KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 12/12/2017

Kode Rumah Sakit : 9212013 Kelas Rumah Sakit : D

Nama RS : RSIA KASIH HERLINA Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D SWASTA

Nomor Peserta : 0000153957543 Nomor SEP : 0374R00512170000050

Nomor Rekam Medis : 031665 Tanggal Masuk : 09/12/2017
Umur Tahun : 42 Tanggal Keluar : 12/12/2017
Umur Hari : 15579 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 15/04/1975 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 4 hari
Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : O48 Prolonged pregnancy

Diagnosa Sekunder : O82.0 Delivery by elective caesarean section

Prosedur : 74.1 Low cervical cesarean section

99.18 Injection or infusion of electrolytes

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : O-6-10-I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) Rp 6,562,800.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 6,562,800.00

Tarif RS : Rp 19,619,000.00

Generated : E-Klaim 5.1.1.201705010501 @ 2018-01-09 08:32:35 Lembar 1 / 1