maksimal: 0.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
[ ] (a) Lebih dari 1 tahun
[ ] (b) Kurang dari 1 tahun
Catatan: ...

14. Apakah Pemerintah Daerah kerjasama dengan perusahaan rokok dalam bentuk sponsor atau CSR?
(Lampirkan dokumen pendukung)
Nilai Maksimal: 1.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
[ ] (a) Pendidikan
[ ] (b) Olah raga
[ ] (c) Musik
[ ] (d) Pelatihan atau workshop
[ ] (e) Lain-lain, sebutkan
[ ] Tidak
Catatan: ...

15. Apakah ada peraturan/kebijakan daerah tentang pelarangan iklan, promosi dan sponsor rokok?
(Lampirkan dokumen pendukung)
Nilai Maksimal: 1.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa bentuknya?
[ ] (a) Peraturan Daerah
[ ] (b) Peraturan/Keputusan/Instruksi/Surat Edaran Bupati/Walikota
[ ] Tidak
Catatan: ...

16. Seberapa luas cakupan pelarangan iklan, promosi dan sponsor rokok? (Lampirkan dokumen
pendukung)
Nilai Maksimal: 0.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
[ ] (a) Hanya di kawasan tanpa rokok saja
[ ] (b) Hanya di jalan utama atau protokol
[ ] (c) di seluruh wilayah
Tidak
Jika Tidak, jelaskan mengapa?
[ ] (a) Sudah ada kebijakan dari K/L terkait
[ ] (b) Sudah ada kebijakan dari Gubernur
[ ] (c) Belum ada komitmen
Catatan: ...

17. Apakah ada event anak/remaja (misalnya musik, olahraga, seni, kegiatan komunitas dan
sebagainya) yang disponsori oleh perusahaan rokok dalam satu tahun terakhir? (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 0.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
[ ] Ya
[ ] Tidak
Catatan: ...

18. - Apakah ada keikutsertaan Forum Anak/kelompok anak terkait Kawasan Tanpa Rokok dan
pelarangan iklan, promosi dan sponsor rokok? (Lampirkan dokumen pendukung) - Sebutkan FA yang
berperan! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 2.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa bentuk keikutsertaannya?
[ ] (a) Kampanye pengendalian produk tembakau
[ ] (b) Sosialisasi kelompok sebaya
[ ] (c) Melaksanakan fungsi 2 P (Pelopor dan Pelapor) dengan monitoring iklan, promosi dan sponsor
rokok
[ ] Tidak
Catatan: ...

19. - Apakah ada kemitraan antar Organisasi Perangkat Daerah (OPD) dalam pengelolaan Kawasan
Tanpa Rokok dan pengawasan iklan, promosi dan sponsor rokok? (Lampirkan dokumen pendukung) -
Sebutkan OPD yang berperan! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 1.50
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa perannya?
[ ] (a) Penyebaran informasi
[ ] (b) Menegakkan peraturan
[ ] Tidak
Catatan: ...

20. - Apakah ada kemitraan dengan lembaga masyarakat (LM) dalam pengelolaan Kawasan Tanpa
Rokok dan pengawasan iklan, promosi dan sponsor rokok?? (Lampirkan dokumen pendukung) -
Sebutkan LM yang berperan! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 1.50
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa perannya?
[ ] (a) Penyebaran informasi
[ ] (b) Pelatihan
[ ] (c) Mengembang kan KTR
[ ] (d) Pemantauan pelaksanaan KTR
[ ] (e) Melakukan monitoring iklan, promosi dan sponsor rokok
[ ] Tidak
Catatan: ...

21. - Apakah ada kemitraan dengan dunia usaha (DU) dalam pengelolaan Kawasan Tanpa Rokok dan
pengawasan iklan, promosi dan sponsor rokok? (Lampirkan dokumen pendukung) - Sebutkan DU yang
berperan! (Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 1.50
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa perannya?
[ ] (a) Penyebaran informasi
[ ] (b) Mengembangkan KTR
[ ] (c) Melakukan monitoring iklan, promosi dan sponsor rokok
[ ] Tidak
Catatan: ...

22. - Apakah ada kemitraan dengan media dalam pengelolaan kawasan tanpa rokok dan pengawasan
iklan, promosi, dan sponsor rokok? (Lampirkan dokumen pendukung) - Sebutkan media yang berperan!
(Sebutkan di Catatan)
Nilai Maksimal: 1.50
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa perannya?
[ ] (a) Penyebaran informasi pencegahan/larangan rokok
[ ] (b) Pelatihan
[ ] (c) Melakukan monitoring iklan, promosi dan sponsor rokok
[ ] Tidak
Catatan: ...

23. Apakah ada program inovasi pengelolaan Kawasan Tanpa Rokok dan pengawasan iklan, promosi
dan sponsor
rokok? (Lampirkan dokumen pendukung)
Nilai Maksimal: 3.00
Nilai: 0.00
Jawaban:
Ya
Jika Ya, apa bentuk inovasinya?
[ ] (a) Produk
[ ] (b) Metode
[ ] (c) Teknologi
[ ] Tidak
Catatan: ...