FORMULIR PENCATATAN PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA

PUSKESMAS ……………………………

NOMOR REGISTER = …………………………………………..

1. ANAMNESA UMUM
Nama = ………………………………………….. Jenis Kelamin :
Umur = ………………………………………….. Laki-laki (L)

Alamat = ………………………………………….. Perempuan (P)

Sekolah/ Pekerjaan = …………………………………………..

Nama Ayah/ Ibu = …………………………………………..
Pekerjaan Ayah/ Ibu = …………………………………………..
Jumlah Saudara = …………………………………………..
Tinggal Bersama = …………………………………………..

2. KELUHAN UTAMA
..............................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................

3. RIWAYAT KELUHAN
..............................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................

4. TANDA PUBERTAS
..............................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................

5. PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan = ……………….
kg
Tinggi badan = ……………….
cm
Tekanan darah = ……………….
mm Hg
Denyut nadi = ……………….
/menit
Hb = ……………….
gram%
Kebersihan perorangan (HP) Bersih (B) Tidak bersih (T)

Status Gizi Sangat Kurus (SK) Kurus (K) Normal (N) Gemuk (G) Obesitas (O)

Mental Emosional (ME) Normal (N) Tidak (T)

6. DIAGNOSA
..............................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................

7. TERAFI
..............................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................

8. PELAYANAN KONSELING
Uraian Permasalahan
..............................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................
Pemecahan Masalah
..............................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................
Rujukan
..............................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................
Tindak Lanjut
..............................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................
 INSTRUMEN WAWANCARA PASCA PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
PUSKESMAS ……………………………

NOMOR = …………………………………………..

1. Alasan kedatangan
...........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
2. Apakah lebih suka datang dengan perjanjian Ya (Y) Tidak (T)

3. Kepuasan prosedur pelayanan Ya (Y), puas Tidak (T)

4. Apakah memerlukan surat persetujuan orang tua Ya (Y) Tidak (T)

5. Apakah kunjungan anda dapat dirahasiakan kepada orang lain Ya (Y) Tidak (T)

6. Waktu tunggu (lama) Ya (Y), lama Tidak (T)

7. Kenyamanan ruang tunggu/ konseling Ya (Y), nyaman Tidak (T)

8. Apakah anda puas dengan privasi/ kerahasiaan di semua ruangan Ya (Y) Tidak (T)

9. Apakah tersedia materi KIE Ya (Y) Tidak (T)

10. Apakah petugas berusaha membuat nyaman anda Ya (Y) Tidak (T)

11. Apakah petugas menyenangkan Ya (Y) Tidak (T)

12. Apakah petugas memperkenalkan diri Ya (Y) Tidak (T)

13. Apakah petugas menghargai anda dengan keputusan yang anda buat Ya (Y) Tidak (T)

14. Apakah anda rasa petugas cukup kompeten Ya (Y) Tidak (T)

15. Apakah anda mendapat cukup informasi tentang tindakan terhadap anda serta hasil Ya (Y) Tidak (T)
pemeriksaan dan pengobatan

16. Apakah anda mendapatkan solusi atas masalah anda Ya (Y) Tidak (T)

17. Apakah anda merasa dilibatkan dalam pelayanan Ya (Y) Tidak (T)

18. Klien diminta meranking dari yang paling penting sesuai kebutuhan klien:
● Informasi yang diberikan = …………………………………………..
● Biaya = …………………………………………..
● Lokasi tempat pelayanan = …………………………………………..
● Jam buka = …………………………………………..
● Penampilan tempat pelayanan = …………………………………………..
● Keramahan petugas = …………………………………………..
● Motivasi petugas = …………………………………………..
● Keterampilan petugas = …………………………………………..
19. Saran perbaikan untuk puskesmas
...........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
FORMAT LAPORAN BULANAN PKPR (Format A)

Puskesmas : ……………………………………………………..
Bulan : …….…………………………
Tahun : …………..

No. Uraian Jumlah L P Keterangan

Jumlah kelompok remaja yang mendapat KIE

1.
baik di dalam gedung maupun di luar gedung

Jumlah seluruh remaja yang mendapat KIE

2. (perorangan, dalam kelompok, luar gedung dan
dalam gedung)
3. Jumlah seluruh konseling:
a. Baru
b. Lama
4. Kasus/ masalah baru dalam konseling:
a.
b.
c.
d.
e. Lain-lain
5. Jumlah PKHS metode:
a. Konseling
b. Ceramah
c. FGD
6. Jumlah kunjungan remaja ke puskesmas:
a. Baru
b. Lama
Jumlah kunjungan remaja ke puskesmas rujukan
7
dari luar:
Jumlah kunjungan remaja ke puskesmas dirujuk
8
ke luar:

Keterangan:
a. L/P: L=Laki-laki, P=Perempuan
b. Kolom keterangan diisi sesuai kebutuhan, misalnya materi KIE, tempat bila pelaksanaan kegiatan di luar
gedung, pengirim rujukan masuk, kemana tujuan rujukan keluar
c. PKHS: Pendidikan Keterampilan Hidup Sehat

Mengetahui Garut, ……………………………

Kepala Puskesmas, Pengelola PKPR,

………...……………………………… …………………………………….
NIP NIP
di
FORMAT LAPORAN BULANAN PKPR (Format B)

Laporan Bulanan Kunjungan Kasus

Puskesmas : ……………………………………………………..
Bulan : …….………………………… Jumlah FGD Yang Dilaksanakan : ……………..
Tahun : ………….. Jumlah KIE Yang Dilaksanakan : ……………..

Laki-laki Perempuan
Asal Kasus Tindakan Dirujuk Ke
10-14 tahun 15-19 tahun 10-14 tahun 15-19 tahun

No. Jenis Kasus Datang Sendiri Rujukan Keterangan

Praktek
B L Total B L Total B L Total B L Total Lain2 Medis Konseling RS Spesialis Lain2
Puskes Klinik Kelompok Swasta
UKS
mas Remaja Sebaya

I. Data Dasar
1. Data Sasaran Remaja
2. Jumlah Konselor Sebaya Terlatih:
a. Di Dalam Sekolah
b. Di Luar Sekolah
II. Data Kasus
1. Gangguan Haid
2. Seks Pra Nikah
3. Kehamilan Tidak Diinginkan
4. Persalinan Remaja
5. Abortus
6. Gangguan Gizi
a. Anemi
b. KEK
c. Obesitas
7. NAPZA
a. Rokok
b. Alkohol
c. Selain rokok dan alkohol
8. Infeski Menular Seksual
9. Infeksi Saluran Reproduksi
10. HIV
11. AIDS
12. Masalah kejiwaan
13. Lain-lain
Total
III. Pelayanan Kesehatan & Rujukan
Jumlah Remaja yang Mendapatkan
1.
Pelayanan Kesehatan
2. Jumlah Remaja yang Dirujuk

Mengetahui Garut, ……………………………

Kepala Puskesmas, Pengelola PKPR,

………...……………………………… …………………………………….
NIP NIP