PLANNING KELENGKAPAN DOKUMEN DAN IMPLEMENTASI BAB IV

ASAL PENEMPATAN CROSS TIDAK

NO NAMA DOKUMEN ADA
DOKUMEN DOKUMEN REFERENCE ADA

1. SK
1. SK/Ketetapan tentang media komunikasi
yang digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM 1.2.5 &
ditetapkan dalam kebijkan Kepala Admin 4.2.6 EP 1
Puskesmas
ü
2. SK/Ketetapan tentang media komunikasi
yang digunakan untuk umpan balik
terhadap keluhan masyarakat dan sasaran 1.2.6 &
Admin
kegiatan UKM 4.2.6 EP 2
ü
3. SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan
target pencapaian kinerja UKM 1.3.1 & Menungg
Admin 4.3.1 EP 1 u terbaru

2. PEDOMAN/ PANDUAN/ KERANGKA ACUAN

1. Kerangka acuan indentifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/ sasaran kegiatan UKM 4.1.1 EP 2
ü
2. Rencana (Kerangka Acuan) kegiatan
program UKM yang ditetapkan oleh Kepala 4.1.1 EP 4
Puskesmas
ü
3. Rencana kegiatan untuk tiap-tiap program Pj. Program
UKM 4.1.1 EP 7
UKM ü
4. Kerangka acuan untuk memperoleh umpan
balik(asupan dari masyarakat tentang Bu Raodla 1.2.6 & 4.1.2 EP 1
pelaksanaan kegiatan UKM
ü

3. SOP
1. SOP Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran terhdapa kegiatan 4.1.1 EP 1
UKM
ü
2. SOP Koordinasi dan Komunikasi lintas
program dan lintas sektor Bu Raodla 1.2.5 &4.1.1. EP 6
ü
3. SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan sasaran 1.2.4 &
kegiatan UKM dan/ atau masyarakat 4.2.4 EP 1

ü
4. SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan lintas program 4.2.4 EP 2
dan lintas sektor
ü

4. IMPLEMENTASI & BUKTI KEGIATAN

1. Bukti dilaksanakannya identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang Pj. Program 4.1.1 EP 1
merupakan sasaran kegiatan UKM
ü
2. Instrumen-instrumen yang digunakan untuk
analisis kebutuhan masyarakat (instrumen
pendataan keluarga, instrumen SMD, PJ. Promkes 4.1.1 EP 2
instrumen survei, dsb) & Bu Raodla
ü
 ASAL PENEMPATAN CROSS TIDAK
NO NAMA DOKUMEN ADA
DOKUMEN DOKUMEN REFERENCE ADA

3. Bukti catatan hasil analisis dan identifikasi

kebutuhan kegiatan UKM dan rencana PJ. Program 4.1.1 EP 3
kegiatan UKM UKM
ü
4. Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat 4.1.1 EP 5
dan sasaran
ü
5. Bukti pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor 4.1.1 EP 6
ü
6. Bukti dilakukannya analisis kebutuhan
masyarakat sebagai dasar untuk
menentukan jenis-jenis kegiatan yang PJ. Program 4.1.1 EP 7
diusulkan pada tiap program UKM UKM
ü
7. Dokumen hasil identifikasi umpan balik,
analisis dan tindak lanjut terhadap hasil 4.1.2 EP 2
indentifikasi umpan balik
ü
8. Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil
pembahasan dan tindak lanjut pembahasan 4.1.2 EP 3
ü
9. Bukti perbaikan rencana pelaksanaan
program kegiatan UKM 4.1.2 EP 4
ü
10. Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan yang dilakukan 4.1.2 EP 5
ü
11. Hasil identifikasi masalah perubahan
regulasi/ kebijakan pemerintah, perubahan
teknologi, perubahan pedoman atau acuan 1.1.3 &
yang terkait dengan pelayanan Puskesmas 4.1.3. EP 1

ü
12. Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan
inovatif untuk mengatasi masalah atau 4.1.3 EP 2
tercapainya kinerja
ü
13. Bukti pembahasan melalui forum-forum
komunikasi dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas program dan lintas 4.1.3 EP 3
sektor
ü
14. Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi,
monitoring dan evaluasinya 4.1.3 EP 4
ü
15. Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi
hasil-hasil program inovasi 4.1.3 EP 5
ü
16. Jadwa kegitan, rencana program kegiatan 1.2.4 &
4.2.1 EP 1 ü
17. Jadwal pelaksanaan kegiatan dengan
kejelasan petugas yang bertanggung jawab 4.2.1 EP 2
ü
18. Bukti pelaksanaan penyampaian jadwal
kegiatan 4.2.1 EP 3
ü
19. Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas 4.2.1 EP 4
ü
20. Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhdap
pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM 4.2.1. EP 5
ü
21. Bukti penyampain informasi kepada
masyarakat, kelompok masyarakat dan 1.2.2 &
sasaran kegiatan 4.2.2 EP 1
ü
22. Bukti penyampaian informasi kepada lintas
program yang terkait 4.2.2 EP 2
ü
 ASAL PENEMPATAN CROSS TIDAK
NO NAMA DOKUMEN ADA
DOKUMEN DOKUMEN REFERENCE ADA

23. Bukti peyampaian informasi kepada lintas

sektor yang terkait 4.2.2.EP 3
ü
24. Bukti evaluasi tentang pemberian informasi
kepada masyarakat, lintas program, dan 4.2.2 EP 4
lintas sektor yang terkait
ü
25. Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi 4.2.2 EP 5
ü
26. Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap
pelaksanaan kegiatan UKM untuk
memastikan ketepatan waktu dan
pelaksanaan UKM Puskesmas, kemudahan 1.2.3 &
akses terhadap kegiatan UKM Puskesmas 4.2.3 EP 1

ü
27. Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi
dalam pelaksanaan program dan tindak 4.2.3 EP 2
lanjutnya
ü
28. Adanya alur dan tahapan kegiatan, dan bukti
penyampaian informasi kepada lintas sektor
terkait. (Jadwal sosisalisasi, daftar hadir,
notulen dalam mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan UKM dengan 4.2.3 EP 3
masyarakat).

ü
29. Hasil evaluasi terhadap akses 4.2.3 EP 4 ü
30. Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi akses
4.2.3 EP 5
ü
31. Dokumen bukti penyampaian informasi
tentang waktu dan tempat pelaksanaan,
termasuk jika terjadi perubahan jadwal,
bukti evaluasi tentang kejelasan dan
kemudahan masyarakat/ sasaran mengakses
informasi dari puskesmas tentang kegiatan 4.2.3 EP 6
UKM, waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM

ü
32. Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring
ketepatan waktu sasaran dan tempat 4.2.4 EP 3
ü
33. Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi
ketepatan waktu, sasaran dan tempat 4.2.4 EP 4
pelaksanaan
ü
34. Bukti tindak lanjut hasil evaluasi 4.2.4 EP 5 ü
35. Hasil Identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan 4.2.5 EP 1
ü
36. Bukti pelaksanaan analisis masalah dan
hambatan, rencana tindak lanjut (bukti 4.2.5 EP 2
PDCA) ü
37. Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap
masalah yang di analisis (PDCA) 4.2.5 EP 3
ü
38. Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan
(bukti PDCA) 4.2.5 EP 4
ü
39. Bukti dilaksanakannya evaluasi terhadap
tindak lanjut dan perbaikan (bukti PDCA) 4.2.5 EP 5
ü
40. Bukti analisi keluhan (bukti PDCA) 4.2.5 &
4.2.6 EP 3 ü
 ASAL PENEMPATAN CROSS TIDAK
NO NAMA DOKUMEN ADA
DOKUMEN DOKUMEN REFERENCE ADA

41. Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap 4.2.5 &

keluhan (bukti PDCA) 4.2.6 EP 4 ü
42. Bukti Penyampaian informasi tentang
umpan balik dan tindak lanjut terhadap 1.2.6 &
keluhan 4.2.6 EP 5
ü
43. Hasil pengumpulan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan untuk tiap UKM 1.3.1 &
4.3.1 EP 2
ü
44. Hasil analisis pencapaian indikator 1.3.1 &
pencapaian untuk kegiatan tiap UKM 4.3.1 EP 3 ü
45. Bukti pelaksanaan tindak lanjut 4.2.5 &
4.3.1 EP 4 ü
46. Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut 4.2.5 &
terhadap capaian kinerja 4.3.1 EP 5 ü
 PLAN SITE PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

ASAL PENEMPATAN CROSS TIDAK

NO NAMA DOKUMEN DOKUMEN DOKUMEN REFERENCE ADA ADA

1. SK
1.
SK/Ketetapan tentang media komunikasi
yang digunakan untuk menangkap keluhan 1.2.5 &
Admin ü
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM 4.2.6 EP 1
ditetapkan dalam kebijkan Kepala
Puskesmas
2.
SK/Ketetapan tentang media komunikasi 1.2.6 &
yang digunakan untuk umpan balik Admin ü
4.2.6 EP 2
terhadap keluhan masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
Menun
3. SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan ggu
target pencapaian kinerja UKM 1.3.1 &
Admin yang
4.3.1 EP 1 terbar
u

2. PEDOMAN/ PANDUAN/ KERANGKA ACUAN

1.
Kerangka acuan indentifikasi kebutuhan dan 4.1.1 EP 2 ü
harapan masyarakat/ sasaran kegiatan UKM
2.
Rencana (Kerangka Acuan) kegiatan
program UKM yang ditetapkan oleh Kepala 4.1.1 EP 4 ü
Puskesmas
3. Pj. Program
Rencana kegiatan untuk tiap-tiap program 4.1.1 EP 7 ü
UKM UKM
4.
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan 1.2.6 &
balik(asupan dari masyarakat tentang Bu Raodla ü
4.1.2 EP 1
pelaksanaan kegiatan UKM

3. SOP
1.
SOP Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran terhdapa kegiatan 4.1.1 EP 1 ü
UKM
2. 1.2.5 &
SOP Koordinasi dan Komunikasi lintas Bu Raodla ü
program dan lintas sektor 4.1.1. EP 6
3.

SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat 1.2.4 &

4.2.4 EP 1 ü
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/ atau masyarakat
4.
SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan 4.2.4 EP 2 ü
kesepakatan bersama dengan lintas program
dan lintas sektor
 ASAL PENEMPATAN CROSS TIDAK
NO NAMA DOKUMEN DOKUMEN DOKUMEN REFERENCE ADA ADA

4. IMPLEMENTASI & BUKTI KEGIATAN

1.
Bukti dilaksanakannya identifikasi Pj. Program
kebutuhan dan harapan masyarakat, 4.1.1 EP 1 ü
UKM
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan
2.
Instrumen-instrumen yang digunakan untuk PJ. Promkes &
analisis kebutuhan masyarakat (instrumen 4.1.1 EP 2 ü
Bu Raodla
pendataan keluarga, instrumen SMD,
instrumen survei, dsb)
3.
Bukti catatan hasil analisis dan identifikasi PJ. Program
kebutuhan kegiatan UKM dan rencana 4.1.1 EP 3 ü
UKM
kegiatan UKM
4.
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat 4.1.1 EP 5 ü
dan sasaran
5.
Bukti pelaksanaan komunikasi dan 4.1.1 EP 6 ü
koordinasi lintas program dan lintas sektor
6.
Bukti dilakukannya analisis kebutuhan PJ. Program
masyarakat sebagai dasar untuk 4.1.1 EP 7 ü
UKM
menentukan jenis-jenis kegiatan yang
diusulkan pada tiap program UKM
7. Dokumen hasil identifikasi umpan balik,
analisis dan tindak lanjut terhadap hasil 4.1.2 EP 2
indentifikasi umpan balik ü

8.
Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil 4.1.2 EP 3 ü
pembahasan dan tindak lanjut pembahasan
9.
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan 4.1.2 EP 4 ü
program kegiatan UKM
10.
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap 4.1.2 EP 5 ü
perbaikan yang dilakukan
11.

Hasil identifikasi masalah perubahan 1.1.3 &

4.1.3. EP 1 ü
regulasi/ kebijakan pemerintah, perubahan
teknologi, perubahan pedoman atau acuan
yang terkait dengan pelayanan Puskesmas
12.
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan
inovatif untuk mengatasi masalah atau 4.1.3 EP 2 ü
tercapainya kinerja
13.
Bukti pembahasan melalui forum-forum
komunikasi dengan masyarakat, sasaran 4.1.3 EP 3 ü
kegiatan UKM, lintas program dan lintas
sektor
14.
Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, 4.1.3 EP 4 ü
monitoring dan evaluasinya
 ASAL PENEMPATAN CROSS TIDAK
NO NAMA DOKUMEN DOKUMEN DOKUMEN REFERENCE ADA ADA

15.
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi 4.1.3 EP 5 ü
hasil-hasil program inovasi
16. Jadwa kegitan, rencana program kegiatan 1.2.4 &
4.2.1 EP 1 ü
17. Jadwal pelaksanaan kegiatan dengan
kejelasan petugas yang bertanggung jawab 4.2.1 EP 2 ü

18. Bukti pelaksanaan penyampaian jadwal

kegiatan 4.2.1 EP 3 ü
19. Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas 4.2.1 EP 4 ü
20. Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhdap
pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM 4.2.1. EP 5 ü

21. Bukti penyampain informasi kepada

masyarakat, kelompok masyarakat dan 1.2.2 &
sasaran kegiatan 4.2.2 EP 1 ü

22. Bukti penyampaian informasi kepada lintas

program yang terkait 4.2.2 EP 2 ü
23. Bukti peyampaian informasi kepada lintas
sektor yang terkait 4.2.2.EP 3 ü
24. Bukti evaluasi tentang pemberian informasi
kepada masyarakat, lintas program, dan 4.2.2 EP 4
lintas sektor yang terkait ü

25. Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi 4.2.2 EP 5 ü
26. Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap
pelaksanaan kegiatan UKM untuk
memastikan ketepatan waktu dan
pelaksanaan UKM Puskesmas, kemudahan 1.2.3 &
akses terhadap kegiatan UKM Puskesmas 4.2.3 EP 1 ü

27. Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi

dalam pelaksanaan program dan tindak 4.2.3 EP 2
lanjutnya ü

28. Adanya alur dan tahapan kegiatan, dan bukti

penyampaian informasi kepada lintas sektor
terkait. (Jadwal sosisalisasi, daftar hadir,
notulen dalam mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan UKM dengan 4.2.3 EP 3 ü
masyarakat).

29. Hasil evaluasi terhadap akses 4.2.3 EP 4 ü

30. Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi akses
4.2.3 EP 5 ü
 ASAL PENEMPATAN CROSS TIDAK
NO NAMA DOKUMEN DOKUMEN DOKUMEN REFERENCE ADA ADA

31. Dokumen bukti penyampaian informasi

tentang waktu dan tempat pelaksanaan,
termasuk jika terjadi perubahan jadwal,
bukti evaluasi tentang kejelasan dan
kemudahan masyarakat/ sasaran mengakses
informasi dari puskesmas tentang kegiatan 4.2.3 EP 6 ü
UKM, waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM

32. Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring

ketepatan waktu sasaran dan tempat 4.2.4 EP 3 ü
33. Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi
ketepatan waktu, sasaran dan tempat 4.2.4 EP 4
pelaksanaan ü

34. Bukti tindak lanjut hasil evaluasi 4.2.4 EP 5 ü

35. Hasil Identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan 4.2.5 EP 1 ü
36. Bukti pelaksanaan analisis masalah dan
hambatan, rencana tindak lanjut (bukti 4.2.5 EP 2
PDCA) ü

37. Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap

masalah yang di analisis (PDCA) 4.2.5 EP 3 ü

38. Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan

(bukti PDCA) 4.2.5 EP 4 ü
39. Bukti dilaksanakannya evaluasi terhadap
tindak lanjut dan perbaikan (bukti PDCA) 4.2.5 EP 5 ü

40. Bukti analisis keluhan (bukti PDCA) 4.2.5 &

4.2.6 EP 3 ü
41. Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap 4.2.5 &
keluhan (bukti PDCA) 4.2.6 EP 4 ü
42. Bukti Penyampaian informasi tentang
umpan balik dan tindak lanjut terhadap 1.2.6 &
keluhan 4.2.6 EP 5 ü

43. Hasil pengumpulan data berdasarkan

indikator yang ditetapkan untuk tiap UKM 1.3.1 &
4.3.1 EP 2 ü

44. Hasil analisis pencapaian indikator 1.3.1 &

pencapaian untuk kegiatan tiap UKM 4.3.1 EP 3 ü
45. Bukti pelaksanaan tindak lanjut 4.2.5 &
4.3.1 EP 4 ü
46. Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut 4.2.5 &
terhadap capaian kinerja 4.3.1 EP 5 ü