Pedoman Dan Kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Bogor 171220060317 PDF

SPO
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

JL. PERDANA RAYA NO.22 KEDUANG BADAK
TELP. (0251) 8316822 – FAX (0251) 8347139
Email = rsib_91@yahoo.co.id
PENGELOLAAN PELAPORAN
RUMAH SAKIT ISLAM NO.DOK : NO.REVISI : HALAMAN : :

BOGOR
Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor
02 / KM/I/12 : 1/4
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
E-mail : rsib_91@yahoo.co.id
TGL. TERBIT : DITETAPKAN

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL 1 JANUARI 2012 DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR
KPPRS
Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

PENGERTIAN 1. Laporan Insiden RS (Internal) : Pelaporan secara tertulis setiap kejadian
yang tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang
menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung,
maupun karyawan yang terjadi di RS..
2. Keselamatan pasien : Bebas dari bahaya atau Risiko (hazard).
3. Hazard/bahaya : Suatu “keadaan, perubahan atau tindakan” yang dapat

meningkatkan Risiko pada pasien. Keadaan adalah semua factor yang
berhubungan atau mempengaruhi suatu “peristiwa keselamatan
pasien/patient safety event, agent atau personal. Sedangkan Agent
adalah substansi, objek atau system yang menyebabkan perubahan
4. Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian atau situasi

yang dapat menyebabkan berpotensi mengakibatkan cedera yang tidak
seharusnya terjadi.
5. KTD (kejadian tidak diharapkan) : Suatu kejadian yang tidak diharapkan
yang dapat mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil,
dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat
diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena
tidak dapat dicegah.
6. Kejadian Sentinel” (sentinel event) adalah suatu KTD yang

mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, biasanya dipake
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima,
seperti operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “Sentinel”
terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya amputasi pada
kaki yang salah).
7. Analisis akar masalah/Root Cause Analysis (RCA) : Suatu proses
berulang yang sistematik dimana factor-faktor yang berkontribusi dalam
suatu insiden diidentifikasikan dengan merekonstruksi kronologis
kejadian menggunakan pertanyaan “kenapa” yang diulang hingga
menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan
“kenapa” harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta,
2 SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

bukan hasil spekulasi.
RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR NO.DOK : NO.REVISI : HALAMAN : :2 / 4

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 :
PENGERTIAN 8. Analisis akar masalah/Root Cause Analysis (RCA) : Suatu proses
berulang yang sistematik dimana factor-faktor yang berkontribusi dalam
suatu insiden diidentifikasikan dengan merekonstruksi kronologis
kejadian menggunakan pertanyaan “kenapa” yang diulang hingga
menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan
“kenapa” harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta,
bukan hasil spekulasi.
TUJUAN 1. KTD dikelola secara terstruktur sehingga menjadi pembelajaran bagi
setiap tenaga RSDS.
2. Menurunnya insiden keselamatan pasien (KTD dan KNC) dan
meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien
KEBIJAKAN 1. Setiap karyawan berkewajiban melaporkan bila terjadi KTD.

2. Rumah Sakit Islam Bogor mengembangkan budaya pelaporan
keselamatan dan belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit.
PROSEDUR 1. Tentukan bentuk investigasi sesuai dengan dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut :
a. Grade biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu.
b. Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu.
c. Grade kuning : Investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
d. Grade merah : Investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari
2. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke tim KP di RS.
3. Tim KP di RS akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan
insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan
(RCA) dengan melakukan regarding.
4. Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan analisis akar
masalah/Root Cause Analysis (RCA).
5. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan

rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa :
Petunjuk/”Safety alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.
6. Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direktur
Rumah Sakit
RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR NO.DOK : NO.REVISI : HALAMAN : :3/ 4

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 :
7. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan

balik kepada unit kerja terkait.
8. Unit kerja membuat analisa dan tren kejadian di satuan kerjanya
masing-masing.
9. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.
10. Catatan; Laporan IKP jangan disimpan di dokumen Rekam medis,
jangan di foto copy, hanya disimpan di Tim Keselamatan Pasien.
11. Dokumen pendukung
a. S7P3 Instrumen Akreditasi Admen
b. S7P4 Instrumen Akreditasi Yan Med
1. Sub Komite Keselamatan Pasien

UNIT TERKAIT
2. Semua Unit Kerja di Rumah Sakit Islam Bogor

PETUNJUK TEKNIS ANALISA
GRADING
RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR NO.DOK : NO.REVISI : HALAMAN : :
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 1/1
STANDAR 1 JANUARI 2012 DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR
OPERASIONAL PROSEDUR
PETUNJUK TEKNIS
KPPRS
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR PELAKSANA : Atasan langsung pelapor
RINCIAN INSTRUKSI KERJA
1. Lakukan analisa Dampak menggunakan Tabel 1. Penilaian
Dampak Klinis sesuai Petunjuk Teknis Penilaian Grading
Dampak (JK …………..)
2. Lakukan Analisa Grading Probabilitas/Frekuensi dengan table 2.
Penilaian Probabilitas/frekuensi sesuai petunjuk teknis
Probabilitas/Frekuensi (JK ……………………….)
3. Lakukan Analisa Grading Risiko menggunakan Tabel 3 sesuai
petunjuk teknis analisa grading Risiko (JK …………………….)
• REKAM MEDIS,
• TIM KPPRS,
UNIT TERKAIT • KOMITE MEDIK,
• KEPERAWATAN,
• PELAYAYAN MEDIS
ANALISA GRADING DAMPAK

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 1/1

KPPRS

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
PELAKSANA : Atasan langsung pelapor

1. Siapkan table 1. Penilaian Dampak Klinis/Konsekuensi/severity
2. Dari laporan KTD, lihat dampak yang terjadi.
3. Deskripsikan dan beri scoring tingkat Risiko menggunakan
table 1
a. Bila dampak tidak ada cedera, Deskripsi tidak signifikan
score 1 (warna biru).
b. Bila dampak cedera ringan dan dapat diatasi dengan
pertolongan pertama ; Deskripsi minor = score 2 (warna
hijau).
c. Bila dampak cedera sedang, berkurang fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual, tidak
berhubungan dengan penyakit ; deskripsi Moderat = score
3 (warna kuning).
d. Bila dampak cedera luas, kehilangan fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (irreversible) ;
Deskripsi mayor = Score 4 (warna kuning).
e. Bila dampak kematian yang tidak berhubungan
dengan perjalanan penyakit ; Deskripsi
Katastropik = Score 5 (warna kuning).
4. Hasil analisis ini adalah score tingkat Risiko.
5. Masukkan score yang didapat pada table 3. Table
matrik grading Risiko pada juknis ( JK/…/…/….)
kolom kanan atas.
ANALISA GRADING DAMPAK

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 1/1

Disiapkan Oleh : Disahkan Oleh :
Sekretaris Sub Komite Ketua Sub Komite
Keselamatan Pasien Keselamatan Pasien
UNIT TERKAIT

PETUNJUK TEKNIS
ANALISA GRADING PROBABILITAS/FREKUENSI

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 1/2
KPPRS

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR MENGUCAPKAN BASMALLAH
1. PELAKSANA : Atasan langsung dan atasan

Tim KKPRS
2. RINCIAN INSTRUKSI KERJA

1. Siapkan table 2. Penilaian
Probabilitas/Frekuensi.
2. Lihat pada laporan frekuensi terjadinya KTD.
3. Hitung score tingkat Risiko dengan table 2
sebagai berikut :
a. Frekuensi sangat jarang/rate (>5 thn/kali) ;
Score Tingkat Risiko 1 ; Warna Biru
b. Frekuensi jarang/unlikely (>2-5 thn/kali) ;
Score Tingkat Risiko 2 ; Warna Hijau.
c. Frekuensi mungkin/possible (1-2 thn/kali) ;
Score Tingkat Risiko 3 ; Warna Kuning.
d. Frekuensi sering/likely (bbrp kali/thn) ;
Score Tingkat Risiko 4 ; Warna Merah.
e. Frekuensi sangat jarang (almost certain
(tiap minggu/bulan)) ; Score Tingkat Risiko
5 ; Warna Merah.
PETUNJUK TEKNIS
ANALISA GRADING PROBABILITAS/FREKUENSI

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 2/2
4. Hasil analisis ini adalah score

probabilitas/frekuensi.
5. Masukkan score pada table 3 untuk grading

Risiko sesuai Petunjuk Teknis Analisa Grading
Risiko (RSDS/juknis/ / ).

PROSEDUR MENGUCAPKAN HAMDALLAH
UNIT TERKAIT

ANALISA GRADING RISIKO

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 1/2
KPPRS

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PELAKSANA : Atasan langsung dan atasan Tim

KKPRS

1. Siapkan table 3. Matrik Grading Risiko.
2. Tetapkan score frekuensi pada kolom kiri hasil
analisis grading Risiko.
3. Tetapkan score dampak pada baris kanan hasil
analisis.
4. Hitung hasil score dan tetapkan warna Risiko :
a. 1x1 ; 1x2 ; 2x1 ; 2x2 ; dan 3x1 adalah biru
(Risiko Rendah).
b. 1x3 ; 2x3 ; 3x2 ; 4x1 ; 4x2 ; 5x1 ; 5x2 adalah
hijau (Risiko Moderat).
c. 1x4 ; 2x4 ; 3x3 ; 4x3 ; 5x3 adalah kuning (Risiko
Tinggi).
d. 1x5 ; 2x5 ; 3x4 ; 3x5 ; 4x4 ; 4x5 ; 5x4 ; 5x5
adalah merah (Risiko
Ekstrim).
ANALISA GRADING RISIKO

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 2/2
5. hasil analisis ini adalah level/Bands.
6. Lanjutkan langkah grading berdasarkan Hasil grading

Risiko
Disahkan Oleh :
Ketua Sub Komite
Keselamatan Pasien
UNIT TERKAIT
LEVEL BANDS

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 1/2
KPPRS

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

PELAKSANA : Atasan langsung dan atasan Tim KKPRS
4. Siapkan table 4. Tindakan sesuai Tingkat dan Bands Risiko.
5. Lihat level Bands hasil Analisis Grading Risiko.
6. Lakukan tindakan berdasarkan bands Risiko sebagai berikut :
Grade Biru : Investigasi sederhana oleh

atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu
Grade Hijau : Investigasi sederhana oleh
atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu.
Grade : Investigasi
kuning komprehensif/analisis akar
masalah / RCA oleh tim KP di
RS, waktu maksimal 45 hari.
Grade : Investigasi
merah komprehensif/analisis akar
masalah / RCA oleh tim KP di
RS, waktu maksimal 45 hari.
LEVEL BANDS

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 2/2
UNIT TERKAIT
1. SOP
DOKUMEN TERKAIT
2. Buku pedoman keselamatan Pasien

MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGANYA
TENTANG PATIENT SAFETY

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 1/2
KPPRS

PENGERTIAN
Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk :
asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di rumah sakit
4. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan
KEBIJAKAN
Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan
sebagai Tim Keselamatan Pasien RS
1. DPJP ( dokter penanggung jawab pelayanan ) wajib

memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarganya secara
lisan tentang patient safety dan mencatat dalam berkas rekam
medis
2. Catatan dalam berkas rekam medis merupakan bukti tentang
kewajiban DPJP memberi pendidikan

MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGANYA
TENTANG PATIENT SAFETY

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 2/2
3. Hal – hal yang menjadi kewajiban pasien adalah :

a. Memberi informasi yang benar, jelas dan jujur
b. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan
keluarga
c. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
g. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati
UNIT TERKAIT Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan

1. SOP
DOKUMEN TERKAIT

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 1/2
KPPRS

PENGERTIAN
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Hal ini termasuk : asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal

yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh

kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
TUJUAN
2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien
dan masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di rumah
sakit
4. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga
tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan
KEBIJAKAN
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien

2. Pimpin dan dukung staf anda
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
4. Kembangkan sistem pelaporan
5. Libatkan dan komunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan
pasien

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 2/2
7. Cegah cedera melalui imlementasi sistem keselamatan

pasien
Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan di Rumah

UNIT TERKAIT
sakit
1. SOP
DOKUMEN TERKAIT

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
( IKP )
ANALISIS AKAR MASALAH
( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA)
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 1/2
KPPRS

PENGERTIAN
Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang
tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada :

1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis
2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes,
pelaksanaan terapi
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring
atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan
4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem
lain
TUJUAN
1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai
pada akar masalah
3. Untuk memperoleh data / angka insiden keselamatan pasien
4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian / insiden
keselamatan pasien berikutnya
5. Didapatkannnya pembelajaran untuk perbaikan asuhan
kepada pasien
KEBIJAKAN

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
( IKP )
ANALISIS AKAR MASALAH
( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA)
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 2/2
1. Identifikasi insiden keselamatan pasien yang akan

diinvestigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data dan informasi
a. Observasi
b. Dokumentasi
c. Interview
4. Petakan kronologis kejadian
a. Narrative Chronology
b. Timeline
c. Tabular timeline
d. Time person grid
5. Identifikasi CMP ( care management problem )
6. Brainstorming, Brainwriting Analisis informasi
a. 5 Why’s
b. Analisis perubahan
c. Analisis penghalang
d. Analisis tulang ikan / fishbone
7. Rekomendasidan rencana kerja untuk improvement
UNIT TERKAIT
Tim Investigator terdiri dari :
1. Ka Instalasi / Ka Departemen / Dirlak / Ka Unit masing –
masing tempat terjadinya IKP
2. Kaurwat terkait tempat terjadinya IKP
3. Semua area yang terkait harus terwakili ( profesi,
penunjang, dll )
4. Macam – macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda
harus terwakili ( dokter, perawat, personalia, manajemen,
penunjang, dll )
5. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS
1. SOP
DOKUMEN TERKAIT

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )
ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA
( AMKD / FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS / FMEA

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 1/2
KPPRS

PENGERTIAN
pelaksanaan terapi
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau
follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan
4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain
TUJUAN
1. Upaya peningkatan mutu pelayanan pasien
2. Meningkatkan budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit
dengan
“No Blame Culture” dan “Never Ending Process”
terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.
KEBIJAKAN
PROSEDUR
MENGUCAPKAN BASMALLAH
1. Tentukan topik proses AMKD

2. Bentuk tim
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )

ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA
( AMKD / FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS / FMEA

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 2/2
3. Gambarkan alur proses

a Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan
prosedur yang berlaku
b Cantumkan sub proses untuk setiap tahapan proses
4. Analisis hazard score

a Tingkat bahaya
b Tingkat probabilitas
c Skor hazard
d Analisis pohon keputusan
5. Tatalaksana dan pengukuran outcome

a. Tipe tindakan
b. Tindakan / alasan untuk mengakhiri
c. Ukuran outcome
d. Yang bertanggung jawab
e. Manajemen tim
6.
PROSEDUR
MENGUCAPKAN HAMDALLAH
UNIT TERKAIT
Tim Investigator terdiri dari :
1. Ka Instalasi / Ka Departemen / Dirlak / Ka Unit masing –
masing tempat terjadinya IKP
2. Kaurwat terkait tempat terjadinya IKP
3. Semua area yang terkait harus terwakili ( profesi,
penunjang, dll )
4. Macam – macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda
harus terwakili ( dokter, perawat, personalia, manajemen,
penunjang, dll )
5. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS
1. SOP
DOKUMEN TERKAIT
MEMBANGUN KESADARAN
TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 1/2

KPPRS

PENGERTIAN
rumah , sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Hal ini termasuk : asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal

yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan

oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
TUJUAN
2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di rumah sakit
terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.
KEBIJAKAN
1. Seluruh personel / staf memiliki kesadaran yang konstan dan

aktif tentang hal yang potensial menimbulkan kesalahan
2. Baik staf maupun organisasi mampu membicarakan kesalahan,
belajar dari kesalahan tersebut dan mengambil tindakan
perbaikan
3. Bersikap terbuka dan adil / jujur dalam membagi informasi
secara terbuka dan bebas, dan penanganan adil bagi staf bila
insiden terjadi
MEMBANGUN KESADARAN
TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 2/2
4. Pimpinan terkait menerangkan bahwa penyebab insiden

keselamatan pasien tidak dapat dihubungkan dengan

sederahana ke staf yang terlibat. Semua insiden berkaitan juga
dengan sistem tempat orang itu bekerja
5. Perubahan nilai, keyakinan dan perilaku menuju keselamatan
pasien penting bukan hanya bagi staf, melainkan juga semua
orang yang bekerja di RS serta pasien dan keluarganya.
Tanyakan apa yang bias mereka bantu untuk meningkatkan
keselamatan pasien
6. bersifat resiko tinggi dan rentan kesalahan
7. Lingkungan yang bebas menyalahkan, sehingga orang dapat
melapor kesalahan tanpa penghukuman
8. Pimpinan wajib berkomitmen mendukung dan memberikan
penghargaan kepada staf yang melaporkan insiden
keselamatan pasien, bahkan meskipun kemudian dinyatakan
salah
9. Komunikasi antar staf dan antar tingkatan harus sering terjadi
dan tulus
10. Terdapat keterbukaan tentang kesalahan dan masalah bila
terjadi pelaporan
11. Pembelajaran organisasi. Tanggapan atas suatu masalah lebih
difokuskan untuk meningkatkan kinerja sistem daripada untuk
menyalahkan seseorang
12. Seluruh staf harus tahu apa yang harus dilakukan bila menemui
insiden : mencatat, melapor, dianalisis, memperoleh feed back,
belajar dan mencegah pengulangan
UNIT TERKAIT Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan

1. SOP
DOKUMEN TERKAIT
MENERIMA INSTRUKSI SECARA LISAN

(LEWAT TELEPHONE)

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 1/1

KPPRS

PENGERTIAN
Instruksi dokter yang diterima secara lisan lewat telephone.
TUJUAN Agar instruksi dapat dilaksanakan dengan benar.

KEBIJAKAN Adanya metode dan tatacara menerima instruksi dokter melalui
telephone.
1. Semua instruksi dokter secara lisan atau lewat telephone

harus ditulis ulang dalam berkas rekam medik pasien yang
bersangkutan.
2. Semua instruksi dokter yang diterima harus diulang kembali
oleh penerima telephone.
- Instalasi rawat inap

UNIT TERKAIT - Instalasi rawat jalan
- IGD

HAK PASIEN

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 1/1
KPRS

PENGERTIAN
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan
informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk
kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
TUJUAN
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS.
b. Meningkatnya akuntanbilitas RS terhadap pasien dan
masyarakat.
c. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di RS.
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan KTD.
KEBIJAKAN
Adanya kewenangan bagi dokter untuk memberikan instruksi medis
dan adanya kewenangan bagi pasien untuk mendapatkan informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan.
PROSEDUR
a. Menetukan / harus ada dokter penanggung jawab.

b. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana
pelayanan.
Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan

penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan
keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan
atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan KTD.
PROSEDUR
- Komite Medik
- Unit Rawat Inap dan
UNIT TERKAIT
- Rawat jalan
- DPJP

PENGGUNAAN METODA-METODA
PENINGKATAN KINERJA UNTUK
MELAKUKAN EVALUASI DAN PROGRAM
PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN

Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor NO.DOK : NO.REVISI : HALAMAN : :
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
E-mail : rsib_91@yahoo.co.id 02 / KM/I/12 : 1/2
STANDAR
1 JANUARI DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR
2012
KPRS

PENGERTIAN RS harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang
ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan
data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan
untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
TUJUAN Mencegah dan menurunkan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan
di Rumah Sakit Islam Bogor .
KEBIJAKAN Diterapkan metoda dan tata laksana agar RS mampu melakukan
evaluasi, analisis dan tindak lanjut dari kejadian yang tidak
diharapkan pada pasien.
a. Melaksanakan pelayanan mengacu pada visi, misi dan

tujuan RS, kebutuhan pasien, petugas kesehatan, kaidah
klinis terkini, praktik bisnis yang sehat dan faktor-faktor lain
yang berpotensi resiko bagi pasien.
b. Melaksanakan pengumpulan data kinerja pelayanan yang
antara lain terkait dengan pelaporan insiden, akreditasi,
manajemen resiko, utilisasi, mutu pelayanan dan keuangan
(yankesmasum).
c. Melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua KTD dan
secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus
resiko tinggi.
Menggunakan semua data dan informasi hasil analisis untuk
menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja
pelayanan dan keselamatan pasien terjamin.

PENGGUNAAN METODA-METODA
PENINGKATAN KINERJA UNTUK
MELAKUKAN EVALUASI DAN PROGRAM
PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
- Direktur Rumah Sakit
- Tim KPRS
- Kabid YanMed
UNIT TERKAIT
- Perawatan Anak
- Poliklinik Anak
- IGD

KRITERIA BLANKAR, KURSI RODA
YANG MEMENUHI STANDAR RUMAH
SAKIT
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 1/1
KPRS

PENGERTIAN
Kursi roda adalah alat evakuasi bagi pasien yang dapat duduk.
Blankar adalah alat evakuasi pasien yang dibaringkan.
TUJUAN
Menghindari terjadinya insiden pada pasien akibat penggunaan
brancar dan kursi roda yang tidak sesuai dengan SPO.
KEBIJAKAN
Adanya metode dan tatacara penggunaan brancar dan kursi roda
yang aman.
PROSEDUR
.
1. Blankar :
- Harus ada pengaman samping dan ada standar infus.
- Pastikan kunci roda terpasang dan berfungsi.
- Perhatikan roda agar berjalan lancar.
2. Kursi Roda :
- Sesuaikan kursi roda dengan berat badan pasien.
- Pastikan ban roda cukup angin
- Pastikan kunci berfungsi baik
- Loistik
UNIT TERKAIT
- maintanance

TANDA PERINGATAN MASIH BASAH

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 1/1
KPRS

PENGERTIAN
Suatu rambu yang menunjukkan bahwa lantai masih basah.
TUJUAN
1. Melindungi keselamatan pasien di RS Salak Bogor.
2. Tidak terjadi insiden kecelakaan/ Nyaris Cedera.
KEBIJAKAN
Adanya metode dan cara yang digunakan untuk menghindari
terjadi insiden pasien/petugas/pengunjung terpeleset atau jatuh.
1. Petugas kebersihan memasang rambu lantai masih

basah ditempat yang mudah dilihat.
2. Bersihkan lantai dan keringkan lantai dengan segera.
3. Mengingatkan pengunjung agar berhati-hati.
4. Angkat rambu peringatan jika lantai sudah kering.
- Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

UNIT TERKAIT
- CS
PENGGUNAAN OBAT DI RUANGAN

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 1/1

KPRS

PENGERTIAN
Obat-obat yang sudah dibeli oleh pasien atau keluarga pasien.
TUJUAN
Melindungi keselamatan pasien terhadap obat-obatan.
KEBIJAKAN
Penggunaan obat diruangan lebih efektif dan efisien, tepat
pasien, tepat dosis dan tepat cara.
1. Obat diterima oleh perawat, cek obat tersebut dengan list

di status.
2. Jelaskan kepada pasien / keluarga tentang :
- Jenis obat dan jumlahnya.
- Waktu penggunaan.
3. Perawat dan keluarga menandatangani buku expedisi
obat.
- Kabid Yanmed
UNIT TERKAIT - Kasi Rawat Inap
- Ruang rawat inap
PENGISIAN FORMAT KESELAMATAN

PASIEN
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 1/1

STANDAR
KPRS Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD
PENGERTIAN
Format pelaporan kejadian KTD, KNC maupun kejadian Sentinel
di seluruh bagian Rumah Sakit Islam Bogor .
TUJUAN
Sebagai laporan tertulis ke Tim Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKP-RS)
KEBIJAKAN
Adanya metode dan tatacara pencatatan dan pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien di lingkungan Rumah Sakit Islam Bogor
1. KaRu / petugas menerima laporan kejadian secara lisan.

2. KaRu / petugas mengisi format : identitas pasien, data
rumah sakit, jam kejadian, tanggal / waktu dan tempat
kejadian, faktor yang berpengaruh, kemungkinan
tindakan pencegahan, riwayat penyakit serta petugas
yang bertanggung jawab di lokasi kejadian.
- Komite Medik
UNIT TERKAIT
- Kabid Yanmed
ALUR PELAPORAN INSIDEN

KE TIM KP DI RS ( INTERNAL)
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 1/3

KPRS

PENGERTIAN
Proses pelaporan secara tertulis setiap Kejadian Nyaris Cidera
(KNC) atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang menimpa
pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga, pengunjung
maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit dan dilaporkan ke
tim KP Rumah Sakit internal.
TUJUAN
Mempermudah proses pelaporan KNC dan KTD di lingkungan
Rumah Sakit Islam Bogor .
KEBIJAKAN
Adanya metode dan cara pelaporan insiden keselamatan pasien
mulai dari kejadian, investigasi, analisa, tindak lanjut sampai
umpan balik dari unit terkait.
PROSEDUR
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC / KTD) di rumah sakit,

wajib segera ditindak lanjuti (dicegah / ditangani) untuk
mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insidennya
dengan mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam
kerja / shift kepada atasan langsung. Paling lambat 2 x 24
jam, jangan menunda laporan.
3. Segera setelah mengisi laporan, serahkan pada atasan
langsung pelapor ( kepala bagian).
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan
grading resiko terhadap insiden yang dilaporkan

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 2/3
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan

analisa yang akan dilakukan sebagai berikut :
- Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan
langsung, waktu maksimal 1 minggu.
- Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan
langsung, waktu maksimal 2 minggu.
- Grade kuning : Investigasi komprehensif / Analisis akar
masalah / RCA oleh tim KP di RS,
waktu maksimal 45 hari.
- Grade merah : Investigasi komprehensif / Analisis akar
masalah / RCA oleh Tim Kpdi RS,
waktu maksimal 45 hari.
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan
hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke tim KP di
RS.
7. tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil investigasi
dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu
dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan
regrading.
8. Untuk grade kuning/merah, tim KP di RS akan melakukan
analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA)
9. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
”pembelajaran” berupa petunjuk /`” safety alert” untuk
mencegah kejadian yang sama berulang kembali.
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada kepala rumah sakit.
11. rekomendasi untuk ”Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan
umpan balik kepada unit kerja terkait.
12. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan
kerjanya masing-masing.
13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS.

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 3/3
PROSEDUR

- Rawat inap
- Rawat jalan
UNIT TERKAIT - IGD
- Tim KPRS
- Farmasi

PENEMPATAN PASIEN ANAK
DIRUANG PERAWATAN

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 1/2
KPRS

PENGERTIAN
Adalah penempatan pasien anak usia 1 hari sampai 12 tahun
yang telah mendapat perintah dari dokter untuk rawat inap
(mondok) diruang perawatan anak.
TUJUAN
Mengurangi resiko timbulnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
yakni jatuh dari tempat tidur.
KEBIJAKAN
Semua pasien anak dibawah usia 10 tahun, harus ditempatkan
pada bed yang mempunyai pengaman pada tempat tidurnya.
PROSEDUR
1. Pasien anak yang berobat di Rumah Sakit Islam Bogor

diterima di IGD atau poliklinik anak.
2. Dokter poliklinik atau IGD memeriksa pasien tersebut
kemudian mendiagnose.
3. Apabila pasien harus di opname / rawat inap, dokter yang
memeriksa menuliskan perintah di blangko rawat inap
rekam medis.
4. Selanjutnya pasien dirawat sesuai kelas yang diminta.
Khusus kelas III, pasien dibawah usia 10 tahun
ditempatkan pada bed yang mempunyai pengaman.
5. Saat perawat ruang anak menerima pasien,
sosialisasikan cara penggunaan pengaman tempat tidur
pada keluarga/wali pasien.
6. Setiap penunggu pasien baru diberi contoh cara
pemasangan pengaman tempat tidur.
7. Setiap petugas/perawat jaga turut mengawasi
penggunaan pengaman tempat tidur.

PENEMPATAN PASIEN ANAK
DIRUANG PERAWATAN

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 2/2
PROSEDUR
- Dirtektur RSIB
- Tim KPRS
- Kabid Keperawatan
UNIT TERKAIT
- Perawatan Anak
- Poliklinik Anak
- - IGD

PENCEGAHAN PASIEN JATUH DAN
TERPELESET DI RUMAH SAKIT
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 1/2
KPRS

PENGERTIAN
Fall atau pasien jatuh dapat diartikan sebagai hilangnya posisi
tegak yang mengakibatkan jatuh kelantai, dasar atau perabotan
atau secara tidak terkontrol, tidak disengaja, tidak dipersiapkan,
tiba-tiba badan menukik ke bawah ke arah lantai dan lain-lain.
TUJUAN
Menurunkan angka KTD akibat pasien jatuh atau terpeleset.
KEBIJAKAN
Adanya metode dan tatacara mencegah pasien jatuh atau
terpeleset.
PROSEDUR
1. Lakukan penilaian resiko jatuh pada pasien (lihat tabel

Assesment resiko Pasien Jatuh). Bila MFS < 45 lakukan
point 2-11, bila MFS ≥ 45 lakukan point 12-15.
2. Mengorientasi pasien dan keluarga terhadap kondisi
lingkungan tempat dirawat.
3. Mengedukasi pasien dan keluarga seperti faktor resiko
pasien fall, kondisi yang memungkinkan terjadi jatuh,
melapor bila pasien jatuh.
4. Memastikan alas kaki pasien layak, tidak licin.
5. Mengatur tempat tidur pasien dalam posisi rendah.
6. Mengunci roda pada tempat tidur/kursi roda/lemari pasien
atau brankar.
7. Memasang pagar pengaman tempat tidur.
8. Segera membersihkan tumpahan.
9. Memastikan penerangan yang cukup.
10. Memastikan adanya perlengkapan bel pasien dikamar dan
berfungsi

PENCEGAHAN PASIEN JATUH DAN
TERPELESET DI RUMAH SAKIT
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 1/2
11. Menjaga ruangan tetap rapi.

12. Mengorientasi dan mengedukasi pasien dan keluarganya
sesering mungkin tentang waktu, tempat, lingkungan dan
petugas.
13. Jamin pengawasan dan bantuan saat eliminasi,
perpindahan dan aktivitas berjalan.
14. Menempatkan pasien di ruangan yang dekat nurse station
(bila memungkinkan).
15. Diskusikan dengan dokter dan buat rencana perawatan
untuk mencegah pasien jatuh dan bila perlu
rekomendasikan untuk dikonsultasikan sesuai problem
pasien kepada :
- Farmasi
- Fisioterapi
PROSEDUR
- Kabid Yan Med

- Komite Medik
UNIT TERKAIT
- Personalia
- CS
TABEL

ASSESMENT RESIKO PASIEN JATUH
( MORSE FALL SCALE)
VARIABEL SKOR
Riwayat jatuh ( jatuh akibat penyakit akut, atau Tidak 0
pembedahan) dalam 3 bulan Ya 25
Tidak 0
Diagnosa sekunder (lebih dari 1 diagnosa)
Ya 15
Tdk pakai/bedrest/ selalu
0
dibantu perawat.
Alat bantu berjalan
Kruk, tongkat, walker 15
Furniture 30
Tidak 0
Penggunaan Intravenous (IV) cateter
Ya 20
Normal/bedrest/kursi roda 0
Lemah (menggunakan
Kemampuan Berjalan pegangan untuk 10
keseimbangan)
Terganggu (sulit berdiri) 20
Sadar akan kemampuannya 0
Status Mental Tidak sadar akan
15
kemampuannya
TOTAL
PERAN KEPEMIMPINAN DALAM

MENINGKATKAN KESELAMATAN
PASIEN
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 1/3

KPRS

PENGERTIAN
a. Kepala RS mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui
penerapan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah
Sakit”
b. Kepala RS menjamin berlangsungnya program proaktif untuk
identifikasi resiki keselamatan pasien dan program menekan
atau mengurangi KTD.
c. Kepala RS mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan
koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan
keputusan tentang Keselamatan Pasien.
d. Kepala RS mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja RS serta
meningkatkan Keselamatan Pasien.
e. Kepala RS mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya
dalam meningkatkan kinerja RS dan Keselamatan Pasien.
TUJUAN
a. Meningkatkan kepedulian akan masalah-masalah Patient
Safety.
b. Memperlihatkan bahwa Keselamatan Pasien menjadi prioritas
utama bagi pimpinan RS.
c. Membantu mendorong budaya adil dan terbuka dengan
mendorong staf membicarakan insiden secara terbuka.
d. Suatu cara untuk mengumpulkan informasi dan pendapat dari
staf agar pelayanan pasien lebih aman.
e. Cara untuk berbagi informasi yang diperoleh dari berbagai unit
di RS.
KEBIJAKAN
1. Kepala RS unit kerja bertanggung jawab untuk mengelola
program keselamatan pasien RS.
2. Ditetapkan sistem pencatatan, pengumpulan, pelaporan data
KTD.

PASIEN
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 2/3

PROSEDUR
a. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program

keselamatan pasien.
b. Tersedia program proaktif untuk identifikasi resiko keselamatn
dan program meminimalkan insiden, yang mencakup jenis-
jenis kejadian yang memerlukan perhatian, mulai dari
”Kejadian Nyaris Cedera (KNC)” sampai dengan ”Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD)”
c. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua
komponen dari RS terintegrasi dan berpartisipasi dalam
program Keselamatan Pasien.
d. Tersedia prosedur ” cepat tanggap ” terhadap insiden,
termasuk asuhan kepada pasien yang terkena musibah,
membatasi resiko pada orang lain dan penyampaian informasi
yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.
e. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal
berkaitan dengan insiden termasuk penyediaan informasi yang
benar dan jelas tentang Analisis Akar Masalah (RCA) KTD dan
Kejadian Sentinel pada saat program Keselamatan Pasien
mulai dilaksanakan.
f. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden,
misalnya menangani kejadian sentinel atau kegiatan proaktif
untuk memperkecil resiko, termasuk mekanisme untuk
mendukung staf dalam kaitan dengan kejadian sentinel.
g. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela
antar unit dan antar pengelola pelayanan di dalam RS dengan
pendekatan antar disiplin.
h. Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan
dalam kegiatan perbaikan kinerja RS dan perbaikan
keselamatan pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap
kecukupan sumber daya tersebut.

PASIEN
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 3/3

i. Tersedia sasaran terukur dan pengumpulan informasi
j. menggunakan kriteria objektif untuk mengevaluasi efektifitas
perbaikan kinerja RS dan keselamatan pasien, termasuk
rencana tindak lanjut dan implementasinya.
PROSEDUR
Direktur
UNIT TERKAIT
Seluruh staf rumah Sakit

KESELAMATAN PASIEN
DAN
KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
STANDAR
OPERASIONAL PROSEDUR 1 JANUARI DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR
KPRS 2012

PENGERTIAN
RS menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin
koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.
TUJUAN
a. Adanya transfer informasi dan koordinasi antar penanggung
jawab pelayanan dan antar profesi kesehatan.
b. Mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
KEBIJAKAN
Adanya juklak dan SOP yang ditetapkan tertulis oleh kepala RS
untuk mendukung program Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
PROSEDUR
a. Terdapat koordinasi pelayanan menyeluruh mulai dari saat

pasien masuk mendaftar ditempat pendaftaran,
pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan
pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar dari rumah
sakit.
b. Terdapat koordinasi pelayanan sesuai kebutuhan pasien
dan kelayakan sumber daya secara berkesinambungan
sehingga pada seluruh tahap pelayanan transisi antar unit
pelayanan dapat berjalan baik dan lancar.
c. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup
peningkatan komunikasi untuk memfasilitasi dukungan
keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial,
konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan
tindak lanjut lainnya

KESELAMATAN PASIEN
DAN
KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
d. Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi
kesehatan sehingga dapat tercapainya proses koordinasi
tanpa hambatan, aman dan efektif.
ROSEDUR
- Direktur
- Tim KPRS
UNIT TERKAIT
- Kabid Yanmed
- Komite Medik

KOMUNIKASI STAF UNTUK
MENCAPAI KESELAMATAN PASIEN
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
STANDAR
OPERASIONAL PROSEDUR 1 JANUARI DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR
KPRS 2012

PENGERTIAN
a. RS merencanakan dan mendesain proses manajemen
informasi Keselamatan Pasien untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal dan eksternal.
b. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.
TUJUAN
Sebagai pembelajaran dan digunakan untuk melakukan
perubahan system pelayanan.
KEBIJAKAN
Tersedia informasi tentang hasil analisis masalah Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Sentinel.
PROSEDUR
a. Tersedia proses untuk memperoleh informasi tentang hal-hal

terkait dengan Keselamatan Pasien dalam perencanaan
anggaran.
Tersedia mekanisme identifikasi kendala komunikasi hal-hal
terkait manajemen informasi yang ada.
PROSEDUR
- Direktur Rumah Sakit Islam

- Ka Bid Yan Med
UNIT TERKAIT
- Komite Medik

DIKLAT KESELAMATAN PASIEN

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 1/1
KPRS

PENGERTIAN
Diklat Keselamatan Pasien adalah suatu kegiatan pendidikan dan
pelatihan pada seluruh personil Rumah Sakit Islam Bogor sebagai
proses pemahaman program keselamatan Pasien rumah sakit
yang diterapkan di lingkungan Rumah Sakit Islam Bogor .
TUJUAN
Agar seluruh personil Rumah Sakit Islam Bogor lebih memahami
tentang Keselamatan Pasien Rumah sakit.
KEBIJAKAN
Sebagai acuan dalam pelaksanaan sosialisasi program
Keselamatan Pasien di lingkungan Rumah Sakit Islam Bogor .
PROSEDUR
1. Program diklat Keselamatan Pasien dilaksanakan oleh Tim

KPRS
2. Narasumber ditentukan oleh tim KPRS.
3. Ketua TKPRS membuat proposal yang diajukan ke Direktur
Rumah Sakit
4. Peserta diklat Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah
seluruh personil Rumah Sakit Islam Bogor yang dibagi dalam
beberapa periode.
5. Penilaian peserta diklat dilakukan melalui pre test dan post test.
6. Batasan nilai lulusan adalah 60 (enam puluh), bila nilai kurang
dari 60 (enam puluh), peserta wajib mengikuti diklat berikutnya.
7. Tim KPRS membuat laporan pelaksanaan kegiatan kepada
Direktur Rumah Sakit
PROSEDUR
- kepala rumah sakit

UNIT TERKAIT - ka Diklat
- tim KPRS Salak

TATA CARA / PROSEDUR
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 1/3
KPPRS

PENGERTIAN

pelaksanaan terapi
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring
atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan
4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem
lain
TUJUAN
1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai
pada akar masalah
3. Untuk memperoleh data / angka insiden keselamatan pasien
4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian / insiden
keselamatan pasien berikutnya
5. Didapatkannnya pembelajaran untuk perbaikan asuhan
kepada pasien
KEBIJAKAN

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

( IKP )
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 : 2/3
1. Siapapun yang mengetahui / melihat terjadinya IKP terutama

dapat melaporkan kepada Sekretariat Tim Keselamatan
Pasien
2. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan
formulir yang tersedia atau dapat membuat laporan di
Sekretariat Tim Keselamatan Pasien paling lambat 2 x 24
jam
3. Laporan meliputi : kejadian tidak diharapkan ( KTD ),
kejadian nyaris cedera ( KNC / Near Miss ), kejadian
sentinel dan lain – lain
4. Laporan saat kejadian untuk pencegahan cedera atau
pertolongan segera secara angsung memberitahukan ke
dokter penanggung jawab pelayanan
5. Laporan tertulis ditujukan ke Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Islam Bogor .Alamat Sekretariat Jl.
Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor dan No telp
yang bisa dihubungi 0251 8316822
6. Laporan tidak boleh difotokopi hanya disimpan dikantor
Sekretariat Tim Keselamatan asien. Laporan tidak boleh
disimpan di file ruangan perawatan atau di status pasien
7. Contoh hal yang perlu dilaporkan : salah diagnosa dan
berakibat buruk bagi pasien, kejadian yang terkait dengan
pembedahan, kejadian yang terkait pengobatan dan
rosedur, kejadian yang terkait dengan darah, kejadian yang
terkait dengan IV, follow up yang tidak memadai, pasien
jatuh, benda asing yang tertinggal di tubuh pasien, lain – lain
kejadian yang berakibat pasien / pengunjung cedera
PROSEDUR

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )
RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR NO.DOK : NO.REVISI : HALAMAN : 3 / 3

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
02 / KM/I/12 :

Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan
1. Rawat Inap
2. Laboratorium
3. Farmasi
UNIT TERKAIT 4. IGD
5. Unit Kesling
6. Unit Nosokomial
7. Unit Peristi
1. SOP
DOKUMEN TERKAIT


Pedoman Dan Kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Bogor 171220060317 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Dan Kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Bogor 171220060317 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPO

RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

RUMAH SAKIT ISLAM NO.DOK : NO.REVISI : HALAMAN : :

TGL. TERBIT : DITETAPKAN

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

2. Keselamatan pasien : Bebas dari bahaya atau Risiko (hazard).

3. Hazard/bahaya : Suatu “keadaan, perubahan atau tindakan” yang dapat

4. Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian atau situasi

6. Kejadian Sentinel” (sentinel event) adalah suatu KTD yang

2 SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR NO.DOK : NO.REVISI : HALAMAN : :2 / 4

KEBIJAKAN 1. Setiap karyawan berkewajiban melaporkan bila terjadi KTD.

3 SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR NO.DOK : NO.REVISI : HALAMAN : :3/ 4

7. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan

1. Sub Komite Keselamatan Pasien

4 SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

ANALISA GRADING DAMPAK

RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR NO.DOK : NO.REVISI : HALAMAN : :

5 SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

RINCIAN INSTRUKSI KERJA

ANALISA GRADING DAMPAK

RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR NO.DOK : NO.REVISI : HALAMAN : :

6 SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

7 SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR NO.DOK : NO.REVISI : HALAMAN : :

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

1. PELAKSANA : Atasan langsung dan atasan

2. RINCIAN INSTRUKSI KERJA

RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR NO.DOK : NO.REVISI : HALAMAN : :

4. Hasil analisis ini adalah score

5. Masukkan score pada table 3 untuk grading

Disiapkan Oleh : Disahkan Oleh :

9 SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR NO.DOK : NO.REVISI : HALAMAN : :

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

PELAKSANA : Atasan langsung dan atasan Tim

RINCIAN INSTRUKSI KERJA

ANALISA GRADING RISIKO

RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR NO.DOK : NO.REVISI : HALAMAN : :

10 SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR NO.DOK : NO.REVISI : HALAMAN : :

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

11 SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

Grade Biru : Investigasi sederhana oleh

RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR NO.DOK : NO.REVISI : HALAMAN : :

PROSEDUR MENGUCAPKAN HAMDALLAH

12 SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR NO.DOK : NO.REVISI : HALAMAN : :

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan

PROSEDUR MENGUCAPKAN BASMALLAH

1. DPJP ( dokter penanggung jawab pelayanan ) wajib

14 SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR NO.DOK : NO.REVISI : HALAMAN : :

3. Hal – hal yang menjadi kewajiban pasien adalah :

PROSEDUR MENGUCAPKAN HAMDALLAH

UNIT TERKAIT Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan

15 SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR NO.DOK : NO.REVISI : HALAMAN : :

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

Hal ini termasuk : asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal