Borang LPK Contoh Penyusunan Lengkap PDF

Lembaga Akreditasi Lembaga Pelatihan Kerja
Jl. Jend. Gatot Subroto, Kav. 51 Lt. 6A Kemenaker

Telp. 0215290, email ; sekretariat@akreditasi.or.id
Website : www.akreditasi.or.id
Jakarta Selatan
1
Dokumen
Isian Instrumen Akreditasi

Jakarta Selatan
2
Dokumen
Persyaratan Akreditasi

Jakarta Selatan
3
F-0
Formulir Permohonan Akreditasi LPK
Daftar Periksa dan Penilaian Akreditasi
Daftar Dokumen Syarat Akreditasi dari LPK

N0 Daftar Dokumen Ada (v) Tdk ada (x) Keterangan
1 Surat permohonan Akreditasi LPK kepada LA-LPK/
KA-LPK
2 F-0 Formulir Permohonan Akreditasi LPK
3 Pernyataan Kejujuran
4 Surat Ijin LPK dari dinas terkait yang masih berlaku
5 Profil LPK
6 Sertifikat BIMTEK Akreditasi
7
8
9
10
Daftar Dokumen selama Visitasi Asesor ke LPK

1 V-0 Prosedur Akreditasi/ Visitasi
2 V-1 Agenda Visitasi
3 V-2 Daftar Hadir Visitasi
4 V-3 Berita Acara Visitasi
5 V-4 Temuan dan rekomendasi selama visitasi
6 V-5 Penilaian Akreditasi oleh asesor
7 V-6 Pernyataan kejujuran dalam visitasi
8
9
10
4
CONTOH SURAT PERMOHONAN AKREDITASI
[Nama LPK]
[Alamat LPK]
[Kota, Alamat lengkap dan Kode pos]
Jakarta, 30 Juni 2015
Nomor :[]
Sifat :[]
Lamp. : Satu set berkas borang akreditasi beserta lampirannya
Perihal : Permohonan Akreditasi LPK
Kepada Yth.
Ketua Komite / [Lembaga] Akreditasi Lembaga Pelatihan Kerja
Provinsi [ ]
Jalan [ ]
Kota [ ]
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan kualitas program pelatihan dan mutu lulusan pelatihan
yang mengacu pada program pelatihan berbasis kompetensi, maka dengan ini kami
mengajukan permohonan diakreditasi pada LPK yang kami pimpin. Adapu program
pelatihan pada lembaga pelatihan kerja yang kami mohonkan untuk diakreditasi adalah
jenis program kejuruan unggulan kami yaitu [ ].
Demikian permohonan ini dan atas perhatian dan bantuannya kamiucapkan terima
kasih.
Hormat kami
[Nama LPK yang mengajukan]
[Nama pimpinan LPK]

[Jabatan]
Tembusan:
1. Kepala Dinas Tenaga Kerja Provinsi [ ]/ Dirjen BINALLATAS Kemenaker RI
2. Arsip.
5
F-0
Formulir Permohonan Akreditasi LPK
A. Data Organisasi
Nama Organisasi
Jenis Organisasi
Alamat Lengkap LPK (Kode Pos)
Badan Pengarah (Dewan Direktur)
Website
B. Kontak Person
No Telepon No Faksimili Email
Nama Direktur
Nama Kontak
Jabatan Kontak
C. Kualifikasi Nasional / Kluster D. Profil Rencana Peserta

Daftar kualifikasi nasional atau
15-24 25-39 40-54 55*
Kluster yang diusulkan untuk diakreditasi
Kode Kualifikasi/ Nama Kualifikasi /

L P L P L P L P
Okupasi/ Kluster Okupasi/ Kluster
E. Profil Staf
Jumlah
Jenis dan kualifikasi Keterangan
L P
Staf Administrasi
Staf Pendukung Pembelajaran
Manajemen
Guru / Instruktur Penuh waktu
Guru Kontrak/ Instruktur Paruh waktu
6
CONTOH PERNYATAAN KEJUJURAN
[Nama LPK]
[Alamat LPK]
[Kota, Alamat lengkat dan Kode os]
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Jabatan :
Nama Lembaga :
Alamat Lembaga :
Nama Program :
Dengan ini menyatakan bahwa data dan informasi yang diberikan dalam dokumen ini
adalah benar dan sesuai dengan keadaan sesungguhnya. Apabila data dan informasi
yang diberikan tidak benar kami siap menerima segala konsekuensi sesuai dengan
hukum dan peraturan yang berlaku
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh dan penuh rasa tanggung
jawab
Dibuat di :
Pada tanggal :
Yang menyatakan
[Meterai 6000]
[Nama pimpinan]
[Jabatan]
7
CONTOH SURAT IJIN
Kop Surat dan Identitas dari Dinas Tenaga Kerja Kota / Kabupaten
Ijin Mendirikan LPK
Diberikan kepada
Nama Lembaga : ______________________________________________________
Alamat Lembaga : ______________________________________________________
Nama Penanggung Jawab : ______________________________________________________
Jenis Program : ______________________________________________________
Ijin berlaku sejak tanggal ___________________sampai dengan ______________________________
Penyelenggara pelatihan wajib melaporkan kegiatan Pelatihan kepada Dinas Tenaga Kerja setempat.
Segala ketentuan pelaksanaan program baik materi dan metodologi disesuaikan dengan pedoman yang berlaku.
Ditetapkan di, ________________________________________

An Wali kota / Bupati __________________________________
Kepala Dinas Tenaga Kerja Kota / Kabupaten _______________
Meterai-Tandatangan dan Cap
Nama dan Gelar

Pangkat dan NIP
8
PROFIL
LEMBAGA PELATIHAN KERJA / BALAI LATIHAN KERJA
OLEH LA-LPK, 2015
Tempelkan Gambar Digital Yang Tempelkan Gambar Digital Yang

Menggambarkan Tampak Muka Lpk/ Blk Menggambarkan Tampak Dalam LPK/ BLK
A PROFIL LEMBAGA
1 Nama LPK/ BLK Tuliskan Nama Lengkap LPK/ BLK
2 Jenis organisasi Tuliskan Status Hukum Lpk/ Blk (Yayasan/ Pt/ Cv, Dll)
3 Alamat lengkap Tuliskan Alamat Lengkap Beserta Kode Pos
4 No telepon dan HP Tuliskan Nomer Telepon Lpk/ Blk Serta Nomer Hp
5 Alamat email Tuliskan Alamat Email Yang Dapat Dihubungi (Hasus Diisi)
6 Alamat website Tuliskan Alamat Website LPK/ BLK Bila Ada
7 Nama pimpinan Tuliskan Nama Pimpinan Puncak/ Pemilik LPK/ BLK
8 Alamat email dan HP Tuliskan Alamat Email Pimpinan (Harus Diisi)
9 Nama kontak person Tuliskan nama kontak person operasional LPK/ BLK
10 Jabatan kontak person Tuliskan jabatan kontak person di LPK/ BLK
11 Alamat email dan HP Tuliskan alamat email dan HP kontak person LPK/ BLK
B PROFIL PROGRAM
12 Program pelatihan Tuliskan program pelatihan yang ditawarkan LPK/ BLK
13 No. ijin pelatihan Tuliskan no. ijin pelatihan dari instansi terkait
14 Masa berlaku ijin Tuliskan masa tgl mulai berlaku hingga tgl. berakhir
15 Pemaketan program Tuliskanpemaketan program apakah kualifikasi/ okupasi / atau kluster
kompetensi
16 Standar program Tuliskan standar lulusan yang dipakai oleh LPK/ BLK, apakah mengacu
pada kompetensi atau capaian pelatihan (learning outcome)
C PROFIL PESERTA
17 Tahun lalu Jumlah laki-laki Jumlah perempuan Jumlah total
18 Tahun berjalan Jumlah laki-laki Jumlah perempuan Jumlah total
19 Tahun depan Jumlah laki-laki Jumlah perempuan Jumlah total
D PROFIL STAF
20 Staf administrasi Jumlah total Sebutkan kerangan tambahan yang perlu
21 Staf pendukung Jumlah total Sebutkan kerangan tambahan yang perlu
22 Manajemen Jumlah total Sebutkan kerangan tambahan yang perlu
23 Instruktur punuh Jumlah total Sebutkan kerangan tambahan yang perlu
24 Instruktur paruh waktu Jumlah total Sebutkan kerangan tambahan yang perlu
9
Tempelkan gambar digital yang Tempelakn gambar digital yang
menggambarkan ruangan kelas dan siswa mengambarkan suasana praktek dan sarana
E KOMPETENSI KERJA
25 Unit kompetensi Tuliskan unit kompetensi/ leraning outcome yang ditawarkan
26 Lama pelatihan Tuliskan lama pelatihan yang ditawarkan
27 Learning outcome / capaian pembelajaran Sebutkan siapa saja yang menampung dan menggunakan lulusan
F KURIKULUM PELATIHAN
28 Jampel kompetensi Tuliskan jumlah jam pelatihan total untuk kompetensi utama
29 Jampel komp. tambahan Tuliskan jampel total untuk kompetensi tambahan
30 Metode pelatihan Tuliskan berbagai metode pelatihan yang digunakan
G MATERI DAN PROSES PELATIHAN
31 Jumlah modul pelatihan Tuliskan jumlah seluruh modul pelatihan yang dimiliki
32 Nama-nama modul Tuliskan nama-nama modul pelatihan yang dipakai
33 Sumber modul Tuliskan sumber referensi penyusunan materi/ model pelatihan
H ASESMEN PELATIHAN
34 Jenis metode asesmen Tuliskan berbagai jenis asesmen yang dipakai
35 Validitas asesmen Tuliskan bagaimana LPK/ BLK melakukan validasi asesmen
36 Pelaksanaan asesmen Tuliskan bagaimana asesmen dilaksanakan di LPK/ BLK
I INSTRUKTUR DAN TENAGA PELATIHAN
37 Instruktur bersertifikat Tuliskan jumlah instruktu bersertifikat sesuai dengana program
38 Rasio instruktur-siswa Tuliskanrasio dari instruktur dengan siswa rata-rata pertahun
39 Rasio staf-siswa Tuliskan rasio antara jumlah staf pendukung dan siswa
J PRASARANA DAN SARANA
40 Luas prasarana fisik Tuliskan jumlah luas total prasarana fisik LPK/ BLK
41 Kelengkapan sarana Tuliskan jumlah kelemkapan saran LPK/ BLK
42 Kapasitas pelatihan Tuliskan jumlah maksimal pelatihan LPK/BLK pertahun
K MANAJEMEN LPK
43 Visi misi LPK/ BLK Tuliskan visi dan misi LPK/ BLK dalam 5-10 tahun
44 Kode etik manajemen Tuliskan kode etik instruktur dan staf di LPK/ BLK
45 Manajemen staf Tuliskan bagaimana LPK/ BLK mengelola staf-instruktur
L PEMBIAYAAN
46 Sumber dana & belanja Tuliskan sumber2 dan dan alokasi penghunaan dana
47 Kesehatan keuangan Tuliskan rasio kesehatan keuangan LPK/ BLK
48 Rencana investasi Tuliskan rencana LPK/ BLK dalam investasi kedepan
10
[KA-LPK DAN DINAS PROVINSI]
CERTIFIKAT DIBERIKAN KEPADA
[Nama Peserta]
Telah berhasil mengikuti Bimbingan Teknis Akreditasi yang diselenggarakan oleh KA-LPK bekerjasama dengan
Dinas Tenaga Kerja Provinsi selama tiga hari mulai tanggal. sampai dengan tanggal.
SERTIFIKAT BIMTEK AKREDITASI

Jakarta, Tanggal - Bulan- Tahun
Tanga Tangan Ketua KA-LPK dan Kepala Dinas Provinsi Cap /SEAL
11
Kompetensi Kerja

Jakarta Selatan
12
Standar Satu:
Kompetensi Kerja
1 1.1 KRITERIA: Menetapkan set kompetensi kerja

LPK memilih/ menyusun/ menetapkan/ mengembangkan set standar kompetensi kerja sesuai SKKNI, atau
standar khusus, atau standar internasional berdasarkan analisis kebutuhan pelatihan sebagai acuan untuk
menyusun program pelatihan dan capaian pembelajaran.
No. BUKTI/ PANDUAN EVALUASI v x CATATAN/ KETERANGAN
1 Memiliki prosedur analisis kebutuhan
pelatihan sesuai dengan program pelatihan
yang ditawarkan
2 Memiliki rumusan atau deskripsi hasil
analisis kebutuhan pelatihan
3 Memiliki prosedur penyusunan set/ unit-
unit kompetensi kerja yang telah
diidentifikasi sesuai kebutuhan pengguna/
industri
4 Memiliki set/ unit-unit kompetensi kerja
1.2 KRITERIA: Rumusan capaian pembelajaran

LPK menyusun capaian pembelajaran (learning outcome ) dari program yang ditawarkan sesuai dengan analisis
kebutuhan pelatihan. Dalam menyusun capaian pempelajaran (LO) dapat merujuk pada deskripsi capaian
pembelajaran pada jenjang KKNI.
5 Memiliki kemasan program pelatihan yang
terdiri dari kompetensi inti, pilihan dan
umum
6 Memiliki program pelatihan yang
menggambarkan kemasan (kualifikasi)
pelatihan sesuai kebutuhan industri serta
penjabarannya dalam kurikulum, materi,
evaluasi, dan pelaksanan pelatihan.
7 Memiliki rumusan capaian pembelajaran
sebagai acuan untuk menyusun kurikulum,
silabus, materi pelatihan serta evaluasi hasil
pelatihan.
13
F-1
Prosedur Penyusunan
Analisis Kebutuhan Pelatihan
Daftar Dokumen
1 F-1 Prosedur penyusunan Analisis Kebutuhan
Pelatihan
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Penilaian Akreditasi F-1

Memiliki prosedur analisis kebutuhan pelatihan sesuai dengan program pelatihan yang ditawarkan
Penilaian
N0 Kriteria Deskrpsi Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Kolom kegiatan, output dan atribut diisi dengan aktivitas 5 1.81
mutu berurutan dan logis secara lengkap hingga mencapai hasil
akhir.
2 Kurang dari standar Kolom kegiatan, output dan atribut diisi dengan aktivitas 3 1.08
mutu berurutan tetapi tidak lengkap dalam mencapai hasil akhir.
3 Jauh dari standar Kolom kegiatan, output dan atribut diisi dengan aktivitas 1 0.36
mutu minimal dan tidak lengkap dalam mencapai hasil akhir.
4 Tidak memenuhi Tidak ada/ tidak memiliki prosedur pencapaian/ 0 0

standar mutu penyusunan hasil akhir
14
F-1
Prosedur Penyusunan
Nama LPK
Nama Prosedur LPK
Tanggal pembuatan
Tanggal pengesahan
Penyusun
Prosedur
N0 Urutan Kegiatan/Sub Kegiatan Output Atribut/ Keterangan/ Dokumen
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Tim Penyusun
Nama Tanda tangan Tanggal
Pengesahan Pimpinan
15
16
F-2
Rumusan atau Deskripsi Hasil Analisis Kebutuhan Pelatihan
Daftar Dokumen
1 F-2 Rumusan atau Deskripsi Hasil Analisis
Kebutuhan Pelatihan
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki rumusan atau deskripsi hasil analisis kebutuhan pelatihan
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Kebutuhan pengguna/ industri diidentifikasi dan diuraikan 5 1.81
mutu secara sistematis dan jelas, Menggambarkan secara jelas
keadaan saat ini sesuai data serta menggambarkan
kebutuhan kongkrit saat ini dan atau yang akan datang
2 Kurang dari standar Kebutuhan user dan industri diidentifikasi secara jelas; 3 1.08
mutu dengan sumber data terbatas serta mengambarkan
kebutuhan saat ini dan yang akan datang secara umum.
3 Jauh dari standar Analisis kebutuhan pengguna/ industri kurang sistematis 1 0.36
mutu dan kurang jelas penyusunannya; tidak/ kurang
menggunakan data dan kurang spesifik menggambarkan
kebutuhan saat ini
4 Tidak memenuhi Tidak memiliki/ tidak menguraikan proses dan hasil 0 0
standar mutu identifikasi kebutuhan pengguna.
17
F-2
Rumusan atau Deskripsi Hasil Analisis Kebutuhan Pelatihan
Nama LPK
Tanggal pembuatan
Tanggal pengesahan
Penyusun
N0 Tingkat Analisis Keadaan Nyata Saat Ini Kebutuhan Saat Ini dan Akan Datang
1 Industri
2 Organisasi
3 Jabatan
4 Tugas
5 Individu
Tim Penyusun
Pengesahan Pimpinan
18
19
F-3
Prosedur Penyusunan Set/ Unit-unit Kompetensi Kerja
Daftar Dokumen
1 F-3 Prosedur Penyusunan Set/ Unit-unit
Kompetensi Kerja
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki prosedur penyusunan set/ unit-unit kompetensi kerja yang telah diidentifikasi sesuai
kebutuhan pengguna/ industri
Penilaian
Nilai Skor v
akhir.

20
F-3
Prosedur Penyusunan Set/ Unit-unit Kompetensi Kerja
Nama LPK
Nama Prosedur LPK
Tanggal pembuatan
Tanggal pengesahan
Penyusun
Prosedur
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Tim Penyusun
Pengesahan Pimpinan
21
22
F-4
Set/ Unit-unit Kompetensi Kerja
Daftar Dokumen
1 F-4 Set/ Unit-unit Kompetensi Kerja
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Memiliki set/ unit-unit kompetensi kerja yang sesuai dengan rumusan kebutuhan industri
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dapat menunjukkan set kompetensi yang dipilih relevan 5 1.81
mutu dan dapat mencapai kebutuhan pelatihan yang telah
dirumuskan serta dapat menunjukkan keterkaitan setiap
unit dengan kebutuhan pelatihan.
2 Kurang dari standar Dapat menunjukkan set kompetensi yang dipilih relevan 3 1.08
mutu dan dapat mencapai kebutuhan pelatihan tetapi kurang
dapat merumuskan keterkaitan dengan setiap kompetensi
kerja.
3 Jauh dari standar Set kompetensi yang dipilih tidak/ kurang relevan dalam 1 0.36
mutu mencapai kebutuhan pelatihan tetapi serta kurang dapat
menjelaskan keterkaitan dengan unit kompetensi kerja.
4 Tidak memenuhi Tidak ada/ tidak memiliki/ tidak mengambarkan secara 0 0

standar mutu jelas set kompetensi serta capaian pembelajaran umum
23
F-4
Nama LPK
Tanggal pembuatan
Tanggal pengesahan
Penyusun
Rumusan Analisis Kebutuhan Set SKKNI

N0
Pelatihan No Unit-unit Kompetensi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Tim Penyusun
Pengesahan Pimpinan
24
25
F-5
Pengemasan Kompetensi Kerja dalam Program Pelatihan
Daftar Dokumen
1 F-5 Pengemasan Kompetensi Kerja dalam
Program Pelatihan
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Memiliki kemasan program pelatihan yang terdiri dari kompetensi inti, pilihan dan umum
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Set kompetensi kerja inti sesuai dengan fungsi utama 5 1.81
mutu pekerja sebagaimana dipersyaratkan, set kompetensi pilihan
disusun sesuai kebutuhan stakeholder (bisa menjelaskan).
2 Kurang dari standar Set kompetensi kerja inti sesuai dengan fungsi utama 3 1.08
mutu pekerja, set kompetensi/ capaian pembelajaran pilihan
disusun tidak/ kurang mempertimbangkan stakeholder.
3 Jauh dari standar Set kompetensi kerja inti kurang sesuai sesuai dengan 1 0.36
mutu fungsi utama pekerja, set kompetensi kerja pilihan disusun
tidak/ kurang mempertimbangkan stakeholder.
4 Tidak memenuhi Tidak ada/ tidak memiliki set kompetensi kerja inti dan set 0 0
standar mutu kompetensi/ capaian pembelajaran pilihan.
26
F-5
Pengemasan SKKNI dalam Program Pelatihan
Set Kompetensi Pilihan

Set Kompetensi Inti
Kompetensi Pilihan Kelompok A Kompetensi Pilihan Kelompok B
Tim Penyusun
Pengesahan Pimpinan
27
28
F-6
Program Pelatihan LPK
Daftar Dokumen
1 F-6 Program Pelatihan LPK
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Memiliki program pelatihan yang menggambarkan kemasan kualifikasi pelatihan sesuai kebutuhan
industri serta penjabarannya dalam kurikulum, materi, evaluasi, dan pelaksanan pelatihan.
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen menjabarkan deskripsi program, tujuan, 5 1.81
mutu pengemasan program, waktu, peserta, jadwal, dan evaluasi
serta relevansi dengan unit kompetensi yang dipakai.
2 Kurang dari standar Dokumen kurang menjabarkan tujuan, pengemasan 3 1.08

mutu program, waktu, peserta, jadwal, dan evaluasi serta relevansi
dengan unit kompetensi yang dipakai.
3 Jauh dari standar Dokumen menjabarkan latar belakang, tujuan, pengemasan 1 0.36
mutu kualifikasi, waktu, peserta, jadwal, dan evaluasi tetapi tidak
terintegrasi.
4 Tidak memenuhi Tidak ada/ program tertulis tidak sistematis 0 0
standar mutu
29
F-6
Program Pelatihan LPK
1 Nama Program
Kode Program
Nama LPK dan Alamat LPK
2 Tujuan Program
3 Deskripsi Pemaketan Program (pilih salah satu sesuai pemaketan LPK)
Kualifikasi Pekerjaan/ Okupasi Kluster Kompetensi
4 Kompetensi/ Capaian pembelajaran Inti

Kode Unit Kompetensi Judul Unit kompetensi Deskripsi Unit Kompetensi
Kompetensi/ Capaian pembelajaran Pilihan

Kode Unit Kompetensi Judul Unit kompetensi Deskripsi Unit Kompetensi
5 Kurikulum / Ringkasan Silabus

Kompetensi / Capaian Pelatihan Materi Pokok Pelatihan Jumlah Jam Pelatihan
6 Lama Pelatihan
7 Persyaratan Peserta
8 Persyaratan Instruktur
9 Daftar Bahan dan Peralatan
Kompetensi / Capaian Pelatihan Bahan (habis pakai) Peralatan (sesuai kompetensi)
Tim Penyusun
Pengesahan Pimpinan
30
31
F-7
Rumusan Capaian Pembelajaran
Daftar Dokumen
1 F-7 Rumusan capaian pembelajaran
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Memiliki rumusan capaian pembelajaran yang telah diidentifikasi sesuai kebutuhan pengguna/ industri
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Kebutuhan pengguna/ industri diidentifikasi dan diuraikan 5 1.81
mutu secara sistematis dan jelas, Capaian pembelajaran
dirumuskan dalam empat aspek secara jelas berdasarkan
identifikasi kebutuhan pengguna.
2 Kurang dari standar Kebutuhan user dan industri diidentifikasi secara jelas; 3 1.08
mutu rumusan capaian pembelajaran disusun tidak mengacu
secara jelas dan konsisten terhadap kebutuhan pengguna.
3 Jauh dari standar Analisis kebutuhan pengguna/ industri kurang sistematis 1 0.36
mutu dan kurang jelas penyusnannya; capaiaan pembelajaran
tidak lengkap dan tidak relevan dengan kebutuhan
pengguna
4 Tidak memenuhi Tidak memiliki/ tidak menguraikan proses dan hasil 0 0
standar mutu identifikasi kebutuhan pengguna serta tidak menuliskan
capaian pembelajaran secara jelas
32
F-7
Rumusan Capaian Pembelajaran Umum (CPU)
Nama LPK
Tanggal pembuatan
Tanggal pengesahan
Penyusun
Rumusan Capaian Pembelajaran Umum
No Ringkasan Kebutuhan Pengguna/ Industri Rumusan Capaian Pembelajaran Umum

(Sikap dan tata nilai)
(Kemampuan kerja)
(Penguasaan pengetahuan)
(Tanggung jawab)
Tim Penyusun
Pengesahan Pimpinan
33
34
Kurikulum Pelatihan

Jakarta Selatan
35
Standar Dua:
Kurikulum Pelatihan
2 2.1 KRITERIA: Penyusunan Kurikulum

LPK menyusun dan memiliki kurikulum/ silabus pelatihan sesuai kemasan kualifikasi yaitu berdasarkan jenjang
KKNI atau kemasan okupasi atau kluster kompetensi lulusan/ capaian pembelajaran; dan divalidasi sesuai
identifikasi kebutuhan pengguna.
8 Memiliki prosedur penyusunan kurikulum
pelatihan (atau silabus pelatihan) untuk
setiap program pelatihan
9 Memiliki kurikulum pelatihan dalam

merumuskan tujuan sesuai kemasan
kualifikasi pelatihan, materi pokok, dan
proses (waktu) pelatihan.
10 Memiliki silabus pelatihan. Silabus
Memuat Elemen/ KUK, Materi, Asesmen,
Metode, Media/ Waktu
2.2 KRITERIA: Peninjauan Kurikulum
LPK melakukan tinjau ulang kurikulum/ silabus pelatihan sekurang-kurangnya satu tahun sekali dan dimonitor
pelaksanaannya untuk memastikan kesesuain pelaksanaan teknis dari kurikulum/ silabus dengan capaian
kompetensi lulusan / capaian pelatihan.
11 Memiliki prosedur tentang tinjau ulang
kurikulum/ silabus pelatihan
12 Dapat menunjukkan instrumen yang
digunakan untuk meninjau ulang
kurikulum/silabus
13 Dapat menunjukkan laporan dan tindak
lanjut tinjau ulang kurikulum/ silabus
pelatihan.
14 Dapat menunjukkan catatan perbaikan
kurikulum/ silabus yang
berkesinambungan
2.3 KRITERIA: Pengembangan Kurikulum
LPK melakukan pengembangan kurikulum sekurangnya dua kali periode kelulusan atau dua sampai tiga tahun
sekali untuk memastikan kecocokan capaian kompetensi lulusan/ capaian pembelajaran dalam jenjang KKNI
atau kemasan okupasi atau kluster kompetensi dengan kebutuhan nyata pengguna atau industri.

15 Memiliki prosedur tertulis untuk
mengembangkan kurikulum/ silabus
pelatihan
16 Memiliki Instrumen, Resume Hasil dan
Tindak Lanjut
17 Dapat menunjukkan catatan perbaikan
pengembangan kurikulum/ silabus
36
F-8
Prosedur Penyusunan Kurikulum Pelatihan
Daftar Dokumen
1 F-8 Prosedur Penyusunan Kurikulum Pelatihan
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki prosedur penyusunan kurikulum pelatihan (atau silabus pelatihan) untuk setiap program
pelatihan
Penilaian
Nilai Skor v
akhir.

37
F-8
Prosedur Penyusunan Kurikulum Pelatihan
Nama LPK
Nama Prosedur LPK
Tanggal pembuatan
Tanggal pengesahan
Penyusun
Prosedur
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Tim Penyusun
Pengesahan Pimpinan
38
39
F-9
Kurikulum Pelatihan
Daftar Dokumen
1 F-9 Kurikulum Pelatihan
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki kurikulum pelatihan dalam merumuskan tujuan sesuai kemasan kualifikasi pelatihan, materi
pokok, dan proses (waktu) pelatihan.
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen kurikulum menjabarkan seluruh unit-unit 5 1.81
mutu kompetensi/ capaian pembelajaran yang dipakai, beserta
materi pokok dan alokasi waktu dengan urutan yang
sistematis.
2 Kurang dari standar Dokumen kurikulum menjabarkan unit-unit kompetensi/ 3 1.08
mutu capaian pembelajaran yang dipakai, beserta alokasi waktu.
3 Jauh dari standar Dokumen kurikulum menjabarkan capaian pembelajaran 1 0.36

mutu yang dipakai, beserta materi pokok.
4 Tidak memenuhi Tidak memiliki/ tidak menguraikan kurikulum 0 0

standar mutu
40
F-9
Kurikulum Pelatihan
Nama Program
Kode Program
Nama LPK dan Alamat lengkap
Tanggal pembuatan
Tanggal pengesahan
Penyusun
Resume Kurikulum
Jam Pelatihan
N0 Unit Kompetensi/ Capaian pembelajaran Kode Unit Penge- Kete-
Jumlah
tahuan rampilan
A Kelompok Unit Kompetensi/ Capaian pembelajaran Inti
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
A Kelompok Unit Kompetensi/ Capaian pembelajaran Inti
11
12
13
14
15
Tim Penyusun
Pengesahan Pimpinan
41
42
F-10
Silabus Memuat Elemen/ KUK, Materi,
Asesmen, Metode, Media/ Waktu
Daftar Dokumen
1 F-10, Silabus Memuat Elemen/ KUK, Materi,
Asesmen, Metode, Media/ Waktu
2
3
4
5
6
7
8
9
10

A. Penulisan Elemen Kompetensi dan KUK/ Capaian pembelajaran
Penilaian
N0 Kriteria Deskripsi Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Setiap elemen dan kriteria unjuk kerja dari setiap unik 5 1.81
mutu kompetensi/ capaian pembelajaran diidentifikasi dan
dituangkan dalam silabus pelatihan.
2 Kurang dari standar Sebagian besar Elemen dan kriteria unjuk kerja dari setiap 3 1.08
mutu unik kompetensi/ capaian pembelajaran diidentifikasi dan
3 Jauh dari standar Beberapa elemen dan kriteria unjuk kerja dari setiap unik 1 0.36
mutu kompetensi/ capaian pembelajaran diidentifikasi dan
standar mutu jelas
43
B. Penulisan Materi Pelatihan (Pengetahuan, keterampilan, Sikap)
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Butir-butir cakupan keluasan dan kedalaman materi 5 1.81
mutu diidentifikasi dari setiap kriteria unjuk kerja (KUK) secara
benar dan dituangkan dalam silabus
2 Kurang dari standar Sebagian besar butir-butir cakupan keluasan dan kedalaman 3 1.08
mutu materi diidentifikasi dari kriteria unjuk kerja (KUK) secara
3 Jauh dari standar Beberapa butir-butir cakupan keluasan dan kedalaman 1 0.36
mutu materi diidentifikasi dari kriteria unjuk kerja (KUK) secara
standar mutu jelas
C. Penulisan metode asesmen yang sesuai dengan isi dan tujuan pembelajaran.
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Butir-butir jenis dan metode asesmen diidentifikasi dari 5 1.81
mutu setiap kriteria unjuk kerja (KUK) secara benar dan
dituangkan dalam silabus.
2 Kurang dari standar Sebagian besar butir-butir jenis dan metode asesmen 3 1.08
mutu diidentifikasi dari kriteria unjuk kerja (KUK) secara benar
dan dituangkan dalam silabus.
3 Jauh dari standar Beberapa butir-butir jenis dan metode asesmen 1 0.36
dan dituangkan dalam silabus.
standar mutu jelas
D. Penulisan metode pelatihan yang sesuai dengan isi dan tujuan pembelajaran.
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Butir-butir jenis dan metode pelatihan diidentifikasi dari 5 1.81
mutu setiap kriteria unjuk kerja (KUK) secara benar dan
dituangkan dalam silabus
2 Kurang dari standar Sebagian besar Butir-butir jenis dan metode pelatihan 3 1.08
dan dituangkan dalam silabus
3 Jauh dari standar Beberapa butir-butir jenis dan metode pelatihan 1 0.36
dan dituangkan dalam silabus
standar mutu jelas
E. Penulisan media/alat/bahan serta alokasi waktu setiap unit kegiatan pelatihan

Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Butir-butir jenis media/ alat/ bahan dan waktu pelatihan 5 1.81
mutu diidentifikasi dari setiap kriteria unjuk kerja (KUK) secara
2 Kurang dari standar Sebagian besar butir-butir jenis media/ alat/ bahan dan 3 1.08
mutu waktu pelatihan diidentifikasi dari kriteria unjuk kerja
(KUK) secara benar dan dituangkan dalam silabus
3 Jauh dari standar Beberapa butir-butir jenis media/ alat/ bahan dan waktu 1 0.36
mutu pelatihan diidentifikasi dari kriteria unjuk kerja (KUK)
secara benar dan dituangkan dalam silabus
standar mutu jelas
44
F-10
Silabus Memuat Elemen/ KUK, Materi, Asesmen, Metode, Media/ Waktu
Judul Unit Kompetensi Mengikuti prosedur kesehatan, keselamatan dan Kode PAR. HT 01.003.01 Deskripsi Unit Kompetensi
keamanan di tempat kerja Kompetensi Unit ini berhubungan dengan keterampilan dan pengetahuan yang dibutuhkan
Nama LPK LPK ORIN, Culinary Voc.school for hotel cruise lines Program Level 1 untuk mengelola dan menyiapkan bahan makanan untuk dapur. Unit ini juga
Alamat LPK Jl Merdeka Baru no 105, Surabaya Indonesia (14298) Sub program Menyediakan makanan dan terfokus pada teknik persiapan makanan secara umum dan serupa dengan unit
minuman lama Australia Mise an Place dan Menyiapkan makanan.
Tim Penyusun Amir S, Iren M, Eka W, Suryo P Tanggal 20 Juni 2014
Elemen Kompetensi/ Materi Pelatihan Media/ Alat/
N0 Kriteria Unjuk Kerja Metode Waktu Asesmen
Capaian Pelatihan (Pengetahuan, Keterampilan, Sikap) Bahan
A B D E C
1 Mengikuti prosedur 1.1 Prosedur kesehatan, keselamatan dan keamanan (P)
tempat kerja dan diikuti secara benar sesuai dengan kebijakan (K)
memberikan umpan perusahaan dan hukum-hukum yang berkaitan (S)
balik tentang serta persyaratan-persyaratan asuransi
kesehatan,
keselamatan dan 1.2 Pelanggran prosedur kesehatan, keswelamatan
keamanan dan keamanan diidentifikasi dan dilaporkan
segera
1.3 Setiap sikap atau kejadian yang mencurigakan
dilaporkan segera kepada orang yang telah
ditunjuk
2 Menangani situasi 2.1 Situasi darurat dan darurat yang potensial segera
darurat dikenali dan tindakan yang dibutuhkan
ditentukan dan diambil dalam ruang lingkup
tanggung jawab individu
2.2 Prosedur keadaan darurat diikuti secara benar
sesuai dengan prosedur perusahaan
2.3 bantuan segera dicari dari kolega dan/ atau

penguasa lain bila perlu
2.4 Rincian situasi darurat secara akurat dilaporkan

sesuai dengan kebijakan perusahaan
3 Menjaga standar 3.1 Menjaga kebersihan personil/ grooming yang

presentasi pantas
perorangan yang
aman 3.2 pakaian dan sepatu yang pantas
(presentasi personil
mempertimbangkan
lingkungan tempat 3.3 Praktek-praktek yang pantas
kerja dan isue-isue
kesehatan dan
keselamatan yang
meliputui;)
45
46
F-1 1
Prosedur Tinjau Ulang Kurikulum Pelatihan
Daftar Dokumen
1 F-11 Prosedur Tinjau Ulang Kurikulum
Pelatihan
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki prosedur tentang tinjau ulang kurikulum/ silabus pelatihan
Penilaian
Nilai Skor v
akhir.

47
F-11
Prosedur Tinjau Ulang Kurikulum Pelatihan
Nama LPK
Nama Prosedur LPK
Tanggal pembuatan
Tanggal pengesahan
Penyusun
Prosedur
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Tim Penyusun
Pengesahan Pimpinan
48
49
F-12
Instrumen Tinjau Ulang Kurikulum
Daftar Dokumen
1 F-12, InstrumenTinjau Ulang Kurikulum
2
3
4
5
6
7
8
9
10

F-12. Dapat menunjukkan instrumen yang digunakan untuk meninjau ulang kurikulum/silabus
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen mencakup ketersediaan notulen, daftar hadir, 5 1.81
mutu dokumen kurikulum lama, alasan peninjauan, dan hasil
tinjau ulang.
2 Kurang dari standar Dokumen mencakup ketersediaan dokumen kurikulum 3 1.08
mutu lama, alasan peninjauan, dan hasil tinjau ulang.
3 Jauh dari standar Dokumen mencakup ketersediaan notulen, daftar hadir, 1 0.36
mutu hasil tinjau ulang.

standar mutu jelas
50
F-12
Instrumen, Hasil dan Tindak lanjut
Tinjau Ulang Kurikulum
Nama LPK
Alamat LPK
Tanggal pembuatan
Tanggal pengesahan
Penyusun
Resume dari Instrumen
N0 Instrumen Tinjau Ulang Deskripsi Pelaksanaan

1 Angket Internal
2 Wawancara
3 Analisis Dokumen kurikulum
4 Notulen/ Catatan masukan
5 Lainnya
Tim Penyusun
Pengesahan Pimpinan
51
52
F-13
Hasil dan Tindak Lanjut Tinjau Ulang Kurikulum
Daftar Dokumen
1 F-13, Hasil dan Tindak Lanjut Tinjau Ulang
Kurikulum
2
3
4
5
6
7
8
9
10

F13. Dapat menunjukkan laporan dan tindak lanjut tinjau ulang kurikulum/ silabus pelatihan.
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen meliputi daftar hadir tinjau ulang, rekomendasi 5 1.81
mutu tinjau ulang, rencana tindak lanjut tinjau ulang
2 Kurang dari standar Dokumen meliputi daftar hadir tinjau ulang, rekomendasi 3 1.08
mutu tinjau ulang,
3 Jauh dari standar Dokumen meliputi daftar hadir tinjau ulang, 1 0.36
mutu
standar mutu jelas
53
F-13
Hasil dan Tindak lanjut Tinjau Ulang Kurikulum
Nama LPK
Alamat LPK
Tanggal pembuatan
Tanggal pengesahan
Penyusun
N0 Instrumen Tinjau Ulang Resume Hasil Tindak Lanjut

1 Angket Internal
2 Wawancara
3 Analisis Dokumen kurikulum
4 Notulen/ Catatan masukan
5 Lainnya
Tim Penyusun
Pengesahan Pimpinan
54
55
F-14
Catatan Perbaikan Kurikulum / Silabus
Daftar Dokumen
1 F-14 Catatan Perbaikan Kurikulum / Silabus
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dapat menunjukkan catatan perbaikan kurikulum/ silabus yang berkesinambungan
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen mencakup catatan/ rekomendasi perbaikan, 5 1.81
mutu perbaikan kurikulum/ silabus terakhir dan tahun
sebelumnya, bukti kesesuaian dengan pengguna
2 Kurang dari standar Dokumen mencakup catatan/ rekomendasi perbaikan, 3 1.08
sebelumnya,
3 Jauh dari standar Dokumen mencakup catatan/ rekomendasi perbaikan, 1 0.36
mutu

standar mutu jelas
56
F-14
A B D E C
kesehatan,
segera
ditunjuk



presentasi pantas
perorangan yang
mempertimbangkan
kerja dan isue-isue
kesehatan dan
keselamatan yang
meliputui;)
57
58
F-15
Prosedur Pengembangan Kurikulum Pelatihan
Daftar Dokumen
1 F-16 Prosedur Pengembangan Kurikulum
Pelatihan
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki prosedur tertulis untuk mengembangkan kurikulum/ silabus pelatihan
Penilaian
Nilai Skor v
akhir.

59
F-15
Prosedur Pengembangan Kurikulum Pelatihan
Nama LPK
Nama Prosedur LPK
Tanggal pembuatan
Tanggal pengesahan
Penyusun
Prosedur
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Tim Penyusun
Pengesahan Pimpinan
60
61
F-16
Instrumen, Resume Hasil dan Tindak Lanjut
Daftar Dokumen
1 F-16 Instrumen, Resume Hasil dan Tindak
Lanjut
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Memiliki Instrumen, Resume Hasil dan Tindak Lanjut
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen meliputi laporan hasil pengembangan kurikulum, 5 1.81
mutu rekomendasi perbaikan/ perubahan, rencana tindak lanjut
2 Kurang dari standar Dokumen meliputi laporan hasil pengembangan kurikulum, 3 1.08
mutu rekomendasi perbaikan/ perubahan,
3 Jauh dari standar Dokumen meliputi laporan hasil pengembangan kurikulum, 1 0.36
mutu

standar mutu jelas
62
F-16
Instrumen, Resume Hasil dan Tindak Lanjut
Nama LPK
Alamat LPK
Tanggal pembuatan
Tanggal pengesahan
Penyusun
N0 Instrumen Pengembangan Resume Hasil Tindak Lanjut

1
Tim Penyusun
Pengesahan Pimpinan
63
64
F-17
Catatan Perbaikan Pengembangan Kurikulum / Silabus
Daftar Dokumen
1 F-17 Catatan Perbaikan Pengembangan
Kurikulum / Silabus
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dapat menunjukkan catatan perbaikan pengembangan kurikulum/ silabus
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen mencakup catatan/ rekomendasi perbaikan, 5 1.81
sebelumnya, bukti kesesuaian dengan pengguna
2 Kurang dari standar Dokumen mencakup catatan/ rekomendasi perbaikan, 3 1.08
sebelumnya,
3 Jauh dari standar Dokumen mencakup catatan/ rekomendasi perbaikan, 1 0.36
mutu

standar mutu jelas
65
F-17
A B D E C
kesehatan,
segera
ditunjuk



presentasi pantas
perorangan yang
mempertimbangkan
kerja dan isue-isue
kesehatan dan
keselamatan yang
meliputui;)
66
67
Materi dan Proses

Jakarta Selatan
68
Standar Tiga:
Materi dan Proses Pelatihan
3 3.1 KRITERIA: Penyusunan Materi

LPK memiliki dan mengembangkan garis besar materi pelatihan (GBMP) atau materi pelatihan berdasarkan
unit-unit kompetensi kerja/ capaian pembelajaran berdasarkan kurikulum/ silabus dan sesuai dengan kemasan
kualifikasi pelatihan.

18 Memiliki prosedur penyusunan Lesson
Plan/ RPP
19 Memiliki lesson plan/ rencana pelaksanan
pelatihan (RPP) untuk setiap program yang
sesuai dengan kurikulum dan silabus
pelatihan
20 Memiliki Prosedur Penyusunan GBMP
atau Materi Pelatihan
21 Memiliki Garis Besar Materi Pelatihan
(GBMP) atau Materi Pelatihan (seperti al.
buku informasi, buku kerja, buku evaluasi)
yang sesuai dengan unit-unit kompetensi
lulusan/ capaian pelatihan yang terdapat
pada silabus
3.2 KRITERIA: Evaluasi Materi

LPK melakukan tinjau ulang GBMP atau materi pelatihan sekurang-kurangnya satu tahun sekali dan dimonitor
pelaksanaannya untuk memastikan kesesuain pelaksanaan teknis dengan kurikulum/ silabus dan capaian
kompetensi lulusan/ capaian pelatihan.
22 Memiliki Prosedur Evaluasi GBMP atau
Materi Pelatihan
23 Memiliki Instrumen, Hasil dan Tindak
lanjut Evaluasi GBMP atau Materi Pelatihan
3.3 KRITERIA: Proses Pelatihan

LPK memiliki dan mengembangkan prosedur dan dokumen seluruh proses pelatihan mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, penilaian/ pelaporan dalam penyampaian materi pelatihan.

24 Memiliki berita acara pelatihan untuk
setiap sesi pertemuan pelatihan, Daftar hadir
isntruktur, daftar hadir peserta
69
F-18
Prosedur Penyusunan Lesson Plan/ RPP
Daftar Dokumen
1 F-18 Prosedur Penyusunan Lesson Plan/ RPP
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki prosedur penyusunan Lesson Plan/ RPP
Penilaian
Nilai Skor v
akhir.

70
F-18
Prosedur Penyusunan Lesson Plan/ RPP
Nama LPK
Nama Prosedur LPK
Tanggal pembuatan
Tanggal pengesahan
Penyusun
Prosedur
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Tim Penyusun
Pengesahan Pimpinan
71
72
F-19
Lesson Plan/ Rencana Pelaksanan Pelatihan (RPP)
Daftar Dokumen
1 F-19 Lesson Plan/ Rencana Pelaksanan
Pelatihan (RPP)
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki lesson plan/ rencana pelaksanan pelatihan (RPP) untuk setiap program yang sesuai dengan
kurikulum dan silabus pelatihan
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen meliputi RPP untuk setiap pertemuan, berisi 5 1.81
mutu pengantar/ isi/ penutup, relevensi deskripsi isi dengan
standar/ pengaturan waktu/ metode.
2 Kurang dari standar Dokumen meliputi RPP untuk setiap pertemuan, berisi 3 1.08
mutu pengantar/ isi/ penutup, relevensi deskripsi isi dengan
standar
3 Jauh dari standar Dokumen meliputi RPP untuk setiap pertemuan, 1 0.36
mutu
4 Tidak memenuhi Tidak ada/ tidak memiliki prosedur 0 0
standar mutu
73
F-19
Lesson Plan/ Rencana Pelaksanan Pelatihan (RPP)
Judul Unit Tanggal Waktu Lokasi Pelatih Validator
Tujuan Pelatihan
Proses Pelatihan Kegiatan Pelatihan Metode Waktu Media/Alat/Bahan
Kegiatan awal
Menyampaikan
tujuan pelatihan
Absensi dan
motivasi siswa
Mengecek
pengetahuan
awal siswa
Kegiatan inti
Deskripsi
pelatihan
Kegiatan penutup
Penilaian
Kesimpulan
Mengetahui Jakarta, _____________________________
Pimpinan LPK Pelatih LPK
74
75
F-20
Prosedur Penyusunan GBMP (garis besar materi pelatihan)
atau Materi Pelatihan
Daftar Dokumen
1 F-20 Prosedur Penyusunan GBMP atau Materi
Pelatihan
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki Prosedur Penyusunan GBMP (garis besar materi pelatihan) atau Materi Pelatihan
Penilaian
Nilai Skor v
akhir.

76
F-20
Prosedur Penyusunan GBMP atau Materi Pelatihan
Nama LPK
Nama Prosedur LPK
Tanggal pembuatan
Tanggal pengesahan
Penyusun
Prosedur
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Tim Penyusun
Pengesahan Pimpinan
77
78
F-21
Memiliki GBMP atau Materi Pelatihan
Daftar Dokumen
1 F-21 Memiliki GBMP atau Materi Pelatihan
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki GBMP atau Materi Pelatihan yang sesuai dengan unit-unit kompetensi lulusan/ capaian
pelatihan yang terdapat pada silabus
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen meliputi modul pelatihan, paparan dalam sub 5 1.81
mutu modul/ materi terkait dengan standar kompetensi/ capaian
pembelajaran, penjabaran kedalaman dan keluasan dari
standar
2 Kurang dari standar Dokumen meliputi modul pelatihan, paparan dalam sub 3 1.08
mutu modul/ materi terkait dengan standar kompetensi/ capaian
pembelajaran
3 Jauh dari standar Dokumen meliputi modul pelatihan 1 0.36
mutu
standar mutu jelas
79
F-21
Memiliki GBMP atau Materi Pelatihan
Nama Program
Kode Program
Tanggal pembuatan
Tanggal pengesahan
Penyusun
Resume Kurikulum
Jumlah GBMP atau Materi Pelatihan

N0 Unit Kompetensi Kode Unit
Buku 1 Buku 2 Buku 3 Ʃ
A Kelompok Unit Kompetensi Inti
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
A Kelompok Unit Kompetensi Pilihan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
Tim Penyusun
Pengesahan Pimpinan
80
81
F-22
Prosedur Evaluasi GBMP atau Materi Pelatihan
Daftar Dokumen
1 F-22 Prosedur Evaluasi GBMP atau Materi
Pelatihan
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki Prosedur Evaluasi GBMP atau Materi Pelatihan
Penilaian
Nilai Skor v
akhir.

82
F-22
Prosedur Evaluasi GBMP atau Materi Pelatihan
Nama LPK
Nama Prosedur LPK
Tanggal pembuatan
Tanggal pengesahan
Penyusun
Prosedur
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Tim Penyusun
Pengesahan Pimpinan
83
84
F-23
Memiliki Instrumen, Hasil dan Tindak lanjut
Evaluasi GBMP atau Pelatihan Pelatihan

Daftar Dokumen
1 F-23.Memiliki Instrumen, Hasil dan Tindak
lanjut Evaluasi GBMP atau Pelatihan Pelatihan
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Evaluasi GBMP atau Materi Pelatihan
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen meliputi deskripsi dan indikator kompetensi/ 5 1.81
mutu capaian pembelajaran, silabus pelatihan, modul/ sub modul
/ materi pelatihan, tim penyusun
2 Kurang dari standar Dokumen meliputi silabus pelatihan, dan modul/ sub 3 1.08
mutu modul / materi pelatihan, tim penyusun
3 Jauh dari standar Modul/ sub modul / materi pelatihan, tim penyusun 1 0.36
mutu
standar mutu jelas
85
F-23
Evaluasi GBMP atau Materi Pelatihan
Nama LPK
Alamat LPK
Tanggal pembuatan
Tanggal pengesahan
Penyusun
N0 Instrumen Evaluasi Resume Hasil Tindak Lanjut

1
Tim Penyusun
Pengesahan Pimpinan
86
87
F-24
Berita Acara Pelatihan dan Daftar Hadir

Daftar Dokumen
1 F-24. Berita Acara Pelatihan dan Daftar Hadir
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki berita acara pelatihan untuk setiap sesi pertemuan pelatihan, Daftar hadir isntruktur, daftar
hadir peserta
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen meliputi materi pokok yang disampaikan, jumlah 5 1.81
mutu peserta hadir, catatan khusus, daftar hadir peserta dan
instruktur untuk setiap kali pertemuan
2 Kurang dari standar Dokumen meliputi materi pokok yang disampaikan, jumlah 3 1.08
mutu peserta hadir, catatan khusus,
3 Jauh dari standar Dokumen meliputi materi pokok yang disampaikan, 1 0.36
mutu
standar mutu jelas
88
F-24
Berita Acara Pelatihan dan Daftar Hadir
1 Nama LPK
2 Hari dan tanggal
3 Pertemuan ke-dari-total
4 Jam mulai - jam selesai
5 Program Pelatihan
6 Tempat Pelatihan
7 Nama Instruktur
8 Jenis Pertemuan Tatap muka -- Praktek -- Magang
Pokok Bahasan Sesi Pelatihan
9 Kompetensi Lulusan/
Capaian Pelatihan
10 Pokok Bahasan
11 Catatan khusus
Daftar Hadir Peserta Pelatihan
N0 No Induk Nama Peserta Tandatangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Tanda tangan Instruktur & Validasi

Instruktur Tanda tangan Tanggal
Pengesahan Pimpinan
89
90
Asesmen Pelatihan

Jakarta Selatan
91
Standar Empat:
Asesmen Pelatihan
4 4.1 KRITERIA: Penyusunan Asesmen

LPK memiliki dan mengembangkan instrumen asesmen yang sesuai dengan kemasan kualifikasi pelatihan;
yaitu KKNI, atau okupasi, atau kluster unit-unit kompetensi lulusan atau capaian pembelajaran.

25 Memiliki Prosedur Penyusunan Instrumen
Asesmen
26 Memiliki instrumen asesmen yang sesuai
dengan unit-unit kompetensi lulusan/
capaian pembelajaran yang dikemas dalam
kualifikasi untuk setiap program.
4.2 KRITERIA: Pembakuan Asesmen

LPK melakukan peninjauan dan pengembangan instrumen asesmen secara berkala untuk memastikan
kesesuaian dengan unit-unit kompetensi lulusan/ learning outcome yang dikemas dalam kualifikasi KKNI/
kluster okupasi,/ kluster kompetensi.
27 Memiliki Prosedur Pembakuan Instrumen
Asesmen
28 Dapat menunjukkan setiap materi /
instrumen asesmen memenuhi prinsip-
prinsip asesmen (Valid, Reliabel, Fleksibel,
Adil) untuk setiap program pelatihan
29 Dapat menunjukkan pelaksanaan asesmen

pelatihan telah sesuai dengan aturan bukti
asesmen (Valid, Asli, Terkini, Memadai ).
4.3 KRITERIA: Pelaksanaan Asesmen

LPK memiliki panduan pelaksanaan asesmen dan melaksanakan kegiatan asesmen untuk memastikan bahwa
asesmen sesuai dengan unit-unit kompetensi lulusan/ capaian pembelajaran yang dikemas dalam kualifikasi
untuk setiap program.
30 Memilki panduan tahapan asesmen untuk
siswa dan asesor
31 Dapat menunjukkan hasil asesmen yang
sesuai dengan unit-unit kompetensi
lulusan/ capaian pembelajaran yang dikemas
dalam kualifikasi untuk setiap program.
32 Dapat menunjukkan bukti/ hasil asesmen

untuk setiap peserta
92
F-25
Prosedur Penyusunan Instrumen Asesmen
Daftar Dokumen
1 F-25. Prosedur Penyusunan Instrumen
Asesmen
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki Prosedur Penyusunan Instrumen Asesmen
Penilaian
Nilai Skor v
akhir.

93
F-25
Prosedur Penyusunan Instrumen Asesmen
Nama LPK
Nama Prosedur LPK
Tanggal pembuatan
Tanggal pengesahan
Penyusun
Prosedur
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Tim Penyusun
Pengesahan Pimpinan
94
95
F-26
Memiliki Instrumen Asesmen
Daftar Dokumen
1 F-26 Memiliki Instrumen Asesmen
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki instrumen asesmen yang sesuai dengan unit-unit kompetensi lulusan/ capaian pembelajaran
yang dikemas dalam kualifikasi untuk setiap program.
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen mencakup deskripsi kompetensi dan indikator/ 5 1.81
mutu capaian pelatihan, formulir asesmen dan kunci jawaban,
hasil asesmen terakhir dan tahun sebelumnya
2 Kurang dari standar Dokumen mencakup deskripsi kompetensi dan indikator/ 3 1.08
mutu capaian pelatihan, formulir asesmen dan kunci jawaban,
3 Jauh dari standar Dokumen mencakup formulir asesmen dan kunci jawaban, 1 0.36
mutu
standar mutu jelas
96
F-26
Memiliki Instrumen Asesmen
Nama LPK
Alamat LPK
Tanggal pembuatan
Tanggal pengesahan
Penyusun
Portofolio Instrumen Asesmen sesuai Kompetensi
Asesmen Asesmen
N0 Kompetensi Elemen/ KUK Asesmen Kelas
Praktek OJT
1
10
Tim Penyusun
Nama Tandatangan Tanggal
Pengesahan Pimpinan
97
98
F-27
Prosedur Pembakuan Instrumen Asesmen
Daftar Dokumen
1 F-27. Prosedur Pembakuan Instrumen Asesmen
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki Prosedur Pembakuan Instrumen Asesmen
Penilaian
Nilai Skor v
akhir.

99
F-27
Prosedur Pembakuan Instrumen Asesmen
Nama LPK
Nama Prosedur LPK
Tanggal pembuatan
Tanggal pengesahan
Penyusun
Prosedur
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Tim Penyusun
Pengesahan Pimpinan
100
101
F-28
Menerapkan Prinsip-prinsip Asesmen
Daftar Dokumen
Tdk ada
N0 Daftar Dokumen Ada (v) Keterangan
(x)
1 F-28 Menerapkan Prinsip-prinsip Asesmen
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dapat menunjukkan setiap materi / instrumen asesmen memenuhi prinsip-prinsip asesmen (Valid, Reliabel,
Fleksibel, Adil) untuk setiap program pelatihan
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar mutu Dokumen meliputi modul/ sub modul/ materi, kriteria/ 5 1.81
indikator kompetensi/ capaian pelatihan, tim asesmen,
prosedur pelaksanan asesmen, jadwal asesmen dan kebijakan
2 Kurang dari standar mutu Dokumen meliputi modul/ sub modul/ materi, kriteria/ 3 1.08
indikator kompetensi/ capaian pelatihan,
3 Jauh dari standar mutu Dokumen meliputi modul/ sub modul/ materi, 1 0.36
4 Tidak memenuhi standar Tidak ada/ tidak memiliki/ tidak mengambarkan secara jelas 0 0
mutu
102
F-28
Menerapkan Prinsip-prinsip Asesmen
Nama LPK
Alamat LPK
Tanggal pembuatan
Tanggal pengesahan
Penyusun
Prinsip Asesmen Pada Portofolio Instrumen Asesmen
Prinsip-prinsip Asesmen
Valid Reliabel Flelsibel Adil
Tandai/ deskripsikan Tandai/ deskripsikan Tandai/ deskripsikan Tandai/ deskripsikan
Protofolio instrumen bagaimana metode bagaimana metode bagaimana metode bagaimana metode
N0
asesmen (metode metode asesmen yang dipakai asesmen yang dipakai asesmen memberi asesmen yang dipakai
asesmen) mengacu pada kriteria memiliki konsistensi kemudahan bagi memiliki keleluasaan
Unjuk Kerja sebagai hasil untuk waktu dan peserta dan lembaga dalam memenuhi
rujukan yang valid dari asesor yang berbeda. dalam melaksanakan kebutuhan khusus
kompetensi asesmen. peserta (adil).
1 Tes Tertulis
2 Asesmen Diri
3 Rubrik
4 Lembar Observasi
5 Lembar Interview
6 Angket
7 Daftar cek
Demonstrasi
8
Keterampilan
9 Referensi supervisor
10 Lainnya
Tim Penyusun
Pengesahan Pimpinan
103
104
F-29
Menerapkan Aturan Bukti Asesmen
Daftar Dokumen
Tdk ada
N0 Daftar Dokumen Ada (v) Keterangan
(x)
1 F-29 Menerapkan Aturan Bukti Asesmen
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dapat menunjukkan pelaksanaan asesmen pelatihan telah sesuai dengan aturan bukti asesmen (Valid, Asli,
Terkini, Memadai ).
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar mutu Dokumen meliputi formulir bukti-bukti asesmen, 5 1.81
dokumentasi formulir penilaian dan hasil asesmen,
portofolio penilaian dan waktu asesmen
2 Kurang dari standar mutu Dokumen meliputi formulir bukti-bukti asesmen, 3 1.08
dokumentasi formulir penilaian dan hasil asesmen,
3 Jauh dari standar mutu Dokumen meliputi formulir bukti-bukti asesmen, 1 0.36
4 Tidak memenuhi standar Tidak ada/ tidak memiliki/ tidak mengambarkan secara jelas 0 0
mutu
105
F-29
Menerapkan Aturan Bukti Asesmen
Nama LPK
Alamat LPK
Tanggal pembuatan
Tanggal pengesahan
Penyusun
Aturan Bukti Asesmen Pada Portofolio Instrumen Asesmen
Aturan Bukti Asesmen

Valid Asli Terkini Memadai
Tandai/ deskripsikan Tandai/ deskripsikan Tandai/ deskripsikan Tandai/ deskripsikan
Protofolio instrumen bagaimana metode bagaimana bukti-bukti bagaimana instrumen bagaimana berbagai
N0
asesmen (metode metode asesmen yang dipakai kompetensi untuk asesmen sebagai bukti bukti memadai dan
asesmen) mengacu pada kriteria asesmen kompetensi kompetensi terkini dapat dapat dimiliki peserta
Unjuk Kerja sebagai dapat dimiliki/ dipakai dimiliki/dihimpun peserta untuk menunjukkan
rujukan yang valid dari oleh peserta untuk uji untuk uji kompetensi kompetensidari setiap
kompetensi kompetensi. kriteria unjuk kerja.
1 Tes Tertulis
2 Asesmen Diri
3 Rubrik
4 Lembar Observasi
5 Lembar Interview
6 Angket
7 Daftar cek
Demonstrasi
8
Keterampilan
9 Referensi supervisor
10 Lainnya
Tim Penyusun
Pengesahan Pimpinan
106
107
F-30
Panduan Tahapan Asesmen Pelatihan
Daftar Dokumen
1 F-30 Panduan Tahapan Asesmen Pelatihan
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memilki panduan tahapan asesmen untuk siswa dan asesor
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen terdiri dari prosedur pelaksanaan asesmen, jadwal 5 1.81
mutu asesmen dan asesmen ulang, penentuan tim asesmen
2 Kurang dari standar Dokumen terdiri dari prosedur pelaksanaan asesmen, jadwal 3 1.08
mutu asesmen dan asesmen ulang,
3 Jauh dari standar Dokumen terdiri dari jadwal asesmen dan asesmen ulang, 1 0.36
mutu
standar mutu jelas
108
F-30
Panduan Tahapan Asesmen Pelatihan
Nama LPK
Alamat LPK
Tanggal pembuatan
Tanggal pengesahan
Tim penyusun
Panduan Proses Asesmen
N0 Tahapan Asesmen Deskripsi Rincian Tahapan Deskripsi Hasil / Output

1 Perencanaan dan Persiapan
Asesmen
2 Pengumpulan dan Analisis Data
3 Penyusunan Tim Asesor dan

Instrumen
4 Rapat dan Keputusan Asesmen
5 Dokumentasi dan Evaluasi

Asesmen
Tim Penyusun
Pengesahan Pimpinan
109
110
F-31
Hasil Asesmen Kompetensi menurut Peserta
Daftar Dokumen
1 F-31 Hasil Asesmen Kompetensi menurut
Peserta
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dapat menunjukkan hasil asesmen yang sesuai dengan unit-unit kompetensi lulusan/ capaian
pembelajaran yang dikemas dalam kualifikasi untuk setiap program.
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen mencakup prosedur asesmen, alat asesmen yang 5 1.81
mutu digunakan, tim asesmen, hasil asesmen, deskripsi dan
kriteria kompetensi/ capaian pelatihan,
2 Kurang dari standar Dokumen mencakup hasil asesmen, deskripsi dan kriteria 3 1.08
mutu kompetensi/ capaian pelatihan,
3 Jauh dari standar Dokumen mencakup hasil asesmen 1 0.36
mutu
standar mutu jelas
111
F-31
Hasil Asesmen Kompetensi menurut Peserta
Nama Program
Kode Program
Tanggal pembuatan
Tanggal pengesahan
Nama-nama Asesor
Hasil asesmen
Asesmen Kompetensi
Kode Unit
N0 Nama Peserta Kelulusan
Kompetensi Uraian Unit Kompetensi
Kompeten/ Tidak Kompeten
1 Kompeten/ Tidak Kompeten

Tim Asesor
Pengesahan Pimpinan
112
113
F-32
Hasil Asesmen Peserta
Daftar Dokumen
1 F-32 Hasil Asesmen Peserta
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dapat menunjukkan contoh hasil asesmen peserta pelatihan sesuai dengan unit-unit kompetensi
lulusan/ capaian pembelajaran yang dikemas dalam kualifikasi untuk setiap program.
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen terdiri dari hasil asesmen akhir, asesmen selama 5 1.81
mutu proses pelatihan, dokumen yang diberikan kepada peserta,
legalisasi administrasi hasil asesmen
2 Kurang dari standar Dokumen terdiri dari hasil asesmen akhir, asesmen selama 3 1.08
mutu proses pelatihan,
3 Jauh dari standar Dokumen terdiri dari hasil asesmen akhir, 1 0.36
mutu
standar mutu jelas
114
F-32
Hasil Asesmen Peserta
Nama : ___________________________ N0 Induk : ______________
Nama Program
Kode Program
Tanggal pembuatan
Tanggal pengesahan
Penyusun
Portofolio Hasil Asesmen (lampirkan salinan formulir asesmen masing-masing)
Hasil Asesmen (nilai)

N0 Bukti Asesmen Deskripsi Hasil Asesmen
Asesmen 1 Asesmen 2 Asesmen 3
A Hasil Tes
Tes Tertulis
Asesmen Diri
Rubrik
B Hasil Praktik
Lembar Observasi
Lembar Interview
Angket
Rubrik
Daftar cek
Demonstrasi Keterampilan
C Hasil OJT / Magang
Lembar Observasi
Daftar Cek
Rubrik
Demonstrasi Keterampilan
Referensi supervisor
Tim Asesmen
Pengesahan Pimpinan
115
116
Instruktur dan Tenaga Pelatihan

Jakarta Selatan
117
Standar Lima:
Instruktur dan Tenaga Pelatihan
5 5.1 KRITERIA: Pelatih/ Instruktur

LPK memiliki dan mempekerjakan instruktur penuh waktu atau paruh waktu yang memiliki kualifikasi,
kompetensi metodologi dan teknis, serta pengalaman yang memadai sesuai dengan topik / tema yang diajarkan
dalam LPK tersebut.
33 Memiliki Prosedur Rekrutmen Instruktur
34 Dapat menunjukkan daftar riwayat hidup

beserta bukti salinan sertifikat/ surat
keterangan setiap instruktur baik penuh
waktu maupun paruh waktu.
35 Dapat menunjukkan bukti kesesuaian
kualifikasi, kompetensi teknis dan
metodologi serta pengalaman yang memadai
dari setiap instruktur baik penuh waktu
maupun paruh waktu
36 Memiliki surat penugasan atau deskripsi
posisi dari setiap instruktur instruktur penuh
waktu dan paruh waktu
37 Dapat menunjukkan rencana tugas, hasil

pelaksanaan (kinerja) dan prosedur
pengembangan profesi instruktur
5.2 KRITERIA: Tenaga Pelatihan

LPK memiliki dan mempekerjakan tenaga pelatihan penuh waktu yang memiliki kualifikasi, kompetensi, dan
pengalaman yang memadai sesuai posisi dan fungsi dalam organisasi.
38 Dapat menunjukkan daftar riwayat hidup
beserta bukti salinan sertifikat/ surat
keterangan setiap tenaga pelatihan baik
penuh waktu maupun paruh waktu.
39 Dapat menunjukkan bukti kesesuaian

kualifikasi, kompetensi teknis dan
metodologi serta pengalaman yang memadai
dari setiap instruktur baik penuh waktu
maupun paruh waktu
40 Memiliki surat penugasan atau deskripsi

posisi dari setiap tenaga kepelatihan baik
penuh waktu dan paruh waktu.
41 Dapat menunjukan rencana tugas dan

hasil pelaksanaan (kinerja) serta
prosedur pengembangan profesi untuk
seluruh staf tenaga Pelatihan
118
F-33
Prosedur Rekrutmen Instruktur
Daftar Dokumen
1 F-33. Prosedur Rekrutmen Instruktur
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki Prosedur Rekrutmen Instruktur
Penilaian
Nilai Skor v
akhir.

119
F-33
Prosedur Rekrutmen Instruktur
Nama LPK
Nama Prosedur LPK
Tanggal pembuatan
Tanggal pengesahan
Penyusun
Prosedur
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Tim Penyusun
Pengesahan Pimpinan
120
121
F-34
Daftar Riwayat Hidup Instruktur
Daftar Dokumen
1 F-34 daftar Riwayat Hidup Instruktur
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dapat menunjukkan daftar riwayat hidup beserta bukti salinan sertifikat/ surat keterangan setiap
instruktur baik penuh waktu maupun paruh waktu.
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen terdiri dari daftar riwayat hidup semua 5 1.25
mutu instruktur, kekinian (up-to-date ) daftar riwayat hidup,
salinan sertifikat ijasah dan kompetensi
2 Kurang dari standar Dokumen terdiri dari daftar riwayat hidup semua 3 0.75
mutu instruktur, salinan sertifikat ijasah dan kompetensi
3 Jauh dari standar Dokumen terdiri dari daftar riwayat hidup semua 1 0.25
mutu instruktur,
standar mutu jelas
122
F-34
Daftar Riwayat Hidup Instruktur*1
Lampirkan Riwayat Hidup setiap Instruktur yang mengajar di LPK ini, menurut format seperti berikut :
1. Nama
2. NIP/NPP/NIK
3. Status Instruktur (tetap/tidak tetap)
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Jenis Kelamin (L/P)
Pendidikan
a. Jenjang Pendidikan tertinggi

6.
b. Nama perguruan tinggi almamater
c. Pelatihan profesional yang diikuti
Keahlian
7. a. Bidang keahlian
b. Pengalaman kerja di bidang tersebut
Pengalaman mengajar
a. Materi pelatihan
8.
b. Program pelatihan
c. Jumlah Peserta
Keikutsertaan dalam kegiatan profesional
a. Jenis kegiatan
9.
b. Status keikutsertaan
c. Waktu Pelaksanaan
Keanggotaan dalamprofesi/Asosiasi
10. a. Nasional
b. Internasional
11. Sertifkat yang dimiliki
*1 Silakan ditambah form daftar riwayat hidup ini sesuai dengan jumlah instruktur
Daftar Riwayat Hidup ini ditulis dengan sebenarnya.
Mengetahui Kota, Tgl - Bln - Thn
(Pimpinan Program Pelatihan) (Nama Instruktur dan tanda tangan)
123
124
F-35
Kesesuaian Kualifikasi, Kompetensi Teknis
dan Metodologi Instruktur
Daftar Dokumen
1 F-35 Kesesuaian kualifikasi, kompetensi teknis
dan metodologi instruktur
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dapat menunjukkan bukti kesesuaian kualifikasi, kompetensi teknis dan metodologi serta pengalaman
yang memadai dari setiap instruktur baik penuh waktu maupun paruh waktu
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen meliputi daftar mata pelajaran dan instruktur, 5 1.25
mutu sertifikat kompetensi instruktur, surat keterangan
pengalaman mengajar/ kerja instruktur
2 Kurang dari standar Dokumen meliputi daftar mata pelajaran dan instruktur, 3 0.75
mutu sertifikat kompetensi instruktur,
3 Jauh dari standar Dokumen meliputi surat keterangan pengalaman mengajar/ 1 0.25
mutu kerja instruktur
standar mutu jelas
125
F-35
Kesesuaian Kualifikasi, Kompetensi Teknis dan Metodologi Instruktur
Nama dan Bidang Sertifikat Topik Kode Kode/ Jumlah Jumlah Pertemuan Jumlah Pertemuan
N0
Gelar Akademik Keahlian Metodologi Pelatihan Pelatihan Kompetensi kelas yang direncanakan yang Dilaksanakan
Instruktur Tetap
1
10
Instruktur Tidak Tetap
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
126
127
F-36
Deskripsi Jabatan dan Persyaratan Jabatan Instruktur
Daftar Dokumen
1 F-36 Deskripsi Jabatan dan Persyaratan Jabatan
Instruktur
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki surat penugasan atau deskripsi posisi dari setiap instruktur instruktur penuh waktu dan paruh
waktu
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen mencakup deskripsi tugas pokok instruktur, 5 1.25
mutu indikator kinerja utama, laporan berkala dan rutin, surat
penugasan/ konrak dari pimpinan lembaga
2 Kurang dari standar Dokumen mencakup deskripsi tugas pokok instruktur, surat 3 0.75
mutu penugasan/ konrak dari pimpinan lembaga
3 Jauh dari standar Dokumen mencakup deskripsi tugas pokok instruktur, 1 0.25
mutu
standar mutu jelas
128
F-36
Deskripsi Jabatan dan Persyaratan Jabatan Instruktur
Nama LPK
Nama Jabatan
Nama Atasan/ Melapor Kepada
Jumlah dan Nama / posisi bawahan
Tanggal Pembuatan dan masa berlaku
Deskripsi Jabatan
N0 Tugas Pokok Indikator Kinerja Utama Standar dan cara penilaian

1
2
3
4
5
N0 Tugas Berkala Indikator Kinerja Utama Standar dan cara penilaian
6
7
8
N0 Tugas Tambahan Indikator Kinerja Utama Standar dan cara penilaian
9
10
Persyaratan Jabatan
Standar dan cara penilaian
N0 Petrsyaratan Jabatan Deskripsi
Standar Dimiliki
11 Pendidikan Umum / Akademik -Minimal SMU, NEM 35/ NEM 35/
-Lebih diutamankan lulus D3 IPK 3,00 IPK 3,00
12 Kecakapan/ Kompetensi Umum -Memahami/ fasih berbahasa Lisan, Tulis, Dengar Lisan, Tulis,
Indonesia MSW, PPT, EXC Dengar
-Dapat mengoperasikan MS Office MSW, PPT, EXC
13 Kompetensi Fungsional
Pengesahan
Nama Pemangku Jabatan Tandatangan Tanggal
Nama Atasan Pemangku Jabatan Tandatangan Tanggal
Nama Pimpinan LPK Tandatangan Tanggal
129
130
F-37
Rencana Tugas, Penilaian Kinerja dan
Pengembangan Profesi Instruktur
Daftar Dokumen
1 F-37 Rencana Tugas, Penilaian Kinerja dan
Pengembangan Profesi Instruktur
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dapat menunjukkan rencana tugas, hasil pelaksanaan (kinerja) dan prosedur pengembangan profesi
instruktur
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dakumen meliputi formulir capaian kuinerja instruktur, 5 1.25
mutu hasil penilaian akhir kinerja berkala, identifikasi kebutuhan
pengembangan instruktur, rencana pengembangan
2 Kurang dari standar iDakumen
k meliputi hasil penilaian akhir kinerja berkala, 3 0.75
mutu identifikasi kebutuhan pengembangan instruktur,
3 Jauh dari standar Dakumen meliputi formulir capaian kuinerja instruktur, 1 0.25
mutu
standar mutu jelas
131
F-37
Rencana Tugas, Penilaian Kinerja dan Pengembangan Profesi Instruktur
Deskripsi Prestasi Kerja Faktor Penentu Prestasi Kerja Nilai Rencana Pengembangan Instruktur
N0 Nama Personil
Dicapai Tidak Dicapai Eksternal Personal Kinerja Bentuk Waktu Biaya
Instruktur Tetap
1
10
Instruktur Tidak Tetap
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
132
133
F-38
Daftar Riwayat Hidup Tenaga Pelatihan*1
Daftar Dokumen
1 F-38 Daftar Riwayat Hidup Tenaga Pelatihan*1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dapat menunjukkan daftar riwayat hidup beserta bukti salinan sertifikat/ surat keterangan setiap tenaga
pelatihan baik penuh waktu maupun paruh waktu.
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen terdiri dari daftar riwayat hidup semua 5 1.25
mutu instruktur, kekinian (up-to-date ) daftar riwayat hidup,
salinan sertifikat ijasah dan kompetensi
2 Kurang dari standar Dokumen terdiri dari daftar riwayat hidup semua 3 0.75
mutu instruktur, salinan sertifikat ijasah dan kompetensi
3 Jauh dari standar Dokumen terdiri dari daftar riwayat hidup semua 1 0.25
mutu instruktur,
standar mutu jelas
134
F-38
Daftar Riwayat Hidup Instruktur
Lampirkan Riwayat Hidup setiap Instruktur yang mengajar di LPK ini, menurut format seperti berikut :
1. Nama
2. NIP/NPP/NIK
3. Status Instruktur (tetap/tidak tetap)
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Jenis Kelamin (L/P)
Pendidikan
a. Jenjang Pendidikan tertinggi

6.
b. Nama perguruan tinggi almamater
c. Pelatihan profesional yang diikuti
Keahlian
7. a. Bidang keahlian
b. Pengalaman kerja di bidang tersebut
Pengalaman mengajar
a. Materi pelatihan
8.
b. Program pelatihan
c. Jumlah Peserta
Keikutsertaan dalam kegiatan profesional
a. Jenis kegiatan
9.
b. Status keikutsertaan
c. Waktu Pelaksanaan
Keanggotaan dalamprofesi/Asosiasi
10. a. Nasional
b. Internasional
11. Sertifkat yang dimiliki
*1 Silakan ditambah form daftar riwayat hidup ini sesuai dengan jumlah instruktur
Daftar Riwayat Hidup ini ditulis dengan sebenarnya.
Mengetahui Kota, Tgl - Bln - Thn
(Pimpinan Program Pelatihan) (Nama Instruktur dan tanda tangan)
135
136
F-39
Kesesuaian Kualifikasi, Kompetensi Teknis
Tenaga Pelatihan
Daftar Dokumen
1 F-39 Kesesuaian kualifikasi, kompetensi teknis
dan metodologi instruktur
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dapat menunjukkan bukti kesesuaian kualifikasi, kompetensi teknis dan metodologi serta pengalaman
yang memadai dari setiap instruktur baik penuh waktu maupun paruh waktu
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen meliputi daftar mata pelajaran dan instruktur, 5 1.25
mutu sertifikat kompetensi instruktur, surat keterangan
pengalaman mengajar/ kerja instruktur
2 Kurang dari standar Dokumen meliputi daftar mata pelajaran dan instruktur, 3 0.75
mutu sertifikat kompetensi instruktur,
3 Jauh dari standar Dokumen meliputi surat keterangan pengalaman mengajar/ 1 0.25
mutu kerja instruktur
standar mutu jelas
137
F-39
Kesesuaian Kualifikasi, Kompetensi Teknis Tenaga Pelatihan
Nama dan Bidang Pengalaman Tugas Tugas Tugas

N0
Gelar Akademik Keahlian Kerja Pokok Berkala Lain
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
138
139
F-40
Deskripsi Jabatan dan Persyaratan Jabatan Tenaga Pelatihan
Daftar Dokumen
1 F-40 Deskripsi Jabatan dan Persyaratan Jabatan
Tenaga Pelatihan
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki surat penugasan atau deskripsi posisi dari setiap tenaga kepelatihan baik penuh waktu dan
paruh waktu.
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen mencakup deskripsi tugas pokok instruktur, 5 1.25
mutu indikator kinerja utama, laporan berkala dan rutin, surat
penugasan/ konrak dari pimpinan lembaga
2 Kurang dari standar Dokumen mencakup deskripsi tugas pokok instruktur, surat 3 0.75
mutu penugasan/ konrak dari pimpinan lembaga
3 Jauh dari standar Dokumen mencakup deskripsi tugas pokok instruktur, 1 0.25
mutu
standar mutu jelas
140
F-40
Deskripsi Jabatan dan Persyaratan Jabatan Tenaga Pelatihan
Nama LPK
Nama Jabatan
Nama Atasan/ Melapor Kepada
Jumlah dan Nama / posisi bawahan
Tanggal Pembuatan dan masa berlaku
Deskripsi Jabatan
N0 Tugas Pokok Indikator Kinerja Utama Standar dan cara penilaian

1
2
3
4
5
N0 Tugas Berkala Indikator Kinerja Utama Standar dan cara penilaian
6
7
8
N0 Tugas Tambahan Indikator Kinerja Utama Standar dan cara penilaian
9
10
Persyaratan Jabatan
Standar dan cara penilaian
N0 Petrsyaratan Jabatan Deskripsi
Standar Dimiliki
11 Pendidikan Umum / Akademik -Minimal SMU, NEM 35/ NEM 35/
-Lebih diutamankan lulus D3 IPK 3,00 IPK 3,00
12 Kecakapan/ Kompetensi Umum -Memahami/ fasih berbahasa Lisan, Tulis, Dengar Lisan, Tulis,
Indonesia MSW, PPT, EXC Dengar
-Dapat mengoperasikan MS Office MSW, PPT, EXC
Pengesahan
Nama Pemangku Jabatan Tandatangan Tanggal
Nama Atasan Pemangku Jabatan Tandatangan Tanggal
Nama Pimpinan LPK Tandatangan Tanggal
141
142
F-41
Rencana Tugas, Penilaian Kinerja dan
Pengembangan Profesi Tenaga Pelatihan
Daftar Dokumen
1 F-41 Rencana Tugas, Penilaian Kinerja dan
Pengembangan Profesi Tenaga Pelatihan
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dapat menunjukan rencana tugas dan hasil pelaksanaan (kinerja) serta prosedur pengembangan profesi
untuk seluruh staf tenaga Pelatihan
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dakumen meliputi formulir capaian kinerja instruktur, hasil 5 1.25
mutu penilaian akhir kinerja berkala, identifikasi kebutuhan
pengembangan instruktur, rencana pengembangan
2 Kurang dari standar iDakumen
k meliputi hasil penilaian akhir kinerja berkala, 3 0.75
mutu identifikasi kebutuhan pengembangan instruktur,
3 Jauh dari standar Dakumen meliputi formulir capaian kinerja instruktur, 1 0.25
mutu
standar mutu jelas
143
F-41
Rencana Tugas, Penilaian Kinerja dan Pengembangan Profesi Tenaga Kepelatihan
Deskripsi Prestasi Kerja Faktor Penentu Prestasi Kerja Nilai Rencana Pengembangan Instruktur
N0 Nama Personil
Dicapai Tidak Dicapai Eksternal Personal Kinerja Bentuk Waktu Biaya
Tenaga Kepelatihan Tetap
1
5
Tenaga Kepelatihan Tidak Tetap
1
144
145
Sarana dan Prasarana

Jakarta Selatan
146
Standar Enam:
Prasarana dan Sarana
6 6.1 KRITERIA: Prasarana

LPK memiliki / menyediakan akses prasarana pelatihan untuk memastikan seluruh kegiatan pelatihan dapat
mencapai unit-unit kompetensi lulusan/ capaian pelatihan yang dikemas dalam KKNI atau okupasi atau kluster
kompetensi.
42 Dapat menunjukkan kesesuaian ruang
kelas/ praktek/ bengkel dengan standar
kompetensi/ Capaian pembelajaran
43 Memiliki rumusan/ rasio ideal dan riil

yang menunjukkan perbandingan antara
jumlah maksimum peserta dengan kapasitas
prasarana untuk tiap program
44 Memiliki tempat/ ruang perpustakaan
sesuai dengan program, ruang instruktur,
tata usaha dan ruang pimpinan, serta ruang
tamu/ pendaftaran
45 Memiliki tempat/ ruang untuk istirahat
siswa, kantin, kamar kecil khusus pria dan
wanita, ruang ibadah serta tempat
berkumpul.
6.2 KRITERIA: Sarana
LPK memiliki / menyediakan akses sarana pelatihan untuk memastikan seluruh kegiatan pembelajaran dapat
mencapai unit-unit kompetensi lulusan/ capaian pelatihan yang dijenjang dalam KKNI atau dikemas dalam
okupasi atau kluster kompetensi.
46 Memiliki catatan tertulis yang
menghubungan inventaris peralatan
dengan unit-unit kompetensi lulusan/
capaian pelatihan untuk setiap program
47 Memiliki bukti peralatan, perlengkapan dan
area workshop/ bengkel telah sesuai dengan
prosedur keselamatan bagi staf, siswa dan
pengunjung serta adanya pemeriksaan
keselamatan secara teratur.
48 Memiliki catatan inventaris terkini tentang

media, perabot untuk setiap ruang kelas/
praktek yang digunakan secara langsung
selama proses pelatihan.
147
F-42
Kesesuaian ruang kelas/ praktek/ bengkel dengan
standar kompetensi/ Capaian pembelajaran
Daftar Dokumen
1 F-42 Kesesuaian ruang kelas/ praktek/ bengkel
dengan standar kompetensi/ Capaian
pembelajaran
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dapat menunjukkan kesesuaian ruang kelas/ praktek/ bengkel dengan standar kompetensi/ Capaian
pembelajaran
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen mencakup daftar peserta pelatihan tiap angkatan 5 1.25
mutu dan program, jumlah dan luas ruang teori/ kelas, jumlah
dan luas ruang praktek, deskripsi kompetensi/ capaian
2 Kurang dari standar l ih
Dokumen mencakup jumlah dan luas ruang teori/ kelas, 3 0.75
mutu jumlah dan luas ruang praktek, deskripsi kompetensi/
capaian pelatihan
3 Jauh dari standar Dokumen mencakup jumlah dan luas ruang teori/ kelas, 1 0.25
mutu jumlah dan luas ruang praktek,
standar mutu jelas
148
F-42
Kesesuaian ruang kelas/ praktek/ bengkel dengan
standar kompetensi/ Capaian pembelajaran
Deskripsi Kompetensi/ Jumlah Siswa Tahun lalu Jumlah Siswa Tahun Sekarang Jumlah Siswa Tahun Depan
No Nama Program
Capaian Pelatihan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
Jumlah Luas Kepemilikan Kondisi (A, B, C) Utilisasi

No Jenis Prasarana
Unit Total Sendiri Sewa Keterawatan Kesehatan Keselamatan (jam/minggu)
1 Ruang teori/ praktek
2 Ruang praktek
3 Kantin
4 Kamar kecil
5 Ruang ibadah
6 Ruang instruktur
7 Ruang pimpinan
8 Ruang administrasi
9 Ruang tamu
10 Ruang istirahat peserta
11 Tempat parkir
12 Ruang penjaga/ satpam
13 Ruang perpustakaan
14 Halaman terbuka
15 Ruang peralatan/ gudang
149
150
F-43
Rasio Peserta dengan Kapasitas Prasarana tiap Program
Daftar Dokumen
1 F-43 Rasio Peserta dengan Kapasitas Prasarana
tiap Program
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki rumusan/ rasio ideal dan riil yang menunjukkan perbandingan antara jumlah maksimum
peserta dengan kapasitas prasarana untuk tiap program
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen meliputi jumlah peserta pelatihan tiap program 5 1.25
mutu saat ini dan sebelumnya, jumlah, keluasan, dan jenis
prasarana, laporan evaluasi manajemen tentang perbaikan
2 Kurang dari standar d b
Dokumen meliputi jumlah peserta pelatihan tiap program 3 0.75
mutu saat ini dan sebelumnya, jumlah, keluasan, dan jenis
prasarana,
3 Jauh dari standar Dokumen meliputi jumlah, keluasan, dan jenis prasarana, 1 0.25
mutu
standar mutu jelas
151
F-43
Rasio Peserta dengan Kapasitas Prasarana tiap Program
Rasio Peserta-Prasarana Jumlah Siswa Tahun lalu Jumlah Siswa Tahun Sekarang Jumlah Siswa Tahun Depan
No Nama Program
Ideal Real Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
Jumlah Luas Kepemilikan Kondisi (A, B, C) Utilisasi

No Jenis Prasarana
Unit Total Sendiri Sewa Keterawatan Kesehatan Keselamatan (jam/minggu)
2 Ruang praktek
3 Asrama
4 Kamar kecil
5 Ruang ibadah
6 Ruang instruktur
7 Ruang pimpinan
9 Ruang tamu
11 Tempat parkir
14 Halaman terbuka
152
153
F-44
Ruang Perpustakaan sesuai Program dan Infrastruktur
Daftar Dokumen
1 F-44 Ruang Perpustakaan sesuai Program dan
Infrastruktur
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki tempat/ ruang perpustakaan sesuai dengan program, ruang instruktur, tata usaha dan ruang
pimpinan, serta ruang tamu/ pendaftaran
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen mencakup jumlah, keluasan, kenyamanan 5 1.25
mutu perpustakaan, jumlah dan jenis sarana (judul buku/
peralatan) sesuai program, keluasan ruang instruktur,
2 Kurang dari standar i i
Dokumen d i i
mencakup i
jumlah, d i
keluasan, kenyamanan 3 0.75
mutu perpustakaan sesuai program, keluasan ruang instruktur,
pimpinan, administrasi, ruang tamu memadai.
3 Jauh dari standar Dokumen mencakup jumlah, keluasan, kenyamanan sarana 1 0.25
mutu ruang pendukung
standar mutu jelas
154
F-44
Ruang Perpustakaan sesuai Program dan Infrastruktur
Jumlah Luas Kondisi (A, B, C)

No Jenis Prasarana
Unit Total Keterawatan Kesehatan Keselamatan
1 Ruang Perpustakaan
3 Kamar kecil
4 Ruang pimpinan
5 Ruang tamu
6 Ruang Pendaftaran
Jumlah Buku Jumlah Multi Media

No Jenis Buku
Sesuai Program Pendukung Internet CD-ROM Program
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
No Judul Buku Jumlah Copy Tahun Terbit Program Jenis No Buku

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
155
156
F-45
Ruang Istirahat, Kantin, Kamar Kecil, Ruang Ibadah,
Tempat Berkumpul
Daftar Dokumen
1 F-45 Ruang Istirahat, Kantin, Kamar Kecil,
Ruang Ibadah, Tempat Berkumpul
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki tempat/ ruang untuk istirahat siswa, kantin, kamar kecil khusus pria dan wanita, ruang ibadah
serta tempat berkumpul.
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen meliputi ketersediaan jumlah dan keluasan 5 1.25
mutu kantin, kamar kecil, ruang ibadah, kelengkapan dan
keyakan fasiltas, kenyamanan dan kesehatan fasilitas
2 Kurang dari standar b
Dokumen meliputi ketersediaan jumlah dan keluasan 3 0.75
mutu kantin, kamar kecil, ruang ibadah, kelengkapan dan
keyakan fasiltas,
3 Jauh dari standar Dokumen meliputi ketersediaan jumlah dan keluasan kamar 1 0.25
mutu kecil, ruang ibadah
standar mutu jelas
157
F-45
Ruang Istirahat, Kantin, Kamar Kecil, Ruang Ibadah, Tempat Berkumpul
Jumlah Luas Kondisi (A, B, C) Utilisasi

No Jenis Prasarana
Unit Total Keterawatan Kesehatan Keselamatan (jam/minggu)
1 Kantin
2 Kamar kecil pria
3 Kamar kecil wanita
4 Ruang ibadah
6 Halaman terbuka
158
159
F-46
Kesesuaian Peralatan dengan Kompetensi/ Capaian Pelatihan
setiap Program
Daftar Dokumen
1 F-46 Kesesuaian Peralatan dengan Kompetensi/
Capaian Pelatihan setiap Program
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki catatan tertulis yang menghubungan inventaris peralatan dengan unit-unit kompetensi
lulusan/ capaian pelatihan untuk setiap program
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen mencakup catatan inventaris peralatan pelatihan 5 1.25
mutu sesuai program, deskripsi kompetensi dan silabus
2 Kurang dari standar Dokumen mencakup catatan inventaris peralatan pelatihan 3 0.75
mutu sesuai program,
3 Jauh dari standar Dokumen mencakup catatan inventaris peralatan pelatihan 1 0.25
mutu
standar mutu jelas
160
F-46
Kesesuaian Peralatan dengan Kompetensi/ Capaian Pelatihan setiap Program
Rasio Peserta-Sarana Siswa Tahun lalu Siswa Tahun Sekarang

No Nama Program
Ideal Real Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
Jumlah Kesesuaian Kepemilikan

No Daftar Peralatan Keterangan
Unit Program Sendiri Sewa
1
161
162
F-47
Kesesuaian Peralatan dengan Prosedur Keselamatan
Daftar Dokumen
1 F-47 Kesesuaian Peralatan dengan Prosedur
Keselamatan
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Memiliki bukti peralatan, perlengkapan dan area workshop/ bengkel telah sesuai dengan prosedur
keselamatan bagi staf, siswa dan pengunjung serta adanya pemeriksaan keselamatan secara teratur.
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen mencakup daftar inventaris perlengkauan / 5 1.25
mutu fasilitas asesmen, daftar/ catatan dan surat perawatan,
tahun pengadaan/ penyusunan perlengkapan asesmen
2 Kurang dari standar Dokumen mencakup daftar inventaris perlengkauan / 3 0.75
mutu fasilitas asesmen, daftar/ catatan dan surat perawatan,
3 Jauh dari standar Dokumen mencakup daftar inventaris perlengkauan / 1 0.25
mutu fasilitas asesmen
standar mutu jelas
163
F-47
Kesesuaian Peralatan dengan Prosedur Keselamatan

No Nama Program
Jumlah Kesesuaian Kondisi (A, B, C) Pemeriksaan

No Daftar Sarana/ Inventaris
Unit Program Keterawatan Kesehatan Keselamatan Teratur
1
164
165
F-48
Inventaris Terkini tentang Perabot Setiap Ruang Kelas/ Praktek,
Kantor, Ruang/ Instruktur
Daftar Dokumen
1 F-48 Inventaris Terkini tentang Perabot Setiap
Ruang Kelas/ Praktek, Kantor, Ruang/
Instruktur
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki catatan inventaris terkini tentang media, perabot untuk setiap ruang kelas/ praktek yang
digunakan secara langsung selama proses pelatihan.
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen mencakup daftar inventaris media pelatihan, 5 1.25
mutu jumlah dan kelengkapan media, kebersihan, keterawatan,
keberfungsian, kesesuaian dengan program
2 Kurang dari standar Dokumen mencakup daftar inventaris media pelatihan, 3 0.75
mutu jumlah dan kelengkapan media, kebersihan,
3 Jauh dari standar Dokumen mencakup daftar inventaris media pelatihan, 1 0.25
mutu
standar mutu jelas
166
F-48
Inventaris Terkini tentang Perabot Setiap Ruang Kelas/ Praktek,
Kantor, Ruang/ Instruktur
No Nama Program
Kondisi (A, B, C) Ketersediaan

Jumlah Kesesuaian
No Daftar Sarana/ Inventaris Tanggal Tanggal
Unit Program Keterawatan Tanggal Perbaikan
Pengecekan Pembelian
1
167
168
Manajemen LPK

Jakarta Selatan
169
Standar Tujuh:
Manajemen Lembaga Pelatihan
7 7 KRITERIA: Plan (Perencanaan)

LPK memiliki dan mengembangkan perencanaan jangka panjang, menengah, dan pendek (target tahunan)
berdasarkan visi dan misi.

49 Memiliki pernyataan visi dan misi yang
relevan dengan program pelatihan yang
ditawarkan
50 Memiliki Prosedur Perencanaan jangka

pendek, menengah dan perencanaan jangka
panjang
51 Memiliki rencana jangka panjang,

menengah dan pendek (target tahunan) yang
mengacu pada pernyataan visi dan misi
7 KRITERIA: Do (Pelaksanaan)
LPK memiliki dan mengembangkan pedoman pelaksanaan kebijakan pelatihan bermutu dalam merealisasikan
program.
52 Memiliki aturan tertulis tentang kode etik
pelatih/ instruktur, asesor, dan tenaga
kepelatihan
53 Memiliki struktur organisasi dan deskripsi
jabatan untuk setiap posisi
54 Dapat menunjukkan kalender dan jadwal

kegiatan pelatihan LPK
7 KRITERIA: Check-Action (Audit-Perbaikan)

LPK melakukan evaluasi seluruh kegiatan sebagai pertanggung jawaban kepada pihak terkait serta
mendokumentasikan seluruh evalusi dan laporan tersebut.
55 Memiliki Laporan Evaluasi (Audit) dan
Tindak Lanjut
170
F-49
Visi dan Misi Program Pelatihan
Daftar Dokumen
1 F-49 Visi dan Misi Program Pelatihan
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki pernyataan visi dan misi yang relevan dengan program pelatihan yang ditawarkan
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen mencakup ketersediaan pernyataan visi, misi 5 1.25
mutu program lembaga, pemahaman tentang isi, interpretasi dan
implikasi dalam perencanaan program, tingkat sosialisasi
visi/ misi
2 Kurang dari standar Dokumen mencakup ketersediaan pernyataan visi, misi 3 0.75
mutu program lembaga, pemahaman tentang isi, interpretasi dan
implikasi
3 Jauh dari standar Dokumen mencakup ketersediaan pernyataan visi, misi 1 0.25
mutu program lembaga,
standar mutu jelas
171
F-49
Visi dan Misi Program Pelatihan
Jelaskan mekanisme penyusunan visi dan misi LPK
Tuliskan Visi LPK
Tuliskan Misi LPK

1
Tuliskan Penjabaran Visi dan Misi

Kata Kunci Visi dan Misi Arti/ Interpretasi Implikasi/ Tindakan nyata
1
172
173
F-50
Prosedur Perencanaan jangka pendek, menengah dan
perencanaan jangka panjang
Daftar Dokumen
1 F-50. Prosedur Perencanaan jangka pendek,
menengah dan perencanaan jangka panjang
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki Prosedur Perencanaan jangka pendek, menengah dan perencanaan jangka panjang
Penilaian
Nilai Skor v
akhir.

174
F-50
Prosedur Perencanaan jangka pendek, menengah dan

perencanaan jangka panjang
Nama LPK
Nama Prosedur LPK
Tanggal pembuatan
Tanggal pengesahan
Penyusun
Prosedur
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Tim Penyusun
Pengesahan Pimpinan
175
176
F-51
Tujuan Jangka Panjang, Menengah dan Pendek
Daftar Dokumen
1 F-51 Tujuan Jangka Panjang, Menengah dan
Pendek
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki rencana jangka panjang, menengah dan pendek (target tahunan) )yang mengacu pada
pernyataan visi dan misi
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen mencakup pernyataan tujuan, target kuantitatif 5 1.25
mutu dan kualitatif, indikator kinerja utama, dilengkapi program
kerja dan anggaran sesuai jangka perencanaan
2 Kurang dari standar Dokumen mencakup pernyataan tujuan, target kuantitatif 3 0.75
mutu dan kualitatif, indikator kinerja utama,
3 Jauh dari standar Dokumen mencakup pernyataan tujuan, dan target 1 0.25
mutu
standar mutu jelas
177
F-51
Tujuan Jangka Panjang, Menengah dan Pendek
Deskripsi Tujuan dan Implikasi Visi - Misi
Deskripsi Rencana Jangka Panjang ( 5 tahun)
Deskripsi Rencana Jangka Menengah ( 3 tahun)
Deskripsi Rencana Jangka Pendek ( 1 tahun)
No Sasaran (SMART) Indikator Kinerja Utama Target Waktu

1
178
179
F-52
Pernyataan Kode Etik LPK
Daftar Dokumen
1 F-52 Pernyataan Kode Etik LPK
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki aturan tertulis tentang kode etik pelatih/ instruktur, asesor, dan tenaga kepelatihan
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen mencakup pernyataan tertulis kode etik 5 1.25
mutu instruktur dan tenaga kepalatihan, surat pernyataan/
kesetujuan dari instruktur/ tenaga kepelatihan, pemahaman
dan penjabaran kode etik
2 Kurang dari standar Dokumen mencakup pernyataan tertulis kode etik 3 0.75
mutu instruktur dan tenaga kepalatihan, surat pernyataan/
kesetujuan dari instruktur/ tenaga kepelatihan, pemahaman
dan penjabaran kode etik
3 Jauh dari standar Dokumen mencakup pernyataan tertulis kode etik 1 0.25
mutu instruktur dan tenaga kepalatihan,
standar mutu jelas
180
F-52
Pernyataan Kode Etik LPK
Kop Surat dan Identitas LPK
Kode Etik LPK
10
181
182
F-53
Struktur Organisasi dan Deskripsi Jabatan Posisi
Daftar Dokumen
1 F-53 Struktur Organisasi dan Deskripsi Jabatan
Posisi
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki struktur organisasi dan deskripsi jabatan untuk setiap posisi
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen mencakup nama posisi dan pemangku posisi, 5 1.25
mutu hubungan tugas dan pertanggungjawaban, daftar tugas
pokok tiap posisi, indikator kinerja utama tiap posisi
2 Kurang dari standar Dokumen mencakup nama posisi dan pemangku posisi, 3 0.75
mutu hubungan tugas dan pertanggungjawaban,
3 Jauh dari standar Dokumen mencakup nama posisi dan pemangku posisi, 1 0.25
mutu
standar mutu jelas
183
F-53
Struktur Organisasi dan Deskripsi Jabatan Posisi
Nama Posisi Pimpinan LPK Sekretaris LPK Kepala Kuangan Kepala Pelatihan Kepala Operasi LPK Kepala Administrasi
Melapor kepada Ketua Yayasan/ Pimpinan LPK Pimpinan LPK Pimpinan LPK Pimpinan LPK Pimpinan LPK
Mensupervisi kepada -Sekretaris LPK
-Kepala Keuangan
-Kepala Pelatihan
-Kepala Operasi LPK
-Kepala Administrsi
Fungsi posisi Memimpin unit usaha LPK
dalam memberikan jasa
pelayanan pelatihan kepada
masyarakat sesuai dengan
kebutuhan masyarakat
khususnya industri/ pengguna
akhir melalui pengelolaan LPK
yang efisien dan
menguntungkan
Tanggung Jawab Tanggung jawab utama adalah
memastikan seluruh operasi
LPK berjalan sesuai dengan
prosedur dan prinsip tata kelola
organisasi yang baik
Tugas Pokok 1. Menyusun perencanaan LPK,
2. Melaksanakan pemasaran
melalui kerjasama dengan
customer/ pengguna,
3. Mengelola SDM LPK baik
instruktur maupun tenaga
keplatihan,
4. Mengelola pelaksanaan
kegiatan LPK sehari hari,
5. Mengawasi pelaksanaan
kegiatan pelatihan,
6. Memberi pelayanan kepada
seluruh siswa pelatihan,
7. Menyusun laporan berkala
baik kepada internal
manajemen maupun ekternal
184
185
F-54
Kalender Jadwal dan Kegiatan LPK
Daftar Dokumen
1 F-54 Kalender Jadwal dan Kegiatan LPK
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dapat menunjukkan kalender dan jadwal kegiatan pelatihan LPK
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen meliputi kelender tahunan lembaga pelatihan, 5 1.25
mutu jadwal kegiatan per program, sosialisasi kalender/ jadwal
pelatihan, realisasi kalender dan jadwal pelatihan.
Dokumentasi jadwal tahun sebelumnya
2 Kurang dari standar Dokumen meliputi kelender tahunan lembaga pelatihan, 3 0.75
mutu jadwal kegiatan per program, sosialisasi kalender/ jadwal
pelatihan,
3 Jauh dari standar Dokumen meliputi jadwal kegiatan per program, 1 0.25
mutu
standar mutu jelas
186
F-54
Kalender Jadwal dan Kegiatan LPK
Nama Program Kode Program Nama LPK Alamat LPK

Waktu Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nop Des
N0 Kegiatan Program Pelaksana
Mulai Selesai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
KALENDER PELATIHAN
1 Pendaftaran
2 Pengembalian formulir
3 Pelatihan perdana/pengarahan
4 Pelatihan kelas
5 Pelatihan praktek
6 Ujian tengah
7 Pemagangan
8 Ujian akhir
9 Pengumuman
10 Remedial/ perbaikan
11 Persiapan ujian sertifikasi
12 Ujian sertifikasi
13 Pengumuman sertifikasi
14 Wisuda
15 Pembagian sertifikat
16 Penyelesaian administrasi
KALENDER KURIKULUM
1 Survei Kurikulum
2 Tinjau ulang kurikulum
3 Rapat penetapan kurikulum
4 Tinjau ulang materi pelatihan
5 Pembaruan materi pelatihan
6 Tinjau ulang asesmen
7 Pembaruan materi asesmen
KALENDER MANAJEMEN
1 Promosi rekrutmen peserta
2 Penugasan instruktur/ staf
3 Penilaian instruktur/ staf
4 RAPB dan laporan keuangan
5 Perijinan/ formalitas
6 Pemeriksaan ulang peralatan
7 Audit proses manajemen LPK
187
188
F-55
Laporan Evaluasi (Audit) dan Tindak Lanjut
Daftar Dokumen
1 F-55 Laporan Evaluasi (Audit) dan Tindak
Lanjut
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Memiliki laporan evaluasi/ internal audit serta laporan umpan balik (perbaikan) dari evaluasi tersebut
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen meliputi jadwal pemeriksaan/ evaluasi internal 5 1.25
mutu berkala, daftar hadir proses evaluasi/ audit, laporan,
rekomendasi audit
Dokumen meliputi laporan evaluasi, rekomendasi evaluasi,
rencana tindak lanjut evaluasi, hasil perbaikan dari tindak
2 Kurang dari standar Dokumen meliputi jadwal pemeriksaan/ evaluasi internal 3 0.75
mutu berkala, daftar hadir proses evaluasi/ audit,
3 Jauh dari standar Dokumen meliputi jadwal pemeriksaan/ evaluasi internal 1 0.25
mutu berkala,
standar mutu jelas
189
F-55
Laporan Evaluasi (Audit) dan Tindak Lanjut
Nama LPK Tanggal Audit
Nama Program Pengesahan Audit
Alamat LPK Tim Audit Internal
Temuan Waktu
N0 Standar / Referensi Saran Rencana Aksi Pelaksana Evaluasi Hasil
Pemeriksaan Mulai Selesai
1 Kompetensi/ Capaian
pelatihan
2 Kurikulum
3 Materi dan Proses

pelatihan
4 Asesmen pelatihan
5 Instruktur/ Tenaga
kepelatihan
6 Sarana/ Prasarana
7 Tatakelola LPK
8 Pembiayaan
Tim Audit Internal Pengesahan Pimpinan LPK

Nama Tandatangan Tanggal Tanggapan Pimpinana LPK
Nama Tandatangan Tanggal Nama Tandatangan Tanggal
190
191
Pembiayaan LPK

Jakarta Selatan
192
Standar Delapan:
PembiayaanLembaga Pelatihan
8 8.1 KRITERIA: Perencanaan dan Kebijakan

LPK memiliki rencana anggaran tahunan dan kebijakan administrasi keuangan seluruh aspek operasional.

56 LPK memiliki rencana anggaran
pendapatan dan belanja (RAPB) tahunan
57 Memiliki prosedur kegiatan audit keuangan

tahunan
8.2 KRITERIA: Catatan dan Laporan

LPK memiliki catatan transaksi keuangan, catatan investasi, laporan keuangan serta arus kas yang
diadministrasi secara baik.

58 Memiliki catatan transaksi keuangan
(jurnal umum)
59 Memiliki catatan tertulis tentang biaya
investasi untuk prasarana dan sarana
pelatihan
60 Memiliki catatan tertulis tentang

pemasukan dan pengeluaran untuk setiap
bulannya (misalnya dalam arus kas)
193
F-56
Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja (RAPB)
Daftar Dokumen
1 F-56 Rencana Anggaran Pendapatan dan
Belanja (RAPB)
2
3
4
5
6
7
8
9
10

LPK memiliki rencana anggaran pendapatan dan belanja (RAPB) tahunan
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Estimasi penerimaan dari berbagai sumber, estimasi 5 1.25
mutu berbagai pengeluaran biaya, kesimbangan penerimaan dan
pengeluaran,
2 Kurang dari standar Estimasi penerimaan dari berbagai sumber, estimasi 3 0.75
mutu berbagai pengeluaran biaya,
3 Jauh dari standar Estimasi penerimaan, estimasi berbagai pengeluaran biaya, 1 0.25
mutu
standar mutu jelas
194
F-56
Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja (RAPB)
Nama LPK Periode RAPB 1 januari 2014 sampai dengan 31 Desember 2014
Nama Program Tanggal Pembuatan
Alamat LPK Tanggal Penyusunan
Tahun Lalu (2013) Tahun Berjalan (2014) Tahun Depan (2015)

N0 Uraian Volume Satuan Biaya
Nominal Pertumbuhan Nominal Pertumbuhan Nominal Pertumbuhan
Anggaran Pendapatan 313,400,000 0% 344,740,000 10% 396,451,000 15%
A Jumlah Peserta Kapasitas mak - 34 0% 37 10% 43 15%
B Iuran Peserta 34 8,511,765 289,400,000 0% 318,340,000 10% 366,091,000 15%
C Pendapatan Lain-lain 24,000,000 0% 26,400,000 10% 30,360,000 15%
Anggaran Belanja 313,400,000 0% 344,740,000 10% 396,451,000 15%
D Biaya Operasi 176,950,000 0% 188,365,412 6% 212,632,585 13%
9 Biaya pelatihan 34 375,000 12,750,000 0% 13,875,000 9% 16,125,000 16%
10 Biaya Praktek 34 935,294 31,800,000 0% 34,605,882 9% 40,217,647 16%
11 Biaya Ujian dan Sertifikat 34 71,176 2,420,000 0% 2,633,529 9% 3,060,588 16%
12 Biaya administrasi 34 426,471 14,500,000 0% 15,779,412 9% 18,338,235 16%
13 Iklan 34 261,029 8,875,000 0% 9,658,088 9% 11,224,265 16%
14 Konsumsi instruktur & pegawai 5 168,000 840,000 0% 1,260,000 50% 1,890,000 50%
15 Listrik, PDAM, Telepon 0.88 50,000,000 44,100,000 0% 48,510,000 10% 53,361,000 10%
16 Perawatan gedung-fasilitas 0.05 50,000,000 2,385,000 0% 2,623,500 10% 2,885,850 10%
17 Entertainment 0.03 313,400,000 9,000,000 0% 9,000,000 0% 9,900,000 10%
18 Donation 0.02 14,500,000 280,000 0% 420,000 50% 630,000 50%
19 Sewa Gedung 1 50,000,000 50,000,000 0% 50,000,000 0% 55,000,000 10%
E Biaya Personil 131,800,000 0% 149,420,000 13% 164,362,000 10%

F Biaya Investasi 4,650,000 0% 6,954,588 50% 19,456,415 180%
Tim Penyusun Pengesahan Pimpinan LPK
Nama Tandatangan dan Tanggal Nama Tandatangan dan Tanggal
Nama Tandatangan dan Tanggal
195
196
F-57
Audit Keuangan Tahunan
Daftar Dokumen
1 F-57 Audit Keuangan Tahunan
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki prosedur kegiatan audit keuangan tahunan
Penilaian
Nilai Skor v
akhir.
mutu berurutan tetapi tidak lengkap hingga mencapai hasil akhir.
mutu minimal dan tidak lengkap hingga mencapai hasil akhir.
197
F-57
Audit Keuangan Tahunan
Nama LPK
Nama Kegiatan
Tanggal Audit/ pemeriksaan
Tanggal pengesahan audit
Tim Audit
N0 Standar / Referensi Temuan Pemeriksaan Saran

1 Efektivitas sumber pendanaan
2 Efisiensi alokasi anggaran
3 Efektivitas RAPB
4 Efektivitas manajemen arus kas
5 Pertumbuhan usaha
6 Manajemen resiko
7 Administrasi penerimaan dan

pengeluaran
8 Kebijakan tata kelola keuangan
Tim Internal Audit
Pengesahan Pimpinan
198
199
F-58
Catatan Transaksi Keuangan
(Jurnal Umum)
Daftar Dokumen
1 F-58 Catatan Transaksi Keuangan
(Jurnal Umum)
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki catatan transaksi keuangan (jurnal umum)
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Catatan penerimaan menurut sumber, catatan pengeluaran 5 1.25
mutu menurut jenis pembiayaan, salinan tanda terima,
pencatatan tersusun dalam buku dan tanggal
2 Kurang dari standar Catatan penerimaan menurut sumber, catatan pengeluaran 3 0.75
mutu menurut jenis pembiayaan, salinan tanda terima,
3 Jauh dari standar Catatan penerimaan menurut sumber, catatan pengeluaran 1 0.25
mutu menurut jenis pembiayaan,
standar mutu jelas
200
F-58
Catatan Transaksi Keuangan
(Jurnal Umum)
Nama LPK
Nama Formulir Laporan Catatan Transaksi Keuangan
Periode Laporan Keuangan 1 januari 2013 sampai dengan 31 Desember 2013
Tanggal pembuatan
Tanggal pengesahan
Penyusun
Pendanaan dan Pengeluaran
Tanggal Uraian Pemasukan Pengeluaran Saldo

1-Jan-2014 Sisa Kas 151,365 151,365
2-Jan-2014 Beli aqua galon 14,000 137,365
3-Jan-2014 Beli gula 12,600 124,765
4-Jan-2014 Beli Kopi 5,200 119,565
5-Jan-2014 Beli pulsa listrik 100,000 19,565
6-Jan-2014 Pembayaran pendaftaran siswa A 200,000 219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
219,565
Pengesahan Pimpinan
201
202
F-59
Catatan Biaya Investasi Sarana dan Prasarana
Daftar Dokumen
1 F-59 Catatan Biaya Investasi Sarana dan
Prasarana
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki catatan tertulis tentang biaya investasi untuk prasarana dan sarana pelatihan
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen meliputi daftar inventaris prasarana dan sarana 5 1.25
mutu pelatihan, daftar tahun pembelian inventaris, rencana
pembelian/ pembaruan sarana dan prasarana
2 Kurang dari standar Dokumen meliputi daftar inventaris prasarana dan sarana 3 0.75
mutu pelatihan, daftar tahun pembelian inventaris,
3 Jauh dari standar Dokumen meliputi daftar inventaris prasarana dan sarana 1 0.25
mutu pelatihan,
standar mutu jelas
203
F-59
Catatan Biaya Investasi Sarana dan Prasarana
Nama LPK Periode Catatan 1 jan 2014 sampai 31 Des 2014
Nama Program Tanggal Pembuatan
Alamat LPK Tanggal Penyusunan
No Jenis Prasarana dan Sarana Jumlah Harga satuan Total (Rp) Tgl. Pengadaan
PRASARANA
2 Ruang praktek
3 Kantin
4 Kamar kecil
5 Ruang ibadah
6 Ruang instruktur
7 Ruang pimpinan
9 Ruang tamu
11 Tempat parkir
14 Halaman terbuka
SARANA
1 Papan tulis
2 Alat tulis (marker)
3 Proyektor (LCD)
4 Alat peraga
5 Papan kertas (flipchart)
6 Buku modul
7 Lembar Kerja Siswa (LKS)
8
9
10
11
12
13
14
15
Tim Penyusun Pengesahan Pimpinan LPK

Nama dan Tanda Tangan Tanggal Nama dan Tanda Tangan Tanggal
Nama dan Tanda Tangan Tanggal
204
205
F-60
PERKIRAAN ARUS KAS
Daftar Dokumen
1 F-60 PERKIRAAN ARUS KAS
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Memiliki catatan tertulis tentang pemasukan dan pengeluaran untuk setiap bulannya (misalnya dalam
arus kas)
Penilaian
Nilai Skor v
1 Memenuhi standar Dokumen meliputi catatan pemasukan berbagai sumber 5 1.25
mutu tiap bulan, catatan pengeluaran tiap bulan, catatan selisih
penerimaan dan pengeluaran, serta catatan penambahan
dana operasi/ penarikan dana bulanan
2 Kurang dari standar Dokumen meliputi catatan pemasukan berbagai sumber 3 0.75
mutu tiap bulan, catatan pengeluaran tiap bulan, catatan selisih
penerimaan dan pengeluaran
3 Jauh dari standar Dokumen meliputi catatan pemasukan berbagai sumber 1 0.25
mutu tiap bulan, catatan pengeluaran tiap bulan,
standar mutu jelas
206
F-60
PERKIRAAN ARUS KAS
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec TOTAL
A PENERIMAAN KAS
1 Penerimaan dari Operasi 0 142,000,000 23,333,333 3,888,889 0 0 24,000,000 147,400,000 0 0 0 0 340,622,222
Penerimaan iuran pelatihan 140,000,000 23,333,333 3,888,889 146,000,000
Penerimaan dari bantuan 24,000,000
Penerimaan lain-lain 2,000,000 1,400,000
2 Penerimaan dari Investasi 50,000,000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 50,000,000
Investasi modal saham 50,000,000
Laba ditahan
3 Penerimaan dari Keuangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penerimaan pinjaman bank
Penerimaan pendapatan bunga
Penerimaan penjualan aktiva tetap
4 Total Penerimaan Kas 50,000,000 142,000,000 23,333,333 3,888,889 0 0 24,000,000 147,400,000 0 0 0 0
B PENGELUARAN KAS
5 Pengeluaran untuk Operasi 10,875,000 9,620,000 5,350,000 60,275,000 8,150,000 27,295,000 5,520,000 9,530,000 5,780,000 5,040,000 11,835,000 17,680,000 176,950,000
Biaya pelatihan 4,500,000 2,500,000 3,000,000 2,750,000 12,750,000
Biaya praktek 20,000,000 11,800,000 31,800,000
Biaya ujian & sertifikasi 2,000,000 420,000 2,420,000
Biaya administrasi 1,400,000 1,100,000 1,500,000 1,000,000 1,200,000 1,300,000 1,150,000 1,300,000 1,000,000 1,000,000 1,250,000 1,300,000 14,500,000
Biaya iklan 2,500,000 3,000,000 500,000 1,000,000 1,875,000 8,875,000
Konsumsi 75,000 70,000 75,000 75,000 80,000 85,000 70,000 70,000 50,000 100,000 50,000 40,000 840,000
Listrik, PDAM, Telepon 3,700,000 3,800,000 3,600,000 4,000,000 3,900,000 3,700,000 3,600,000 3,450,000 3,500,000 3,750,000 3,200,000 3,900,000 44,100,000
Perawatan 200,000 150,000 175,000 200,000 190,000 210,000 200,000 210,000 230,000 190,000 210,000 220,000 2,385,000
Entertainment 3,000,000 2,000,000 1,500,000 2,500,000 9,000,000
Donation 280,000 280,000
Sewa gedung 50,000,000 50,000,000
Biaya lain 0
6 Pengeluaran biaya personil 10,816,667 10,816,667 10,816,667 11,816,667 10,816,667 10,816,667 10,816,667 10,816,667 11,816,667 10,816,667 10,816,667 10,816,667 131,800,000
Pembayaran gaji staf & instruktur 9,450,000 9,450,000 9,450,000 9,450,000 9,450,000 9,450,000 9,450,000 9,450,000 9,450,000 9,450,000 9,450,000 9,450,000 113,400,000
Honor instruktur 1,166,667 1,166,667 1,166,667 1,166,667 1,166,667 1,166,667 1,166,667 1,166,667 1,166,667 1,166,667 1,166,667 1,166,667 14,000,000
Peningkatan kompetensi 1,000,000 1,000,000
Transportasi 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 2,400,000
7 Pengeluaran untuk Investasi 0 0 1,250,000 0 0 1,050,000 0 0 1,500,000 0 850,000 0 4,650,000
Pembelian aktiva tetap 1,250,000 1,050,000 1,500,000 850,000 4,650,000
8 Pengeluaran untuk Keuangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Biaya bunga bank 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pembayaran utang kredit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pembayaran deviden 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Cadangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penarikan pemilik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Total Pengeluaran Kas 21,691,667 20,436,667 17,416,667 72,091,667 18,966,667 39,161,667 16,336,667 20,346,667 19,096,667 15,856,667 23,501,667 28,496,667 313,400,000
10 Arus Kas Bersih 28,308,333 121,563,333 5,916,667 -68,202,778 -18,966,667 -39,161,667 7,663,333 127,053,333 -19,096,667 -15,856,667 -23,501,667 -28,496,667 77,222,222
C PERKIRAAN ARUS KAS
11 Membuka Rekening 0 28,308,333 149,871,667 155,788,333 87,585,556 68,618,889 29,457,222 37,120,556 164,173,889 145,077,222 129,220,556 105,718,889
Penerimaan Kas 50,000,000 142,000,000 23,333,333 3,888,889 0 0 24,000,000 147,400,000 0 0 0 0
Pengeluaran Kas 28,308,333 121,563,333 5,916,667 (68,202,778)
207
(18,966,667) (39,161,667) 7,663,333 127,053,333 (19,096,667) (15,856,667) (23,501,667) (28,496,667)
12 Menutup Rekening 28,308,333 149,871,667 155,788,333 87,585,556 68,618,889 29,457,222 37,120,556 164,173,889 145,077,222 129,220,556 105,718,889 77,222,222
208

Borang LPK Contoh Penyusunan Lengkap PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang LPK Contoh Penyusunan Lengkap PDF

Judul Asli:

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lembaga Akreditasi Lembaga Pelatihan Kerja

Jl. Jend. Gatot Subroto, Kav. 51 Lt. 6A Kemenaker

Lembaga Akreditasi Lembaga Pelatihan Kerja

Lembaga Akreditasi Lembaga Pelatihan Kerja

Daftar Periksa dan Penilaian Akreditasi

Daftar Dokumen Syarat Akreditasi dari LPK

Daftar Dokumen selama Visitasi Asesor ke LPK

Jakarta, 30 Juni 2015

[Nama pimpinan LPK]

Alamat Lengkap LPK (Kode Pos)

Badan Pengarah (Dewan Direktur)

C. Kualifikasi Nasional / Kluster D. Profil Rencana Peserta

Kode Kualifikasi/ Nama Kualifikasi /

Staf Pendukung Pembelajaran

Guru / Instruktur Penuh waktu

Guru Kontrak/ Instruktur Paruh waktu

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Ijin Mendirikan LPK

Ijin berlaku sejak tanggal ___________________sampai dengan ______________________________

Ditetapkan di, ________________________________________

Meterai-Tandatangan dan Cap

Nama dan Gelar

Tempelkan Gambar Digital Yang Tempelkan Gambar Digital Yang

CERTIFIKAT DIBERIKAN KEPADA

SERTIFIKAT BIMTEK AKREDITASI

Lembaga Akreditasi Lembaga Pelatihan Kerja

1 1.1 KRITERIA: Menetapkan set kompetensi kerja

1.2 KRITERIA: Rumusan capaian pembelajaran

Daftar Periksa dan Penilaian Akreditasi

Penilaian Akreditasi F-1

4 Tidak memenuhi Tidak ada/ tidak memiliki prosedur pencapaian/ 0 0

N0 Urutan Kegiatan/Sub Kegiatan Output Atribut/ Keterangan/ Dokumen

Nama Tanda tangan Tanggal

Nama Tanda tangan Tanggal

Daftar Periksa dan Penilaian Akreditasi

Penilaian Akreditasi F-2

Analisis Kebutuhan Pelatihan

Nama Tanda tangan Tanggal

Nama Tanda tangan Tanggal

Nama Tanda tangan Tanggal

Nama Tanda tangan Tanggal

Prosedur Penyusunan Set/ Unit-unit Kompetensi Kerja

Daftar Periksa dan Penilaian Akreditasi

Penilaian Akreditasi F-3

4 Tidak memenuhi Tidak ada/ tidak memiliki prosedur pencapaian/ 0 0

N0 Urutan Kegiatan/Sub Kegiatan Output Atribut/ Keterangan/ Dokumen

Nama Tanda tangan Tanggal

Nama Tanda tangan Tanggal

Daftar Periksa dan Penilaian Akreditasi

Penilaian Akreditasi F-4

4 Tidak memenuhi Tidak ada/ tidak memiliki/ tidak mengambarkan secara 0 0

Set/ Unit-unit Kompetensi Kerja

Rumusan Analisis Kebutuhan Set SKKNI

Nama Tanda tangan Tanggal

Nama Tanda tangan Tanggal

Nama Tanda tangan Tanggal

Daftar Periksa dan Penilaian Akreditasi

Penilaian Akreditasi F-5

Set Kompetensi Pilihan

Nama Tanda tangan Tanggal

Nama Tanda tangan Tanggal

Daftar Periksa dan Penilaian Akreditasi

Ijin berlaku sejak tanggal _sampai dengan ____________