JADWAL PELAKSANAAN PENGISIAN ANGGOTA BPD

No. Hari, Tgl., Bulan Kegiatan Keterangan

1. Rabu, 28 Desember 2018 Sosialisasi Pengisian BPD oleh
Bpk Camat dan Kasi Pem
2. Jumat, 30 Desemner 2018 Pembentukan Panitia Pengisian
Anggota BPD
3 Senin, 03 Desember 2018 Rapat Panitia Pembentukan
BPD Sekaran
4. Selasa, 04 Desember 2018
s/d Penjaringan dan Penyaringan
Bakal Calon Anggota BPD
Senin, 17 Desember 2018
5. Senin, 17 Desember 2018
s/d Penelitian Berkas Pendaftaran
Bakal Calon BPD
Selasa, 18 Desember 2018
6 Selasa, 18 Desember 2018 Pengumuman Bakal calon yang
lolos seleksi Administratif
7 Rabu, 19 Desember 2018 Pelaksanaan Pemilihan melalui
Musyawarah perwakilan
8. Kamis, 20 Desember 2018 Laporan pemilihan oleh Panitia
kepada Kepala Desa
9. Jumat, 21 Desember 2018 Laporan hasil pemilihan oleh
Kades kepada Bupati melalui
Camat
10. Selasa, 25 Desember 2018 Laporan Camat kepada Bupati
s/d
Senin, 31 Desember 2018
11. Selasa, 1 Januari 2018 Penetapan Keputusan Bupati
tentang peresmian Anggota BPD
s/d
Rabu, 16 Januari 2019
12. Kamis, 17 Januari 2019 Pengambilan Sumpah dan Disesuaikan
Pelantikan dengan
s/d berakhirnya
Rabu, 23 Januari 2019 masa bhakti
BPD periode
2013-2019.

Sekaran, 03 Desember 2018

Panitia
tanda tangan

Drs. Moh. Rejo

Contoh Formulir Pendaftaran Calon Anggota BPD

 Sekaran , tanggal ........
Kepada
Yth. Ketua Panitia Pengisian
Anggota Badan
Perihal : Pemohonan Pencalonan Permusyawaratan Desa Sekaran
Anggota Badan Di –
Permusyawaratan TEMPAT
Desa ................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................
Tempat/Tgl. Lahir : .............................
NIK : .............................
Nomor KK : .............................
Pendidikan Terakhir : .............................
Agama : .............................
Alamat : .............................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mencalonkan

Anggota BPD Se Kecamatan Sekaran Kabupaten Lamongan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang, dan/atau Surat Keterangan Penduduk yang dilegalisir
oleh pejabat berwenang;
b. fotokopi ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang;
c. fotokopi Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat berwenang;
d. surat pernyataan yang menyatakan:
1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
3. bukan sebagai perangkat Pemerintah Desa; dan
4. bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD;
e. surat keterangan:
1. bertempat tinggal di wilayah dusun yang dikeluarkan oleh Kepala
Desa;
2. berbadan sehat yang dikeluarkan oleh RSUD atau Pusekesmas;
dan
3. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari kepolisian.

Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk dapat

dipertimbangkan.

Hormat saya,

(Nama terang)

Contoh Surat Pernyataan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : .............................
Tempat/Tgl. Lahir : .............................
Pendidikan Terakhir : .............................
Alamat : .............................

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Republik Indonesia
dan Bhinneka Tunggal Ika;
3. bukan sebagai perangkat Pemerintah Desa; dan
4. bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD;

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sekaran tanggal .........

Yang menyatakan

(Nama terang)

Lampiran Keputusan Panitia Pengisian Anggota BPD

Sekaran Kecamatan Sekaran Kabupaten
Lamongan.
Nomor : ............
 Tentang Tata Tertib Pengisian Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Sekaran Kecamatan
Sekaran Kabupaten Lamongan.

TATA TERTIB PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN

DESA SEKARAN KECAMATAN SEKARAN KABUPATEN LAMONGAN

A. KETENTUAN UMUM
Dalam Tata Tertib ini yang dimaksud dengan :
1. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas wilayah yang
berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan pemerintahan,
kepentingan masyarakat setempat berdasarkan prakarsa masyarakat, hak
asal usul, dan/atau hak tradisional yang diakui dan dihormati dalam sistem
pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
2. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dibantu Perangkat Desa sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Desa.
3. Kepala Desa adalah Pejabat Pemerintah Desa yang mempunyai wewenang,
tugas dan kewajiban untuk menyelenggarakan rumah tangga Desanya dan
melaksanakan tugas dari Pemerintah dan Pemerintah Daerah.
4. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan dan
kepentingan masyarakat setempat dalam sistem pemerintahan Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
5. Badan Permusyawaratan Desa yang selanjutnya disingkat BPD adalah
lembaga yang melaksanakan fungsi pemerintahan yang anggotanya
merupakan wakil dari penduduk Desa berdasarkan keterwakilan wilayah dan
ditetapkan secara demokratis.
6. Musyawarah Desa adalah Musyawarah antara Badan Permusyawaratan Desa,
Pemerintah Desa, dan unsur masyarakat yang diselenggarakan oleh Badan
Permusyawaratan Desa untuk menyepakati hal yang bersifat strategis.
7. Panitia Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa Sekaran yang
selanjutnya disebut Panitia adalah kepanitiaan yang dibentuk oleh Kepala
Desa Sekaran dan ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa.

B. TATA CARA PENDAFTARAN

Tata cara pendaftaran Calon Anggota BPD Sekaran :
a. Penduduk Desa Sekaran mendaftarkan diri untuk menjadi calon anggota BPD
dengan mengisi formulir pendaftaran dan dilampiri persyaratan administrasi
yang telah ditentukan;
b. Waktu pendaftaran calon Anggota BPD Sekaran dari tanggal 04 Desember
2018 s.d 17 Desember 2018
c. Berkas pendaftaran disampaikan kepada Panitia Pengisian Anggota BPD
Sekaran yang berkedudukan di Kantor Desa Sekaran

C. JADWAL PELAKSANAAN
Jadwal pelaksanaan pengisian Anggota BPD Sekaran :
a. Pendaftaran calon anggota BPD tanggal 04 s.d 17 Desember 2018;
b. Penelitian berkas administrasi tanggal 17s.d18 Desember 2018;
c. Pengumuman calon anggota BPD yang memenuhi syarat administrasi tanggal
18 Desember 2018;
d. Pelaksanaan pemilihan keterwakilan perempuan tanggal ;
e. Pelaksanaan pemilihan keterwakilan wilayah tanggal 19 Desember 2018.; dan
f. Penetapan calon anggota BPD terpilih oleh panitia tanggal 20 Desember 2018

D. PERSYARATAN ADMINISTRASI
Persyaratan administrasi Calon Anggota BPD terdiri atas :
a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang,
dan/atau Surat Keterangan Penduduk yang dilegalisir oleh pejabat
berwenang;
b. fotokopi ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang;
c. fotokopi Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat berwenang;
d. surat pernyataan yang menyatakan:
1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Republik Indonesia
dan Bhinneka Tunggal Ika;
 3. bukan sebagai perangkat Pemerintah Desa; dan
4. bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD;
e. surat keterangan:
1. bertempat tinggal di wilayah dusun yang dikeluarkan oleh Kepala Desa;
2. berbadan sehat yang dikeluarkan oleh RSUD atau Pusekesmas; dan
3. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari kepolisian.