DASAR HUKUM AKREDITAS

UU No 44 2009
Tentang RUMAH SAKIT

Pasal 40

1. Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan RS wajip dilakukan akreditas

secara berkala minimal 3 tahun sekali.
2. Akreditas RS sebagai mana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatu
lembaga independen baik dari dalam maupun luar negeri berdasarkan
standar akreditas yang berlaku.
3. Lembaga independen sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh
menteri.

SUMBER ACUAN AKREDITAS RUMAH SAKIT

1. International principles for healthcare standards a framework of

requirement for standards 3rd edition December 2007, international society
for quality in health care / Isqua
2. Joint Commission international Accreditation standards for hospitals 4rd
edition 2011
3. Intrumen akreditas RS, edisi 2007 komisi akreditas Rumah Sakit / Kars.
4. Standar-standar spesifik lainnya.
 STANDAR AKREDITAS RUMAH SAKIT

STANDAR ELEMEN PENILAIAN

KELOMPOK I 161 436

KELOMPOK II 153 569

KELOMPOK III 6 24
KELOMPOK IV 3 19

TOTAL 323 1048

KELOMPOK I

STANDAR PELAYANAN PADA PASIEN

1. BAB. I : Akses kepelayanan dan kontinuitas pelayanan (APK)

2. BAB. II : Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. BAB. III : Asesmen pasien (AP)
4. BAB. IV : Pelayanan pasien (PP)
5. BAB. V : Pelayanan anastesi dan bedah (PAB)
6. BAB. VI : Managemen dan penggunaan obat (MPO)
7. BAB. VII : Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

KELOMPOK II

STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

1. BAB. I : Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

2. BAB.II : Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
3. BAB. III : Tata kelola, kepemimpinan dan pengarahan (TKP)
4. BAB. IV : Managemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
5. BAB. V : Kualifikasi dan pendidikan staf (KPS)
6. BAB. VI : Managemen komunikasi dan informasi (MKI)

KELOMPOK III

SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1. Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien

2. Sasaran II : Penigkatan komunikasi yang efektik
3. Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yg perlu diwaspadai (high alert)
4. Sasaran IV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur tepat pasien operasi
5. Sasaran V : Pengurangan resiko infeksi terkait pelayan kesehatan
6. Sasaran VI : Penguran resiko pasien jatuh

KELOMPOK IV

SASARAN MILENIUM DEVELOPMEN GOALS

1. Sasaran I : Penurunan angka kematian bayi dan peningkatan kesehatan

Ibu
2. Sasaran II : Penurunan angka kesakitan HIV / AIDS
3. Sasaran III : Penurunan angka kesakitan TB
 KEGIATAN PELAKSANAAN SURVEI

@ : Perkenalan

@ : Presentase direktur tentang peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan

MDGs ( tidak boleh diwakilkan )

@ : Telaah Dokumen

@ : Telaah rekam medis tertutup

@ : Telusur pasien, telaah rekam medis terbuka

@ : Telusur lingkungan periksa fasilitas

@ : Telusur KPS

@ : Presentase FMEA, pedoman praktek klinis / Clinical Pathways, Risk

Manajemen dan IKP ( insiden keselamatan pasien )

@ : Wawancara pimpinan

CARA DAN PROSES SURVEI

METODE TELUSUR

Metode evaluasi untuk menelusuri system pelayan RS secara efektif dengan

mencari bukti implementasi mutu pelayanan dan keselamatan dan pelayanan
pasien yang dirawat di RS.

Metode telusur

1. Telusur individual / Pasien

 2. Telusur system
@ : Penggunaan data
@ : Manajemen obat
@ : Pencegahan pengendalian infeksi
3. Telusur lingkungan : penilaian melaksanakan standar manajemen
lingkungan dan manajemen kedaruratan.
4. Telusur program spesifik
@ : Fokus pada masalah atau topic spesifik terkait keselamatan
@ : Integrasi laboratorium

TELUSUR LINGKUNGAN

1. Telaah rencana perbaikan fasilitas dan rencana-rencana keselamatan dan

mengunjungi fasilitas pasien dan non pasien di RS
2. Telaah laporan pemeriksaan dan pemeliharaan fasilitas yang dibuat RS
3. Wawancara dengan staf terkait tentang pengelolaan fasilitas untuk :
@ : Mengurangi dan mengawasi resiko dan bahaya dan bahaya
@ : Mencegah kecelakaan dan bahaya
@ : Mempertahankan kondisi aman
@ : Melaksanakan rencana darurat
@ : Manajemen komunikasi dan informasi

PEMBAGIAN TUGAS SURVEIOR

SURVEI MANJEMEN (MJ)

1. Manajemen dan pengunaan obat (MPO)

2. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (MPKP)
3. Tata kelola kepimimpinan dan pengarahan (TKP)
4. Manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
 5. Kwalitas dan pendidikaan staf (KPS)
6. Manajemen komunikasi dan informasi (MKI)

SURVEI MEDIS (MD)

1. Akses kepelayanan dan kontinuitas pelayanan (APK)

2. Asesmen pasien (AP)
3. Pelayan Pasien (PP)
4. Pelayanan anastesi dan bedah (PAB)
5. Menejemen komunikasi dan informasi (MKI)
6. Kwalifikasi dan pendidikan staf (KPS)

SURVEI PERAWAT (PW)

1. Hak pasien dan keluarga (HPK)

2. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
3. Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
4. Sasaran keselamatan pasien (SKP)
5. Sasaran MDG’s
6. Kwalifikasi dan pendidikan staf (KPS)
7. Manajemen komunikasi dan informasi (MKI)
 PEMERIKSAAN FASILITAS
Kondisi yang periksa
( Atap / langit, pintu / pintu emergensi, kunci, ventilasi,
penerangan, lantai, rambu-rambu/ label, jalur evakuasi,
tangga, menejemen peralatan, perkabelan dan lain-lain)
1. Ruangan Bayi
Keamanan, MPO, HPK, MKI, MPKP dan data
2. Ruang Anak
Keamanan, MPO, HPK, MKI, MPKP dan data
3. Ruang ICU
Keamanan, MPO, HPK, MKI, MPKP dan data
4. Ruang OK
Keamanan, MPO, HPK, MKI,MPKP dan data
5. Laboratorium
Keamanan, MKI, PMKP dan data
6. Radiologi
Keamanan, MKi, PMKP dan data
7. Sterilisasi sentral
Keamanan dan MKI
8. Gizi / Dapur
Keamanan dan MKI
9. Linen
Keamanan dan MKI ( daerah beresiko lihat dokumen identifikasi
resiko dari RS atau daerah yang ditetapkan sebagai daerah berbahaya
seperti locker, ruangan untuk linen kotor dan bersih tempat penyimpanan
oksigen daerah beresiko )
10.Gudang umum
Penyimpanan B3 dan rambu-rambu
11.Gudang tempat penyimpanan barang berbahaya
Penyimpanan B3, rambu-rambu, ada sumber api?

12.Gudang farmasi
Penyimpana B3, rambu-rambu, kelembaban, ada sumber api?
13.Gudang tempat penyimpanan oksigen
Penyimpanan B3, rambu-rambu, ventilasi, ada sumber api?
14.Dokumen tempat penerimaan barang
Penyimpanan B3 dan rambu-rambu
15.Ruangan Boiler
Penyimpanan B3 dan rambu-rambu
16.Genset
Keamanan, APD pemeliharaan dan uji beban
17.Ruangan pemanas dan pendingin
Keamanan dan pemeliharaan
18.IPAL
Keamanan dan pemeliharaan
19.Insenerator
Keamanan dan pemeliharaan
20.Atap
Keamanan, pemeliharaan ( cat, jamur dan bocor )

By : Titin Krisna