RUMAH SAKIT ISLAM (RSI) PKU MUHAMMADIYAH

MALUKU UTARA
Alamat : Jl.Pemuda No. 331 Kel. Toboleu Ternate Utara Tlp. (0921) 3121623.
em@il : rs_islam_ternate@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : 341/SKD-RM/RSI/II/2019

Yang bertanda tangn dibawah ini dr. Pawa Juliati Rachmi. AR M.Kes, Dokter pada Rumah Sakit Islam
PKU Muhammadiyah Maluku Utara. Dalam hal ini menjalankan tugas dengan mngingat sumpah jabatan,
menerangkan bahwa pada hari ini kami telah mengadakan pemeriksaan terhadap :

Nama : Alkahfi Hi. Ahmad

Tempat Tanggal Lahir : Tobelo, 25 Desember 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Gambesi

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa dalam keadaan “SEHAT”. Surat Keterangan ini dibuat untuk
Melengkapi Berkas.

Ternate, 26 Februari 2019

Dokter Pemeriksa

dr. Pawa Juliati Rachmi. AR., M.Kes