No.

Persyaratan Pendaftaran Dokumen Pendaftaran (Berkas Online) √

1. Identitas Diri KTP / SIM / Passport yang masih berlaku.
Pas Foto terbaru, ukuran file yang
2. Foto
diupload maksimal 6 MB.
a. Dokter Warga Negara
Indonesia lulusan Program
Studi Pendidikan Dokter
/Fakultas Kedokteran (bagi
lulusan tahun 2004 dan Setifikat Akreditasi :
sesudahnya) yang
terakreditasiA/Boleh BAN- a. Program Studi Sarjana dari BAN
PT. PT min A/B bagi lulusan tahun
3.
b. Dokter Warga Negara 2004 dan sesudahnya.
Indonesia lulusan dari b. Institusi dari BAN PT bagi lulusan
Perguruan Tinggi /Institusi tahun 2015 dan sesudahnya.
PTN/PTS di Indonesia
yang terakreditasi BAN-PT
(khusus bagi lulusan tahun
2015 dan sesudahnya).

Tidak memiliki cacat tubuh atau

ketunaan yang dapat mengganggu Surat Keterangan dari Lembaga/Rumah
kelancaran studi, dengan bukti Sakit Pemerintah yang berwenang dan
4.
berupa Surat Keterangan dari masih berlaku yang menyatakan tidak
Lembaga/Rumah Sakit Pemerintah memiliki cacat tubuh atau ketunaan.
berwenang dan masih berlaku..
Memiliki Surat Keterangan Bebas
NAPZA (Narkotik, Psikotropik
Surat Keterangan Bebas Penggunaan
dan Zat Additif lainnya) dari
NAPZA dari RSUD Dr. Soetomo atau
5. RSUD Dr. Soetomo atau Rumah
Rumah Sakit Pemerintah maksimal 3
Sakit Pemerintah lainnya, yang
(tiga) bulan terakhir.
dibuat maksimal 3 (tiga) bulan
terakhir.
Memiliki Ijazah Sarjana
Pendidikan Dokter dan Transkrip Fotokopi Ijazah dan Fotokopi Transkrip
Akademik Sarjana Pendidikan Akademik Pendidikan Sarjana, yang
6. Dokter, yang telah dilegalisir oleh dilegalisir oleh Dekan FK asal (tidak
Dekan Fakultas Kedokteran asal menerima konversi Indeks Prestasi
(tidak menerima konversi Indeks Kumulatif).
Prestasi Kumulatif).
Memiliki Ijazah Pendidikan
Profesi Dokter dan Transkrip Fotokopi Ijazah dan Fotokopi Transkrip
Pendidikan Profesi Dokter, yang Akademik Pendidikan Profesi Dokter,
7. telah dilegalisir oleh Dekan yang dilegalisir oleh Dekan FK asal (tidak
Fakultas Kedokteran asal (tidak menerima konversi Indeks Prestasi
menerima konversi Indeks Prestasi Kumulatif).
Kumulatif).
 a. Bagi Calon Peserta PPDS,
Lulusan Program Studi S1
Pendidikan Dokter yang
menggunakan Kurikulum
Berbasis Kompetensi
(KBK) harap melampirkan
Surat Tanda Selesai
8. Internship (STSI) yang
diterbitkan oleh Komite
Internship Dokter Indonesia
(KIDI) atau Surat
Keterangan Selesai
Internship (SKSI) yang
diterbitkan oleh Provinsi.
a. Bagi Calon Peserta PPDS,
Lulusan Program Studi S1
Pendidikan Dokter yang
menggunakan Kurikulum Berbasis
Kompetensi (KBK) harap
melampirkan Surat Tanda Selesai
Internship (STSI) yang diterbitkan
oleh Komite Internship Dokter
Indonesia (KIDI) atau Surat
Keterangan Selesai Internship
(SKSI) yang diterbitkan oleh
Provinsi.

Bagi Calon Peserta PPDS yang

telah melaksanakan PTT, wajib
Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan
memiliki Fotokopi Surat
dan Penempatan PTT serta Surat
9. Keputusan Pengangkatan dan
Keterangan Selesai Masa Bakti dari
Penempatan PTT serta Surat
Kementerian Kesehatan. .
Keterangan Selesai Masa Bakti
dari Kementerian Kesehatan.
Memiliki Surat Persetujuan untuk Bagi NON PNS Memiliki Surat
mengikuti Program Pendidikan Persetujuan untuk mengikuti Program
10.
Dokter Spesialis (PPDS) dari Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) dari
atasan (bagi yang sedang bekerja). atasan (bagi yang sedang bekerja.
Memiliki Surat Rekomendasi dari
Pengurus Daerah - Ikatan Dokter
Surat Rekomendasi dari IDI setempat yang
Indonesia (IDI) setempat yang
menyatakan tidak pernah melakukan
11. menyatakan tidak pernah
malpraktek atau melakukan pelanggaran
melakukan malpraktek atau
Kode Etik Kedokteran Indonesia.
melakukan pelanggaran Kode Etik
Kedokteran Indonesia.
Memiliki Surat Rekomendasi dari
Pengurus Daerah - Ikatan Dokter Surat Rekomendasi dari IDI Asal untuk
13. Indonesia (IDI) untuk pindah ke pindah ke IDI Surabaya apabila sudah
IDI Surabaya apabila sudah diterima sebagai mahasiswa PPDS.
diterima sebagai mahasiswa PPDS.
Memiliki Surat Tanda Registrasi
(STR) Dokter dari Konsil
STR Dokter yang masih berlaku (minimal
14. Kedokteran Indonesia yang masih
6 bulan sebelum habis masa berlakunya).
berlaku (minimal 6 bulan sebelum
habis masa berlakunya).
Surat Pernyataan bersedia mematuhi
Membuat Surat Pernyataan
semua peraturan yang berlaku di RSUD
bersedia mematuhi semua
15. Dr. Soetomo, Fakultas Kedokteran
peraturan yang berlaku di RSUD
Universitas Airlangga dan Program Studi
Dr. Soetomo, Fakultas Kedokteran
masing-masing bermaterai.
 Universitas Airlangga dan Program
Studi masing-masing.
Membuat Surat Pernyataan bahwa
selama menempuh Program Surat Pernyataan bahwa selama
Pendidikan Dokter Spesialis menempuh Program Pendidikan Dokter
(PPDS) maupun setelah dinyatakan Spesialis (PPDS) maupun setelah
16. lulus sebagai dokter spesialis, dinyatakan lulus sebagai dokter spesialis,
bersedia ditugaskan di seluruh bersedia ditugaskan di seluruh wilayah
wilayah Indonesia, yang diketahui Indonesia, yang diketahui dan disetujui
dan disetujui oleh orang oleh orang tua/suami/istri.
tua/suami/istri.
Memiliki Surat Persetujuan untuk
mengikuti Program Pendidikan Surat Persetujuan mengikuti PPDS di FK
17. Dokter Spesialis (PPDS) di UNAIR dari Orang tua/Suami/Isteri
Fakultas Kedokteran UNAIR dari (bermaterai).
Orang tua/Suami/Isteri.
Memiliki Surat Keterangan
Catatan Kepolisian (SKCK)/Surat
Keterangan Kelakuan Baik
(SKKB) dari Kepolisian Resort
SKCK/SKKB dari Polresta atau yang
Kota (Polresta) atau yang
setingkat. Dan Bagi yang berasal dari
18. setingkat. Bagi Calon Peserta
TNI/POLRI, SKKB dari kesatuan masing-
PPDS yang berasal dari
masing yang telah dilegalisasi.
TNI/POLRI, wajib memiliki Surat
Keterangan Kelakuan Baik
(SKKB) dari kesatuan masing-
masing yang telah dilegalisasi.
Memiliki Daftar Riwayat
19. Daftar Riwayat Hidup/Curriculum Vitae.
Hidup/Curriculum Vitae.
Memiliki surat pernyataan tidak
aktif sebagai anggota partai politik, Surat pernyataan tidak aktif sebagai
baik pada saat mendaftar maupun anggota partai politik, baik pada saat
22.
selama mengikuti Program mendaftar maupun selama mengikuti
Pendidikan Dokter Spesialis PPDS (bermaterai).
(PPDS).
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK)
23. Program Pendidikan Akademik TRANSKRIP SARJANA ≥ 2,75
Sarjana Kedokteran ≥ 2,75.
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK)
24. Program Pendidikan Profesi TRANSKRIP PROFESI ≥ 3,00.
Dokter ≥ 3,00.
Memiliki Nilai mata pelajaran Ilmu
25. Bedah di program akademik dan -
profesi minimal B
Memiliki sertifikat ELPT dengan Sertifikat ELPT / TOEFL dengan nilai ≥
26. nilai ≥ 500 dari Pusat Bahasa 500 dari Pusat Bahasa Universitas
Universitas Airlangga atau Airlangga atau dari lembaga yang diakui.
 sertifikat TOEFL dengan nilai ≥
500 dari lembaga yang diakui.
Memiliki sertifikat ATLS dan BSS
27. Sertifikat ATLS dan BSS for GP
for GP
Kesempatan mengikuti ujian
28. seleksi prodi Ilmu Bedah maksimal - -
2 kali.