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PRINCIPIOS BASICOS EN EL

TRATAMIENTO DE
LAS FRACTURAS
Posted on November 22, 2012
INDICE
I. PRINCIPIOS BASICOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

1.INTRODUCCION

2. PRINCIPIOS BIOMECANICOS EN OSTEOSINTESIS

3. EL HUESO: PROPIEDADES , SU REACCION A LAS FRACTURAS Y LOS


IMPLANTES

4. CONSOLIDACION OSEA BAJO CONDICIONES DE ESTABILIDAD ABSOLUTA Y


RELATIVA

5. ESTABILIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA

6. REDUCCION DIRECTA E INDIRECTA

7. PLANIFICACION PREOPERATORIA

8. LA FERULIZACION

9. GENERALIDADES DE LAS PLACAS

10. PRINCIPIO DE LA COMPRESION. TORNILLOS FORMAS Y FUNCIONES

11. PRINCIPIO BIOMECANICO DE EL TIRANTE

12. EL PRINCIPIO DE LA PROTECCION

13. PRINCIPIO BIOMECANICO DEL SOSTEN

14. ENCLAVADO INTRAMEDULAR


15. INTRODUCCION A LA CLASIFICACION AO DE LAS FRACTURAS

16. FRACTURAS DIAFISIARIAS

17. FRACTURAS ARTICULARES

18. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRURGICO

19. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR

20. FRACTURAS SUBTROCANTERICAS

21. FRACTURAS DE TIBIA

22. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE HUMERO

23. FRACTURAS DE ANTEBRAZO

24. FRACTURAS DE EL EXTREMO PROXIMAL DE EL HUMERO

25. FRACTURAS TROCANTERICAS

26. FRACTURAS DE EL CUELLO FEMORAL

27. FRACTURAS DEL TERCIO DISTAL DEL FEMUR

28. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DE LA TIBIA

29. FRACTURAS MALEOLARES

30. FRACTURAS DE EL TERCIO PROXIMAL DE EL HUMERO

31. FRACTURAS DEL HUMERO DISTAL

32. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

33. POLITRAUMA

34. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS


35. FRACTURAS EXPUESTAS

36. SINDROME COMPARTIMENTAL

37. FALLAS DE LOS IMPLANTES

38. SEUDOARTROSIS

39. INFECCIONES LUEGO DE OSTEOSINTESIS

II. LUXACION CONGENITA DE CADERA

III. EXAMEN SEMIOLOGICO DE LA RODILLA

IV. LESION MANGUITO ROTADOR

V. INFILTRACIONES

VI. ARTROSCOPIA DE RODILLA

I. PRINCIPIOS BASICOS EN ELTRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

1. INTRODUCCION

Hasta antes de 1958, los tratamientos de las fracturas se realizaba en una gran
mayoría de las veces mediante inmovilizaciones con aparatos de yeso, siguiendo las
enseñanzas de la escuela vienesa encabezada por el Profesor Lorenz Böhler. El
tratamiento quirúrgico tenía una gran cantidad de fallas, básicamente por la falta de
estandarización de los equipos e implantes y por un desconocimiento de la
Biomecánica de las fracturas.

El Profesor Robert Danis, cirujano belga, había publicado en 1949 una libro “Thèorie
et Practique de l’Ostèosyntèse”, en donde explicaba sus conceptos de una
rehabilitación temprana después de la fijación rígida de las fracturas, sin
inmovilizaciones postoperatorias mediante yesos, logrando tener una consolidación de
las fracturas sin la formación de callo óseo. Este hecho insólito para aquel entonces,
capturó la atención de un joven cirujano suizo, Maurice Müller, quien visitó al Dr.
Danis en marzo de 1950. Entusiasmado con este nuevo tratamiento de las fracturas,
regresó a Suiza y se comunicó con una serie de amigos, otros tres cirujanos: Hans
Willenegger, Martin Allgöwer, Robert Schneider y más tarde se les unió el Profesor
Walter Bandi; tomaron las decisión de formar un grupo de estudio, en el que
realizarían investigaciones sobre este método de tratamiento de las fracturas.

De tal manera que en 1958 por Maurice E. Müller, junto con sus amigos, fundaron la
AO, Como se fundó en la parte de habla alemana de Suiza, las siglas AO, vienen
de Arbeitsgemeinshaft für Osteosynsthesefragen, que quieren decir Asociación
Grupo de Trabajo para el Estudio de la Fijación Interna de las Fracturas. Pronto se
comenzaron a llevar a cabo no solamente investigaciones sino también una
incansable labor de enseñanza de las técnicas, pero no solamente a los cirujanos sino
también a las enfermeras, a través de cursos teóricos con prácticas en huesos de
cadáver. Cuando la AO se expandió y salió de Suiza llegando a los Estados Unidos
de Norteamérica, las siglas AO se encontraban registradas por la American Optical,
por lo que en este país se le denominó ASIF (Association for the Study of Internal
Fixation).

El objetivo fundamental del tratamiento quirúrgico de las fracturas es restaurar


completamente la función del miembro lesionado. de mejorar el pronóstico del
paciente traumatizado del aparato locomotor a través de un procedimiento quirúrgico
con instrumental, equipo e implantes estandarizados para poder llevar a cabo una
movilización precoz e indolora en el postoperatorio inmediato, eliminado la necesidad
de yesos y lograr que el paciente tuviera el mínimo de secuelas postraumáticas,
reintegrándose lo más rápidamente posible a sus actividades habituales.

Para poder lograr los objetivos planteados, tuvieron que estandarizar el equipo y los
implantes por lo que se llamó a Robert Mathys-Sieber, como responsable; llamaron a
veterinarios para poder hacer cirugía en animales de experimentación; histo-patólogos
para poder ver qué pasaba e nivel microscópico en la fractura y cómo reaccionaba el
hueso a los metales; ingenieros para poder aprender Biomecánica; de tal manera que
los que se inició como un grupo de amigos médicos, creció al punto de tener que
cambiar su estructura administrativa y de esta forma de una asociación, pasó en
Diciembre de 1984 a ser la Fundación AO/ASIF, con una nueva estructura que
alberga varios comités y subcomités encargados del estudio de diferentes áreas de
desarrollo.
Actualmente la Fundación AO es una impresionante organización internacional, con
reconocido prestigio científico y académico, con una regionalización en las que están
representadas las principales del Mundo; cuenta con una Asociación de Ex-Alumnos
(AOAA); un Consejo Académico.

En los primeros tiempos de la AO se nos consideraba como una asociación de


traumatólogos de “huesos Largos”, como una sociedad de placas y tornillos,
actualmente la Fundación AO se extiende a todos los padecimientos del aparato
locomotor y a Veterinaria. Cuenta con publicaciones en libros, revistas y en el Internet,
con la reciente publicación del arma más moderna de educación interactiva (AO
Principles of Fracture Management) y un intenso programa de Cirugía Asistida por
Computadora (CAOS).

Los objetivos originales de la Fundación AO/ASIF para el tratamiento quirúrgico de las


fracturas eran:

1. Conseguir una reducción anatómica de todos los fragmentos de la fractura


2. Fijación interna estable de los fragmentos para conseguir que estuvieran tan rígidamente
fijos que no se requiera de ninguna inmovilización externa en el postoperatorio
3. Conseguir una consolidación primaria (sin callo) en todos los casos
4. Permitir una movilización precoz e indolora de la extremidad
Actualmente los principios se han modificado gracias a un mejor entendimiento de la
Biología, de tal manera que:

1. La reducción anatómica solamente para fracturas de la diáfisis del antebrazo. La


reducción anatómica sigue vigente en las fracturas con trazos articulares
2. La fijación de los fragmentos ya no es rígida sino en condiciones de estabilidad relativa
para las fracturas diafisarias
3. La consolidación primaria solamente en casos de fracturas con trazos articulares, para las
diáfisis es mejor una consolidación secundaria (con callo)
4. La movilización precoz e indolora bajo supervisión del cirujano. De esta forma el
objetivo que la Fundación AO-ASIF persigue no es el de popularizar el uso
indiscriminado del tratamiento quirúrgico de las fracturas, sino el de realizar una
evaluación científica para lograr el óptimo tratamiento del paciente traumatizado.
BIBLIOGRAFÍA.

Müller M.E. Allgöwer M. Willenegger H. Techinique of Internal Fixation of Fractures.


Springer Verlag. Berlín. 1965

2. PRINCIPIOS BIOMECANICOS EN OSTEOSINTESIS

Introducción
El ortopedista en general no contaba con conocimientos biomecánicos siendo los
ingenieros de la Fundación AO los que indujeron al ortopedista al análisis y
conocimiento de la biomecánica, así como su aplicación en el tratamiento de las
fracturas, a tal grado que en la actualidad no puede concebirse a un ortopedista sin
conocimientos biomecánicos.

En mecánica, fuerza se define como la energía capaz de cambiar el estado de reposo


o movimiento de un cuerpo. En el cuerpo humano, el sistema músculo esquelético es
el encargado de soportar y manejar dichas fuerzas, el efecto de las cuales en el
organismo se denominan esfuerzos, es decir, esfuerzo es la combinación de fuerzas
capaces de producir una deformación.

Cuando dos fuerzas actúan de manera encontrada, es decir una en contra de la otra,
hablamos de esfuerzos de compresión.

Cuando dos fuerzas actúan en dirección opuesta (centrífuga), son esfuerzos de


tensión

Cuando dos fuerzas actúan en sentido perpendicular, una con respecto a la otra, se
convierten en esfuerzos cortantes.

Solicitación es la deformidad sufrida por el hueso de acuerdo a la aplicación de los


esfuerzos, por lo tanto, las solicitaciones pueden ser:

a) En Compresión: cuando se ejercen esfuerzos de compresión en el centro de una


columna recta o entre fragmentos

b) En Flexión: cuando se ejercen esfuerzos de compresión de manera excéntrica en


una columna recta, la solicitación es en flexión, al igual que al ejercerse esfuerzos
cortantes, la solicitación puede ser en flexión

c) En Cizallamiento: al ejercerse esfuerzos en sentido perpendicular (cortantes)


también puede solicitarse el hueso en cizallamiento.

d) En Tensión: los esfuerzos en sentido opuesto en el plano longitudinal, provocan


solicitaciones en tensión.

e) En Torsión: los esfuerzos en sentido opuesto (de tensión) en el plano transversal,


provocan solicitaciones en torsión.

Los ingenieros vuelven a influir sobre los ortopedistas al explicar la manera en que la
compresión era provechosa, explicando la fuerza de fricción como la causante de la
estabilidad. La fricción es la fuerza de rozamiento entre dos cuerpos que se opone al
movimiento y es directamente proporcional al área de contacto, a la carga entre sus
superficies y a la irregularidad en las superficies, es decir, al aumentar cualquiera de
estas condiciones, aumenta la fuerza de fricción.

Principios Biomecánicos en Osteosíntesis

Definición: Principio significa base u origen y Biomecánica es la aplicación de las


leyes de la mecánica en estructuras u órganos de seres vivos, por lo que en
Osteosíntesis los principios biomecánicos son las bases mecánicas del
funcionamiento de los implantes y el hueso en el tratamiento de las fracturas.

El funcionamiento biomecánico está supeditado al hueso, al segmento, a la


conformación de la fractura y al implante aplicado, por lo que en osteosíntesis primero
se elige el principio biomecánico y después el implante apropiado para cumplirlo.

Son 5 los principios biomecánicos :

Compresión Férula
Principio Estática Protección Tirante Sostén Intramedular

Implante en
superficie de Alineación y
Fricción tensión de estabilización de
producida por hueso curvo, fracturas
cirujano entre Complementar sometido a Sustituto diafisarias con
fragmentos una tensión, en temporal implante dentro
mediante osteosíntesis trazos de soporte de conducto
Definición implantes insuficiente transversos óseo medular

Mantener
Mantener alineada y
Aumentar la Convertir los una estable una
carga y por lo esfuerzos de distancia fractura
tanto Evitar falla de flexión en cuando no diafisaria
laestabilidad una esfuerzos de existe permitiendo
entre osteosíntesis compresión soporte compresión
Objetivo fragmentos inestable axial óseo dinámica axial

Axial
Principio Radial Axial Bilateral + Protección + Sostén
Dos Con fijación
implantes estática (dos
colocados en Con fijación orificios
En sentido En sentido dos planos o dinámica (orificio proximales,
Definición transversal longitudinal superficies oval proximal) oval y circular)
diferentes
para un
mismo trazo

Estabilizar en
Estabilizar torsión trazos Estabilizar en
trazos diafisarios con todas
Estabilizar trasversos soporte óseo direcciones
trazos Estabilizar con permitiendo trazos
oblicuos y trazos propiedades compresión diafisarios sin
Objetivo espiroideos transversos especiales dinámica axial soporte óseo
Indicaciones e Implantes

Compresión Férula
Principio Estática Protección Tirante Sostén Intramedular

Istmo de diáfisis
Radial: trazos húmero, fémur y
largos y verticales tibia
en metáfisis y sólo transversales+
en diáfisis de Protección:trazos
peronéAxial: con soporte óseo
Trazos Trazos en 3/5 de diáfisis
transversosBilat: transversos Cualquier mismos huesos.
transverso en Cualquier en huesos hueso, + Sostén:
húmero distal, hueso y trazo curvos, segmento
diáfisis tibial, susceptibles de rótula, y trazos
Igual sin soporte
epífisis y compresión la algunas sin
óseo
metáfisis, cual resulta avulsiones soporte
Indicaciones artrodesis insuficiente y maléolos óseo

Radial: Tornillos, Clavos sin


fijador híbrido orificios
Cualquier
Axial: Tornillos, implante más + Protección:
placas otro que lo Placas, Cualquier clavos c/orificios
complemente, alambres + implante
Bilateral: Placas, principalmente clavillos y o + Sostén: clavos
Implantes fijador tornillos + otro fijador implantes c/orificios
BIBLIOGRAFÍA

– Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas.


México 1991.

– Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise – Hall,


5 edition, New Jersey, 1998.
th
– Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS.
Part I, Part II. Feb – May 2000.

– Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag, Third


edition. 1991

– Radin Eric. BIOMECÁNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa,


México, 1981.

– Real Academia Española, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA.


Vigésima primera edición. Editorial Espasa Calpe. Madrid, España. 1992.

– Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM


Version. Thieme Stuttgart – New York 2000.

– Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE.


Springer – Verlag. 1982.

3. EL HUESO: PROPIEDADES, SU REACCIÓN A LA FRACTURA Y A LOS


IMPLANTES.

El hueso es un material plástico de gran resistencia pero que puede romperse bajo
pequeñas deformidades. El objetivo de la cirugía es el de guiar y apoyar el proceso de
consolidación. Aunque las fracturas sean consideradas como un proceso puramente
mecánico, éstas involucran una gran cantidad de reacciones biológicas, tales como la
circulación ósea, la reabsorción del hueso y la formación de callo.

Cuando ocurre una fractura se encuentra en la mayoría de los casos una situación por
completo inestable, la naturaleza tratará de reducir la movilidad anormal de los
fragmentos de la fractura (inestables), mediante acortamiento y contractura muscular,
lo anterior formará una reacción de hueso cicatricial exuberante (callo óseo). De
manera artificial el hueso fracturado puede tener una menor deformidad gracias a la
ferulización de los fragmentos, lo anterior se debe entender como el desalojamiento
que tienen los fragmentos de una fractura entre sí cuando se les aplica una carga a
través de los mismos.

La fijación interna altera la Biología del proceso de curación de las fracturas. En


Osteosíntesis a excepción de los métodos de compresión, pueden ser vistos como
una técnica de ferulización, que pude considerarse como un método mas apegado a
la Biología ya que se formará un callo óseo, sin embargo, el fresado de la cavidad
medular causa un retardo en el retorno circulatorio del hueso cortical, por lo que en
general se tiende a evitarse.
La morfología de la fractura se encuentra en relación con la tolerancia a la movilidad,
en general, las fracturas multifragmentarias diafisarias toleran mejor la movilidad
relativa, en cambio, las fracturas simples no toleran bien la movilidad entre los
fragmentos. De aquí se desprende el hecho de poder tratar fracturas
mutifragmentarias mediante métodos de ferulización (placas puente, clavos
intramedulares, fijadores externos). Sin embargo, a pesar de que gran parte del aporte
vascular de la fractura proviene de los tejidos blandos que rodean la fractura, ante
esta situación es preferible realizar maniobras de reducción indirectas, a cielo cerrado
lo que permite que se conserven las conexiones vasculares que tiene el hueso, dicho
de otra manera, la reducción abierta añade un daño vascular agregado a la zona de
fractura. persiste una gran brecha entre los fragmentos, la estimulación del callo es
limitada.

Una vez que la fractura ha formado un callo, se inicia el proceso de remodelación


ósea, la cual puede durar desde meses, hasta años.

La estabilidad absoluta que se obtiene solamente mediante los métodos que


proporcionan compresión, reduce el estrés a nivel del sitio de fractura, lo que permite
una consolidación directa, sin callo óseo, pero causan un mayor daño circulatorio en
general, de tal forma que los métodos de ferulización dañarán menos la circulación
ósea.

En las zonas metafisarias es menos frecuente la necrosis ósea debido a que en estas
áreas se tiene una mejor circulación y por lo tanto se toleran mejor los métodos de
compresión en estas zonas de hueso metafisario.

En general, la fractura solamente representa la parte radiológica visible del daño


circulatorio que ha ocurrido, pero hay que recordar que se encuentra un daño
circulatorio en todos los casos por daño a las partes blandas en mayor o menor grado
en todos los casos por lo que el método de Osteosíntesis será aquel que agregue el
menor daño circulatorio posible.

Los materiales para los implantes. Solamente el metal ofrece al mismo tiempo
resistencia, rigidez y al mismo tiempo ductibilidad y biocompatibilidad al mismo
tiempo. Actualmente los metales empleados para la Osteosíntesis se fabrican en
acero inoxidable o en Titanio. La Osteosíntesis restablece la resistencia del hueso de
manera temporal, mientras que la consolidación la restablece de
manera definitiva. La resistencia de un implante dependerá no solamente del metal
del que está hecho, sino también del diseño y de sus dimensiones. Un implante con
menor rigidez reducirá pero no eliminará el estrés a la deformidad del hueso. La
resistencia que tenga un implante a la deformidad repetida bajo carga es más
importante que la rigidez que tenga el implante en sí mismo. Un implante más dúctil
será preferible, debe ser también resistente a la corrosión para ser más biocompatible.
La biocompatibilidad está también relacionada con la cantidad de reacciones alérgicas
que un metal pueda producir. Por ejemplo, las reacciones alérgicas al acero
inoxidable son raras, pero son inexistentes con el Titanio. Los implantes
biodegradables, tienen un uso muy limitado debido a sus propiedades mecánicas.

BIBLIOGRAFÍA.

Rüedi T. P. Murphy W. M. AO Principles of Fracture Management. Thieme New York.


2000

4. CONSOLIDACIÓN ÓSEA BAJO CONDICIONES DE ESTABILIDAD ABSOLUTA


Y RELATIVA.

El hueso es el único tejido en el organismo que se repara mediante su replicación sin


presentar una cicatriz formada por otro tejido. El hueso sana de forma espontánea, sin
embargo es frecuente la falta de consolidación.

La curación no quirúrgica de las fracturas en el hueso compacto ocurre mediante una


organización progresiva del hematoma perifracturario mediante una serie de
transformaciones celulares que resultan en el endurecimiento progresivo del tejido de
reparación . Finalmente el callo se mineraliza y se osifica, resultando una rigidez
absoluta y eliminando la presencia de movimientos entre fragmentos.

En 1949, Danis publicó su experiencia con técnicas de reducción anatómica y fijación


rígida interna estable. Su objetivo principal fue el de favorecer la movilización de las
extremidades operadas de forma inmediata. Observó que con estas técnicas la
consolidación se realizaba sin la formación de callo óseo y llamó a este proceso
“soldadura autógena”.

En 1958, una vez fundada la AO los profesores Schenk y Willenegger condujeron


experimentos para estudiar dicho fenómeno.

Observaron que los pequeños defectos con ausencia de estabilidad se rellenaban con
hueso lamelar y posteriormente sufrían remodelación osteonal llamándola
consolidación por aposición. Observaron también que en los fragmentos en donde
existía contacto y estabilidad no fue necesario rellenarse por aposición, sino que las
osteonas penetraron a través del trazo realizando un puente entre los fragmentos
mediante unidades Haversianas nombrándolo consolidación por contacto.

La meta principal del tratamiento quirúrgico de las fracturas, la posibilidad de la


movilidad precoz de las extremidades operadas, se malinterpretó y se confundió, en
fases iniciales de la osteosíntesis, como la necesidad de realizar reducciones
anatómicas y osteosíntesis rígidas. Esto llevó al desarrollo de técnicas de reducción
directa y no a preservar la biología en las áreas periféricas a la fractura.
Posteriormente, en colaboración con el profesor Willenegger, se realizaron estudios
en la consolidación primaria de las fracturas en modelos experimentales animales.

Se seleccionó el radio canino como elemento de estudio realizando una osteotomía.


Se realizó una reducción directa, fijación mediante una placa y compresión ene l
sentido axial del hueso mediante un aditamento externo a 20 o 30 kiloponds. Una
característica importante es que la placa fue aplicada de forma recta, lo que
ocasionó pérdida de la forma natural del hueso. De esa forma, la compresión se
ejerció solamente en la cortical por debajo de la placa y en la cortical opuesta se
presentó una separación de los bordes. También se realizaron controles radiográficos
periódicos del sitio de la osteosíntesis. Diez semanas después de la operación, la
radiografía final se comparó con la preparación histológica de la sección de
osteotomía que fue teñida con fuchina básica. La línea de osteotomía es perceptible y
un pequeño callo a lo largo de la capa perióstica dentro y fuera del conducto medular.

De esta forma se observó la existencia de dos formas de consolidación ante


estabilidad absoluta

a) Consolidación primaria con contacto directo de los fragmentos

b) Consolidación primaria a través de un espacio.

En el primer caso se observó el paso de la unidad funcional ósea, la osteona, por el


trazo de osteotomía de forma directa. En el segundo caso, de forma inicial se
presentó la invasión del espacio interfragmentario por tejido mesenquimatoso y un
capilar arterial para que posteriormente se forme tejido osteoide y por aposición
ulterior, se realice mineralización del tejido y remodelación haversiana.

5. ESTABILIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA


En osteosíntesis, se define como:

Estabilidad absoluta: Cuando no existe movimiento entre los fragmentos de una


osteotomía o una fractura.

Estabilidad relativa: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una osteotomía
o fractura hasta de 5 micras.

Inestabilidad: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una osteotomía o


fractura mayor de 5 micras.

La estabilidad absoluta favorece la consolidación primaria, por primera intención o sin


formación de callo óseo.
La estabilidad relativa favorece la consolidación secundaria, por segunda intención o
con formación de callo óseo.

La inestabilidad favorece la presencia de retardo en la consolidación o pseudoartrosis.

Las fracturas tratadas bajo estabilidad tienden a la consolidación por varios factores.

1. La revascularización del área lesionada se presenta más rápidamente.


2. Ante un abastecimiento sanguíneo adecuado, la presión parcial de oxígeno en el área
perifracturaria es más elevada.
3. Las estirpes celulares precursoras de cartílago y hueso se transforman en osteoblastos
ante la presencia de abastecimiento de oxígeno.
4. La buena irrigación sanguínea del área fracturaria permite una osificación adecuada del
hematoma perifracturario.
5. A inestabilidad no permite la revascularización y por ende el bajo aporte sanguíneo
favorece la presencia de tejido fibrocartilaginoso y así retardo de la consolidación o la
presencia de pseudoartrosis.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Schenk R and Willenegger H: Zum histologischen Bild der sogenannten Primärheilung
der Knochenkompakta nach experimentallen Oseotomien am Hund. Experimentia 19,
593 (1963).
2. Goodship AE, Kenwright J (1985) The influence of induced micromovement upon the
healing of experimental fractures. J Bone Joint Surg [Br] 67: 650-655.
3. Schenk R (1987) Cytodynamics and histodynamics of primary bone repair. In: Lane JM
(ed) Fracture healing. Churchill Livingstone, New York.
Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosíntesis.

Aspectos básicos de la osteosíntesis. Springer-Verlag Ibérica.

6.REDUCCION DIRECTA E INDIRECTA

La AO/ASIF en los últimos 40 años ha contribuido al estudio y tratamiento de las


fracturas, y desde el inicio, se enfatizó en cuatro puntos: 1)reducción anatómica,
2)fijación estable, 3) rehabilitación temprana y 4) manejo atraumático de los tejidos;
enfatizando el aspecto mecánico sobre la preservación de la vascularidad ósea.

En los últimos años, sin embargo, se ha virado hacia la preservación de


dicha vascularidad y con ello han cambiado las técnicas de reducción y fijación de las
fracturas.

Así, debemos considerar que cuando se ha decidido el tratamiento quirúrgico de una


fractura, para realizar éste se deben considerar durante la Planificación Preoperatoria
dos aspectos fundamentales: primero, realizar la reducción de la misma, entendiendo
por esto el acto de restaurar la posición correcta de los fragmentos de fractura
incluyendo el proceso de reconstrucción y/o desimpactación del hueso esponjoso y
segundo, realizar la fijación adecuada que mantenga dicha reducción.

De ésta manera, reconociendo la existencia de seis pares de desplazamiento de las


fracturas, en tres ejes, nos fijaremos por objetivo durante la Reducción de fracturas
diafisarias, la reposición (alineación) de las epífisis y preservar la longitud, mientras
que en las fracturas articulares el objetivo será la reducción anatómica de la superficie
articular.

Para conseguir esto, debemos de contar con diversos recursos y realizar una
cuidadosa Planificación Preoperatoria para lo cuál será necesario un adecuado
estudio radiográfico, que en el caso de fracturas diafisarias y metafisarias simples
bastará con al menos dos proyecciones, antero posterior y lateral, mientras que en
fracturas metafisarias complejas y/o epifisarias, puede requerirse de proyecciones
agregadas, oblicuas o aún estudios como TAC y/o resonancia magnética.

De ésta manera, tenemos que se requiere de un cuidadoso análisis de las


características de la fractura para decidir, entre otras cosas, la mejor técnica de
reducción, recordando que ya se trate de realizar Reducción Directa o Indirecta,
siempre las maniobras deberán ser cuidadosas y atraumáticas.

En la Reducción Directa, deberemos realizar una exposición quirúrgica del foco de


fractura para poder manipular los fragmentos aplicando fuerza directamente en la
vecindad de la fractura y esto estará indicado principalmente en fracturas articulares y
en caso de fracturas diafisarias, en trazos simples cuidando de no utilizar pinzas en
forma repetida y en caso necesario, deberán utilizarse pinzas con área de contacto
limitado sobre el hueso, como las pinzas de puntas o instrumentos puntiformes con la
misma finalidad.

En el caso de la Reducción Indirecta, significa que el foco de fractura no se expone


para visión directa, permitiendo que los tejidos blandos adyacentes continúen
cubriendo la fractura y la

manipulación de los fragmentos se realiza con implantes o instrumentos introducidos


a distancia, percutaneos o por pequeñas incisiones y utilizando distracción de la
fractura y la llamada taxia de tejidos blandos y complementada con pinzas
puntiformes o distractores a distancia (distractor grande, fijador externo, etc.…) y, en
el caso de fracturas articulares, combinar ambas técnicas, iniciando con reducción
indirecta y a través de incisiones pequeñas para exposición de la fractura articular,
complementar la reducción anatómica de ésta manera facilitada.

La Reducción Indirecta, por lo tanto, evita daño agregado a la vascularidad regional


del hueso fracturado pero requiere de Planificación cuidadosa y resulta por ello más
difícil pero nos permite mejores resultados en el caso de fracturas diafisarias en que
no requerimos de reducción anatómica y en fracturas complejas en las que la
vascularidad regional está ya muy comprometida.

Bibliografía:

1. -Leunig M. et al: The Evolution of Indirect Reduction Techniques for the Treatment
of Fractures. Clin Orthop 2000 Jun;(375):7-14

2.-Ruedi TP, Murphy WM: AO Principles of Fractures Management. Stuttgart-New


York, Thieme 2000.

3.-Ruedi TP, Sommer C; Leutenegger A: New Techniques in Indirect Reduction of


long bone fractures. Clin Orthop 1998 Feb;(347);27-34

4.-Siebenrock KA; Muller U; Ganz R: Indirect reduction with a condylar blade plate for
osteosynthesis of subtrochanteric femoral fractures. Injury 1998; Suppl 3: C7-15

7. PLANIFICACION PREOPERATORIA

¿ Por qué es tan importante para el equipo quirúrgico ?

La planificación de una operación debe ser considerada como algo imprescindible


cuando uno se propone a realizar una operación de osteosíntesis, sea por fractura o
para corrección de una deformidad.

De la misma manera que cuando yo quiero desplazarme en una ciudad poco conocida
me sirvo de un mapa, como el piloto de un avión se sirve de un mapa, el cirujano
también se sirve y necesita de un mapa, que es la planificación preoperatoria para
alcanzar los objetivos propuestos en el tratamiento.

El tiempo consagrado a estudiar la lesión y buscar la solución ideal, mientras la


planificación preoperatoria es sumamente importante, y muchas veces determina el
suceso o fracaso de la operación.
Justificación para la realización de la planificación;

1. Identificar precisamente lo que buscamos


2. Respetar la vascularidad
3. Optimizar el uso de los implantes
4. Lograr la mejor estabilidad
5. Perfeccionar la operación
6. Eliminar la improvisación.
Los objetivos principales de la planificación son dos: diseñar el resultado esperado y
establecer la táctica quirúrgica (métodos de reducción y estabilización).

Son 3 las maneras para realizar la planificación:

1) por superposición directa,

2) a partir del lado sano (si existe) y

3) basada el los ejes mecánicos y de carga.

Para realizar la planificación preoperatoria, para operar una fractura se inicia por
diseñar la fractura con sus fragmentos y a seguir se “reduce” la fractura sobre el lado
normal o sobre los ejes. Las maniobras de reducción son estudiadas para producir el
menor daño posible a la vascularización, así como se seleccionan los implantes y
como fijarlos de manera ideal.

Por otro lado cuando se quiere tratar una deformidad (consolidación viciosa o
seudoartrosis con desviaciones) se comienza por hacer el diseño del lado sano o de
los ejes. Enseguida se copia la deformidad y se determinan los ángulos y
acortamiento existentes. La rotación es, en general, determinada clínicamente. El
próximo paso será determinar como y lo que se quiere corregir y como hacerlo.

Como hacerlo representa las maniobras correctivas y la colocación de los implantes


correspondientes.

Así es que la planificación permite al cirujano comprender la lesión, escoger el


abordaje ideal, planear los métodos de reducción y fijación, ahorrar tiempo y energía,
anticipar las dificultades y suponer las soluciones.

Creemos importante decir algunas palabras con respecto a la reducción indirecta. La


reducción indirecta representa medios de reducción de una fractura realizada a
distancia de la misma con la utilización de fuerzas mecánicas casi siempre realizadas
con el objetivo de alcanzar la reducción sin alterar la vascularización. Pueden ser
fuerzas mecánicas aplicadas lejos de la lesión (mesa ortopédica, distractor AO) o
aplicadas en la propia región de la lesión, pero de una manera suave, como por
ejemplo la utilización de una placa antideslizante o una placa en puente. Aparte de
evitar la lesión de la vascularización local, la reducción indirecta evita la manipulación
intempestiva y el esfuerzo excesivo, es fácilmente repetida cuantas veces necesario y
orienta la fijación, provocando una estabilización progresiva de la lesión.

Por otra parte la planificación, y por lo tanto la repetición, permite al cirujano


perfeccionar su concepto tridimensional, y acostumbrarse con la anatomía normal de
los huesos. Eso permite evaluar con mayor precisión la exactitud de la reducción
cuando la exposición es limitada y además facilita la modelación de las placas.

Para terminar es importante recordar que algunos pocos cirujanos tienen la capacidad
intelectual suficientemente desarrollada para realizar la planificación mentalmente. Por
otro lado, la mayoría de nosotros, cirujanos comunes, nos beneficiamos muchísimo de
la planificación preoperatoria.

Por lo tanto, la pregunta inicial;

¿ Es la planificación preoperatoria tan importante para el equipo quirúrgico ?

tiene como única respuesta –

SI. Si porque es la guía del cirujano, facilita el acto quirúrgico porque evita
improvisaciones (en la operación y con respecto a los implantes y instrumental),
anticipa las dificultades eventuales y prevé sus soluciones, y ahorra tiempo y energía.

BIBLIOGRAFIA.

1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Rüedi, W.M.Murphy


2. Planning and Reduction Technique in Fracture Surgery. J.W.Mast, R.Jakob, R.Ganz.
8.0 LA FERULIZACION

Un método de estabilidad relativa en el tratamiento de las fracturas

En el tratamiento de las fracturas debemos realizar dos procedimientos generales y


fundamentales: Reducción y Fijación.

Aún cuando por férula entendemos “un aditamento resistente, rígido o flexible, de
forma y material diversos, que se aplica a un miembro del cuerpo, generalmente
fracturado, para conseguir una completa inmovilización”, ésta férula la podemos
dividir en dos grandes grupos: la que nos produce compresión en el sitio de fractura y
la que NO la produce; a ésta última nos referiremos como “Ferulización”.

Dependiendo del tipo de fijación que utilicemos, estaremos produciendo una fijación
rígida (con compresión) o una fijación flexible (ferulización) en el foco de fractura lo
cuál nos llevará a brindar una estabilidad absoluta o relativa según sea el caso y con
ello, podremos llevar la fractura hasta una consolidación primaria o secundaria
respectivamente.

Fijación

Rígida Flexible

COMPRESIÓN FERULIZACIÓN
Estabilidad
Absoluta Relativa

Consolidación
Primaria Secundaria
Relacionando esto con los principios biomecánicos de fijación de las fracturas,
podremos incluir a la compresión estática y al tirante en el grupo de fijación en
compresión, al sostén y férula intramedular en la fijación flexible o ferulización y a la
protección como una combinación de ambas.

Compresión Ferulización

1. -Estática 3. -Sostén

2. –Tirante 4.-Férula intramedular

5. -Protección

Ahora bien, refiriéndonos a la Ferulización entendida de acuerdo a lo enunciado


previamente, tendremos que la inmovilización conseguida estará en relación con el
acoplamiento existente entre la férula y el hueso a inmovilizar, es decir, entre mayor
contacto exista entre ambos, mayor limitación de la movilidad será conseguida.
Debemos recordar que los métodos de fijación flexible siempre permiten movimiento
entre los fragmentos bajo carga funcional.

Así tenemos que, dependiendo del tipo de acoplamiento al hueso, y su relación al


cuerpo, tenemos principalmente tres tipos de férulas: Externa (extracorpórea),
Transcutanea e Interna, la cuál a su vez puede subdividirse en extramedular e
intramedular.

Externa

(extracorpórea)

Transcutanea

Interna

extramedular

Interna

intramedular
Bibliografía:

1. -Ruedi TP; Murphy WM:AO Principles of Fracture Management. Stuttgart- New York
2000. Thieme

2. -Enciclopedia Salvat Diccionario Tomo 5, Salvat Editores 1983

3. – Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H: Manual of Internal Fixation.


Techniques Recommended by de AO-ASIF Group. Berlin Heidelberg New York,
Springer Verlag 1991

9. GENERALIDADES DE LAS PLACAS


Las placas son unos implantes que se colocan en el hueso con el propósito de lograr
una fijación. Existen varios tipos de placas y la diferencia radica en su función. Es
importante mencionar que la placa por si misma no da la función ni el principio
biomecánico, sino la forma como es colocada es lo que le brinda su función. Tenemos
placas de protección, de sostén, de compresión y de tensión. La forma de la placa
esta dada de tal manera para que se adapte mejor al hueso en el cual va a ser
colocada. Existen básicamente tres tipos de placas:

1.- Rectas,

2.- Anguladas

3.- Especiales.

Entre las placas rectas tenemos las de tercio de caña para tornillos de 3.5 mm, las de
media caña para tornillos de 4.5 mm (hoy casi abandonadas, sólo se utilizan en
pubis), las DCP para tornillos de 3.5 mm, las DCP para tornillos 4.5 mm ancha y
angosta, las LC-DCP para 3.5 mm y 4.5 mm y las placas de reconstrucción.

Las placas anguladas son las de 95 grados y las de 130 grados.

Las placas especiales son muchas y entre las más utilizadas están las de trébol, la
placas en “L” y en “T”, las placas doble acodadas en “L” y en “T”, las de palo de
jockey, placas condilares, placa cobra y placas en cuchara (hoy en desuso).

Placas de protección.-

Cuando en una fractura diafisaria se realiza una osteosíntesis con tornillos de


compresión radial, este tipo de fijación no es lo suficientemente estable para soportar
las cargas mecánicas del hueso, por lo que se debe colocar una placa que proteja a la
reducción y fijación con los tornillos. Esta placa es llamada como de protección.
Es importante mencionar que los tornillos de compresión radial en este tipo de fijación
son los responsables de la estabilidad interfragmentaria y no la placa. Los tornillos de
compresión radial se pueden colocar a través de la placa.

Es importante mencionar que las placas pueden actuar bajo varios principios al mismo
tiempo, por ejemplo: Una fractura diafisaria en fémur con un trazo oblicuo corto, se
coloca una placa y un tornillo de compresión radial a través de la placa. Aquí está
actuando de protección porque el tornillo de compresión radial da la estabilidad
principal, pero como el trazo es de soporte óseo (oblicuo corto) se le puede dar
compresión axial con la placa utilizando tornillos excéntricos y así funciona como una
placa de compresión, pero si además la colocamos en la superficie de tensión (como
debe de ser por tratarse del fémur que es un hueso curvo) estará actuando como un
tirante.

Recordemos que toda placa recta tensada debe ser pretensada (predoblada).
Además de que se deben amoldar para que se adosen perfectamente a la superficie
de contacto óseo. Existen los triscadores para torcer las placas y pinzas para
doblarlas, los triscadores no se deben usar para doblar las placas ya que se les daña
la capa de pasivación que tienen todas las placas.

Placas de sostén.-

En las zonas articulares el hueso esponjoso se ve sometido a fuerzas


de cizallamiento por lo que al haber una fractura en esta región no se puede realizar
osteosíntesis con tornillos únicamente y se requiere de placas que den estabilidad y
mantengan fija la distancia para evitar acortamientos. Estas placas son de sostén,
porque su objetivo principal es evitar la deformidad durante la compresión axial.

Como su función es soportar carga deben estar perfectamente moldeadas al hueso y


los tornillos se deben colocar de forma tal que no permitan movimiento de la placa
durante la compresión.

Placas de compresión.-
Cuando tenemos una fractura con un trazo transverso u oblicuo corto, decimos que
son fracturas con soporte óseo, porque el hueso puede soportar carga sin que exista
un acortamiento. En este tipo de fracturas se pueden colocar placas que den
compresión axial. La compresión axial se puede dar de 2 formas:

1.- Utilizando la torre de compresión, fijando primero la placa con un tornillo a un


extremo de la fractura y colocando la torre de compresión en el extremo opuesto, se
va dando compresión ( la placa se va sometiendo a tensión y el huso a compresión) y
una vez obtenida esta, se colocan todos los tornillos de la placa. Así logramos tener
una compresión estática ejercida en el sentido axial del hueso.
2.- Utilizando las DCP, que son placas de autocompresión, ya que el diseño de sus
orificios (cilindro inclinado y angulado) permiten que al colocar un tornillo en forma
excéntrica (lejos de la fractura) se vaya dando compresión conforme se va
introduciendo el tornillo en el hueso.

Cuando se da compresión a una fractura con una placa y se tensa está el hueso es
sometido a compresión, la cortical que está inmediatamente debajo de la placa se
pone en contacto y la cortical opuesta a la placa se separa dejando una brecha y
disminuyendo la estabilidad. Por este motivo las placas se deben
predoblar, angulando en el sitio de la fractura para lograr cerrar la cortical opuesta al
someterse a tensión el implante.

Placas de tensión.-
Pawels postulo que cuando un hueso curvo es sometido a carga, una cortical
experimenta compresión y otra tensión. Esto a sido probado in vivo y sabemos que
cuando un hueso es sometido a un esfuerzo en flexión la cortical convexa
experimenta tensión y la cóncava compresión.

Los implantes pueden soportar los esfuerzos de tensión pero no los de compresión.
Cuando colocamos una placa en el hueso, esta debe ir siempre en la cortical de
tensión. La placa soporta la tensión y convierte los esfuerzos en compresión. Esto es
el principio del tirante.

Un requisito indispensable es que el hueso pueda soportar carga, esto significa que el
trazo debe ser transverso u oblicuo corto. El tipo de compresión que se lleva a cabo
es dinámica, porque con cada esfuerzo se aumentará la fuerza de compresión. El
vector de la fuerza en el trazo de fractura estará variando de magnitud pero nunca de
sentido, es decir que la fuerza siempre será en la misma dirección por lo que no
compromete la estabilidad de la fractura.

Podemos deducir que los requisitos para aplicar un tirante son:

1.- Un implante capaz de soportar los esfuerzos de tensión.

2.- Un hueso que soporte esfuerzos de compresión.

3.- Una cortical opuesta al implante íntegra.

Actualidad de las placas.


En estos tiempos donde se busca la mínima invasión, la consolidación secundaria con
formación de callo óseo, las reducciones y fijaciones biológicas y existe una enorme
tendencia a utilizar los clavos intramedulares, nos podríamos preguntar ¿ Se deben
utilizar actualmente las placas para lograr una estabilidad absoluta?

La respuesta es definitiva: Si.

La fijación rígida de las placas sigue siendo el tratamiento de elección en fracturas


articulares donde la movilidad inmediata es mandatoria, en fracturas diafisarias de
antebrazo no hay método más seguro y efectivo que las placas y en pacientes
politraumatizados con trauma torácico, las placas compiten con los fijadores externos
en el tratamiento más adecuado.

Bibliografía:

Müller M. E. Manual of internal fixation. Ed. Springer-Verlag. 3a. edic. 1992. Alemania

10. PRINCIPIO DE LA COMPRESIÓN


TORNILLOS, FORMAS Y FUNCIONES

COMPRESIÓN ESTÁTICA
Se define como la fricción producida directamente por el cirujano, entre fragmentos
óseos a través de implantes.

Puede ser de dirección axial o radial en relación con el eje longitudinal del hueso.

La compresión estática axial puede ser unilateral o bilateral si esta compresión se


ejerce sobre una cortical o en dos diferentes superficies de dicha cortical ósea.

COMPRESIÓN DINÁMICA

Se define como la fricción entre fragmentos óseos producida por la combinación de


efectos de las cargas y los implantes aplicados a un trazo de fractura.
Cuando entre dos superficies disminuye la fricción, la movilidad entre esas superficies
se presenta sin la necesidad de aplicar una gran cantidad de energía. Por el contrario,
si la fricción aumenta entre las superficies, el movimiento será mínimo o nulo al aplicar
la misma cantidad de energía que en el caso anterior. Un ejemplo que explica esto es
el que se presenta cuando caminamos por un piso liso como el de un mosaico seco
en donde nuestro peso y el impulso que realizamos con nuestras piernas nos lleva
hacia delante; si colocamos agua jabonosa sobre ese mismo piso, nuestro peso y el
impulso realizado por nuestras piernas nos llevará al suelo una vez disminuida la
fricción entre el piso y la suela del zapato; se deslizará la una sobre la otra haciendo
perder el equilibrio.

La compresión ejercida, será suficiente para evitar movimientos entre fragmentos


óseos, de tal manera que podamos lograr una estabilidad absoluta entre los
fragmentos y, de esa manera, fomentar la consolidación primaria o sin formación de
callo óseo.

Los implantes con los que se puede aplicar la compresión estática son: Los tornillos,
las placas y los fijadores externos.

En física, uno de los principios mecánicos es el tornillo. Junto con la palanca, el plano
inclinado y la polea, el tornillo es utilizado para que de una forma simple podamos
modificar las fuerzas y sus resultantes.

Para ejercer, entonces, un incremento en la fricción entre superficies de fragmentos


óseos y evitar que exista movimiento entre ellos, haremos uso del tornillo.

Los tornillos, en Osteosíntesis, pueden ser utilizados con diferentes propósitos:

1) Para fijar una placa al hueso.

2) Para ejercer compresión estática entre elementos óseos.

3) Para adosar, mediante rondanas, tejidos blandos a planos óseos.

4) Punto de anclaje para cerclajes.

5) Punto de apoyo transitorio para reducción de fracturas.

6) Punto de apoyo a implantes intramedulares.

Los tornillos utilizados para ejercer el principio de la compresión estática pueden ser
aplicados en dos modalidades de acuerdo a la dirección que tome en relación con el
eje longitudinal del segmento óseo en el que se encuentre colocado. Así se presenta:
a) Dirección radial. Cuando la dirección del tornillo es perpendicular u oblicuo
al eje del segmento óseo. Caso de tornillos colocados en las diáfisis.

b) Dirección axial: Cuando la dirección del tornillo es paralela al eje del


segmento óseo. En el cuello femoral, en maleolo tibial.

TORNILLOS

SUS CARACTERÍSTICAS Y PROPÓSITOS


En la actualidad los tornillos se encuentran estandarizados. Los tornillos que se
utilizan para fragmentos óseos grandes se fabrican en con diámetros de 6.5 y 4.5
milímetros. Para fragmentos medianos los tornillos con diámetros de 4, 3.5 y 2.7
milímetros. Los tornillos para fragmentos pequeños en 2 y 1.5 mm de diámetro.

Los tornillos con diámetros de 6.5 y 4 mm son utilizados, en general, como tornillos
para tejido óseo trabecular. Por las características del paso de rosca. Los demás
tornillos son utilizados como tornillos para tejido óseo cortical o compacto. Sin
embargo éstos últimos pueden ser aplicados en tejido trabecular también.

TORNILLO DE CORTICAL

Su función más importante es el de ejercer compresión estática. Existen dos diseños


básicos. El de rosca continua y el tornillo de vástago. Éste último con rosca en el
extremo de la punta y ausencia de paso de rosca en la porción cercana a la cabeza.

DIMENSIONES TRADICIONAL DE VASTAGO

Diámetro de la rosca 4.5 4.5

Diámetro del núcleo 3.0 3.1

Broca para canal liso 4.5 4.5

Broca para canal de rosca 3.2 3.2

Diámetro del machuelo 4.5 4.5

El tornillo de vástago deberá ser utilizado para ejercer compresión a nivel del trazo de
fractura exclusivamente. No es recomendado para fijar placas a la diáfisis.

TORNILLO DE ESPONJOSA
El tornillo de 6.5 mm de diámetro tiene tres distintos diseños en relación con la
longitud del segmento de rosca:

1) 16 mm

2) 32 mm

3) Rosca continua

Está fabricado en acero o titanio.

DIMENSIONES ACERO INOXIDABLE TITANIO

Diámetro de la rosca 6.5 6.5

Diámetro del vástago 4.5 4.5

Diámetro central 3.0 3.2

Broca para canal de rosca 3.2 3.2

Diámetro del machuelo 6.5 6.5

IMPORTANCIA DE LA TÉCNICA DE APLICACIÓN

Así como las características de fabricación de cada tornillo tienen que poseer
exactitud milimétrica, los instrumentos con los que se han de aplicar estos implantes,
debe tener las mismas características.

Con base en el análisis de los resultados en la experimentación con los tornillos para
hueso, se concluye que uno de los factores en el éxito de la Osteosíntesis es la
técnica de aplicación. La respuesta biológica a la agresión con las brocas y la necrosis
por contacto del metal y el hueso, pueden ocasionar una pérdida en la fijación de los
implantes. De esta manera se garantizaría la pérdida de la estabilidad y se correría el
riesgo de producir un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis.

Los pasos importantes en la aplicación de los tornillos son:

1) Orientación: La perforación inicial deberá dirigirse, en los casos de


compresión estática, siempre perpendicular al trazo y al plano de la fractura.
2) Perforación: Diámetro de broca adecuado. Canal liso cuando sea
requerido. Broca cortante.

3) Medición del tornillo.

4) Avellanado.

5) Corte de la rosca. Uso de terraja macho.

Uno de los factores de éxito en la osteosíntesis es el seguir cuidadosamente los


pasos de la técnica quirúrgica. Nunca omita pasos.

Recuerde siempre que “los pequeños detalles hacen la gran diferencia”

BIBLIOGRAFÍA:

1. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosíntesis.


Aspectos básicos de la osteopsíntesis. Springer-Verlag Ibérica.
2. Shatzker J. Principios de la fijación estable. Tratamiento quirúrgico de las
fracturas..Panamericana. 1989.19-30.
11. PRINCIPIO BIOMECANICO DEL TIRANTE

INTRODUCCIÓN :

En ingeniería tirante, es un aditamento colocado en la superficie de tensión de una


estructura con el fin de brindar un reforzamiento y evitar la caída o ruptura de la
misma.

El principio del tirante fue introducido por Pauwels y aplicado como principio de
tratamiento en cirugía ósea. Cualquier hueso sometido a una carga excéntrica es
solicitado en flexión. La típica distribución en fuerzas externas de tracción e internas
de compresión, ocasionan la distracción de la línea de fractura sobre el lado de
tensión, con la consiguiente angulación externa del hueso. Si estas fuerzas de tensión
son absorbidas por un tirante y las fuerzas de compresión internas son soportadas por
el hueso, se restablece la capacidad de carga del hueso. Entonces la compresión
axial interfragmentaria se realizará durante las solicitaciones de carga.

DEFINICIÓN.

Implante en superficie de tensión de un hueso curvo, sometido a tensión, trazos


transversos.

OBJETIVO:

Convertir los esfuerzos de flexión en esfuerzos de compresión axial.

Cuando en las columna curvas se aplica una fuerza sobre el eje de carga, el cuerpo
de la columna se solicita en flexión, apareciendo en la superficie cóncava esfuerzos
de compresión y en la superficie convexa esfuerzas de tensión.

Cuando la resistencia del material del material de la columna no es suficiente para


soportar el peso que se aplica se indicara un tirante. El efecto obtenido es la
transformación de las solicitaciones en flexión en compresión axial. La compresión
axial será directamente proporcional a las solicitaciones en flexión. De tal manera que
a mayor flexión, mayor compresión axial.

INDICACIONES :

Trazos transversos en huesos curvos, rotula, lagunas avulsiones y maléolos.


Cuando no exista contacto óseo, el principio del tirante no es aplicable, ya que las
solicitaciones de carga y de flexión alternantes producirán una rotura por fatiga del
implante.

En osteosíntesis el principio del tirante se aplican en los huesos fracturados que se


comportan como columnas curvas. En el esqueleto humano todos los huesos tienen
ese comportamiento con excepción de la tibia que en condiciones normales es una
columna recta.

IMPLANTES:

1. CERCLAJE DE ALAMBRE
2. ALAMBRE MAS CLAVILLOS
3. PLACAS
4. FIJADOR EXTERNO.
1.- CERCLAJE CON ALAMBRE.: El cerclaje de alambre ejerce una compresión
dinámica y esta indicado siempre que pueda absorber todas las fuerzas de tensión
que actúan a nivel de la fractura y cuando sea capaz de neutralizar las fuerzas de
flexión y cizallamiento, por el hecho de aumentar por si solo o con ayuda de
agujas adicionales, la fricción interfragmentaria.

2.- ALAMBRE MAS CLAVILLOS.: Las agujas aumentan la estabilidad en rotación y


proporcionan la posibilidad de un anclaje óseo adicional. Cuando se utilizan agujas, el
cerclaje pasara por encima de ellas, haciendo innecesario el paso del alambre a
través de las inserciones tendinosas. Mediante un ojal adicional situado en el centro
del alambre es posible aumentar la tensión en el lado opuesto, retorciendo el alambre
hasta el nivel del ojal.

3.- PLACAS.: La placa absorbe todas as fuerzas de tensión. Se utilizará en trazos


transversos, en huesos curvos. Siempre que las palcas se utilicen como tirante
deberán ser amoldadas, pretensadas y tensadas para establecer respectivamente un
contacto intimo a nivel del trazo de fractura en la cortical opuesta al sitio en que se
aplico la placa y por debajo de ésta.

El implante se colocara siempre en la superficie te tensión ( convexa ) y nunca en la


superficie de compresión, ya que se solicitara en flexión y se romperá por fatiga.

Se requiere un mínimo de corticales a cada lado del trazo de fractura para garantizar
su correcta sujeción. Se consideran suficientes corticales para:

Húmero 6 corticales

Radio y cubito 8 corticales


Fémur 8 corticales.

En el húmero y y fémur se utilizan placas anchas y en los huesos del antebrazo se


utilizarán placas para tornillos 3.5 mm

BIBLIOGRAFÍA.:

Müller M.E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H.. Manual de Osteosíntesis,
tecnicas recomendadas por el grupo de la AO. 3ª. Edición, Edit. Springer-verlag
ibérica. Barcelona España, 1992.

Rüedi O.T. , Murphy M.W. , AO principles of Fracture Management. Edit. Thieme.


Stuttgart – New York. 2000.

Browner B.D., Must J., Mendes M., Principles of internal fixation. In Skeletal Trauma.
1992, edit. W.B. Saunders. USA, Vol 1, pp 248-253.

Munuera L. Fracturas, tratamiento y complicaciones. En Traumatología y Cirugía


Ortoedica. 1996, 1ª edición. Edit. Interamericana – McGraw-Hill. Pp. 68-85.

12. EL PRINCIPIO DE LA PROTECCIÓN.

Se define como aquel principio mediante el cual se hace estable o se complementa


una fijación interna inestable y su objetivo es el de proteger dicha Osteosíntesis
inestable por lo que siempre debe emplearse en combinación con otro de los
principios biomecánicos.

Entre los implantes que se pueden utilizar para el Principio de la Protección están las
placas, los fijadores externos, los fijadores internos y los clavos bloqueados.
Si tenemos una fractura diafisaria fijada con tornillos de compresión, es inestable, por
lo que se puede proteger con una placa (placa de protección), los tornillos de
compresión pueden ser colocados a través de la placa, siendo una combinación de
compresión estática con tornillos y protección, se puede usar en fracturas oblicuas, o
con un fragmento en cuña. La placa de protección cada vez se emplea menos ante el
advenimiento de los clavos bloqueados con pernos, sin embargo, si se elige colocarse
en una fractura de tibia, la placa deberá colocarse en la superficie ventro medial y lo
más dorsal posible, especialmente en fracturas del tercio distal. Las placas que se
deben de utilizar son: placa ancha en fémur y en húmero; placa angosta en tibia; en
antebrazo placas para tornillos 3.5. En el húmero fracturado se obtienen excelentes
resultados con tratamientos conservadores, es una cirugía difícil y con posibilidades
de dañar el nervio radial, sin embargo, cuando se requiere colocar una placa, debe
ser ancha para evitar una fractura longitudinal si los tornillos están alineados; en los
casos de húmeros angostos se podrá colocar una placa angosta pero es importante
dirigir los orificios para los tornillos hacia la izquierda y derecha alternadamente
evitando así caer en una misma línea.

El número de corticales por fragmento fracturado para poder cumplir con el principio
de la protección mediante placas es: 7 corticales para el fémur; 5 para la tibia; 6 para
el húmero; 7 para el cubito y radio (placas de 3.5 no menores de 8 orificios). El
número de corticales se consideran sólo los orificios con rosca labrada, no en orificios
de deslizamiento.

Se puede dar el principio de la protección con un fijador externo, en especial en


algunas fracturas expuestas, combinado con tornillos de compresión radial en diáfisis,
o bien con un clavo intramedular que no tenga orificios para bloqueo con pernos, para
que sea el fijador externo el que evite la rotación de los fragmentos.

Los clavos bloqueados con pernos permiten el principio de la férula intramedular con
el de Protección en los casos de fracturas con soporte óseo, es decir, fracturas
oblicuas cortas, transversales.

El objetivo biomecánico de la protección es el de reforzar o proteger una


Osteosíntesis inestable previamente colocada.

BIBLIOGRAFÍA.

Radin EL, Sheldon R. Biomecánica práctica en Ortopedia. Editorial Limusa. México, 1ª


Edición. 1981

Ortega Domínguez JM. Comunicación personal.

13. PRINCIPIO BIOMECANICO DEL SOSTÉN


DEFINICIÓN: Implante que funciona como sustituto temporal de soporte óseo.
OBJETIVO: Mantener la distancia entre fragmentos cuando no existe soporte óseo,
evitar acortamientos.

Soporte Óseo – Definición: Es el hueso capaz de llevar sobre sí una carga sin sufrir
acortamiento, ya sea por el tipo de trazo o que soporte carga gracias a la aplicación
de un implante, es decir que si tenemos un trazo inestable, el cual se estabiliza
mediante osteosíntesis y las cargas se transmiten de fragmento óseo a fragmento
óseo, existe soporte óseo. Cuando la carga se transmite de fragmento óseo a
implante y éste a su vez la transmite a otro fragmento óseo, entonces no hay soporte
óseo.

El implante permite transmisión de carga entre fragmentos

(en azul)

El Sostén está indicado entonces, cuando el implante debe evitar un cizallamiento, un


hundimiento o un acortamiento en ausencia de soporte óseo.

En un trazo de fractura metafisario vertical ( en escoplo), la conformación en voladizo


y el trazo de fractura condicionan la falta de soporte óseo.

El implante funciona al igual que una ménsula o como lo hace una cariátide, la cual es
una columna en forma humana, al soportar una estructura, realizando prácticamente
toda la carga.
En el momento en que se realiza una reducción anatómica de un trazo transversal, no
existe hueso debajo de hueso capaz de soportarlo, sin embargo, si en un trazo
vertical, es posible impactar el vértice de un fragmento en el otro fragmento, entonces
existe soporte óseo, por lo que cambia el principio biomecánico a compresión con
tornillos o protección, de acuerdo a las características del trazo el segmento y los
implantes utilizados

Flechas amarillas = soporte óseo

Si en una fractura subcapital femoral, se realiza valguización del segmento proximal,


el implante (tornillos canulados, DHS, placa angulada o tornillos estándar) actúan bajo
el principio biomecánico de la compresión estática axial, en cambio, si la fractura no
se desalojó ni se valguizó y se fija con cualquiera de los implantes mencionados,
éstos actuarán bajo el principio biomecánico del sostén, evitando el cizallamiento en la
fractura.

Cuando existe hundimiento a nivel articular, la única manera de mantener la reducción


y el injerto óseo utilizado es mediante un sostén que sustituya el soporte óseo
mientras la integración del injerto se lleva a cabo.

De la misma manera, en trazos multifragmentados en los cuales no se realiza


compresión interfragmentaria ya sea por la complejidad del trazo o por las nuevas
técnicas de mínima invasión, la carga la soporta el implante hasta que los puentes
óseos se conforman.

Indicaciones

Las indicaciones para utilizar el principio biomecánico del Sostén son: trazos
múltiples, en escoplo (verticales con respecto a la dirección de las cargas) o con
hundimiento en cualquier segmento, de cualquier hueso.

Implantes

Prácticamente todos los implantes pueden funcionar bajo el principio biomecánico del
sostén, siempre y cuando se seleccionen de manera apropiada.

Las placas de sostén sólo deben amoldarse. Si se tensan o se predoblan


(prentensan), entonces no cumplen con su objetivo de mantener una distancia, la
modifican.

BIBLIOGRAFÍA
– Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas.
México 1991.

– Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise – Hall,


5 edition, New Jersey, 1998.
th

– Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS.


Part I, Part II. Feb – May 2000.

– Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag, Third


edition. 1991

– Radin Eric. BIOMECÁNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa,


México, 1981.

– Real Academia Española, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA.


Vigésima primera edición. Editorial Espasa Calpe. Madrid, España. 1992.

– Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM


Version. Thieme Stuttgart – New York 2000.

– Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE.


Springer – Verlag. 1982.

14. ENCLAVADO INTRAMEDULAR.

EVOLUCIÓN DE LOS CONCEPTOS.

El enclavado intramedular es actualmente considerado como la regla de oro para el


tratamiento de las fracturas diafisarias. El método de tratamiento moderno mediante
enclavados intramedulares se lo debemos al Prof. Küntscher, con clavos huecos pero
estaba limitado a trazos simples y localizados en el tercio medio de las diáfisis de
fémur y/o tibia. La estabilidad se conseguía mediante un ajuste perfecto entre el clavo
y la cavidad medular, lo que se conseguía mediante grandes fresados para colocar el
clavo de mayor diámetro posible. El fresado tiene varios inconvenientes entre otros: el
daño a la circulación endóstica y perióstica, el incremento de la presión y de la
temperatura, lo que podría ocasionar un embolismo y una necrosis ósea.

La posibilidad de bloqueo mediante pernos incrementa la estabilidad y amplía las


indicaciones del enclavado. De manera general debe realizarse un encalvado sin
fresado o con un fresado mínimo lo cual dañará menos la circulación. Aunque el daño
a la circulación cortical luego del fresado es reversible, debe evitarse un fresado
exagerado. Debe evitarse realizar un fresado con un mango de torniquete neumático
inflado, ya que puede ocasionar un síndrome compartimental.
Un clavo sólido es menos susceptible a la infección comparado con un clavo hueco.
Generalmente no es necesario emplear una mesa de fracturas para realizar un
enclavado intramedular. Es de capital importancia para todo el procedimiento el tener
un correcto sitio de entrada para el clavo, especialmente cuando se emplean mínimas
incisiones. Debe preferirse realizar reducciones a cielo cerrado, aunque es más difícil
en el fémur, cuando se enclavan fracturas de manera tardía es necesario contar con
aditamentos para dar distracción a la fractura.

El bloqueo mediante pernos es obligatorio en los clavos con fresado mínimo o sin
fresado. Secuencia de bloqueo: debe bloquearse distal primero, verificar rotaciones y
longitud de la extremidad y una vez corregidas, bloquearse proximal, en fracturas
localizadas en las metáfisis es posible aumentar la estabilidad de un enclavado
mediante el empleo de un Poller screw, el cual crea una cortical interna metálica
artificial, evitando la angulación de la metáfisis, al chocar el clavo contra el perno
intramedular. Los métodos para verificar las rotaciones son la del cable del electro
coagulador, el trocánter menor y la anchura de las corticales en el fémur, además de
la apariencia clínica de la extremidad.

La dinamización de los clavos es rara en fracturas del fémur pero más frecuentemente
necesaria en fracturas de la tibia.

Actualmente se tiende a utilizar menos la Radiología para poder bloquear los pernos
distales de los clavos, gracias al uso de aditamentos especiales que sirven como
guías (DAD).

A pesar de los nuevos diseños de los clavos, siguen siendo válidas las
contraindicaciones para los enclavados intramedulares, éstas incluyen:

1. Infección del sitio de entrada o con infección del canal medular (Schanz infectados)
2. Fracturas femorales en politraumatizados con trauma pulmonar grave, EPOC, Diabetes,
edad avanzada, inmunosupresión o reanimación vigorosa de un estado de choque
3. Fracturas metafisarias donde el bloqueo pueda resultar insuficiente para controlar el
alineamiento de los fragmentos.
Actualmente el enclavado debe realizarse:

1. Sin fresado o con fresado mínimo


2. Reducciones a cielo cerrado
3. Fracturas de cualquier morfología y localizadas en las 3/5 partes de las diáfisis
4. Se deben bloquear siempre los clavos tanto proximal como distalmente
5. En fracturas con riesgo de infección, se deben emplear clavos sólidos y no huecos.
BIBLIOGRAFÍA.

Kempf I, Grosse A. Closed locked intramedullary nailing. Its application to comminuted


fractures of the femur. J. Bone Joint Surg. 67A (5):709-720, 1985
Krettek C. Miclau. Recurrent rotational deformity of the femur after static locking of
intramedullary nails: case reports. J. Bone Joint Surg. 79B (1):4-8, 1997

Melcher G.A. Claudi B. Influence of type of medullary nail on the development of local
infection. An experimental study of solid and slotted nails in rabbits. J. Bone Joint
Surg. 76B (6):955-959, 1994

Schemitsch EH, Kowalski M.J. Swiontkowski MF. Cortical blood flow in reamed and
unreamed locked intramedullary nailing: a fractured tibia model in sheep. J. Orthop
Trauma: 8, (5):373-382, 1994

Pape Hc, Krettek C. Fatal pulmonary embolization after reaming of the femoral
medullary cavity in sclerosing osteomyelitis: a case report. J. Orthop Trauma,
10(6):429-432, 1996

15. INTRODUCCION A LA CLASIFICACION AO DE LAS FRACTURAS

Siempre que se necesita tomar decisiones sobre como tratar una fractura, es
fundamental que se utilice un padrón de lenguaje que sea comprendido por todos. Por
esa razón es sumamente importante la existencia de una clasificación.

Una clasificación debe ser aplicable, aceptable y adaptable universalmente.

La universalidad se garantiza por la utilización de letras y números que sean


reconocidos y comprendidos en cualquier idioma.

Para ser aplicable debe identificar con precisión la lesión, orientar el tratamiento, y
permitir evaluar los resultados; además permite suponer la gravedad de la fractura y
sus características biológicas y mecánicas.

Una clasificación es aceptable si es practica y facil de utilizar.


Para finalizar la clasificación debe ser adaptable, o sea permitir incluir nuevas
posibilidades de tipos o subtipos indefinidamente. Eso es posible si se utiliza un
sistema alfanumerico.

La Clasificación AO adopta el sistema alfanumérico y permite identificar con precisión


cualquiera fractura, y es comprendida en cualquier idioma. Es posible aún suponer la
gravedad de la fractura , orientar el tratamiento, evaluar los resultados y permitir
rescatar lo que se quiera en la computadora.

La clasificación AO se compone de dos números (N1N2) seguidos por una letra y un


número (LN3), y complementada por una o dos letras (N4 y n5).
Así, genericamente podemos clasificar una Fx de la siguiente manera:

N1N2-LN3.N4(n5)
Una fractura no articular según la Clasificación AO puede ser simple – tipo A, (trazo
único) o multifragmentada (trazos múltiples). Las multifragmentadas pueden tener una
cuña – tipo B (de torción, de flexión o fragmentada) o ser complexa – tipo C con
multiples fragmentos. Se evita utilizar el término conminución.

En la Clasificación AO N1 define el hueso, N2 localiza el segmento del hueso, L clasifica


el tipo de la fractura, N3 nos brinda el grupo de la fractura, N4 define el subgrupo
y n5son adjuntos que especifican algo especial o diferente.
Los huesos largos –N1– son facilmente identificados: húmero 1, antebrazo 2, fémur 3,
tibia 4. N2 -localiza la lesión en los huesos: 1 es región proximal, 2 diafisis y 3 región
distal. Los segmentos 1 y 3 son demarcados según el principio de los cuadrados. Se
insere la epifisis dentro de un cuadrado cuyo lado es el mayor diametro de la
metafisis, como se ve en la figura 1. La excepción es el fémur proximal (31). Se
separa las Fxs maleolares (44) de las de pilón tibial(43)
.

Fig 1.: definición de los segmentos en los uesos largos.

Para ubicar la fractura en uno de los 3 segmentos es necesario identificar el centro de


la fractura. Las fracturas diafisiarias (2) con trazos simple, el centro es el punto central
del trazo de fractura. En las fracturas complejas con cuña, el centro esta en la parte
mas ancha de la cuña. Para fracturas con multiples fragmentos se define el centro de
la fractura como la región de mayor inestabilidad luego de la reducción.

El conjunto –LN3 – caracteriza el grupo de la fractura y el tipo. El grupo –L– (A, B o C)


nos muestra la severidad de la lesión. El tipo –N3– (1, 2 o 3) nos indica el mecanismo
de la fractura. N4– y –n5– detallan la caracteristicas de la lesión y la particularización ,
siendo especialmente útiles para rescatar vía computadora.
Las Fracturas tipo A tienen trazo simple. A1 son Fxs por torción; A2 oblicuas (ángulo
mayor de 30 grados) y A3 transversales (ángulo menor que 30 grados).

Las Fracturas multifragmentarias con cuña puden ser: B1 –cuña de torción, B2 – cuña
de flexión y B3 cuña fragmentada.

Las Fracturas multifragmentarias complejas se caracterizan como: C1 doble


cuña, C2son las Fxs dobles o segmentarias, y C3 las complexas.

Como ejemplo se pude traducir 32-B1.2 como una fractura del fémur (3), en la
diafisis(2), con cuña de torción (B1) en el tercio medio (.2).

La clasificación sigue los mismos principios generales al considerar las fracturas


metafisiarias y las articulares (en los segmentos 1y 3). Tenemos los tres grupos (A, B
y C). Las fracturass tipo A son extraarticulares (metafisiarias puras); A1 con trazo
simple, A2 cuña metafisiaria y A3 metafisiaria compleja. Las fracturas tipo B son
articulares parciales, o sea, por lo menos una parte de la cara articular presenta
continuidad con la diafisis. B1 Fx simple poco severa, B2 Fx con hundimiento
y B3 son las Fxs en el plan frontal. Por ultimo las fracturas tipo C son articulares
totales, lo que indica que no hay ningún fragmento articular unido a la diafisis.
Las C1 muestran trazo articular y metafisiario simple. Las C2 – trazo articular simple y
metafisiario complexo, y en las C3 ambos los trazos son complejos. Como
ejemplo 33-C2 es una fractura del fémur (3) distal (3) articular total (C) con trazo
articular simple y metafisiario complexo.

Por lo expuesto verificamos que la Clasificación AO de las fracturas es práctica,


extensible, localiza perfectamente la lesión, indica su severidad, permite presumir el
mecanismo del trauma, orienta el tratamiento, presupone el pronostico y puede ser
comprendida en cualquier idioma por ser alfanumerica.

Literatura

1. AO Principles os Fracture Management. T.P.Rüedi, W.M.Murphy


2. Classificacion AO des Fractures. Les Os Longs. M.E.Müller, S.Nazarian, P. Koch.
16. FRACTURAS DIAFISARIAS. PRINCIPIOS GENERALES.

Actualmente sabemos por los estudios de Biomecánica que la reconstrucción


anatómica de todos los fragmentos de una fractura diafisaria no es necesaria para
poder obtener una función normal de la extremidad lesionada. No obstante si se trata
de fracturas diafisarias de los huesos del antebrazo, la reconstrucción anatómica es
necesaria para poder tener una función normal del mismo, de otra manera se
impediría la prono supinación del antebrazo. Los conceptos de reconstrucción
anatómica de la fractura siguen siendo vigentes para las fracturas con trazos
articulares.

Considerando la morfología de una fractura hay que tener en consideración el grado


de desalojamiento lo cual nos proporciona un buen índice pronóstico sobre el daño de
tejidos blandos que ha ocurrido. Otras lesiones asociadas no necesariamente óseas
pueden afectar el pronóstico final de una extremidad lesionada, tal es el caso del
síndrome compartimental que es tan grave como una ruptura arterial, sin embargo, la
lesión arterial toma prioridad sobre todas las lesiones acompañantes a la fractura en
cuanto a la toma de decisiones. Es muy importante recabar información sobre el
mecanismo de lesión lo que nos dará una idea sobre el grado de energía cinética
involucrada y sobre el mejor método de estabilización de las lesiones.

La evaluación radiológica contempla proyecciones AP y lateral con inclusión de las


articulaciones proximal y distal a la fractura. La calidad del hueso influye en la elección
del método de fijación de la fractura. Todas las fracturas diafisarias en la misma
extremidad requieren de fijación. Las condiciones de los tejidos blandos son las que
dictan el método de estabilización de las fracturas.

Indicaciones absolutas para la fijación quirúrgica de fracturas diafisarias:

– Salvar la vida: como en los politraumatizados

– Salvar la extremidad: como en los casos de lesiones arteriales, síndrome


compartimental, fracturas expuestas

Indicaciones relativas para la fijación quirúrgica de fracturas diafisarias:


– Incapacidad para reducir o mantener reducida una fractura por
métodos conservadores

La planificación preoperatoria es obligatoria. El momento oportuno para llevar a cabo


la cirugía dependerá de las condiciones generales del paciente, las condiciones de los
tejidos blandos, de la logística y de las instalaciones (disponibilidad de material,
equipos).

La movilización postoperatoria dependerá del criterio del cirujano de acuerdo a la


estabilidad de su Osteosíntesis.

BIBLIOGRAFÍA.

MacBroom RJ. Strength reduction from metastatic cortical defects in long bones. J.
Orthop Res: 6 (3):369-378, 1998

Bone LB. Early versus delayed stabilization of femoral fractures. A prospective


randomized study. J. Bone Joint Surg. 71A (3):336-340, 1989

Pape HC. Pulmonary complications following instramedullary stabilization of long


bones. Effect of surgical procedure. Orthopade 24 (2): 164-172, 1995

Boulanger BR. Thoracic trauma and early intramedullary nailing of emur fractures: are
we doing harm?. J. Trauma. 43 (1): 24-28, 1997

Bonatus T. Olson S.A. Nonreamed locking intramedullary nailing for open fractures of
the tibia. Clin. Orthop. (339):58-64, 1997

17. FRACTURAS ARTICULARES

PRINCIPIOS GENERALES

El tratamiento de las fracturas con participación de las articulaciones sinoviales


presenta consideraciones especiales.

1. Existe relación estrecha entre dos o más elementos óseos.


2. Están presentes partes blandas especializadas como cápsula articular, ligamentos,
cartílago articular.
La relación anatómica de todas estas estructuras favorecen la estabilidad de la
articulación.

La estabilidad articular es de dos tipos


a) Estática: La que ofrecen la morfología ósea, cápsula, ligamentos y
cartílago articular.

b) Dinámica: La que proporciona la acción muscular.

La meta del tratamiento quirúrgico es recuperar la estabilidad articular mediante la


obtención de la anatomía normal de los componentes articulares y evitar la
inestabilidad.

Cuando no es posible recuperar dichas características morfológicas la articulación


dañada se dirigirá hacia la destrucción. No solo por la lesión durante el evento
traumático, sino por el mal funcionamiento y la distribución de cargas en las
superficies articulares.

El tratamiento ancestral de este tipo de lesiones consistía en inmovilización, intentos


de alineamiento de los segmentos de las extremidades y tracciones. Los resultados
obtenidos no fue siempre satisfactorio. Con frecuencia se obtuvo mal alineamiento,
inestabilidad, rotaciones y angulaciones.

Algunos investigadores iniciaron el tratamiento quirúrgico de estas lesiones, sin


embargo fueron atacados por el resto de la comunidad ortopédica europea.

Con el desarrollo de las técnicas quirúrgicas y el análisis de resultados, se


describieron las causas de los fracasos en el tratamiento quirúrgico de estas lesiones.
Uno de los factores es la inmovilización después de cirugía. Esto, habitualmente
conlleva artrofibrosis más intensa a aquella obtenida en los casos no operados.

Sin embargo con el uso de técnicas de tratamiento y estandarización de implantes,


poco a poco se han obtenido avances positivos en el tratamiento quirúrgico de estas
lesiones.

Estos análisis demostraron que el resultado de la patogenia de estas fracturas está


dado por dos aspectos:

1. Las fracturas resultado de fuerzas aplicadas a distancia


2. Las fracturas resultado de fuerzas aplicadas localmente.
Otro factor importante para el tratamiento de estas lesiones, son las característica
propias del paciente.

Los antecedentes patológicos, la edad, los padecimientos concomitantes, son factores


que influyen en la decisión del tratamiento de estas fracturas.
Además de la historia del evento traumático que ha producido la lesión, deberá el
cirujano evaluar la lesión con estudios radiográficos que cuenten con, por lo menos,
proyecciones simples en antero posterior y lateral. Los estudios complementarios
serán proyecciones oblicuas y cuando sea posible estudios tomográficos o de
resonancia magnética nuclear. La reconstrucción tridimensional será un apoyo
invaluable para la planificación preoperatoria del tratamiento quirúrgico de estas
lesiones.

18. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Las fracturas articulares tienen un comportamiento distinto a las que se presentan en


las diáfisis de los huesos largos. La presencia de los elementos vasculares,
ligamentarios y estabilizadores pasivos, demandan una acuciosidad en el estudio de
la lesión y la planificación del tratamiento.

Es necesario tomar en cuenta

1. Identificar. La lesión
2. Clasificar. Para establecer la complejidad, el tratamiento y el pronóstico
3. Planificar. El tratamiento
4. Momento de la cirugía. Cuándo está indicado proceder?
5. Acceso quirúrgico. El más conveniente en relación al pronóstico.
6. Estado de la superficie articular. Necesita injertos?
7. Reconstrucción metafisaria. Necesita injertos?
8. Reconstrucción de partes blandas. Reconstrucción ad integrum.
Uno de los factores más importantes es evitar el que prevalezca una reducción
inadecuada y evitar las consolidaciones viciosas.

Deberá siempre contemplar un programa de rehabilitación temprano y enérgico para


obtener un resultado satisfactorio del programa quirúrgico realizado.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de


Osteosíntesis. Springer-Verlag Ibérica
2. AO Principles of Fracture Management. Rüedy TP, Murphy WM, Colton CL,
Fernandez A. 2000. Decision Making and planning
19. FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMUR

ANTECEDENTES.

Las fracturas del fémur, son un evento catastrófico, en la mayoría de los casos
provocado por traumatismos de alta energía ( accidentes automovilísticos, atropello,
caída de altura o por proyectil de arma de fuego), pudiendo secuestrar de 600 a 1,800
ml. de sangre y de un 15 a 20 % de estas ocurren en el paciente politraumatizado ,
poniendo en riesgo la vida en corto tiempo si no se brinda el tratamiento inicial
adecuado en Centros Traumatológicos Especializados.

Las complicaciones inmediatas directamente asociadas a una fractura de fémur , son


pérdida sanguínea, pérdida de la función para la deambulación, deterioro de la
función respiratoria, ( embolismo graso, síndrome de insuficiencia respiratoria
progresiva del adulto y choque hipovolémico) . Así como
complicaciones directamente relacionadas al tipo de estabilización como
es infección, retardo de la consolidación, no unión , rigideces articulares y pérdida de
la estabilización.

Las fracturas de fémur hasta antes de 1939 eran tratadas por métodos
conservadores. A finales del siglo XVIII el tratamiento más preconizado fue mediante
la tracción preconizada en Gran Bretaña por Houg Owen Thomas y a principios de
este Siglo , Esteinmann y Kirschner efectuaban la tracción de Thomas adicionando
clavos trans-óseos.

El avance más importante en el tratamiento de las fracturas de fémur en 1940, fue la


introducción de enclavado intramedular por Gerhardt Küntscher, que rápidamente
tubo una gran aceptación a nivel mundial. En la década de los 50 , 60 y principios de
los 70s, el desarrollo de otros implantes como las placas y la estandarización del
instrumental , y técnicas de osteosíntesis depurada, preconizada por el grupo AO en
Suiza en 1960, hizo que la fijación del fémur mediante enclavado intramedular
disminuyera su popularidad por el auge de la osteosíntesis mediante placas rectas
anchas . Nuevamente a mediado de la década de los 70s, con la introducción de los
clavos en cerrojo por Gross en Francia , el enclavado intramedular en cerrojo a la
fecha es probablemente el tratamiento de elección de la mayoría de las fracturas
diafisárias del fémur en el adolescente y adulto.

En la actualidad es un hecho indiscutible que toda fractura diafisária del fémur


requiere de estabilización , interna o externa, ya que el tratamiento conservador a
demostrado ser ineficaz, causando ángulaciones, acortamiento y rotaciones, por la
incapacidad de contrarrestar las grandes fuerzas musculares por medio de molde
enyesado o tracciones esqueléticas ,además de largos periodos de hospitalización
provocando complicaciones respiratorias ocasionadas por periodos prolongados de
inmovilización en la cama en posición de crucifixión en decúbito horizontal.

Con el desarrollo tecnológico aunado a la violencia , cada día son más frecuentes las
fracturas complejas de la diáfisis femoral y éstas en pacientes polifracturados o
politraumatizados que de acuerdo a múltiples estudios retrospectivos la estabilización
inmediata de estas fracturas conlleva grandes beneficios como son: movilización
temprana del paciente, disminución de las úlceras por decúbito, trombosis venosa
profunda, movilización adecuada por enfermería, menores dosis de analgésicos y lo
más importante, la disminución de las complicaciones respiratorias como son el
Síndrome de Embolia Grasa y el de Insuficiencia Respiratoria progresiva del Adulto.
Riska y Myllynen 1982 encontró una reducción del embolismo graso del 22% al 1.4 %
cuando se efectuó la estabilización temprana.

Johnson en 1985 en un estudio de 132 pacientes con edad y I.S.S . similar a los
que se les efectuó estabilización en las primeras 24 hrs., se presentó el Síndrome de
disestres respiratorio del adulto en el 7% y el 39% en paciente estabilizados en
forma diferida. Cuando los paciente fueron subdivididos con I.S.S. mayor de 40 con
estabilización tardía, hubo un incremento significativo en la incidencia de SIRPA a
75%, contra el 17% en los estabilizados tempranamente. Concluyendo: La
estabilización retardada del fémur en el politraumatizado aumenta la incidencia del

SIRPA 2.- Entre más severa sea la lesión más importe es la estabilización temprana.

ESTABILIZACION SI ESTABILIZACION
NO. TOTAL

Nº PACIENTES. 83 49 132

EDAD
PROMEDIO. 30.7 30.6 30.6

I.S.S. PROMEDIO. 38.2 38.0 38.1

S.I.R.P.A. 6 19 25

INFECCION SISTEMICA. 4 12 16

OSTEOMIELITIS. 17 4 21

MORTALIDAD. 2 6 8

PROMEDIO DIAS
UCI. 4.9 11.1 7.2

DIAS P. DE
INTUBACION. 4.9 11.1 6.8

DIAS PROM.
HOSPITAL. 31.6 38.3 34.1

Bone 1989 en un estudio con pacientes estabilizados en forma temprana menos de 24


hrs., otro con estabilización tardía más de 24 hrs., desarrollando S.I.R.P.A. EL 2.2.%
el primer grupo contra 37.8% en el segundo grupo, mostrando claramente los
beneficios de la estabilización temprana.

Contrariamente , hay varios reportes que concluyen que la estabilización precoz de


estas fracturas mediante el enclavado intramedular con o sin fresado favorece la
presentación de estas complicaciones pulmonares.

G. Küntscher( 1967 ) mencionaba que había que diferir el enclavado femoral de 5 a 7


días para evitar complicaciones pulmonares, causadas por el aumento de la presión
intramedular durante el fresado.

Danckwardt-Lillieström 1969, Stürmer -Schuchardt, 1980 ; Wenda.1988. Encontraron


una diversidad de problemas asociados al enclavado intramedular , demostrando que
mas que reducir el S.I.R.P.A. lo aumenta.
Pape; Regel; Tscherne. 1993 en un estudio prospectivo en pacientes con fractura de
fémur, no lograron confirmar el efecto positivo del enclavado intramedular primario en
pacientes politraumatizados. En pacientes que presentaron trauma torácico la
estabilización primaria resultó benéfico ( menos días de UCI respiración asistida)
contrariamente pacientes con trauma torácico, el enclavado intramedular primario de
fémur estuvo asociado a mayor incidencia de S.I.R.P.A.

Wenda ; Runkel (1993 ) efectuaron un estudio sobre embolismo de medular


ósea durante el enclavado medular, encontrando un considerable aumento de la
presión intramedular hasta de 1510 mm Hg. y el paso de médula ósea a la
circulación, émbolos de 1 a 4 cm. Por lo que recomiendan que en ausencia de co-
factores ( déficit circulatorio, choque, trauma torácico y enfermedad pulmonar
restrictiva ) el enclavado medular precoz debe ser considerado como tratamiento
inicial, no así cuando existen los co-factores , debiendo efectuar estabilización
mediante osteosíntesis biológica ( placa puente ) o fijadores externos.

W. Strecker (1990 ) en un estudio sobre las complicaciones presentadas con el


fresado y no fresado en fracturas de tibia, encontrando que existe un aumento
importante de Prostaglandinas PGF2 alfa y Tromboxano B2, que provocan
efectos nocivos en los pulmonares, como bronco constricción , hipertensión
pulmonar y agregación plaquetaria, probablemente responsables en el desarrollo de
alteraciones pulmonares, recomendando el no enclavado intramedular en pacientes
con trauma grave asociado a trauma pulmonar, debiendo efectuar la estabilización
precoz con fijadores externos.

Stürmer en 1985 han demostrado que en los pacientes con trauma pulmonar y que se
les efectúa enclavado intramedular con fresado presentan alteraciones pulmonares 3
veces más que a los pacientes que se les estabiliza con placas o fijadores externos.

Stürmer (1990 ) en estudios sobre la presión intramedular durante el fresado , con


cifra promedio de 1,300 mmHg. causante de la liberación de productos de
degradación de los macrófagos los cuales tienen un papel fundamental en el
desarrollo del S.I.R.P.A. por lo que recomienda igualmente que el paciente con
fractura de fémur asociado a choque y/o trauma pulmonar sea estabilizado
precozmente con fijadores externos o placas.

1.- El enclavado intramedular con fresado en pacientes con trauma torácico


representa un peligro potencial para el deterioro pulmonar y desarrollo del S.I.R.P.A.

2.- Para la presentación del S.R.P.A. además de las causas mecánicas , se inicia una
cascada junto con liberación de mediadores químicos causantes del síndrome.

3.- Las técnicas de enclavado medular que no requieren del fresado medular van
asociados a una menor embolización del contenido medular, menor liberación de
mediadores y menor daño pulmonar, por lo que si se quiere seguir contando con las
ventajas del enclavado medular y estabilización temprana , el enclavado sin fresado
es el tratamiento indicado.

Lo que sí es un acuerdo universalmente aceptado es que las fracturas de fémur y más


en el paciente politraumatizado se deben estabilizar en las primeras 24 horas.

Existen otros estudios como los de Ruinelander, Müller han podido comprobar los
hallazgos de Strümer por lo que, en términos generales, podemos hacer las siguientes
recomendaciones:

METODOS DE OSTEOSINTESIS. RECOMENDACIONES:

1.- Poli trauma asociado a contusión pulmonar, o choque, se debe estabilizar con
fijadores externos unilaterales uniplanares , que pueden ser cambiado a osteosíntesis
interna una vez que el paciente se encuentre estable, a enclavado intramedular
en cerrojo sin fresado de la cavidad, o en forma definitiva inicial mediante
“osteosíntesis biológica.

2.- Pacientes politraumatizados o polifracturados, es recomendable la


estabilización mediante “osteosíntesis biológica. enclavado intramedular en
cerrojo sin fresado de la cavidad medular, o con fijadores externos.

3.- Pacientes con fractura diafisária femoral aislada, enclavado medular con o sin
fresado de la cavidad o con “osteosíntesis biológica” .

Conclusiones:

1.- Todo paciente con fractura de la diáfisis femoral , esta debe ser estabilizada en las
primeras 24 Hrs. de evolución y más si se trata de un politraumatizado con contusión
pulmonar o choque, teniendo como primera elección los fijadores externos y como
segunda el enclavado intramedular sin fresado y no efectuar fresado por el aumento
significativo en la incidencia de complicaciones respiratorias.

2.- En la actualidad no esta justificado el diferir la estabilización de las fracturas


femorales , con el pretexto de malas condiciones del paciente. Con los sistemas de
enclavado medular sin fresado y fijadores externos ( uniplanares unilaterales no
transfictivos susceptible de modularse y posibles correcciones subsecuentes ) el
cirujano ortopedista no debe exponer al paciente a las complicaciones respiratorias,
que conllevan a mayores gastos para las Instituciones y lo mas importante poner en
riesgo la vida del paciente.

3. En el paciente que presente una fractura de fémur aislada debe ser estabilizado en
las primeras 24 Hrs. Mediante enclavado cerrado sin fresado y cuando no es posible
por los recursos tecnológicos mediante placa puente , enclavado intramedular en
cerrojo con fresado o con placa en forma tradicional “osteosíntesis mecánica “.

4.- Quedando aún amplias dudas sobre los factores desencadenantes de la Falla
Pulmonar que presentan los paciente con fractura aislada del fémur o el
politraumatizado grave sobre la estiopatogenia de la falla pulmonar , quedando un
amplio terreno a la investigación…

20. FRACTURAS SUBTROCANTERICAS

¿TRATARLAS COMO DIAFISARIAS O COMO ARTICULARES, CON CLAVOS O


PLACAS?

Las fracturas del segmento diafisario del fémur tienen una incidencia del 14.56%
(Orozco) del total de las ocurridas en el esqueleto.

Incluye, sin lugar a dudas a las fracturas comúnmente denominadas como


subtrocantéricas, considerándose de especial gravedad en su presentación aislada o
como parte de un poli-trauma. La incidencia creciente de lesiones de alta energía ha
estimulado la búsqueda de procedimientos quirúrgicos de urgencia que permitan la
inmovilización y estabilización temprana de éstas fracturas, dejando en un segundo
plano la reducción anatómica de los ejes de carga de dicho segmento.

Las fracturas subtrocantéricas son lesiones poco frecuentes ya que tienen una
incidencia baja comparada con otras fracturas de la cadera, que varía del 8 al 20 %
(Steinberg), resultan difíciles de tratar y requieren de excepcional habilidad y
paciencia de parte del cirujano (Tronzo) para efectuar la reducción y fijación estable.

Clasificación: la AO a formulado una clasificación práctica y funcional que habilita el


pronóstico y el tratamiento de las lesiones. Incluye a las fracturas subtrocantéricas
como fracturas del segmento femoral diafisario en su tercio proximal por lo que le
corresponde el número 32, de acuerdo al tipo de trazo se clasifican en A (trazo
simple), B (las que se asocian a una cuña) y las tipo C (son fracturas complejas) y a
su vez se subdividen en “1” para los trazos simples espiroideos, en “2” que son
fracturas de trazo oblicuo, y las tipo “3” son de trazo transversal (trazos con ángulo
menor a 30° con la perpendicular al eje de la diáfisis).

Finalmente, se denomina a las fracturas subtrocantéricas, a todas aquellas que se


localizan distal a la zona trocantérica correspondiente al tercio proximal de la diáfisis
femoral y se le otorga el sufijo “.1” dentro de la clasificación de Müller.

Criterios de tratamiento: los principios del tratamiento en las fracturas


subtrocantéricas buscan restablecer no sólo la anatomía del segmento, sino además,
la función. Por lo que se debe cumplir con los siguientes requisitos.

1.- restablecer y conservar la longitud del segmento

2.- efectuar una alineación en 2 planos de la diáfisis

3.- efectuar una osteosíntesis estable, suficiente y biológica

4.- evitar las angulaciones en varo y valgo, ante-versión y retroversión

5.- evitar la rotación externa e interna.

Cabe mencionar que en dicho segmento la deformidad en valgo es mejor tolerada que
la deformidad en varo y que la rotación externa resulta mejor tolerada que la rotación
interna. Estas deformidades pueden convertir una lesión diafisaria en una
complicación articular, ya que modifica la distribución de cargas de la extremidad y
condiciona una alteración degenerativa diversa tanto en la cadera como en la rodilla.

De tal forma que la reducción de estas fracturas no se efectúa de manera


convencional; ya que, equivocadamente se acostumbra realizarla como si se tratara
de una fractura típica de cadera lo que provoca un desplazamiento medial de la
diáfisis, siendo necesario efectuar una reducción con el miembro en adducción,
efectuar una maniobra de descenso de la diáfisis proximal y ascenso del segmento
distal para reducir en los casos de multi-fragmentación mediante ligamento-taxis y así
alinear los ejes convencionales del fémur favoreciendo la utilización de técnicas
quirúrgicas de mínima invasión que evitan la evacuación del hematoma fracturario y
promueven una consolidación primaria.

Selección del implante: la selección del implante depende de múltiples factores que
van desde el tipo y severidad de la fractura hasta las condiciones generales de salud
en el paciente. A continuación se enumeran algunos de ellos de especial importancia.
1.- localización y configuración de la fractura

2.- diámetro del canal femoral

3.- presencia de otros implantes (prótesis, etc.)

4.- condiciones de los tejidos blandos

5.- estado general del paciente (poli-trauma, enfermedades adyacentes, etc.)

6.- experiencia y preferencias del cirujano

7.- disponibilidad de implantes, instrumental, y equipo

Las fracturas subtrocantéricas son susceptibles de tratamiento quirúrgico bajo el


principio biomecánico del sostén, férula intramedular, tirante, y protección, este último
siempre en combinación con cualquiera de los anteriores. Actualmente se cuenta con
un amplio arsenal para la Osteosíntesis que incluye placas anguladas, tornillo
dinámico condilar (DCS), clavos intra-medulares macizos y canulados, cortos y largos,
sin olvidar los fijadores externos. Del mismo modo se han favorecido las técnicas
quirúrgicas que limitan el trauma agregado a los tejidos blandos que pueden ser de
mínima invasión o en su defecto con un acceso quirúrgico suficiente que respete la
biología y circulación de los tejidos.

La fijación externa se prefiere en situaciones de poli-trauma y/o fracturas expuestas


considerándose sólo como tratamiento provisional para la estabilización temprana del
paciente y se sugiere una osteosíntesis definitiva en un lapso no mayor a 2 semanas y
sólo en casos excepcionales se considerará como tratamiento definitivo.

Las placas anguladas de 95° y 130° se utilizan con frecuencia y se prefiere que sean
de gran longitud para efectuar una fijación distal para no remover el hematoma,
teniendo como inconveniente en los casos de pérdida ósea medial la fractura
temprana del implante en la unión de la hoja con la placa.

Los sistemas de tornillo deslizante como el DHS y DCS son preferidos por la
superioridad de su fortaleza en la unión del barril con la placa que resulta ser 6 veces
mayor a la de las placas anguladas, de igual forma, se prefieren implantes largos para
fijación distal, siendo el inconveniente en casos de osteopenia y de fijación distal
insuficiente el desanclaje de los tornillos de la placa.
Los implantes intra-medulares como el PFN (clavo proximal de fémur) han otorgado
un avance en las técnicas de mínima invasión; su utilización no demuestra una
ventaja superior comparada con el DCS y DHS a pesar de que biomecánicamente
acerca los ejes de carga del implante a los de la extremidad. Existen dos variedades
de PFN el estándar y el largo, este último no se encuentra disponible en forma
comercial actualmente.

El sistema de UFN resulta ser un implante con gran versatilidad para trazos que se
irradian hacia la diáfisis media utilizando los sistemas de anclaje proximal
antetrógrado o con hoja espiral. A resuelto el manejo de aquellas lesiones que no son
susceptibles de tratamiento con un clavo PFN por ser lesiones que se encuentran por
debajo del dispositivo de bloqueo distal.

Conclusiones: Las fracturas subtrocantéricas resultaban difícil de clasificar y por


muchos años se consideró que eran una variante de las fracturas de cadera y por tal
motivo el tratamiento resultaba erróneo y de difícil resolución. Actualmente y gracias a
la fundación para el estudio de la osteosíntesis “AO” se integran dentro del grupo de
lesiones diafisarias del fémur correspondientes al tercio proximal; lo cual a cambiado
el pronóstico y el enfoque del tratamiento, por lo que la evolución y desarrollo de
técnicas quirúrgicas atraumáticas y de mínima invasión han florecido para promover la
curación en un solo tiempo.

Se considera que el implante ideal para el tratamiento de estas lesiones debe ser un
sistema rígido y resistente que permita una fijación estable y suficiente para rehabilitar
tempranamente el segmento lesionado.
Estas fracturas son susceptibles al tratamiento con diversos implantes como lo son las
placas y los clavos intramedulares; las primeras no requieren del uso de sistemas
avanzados de tecnología como los segundos, siempre y cuando se cumpla con el
principio biomecánico adecuado a cada lesión.

No existe indicación alguna para realizar aporte óseo en forma inicial, a menos que la
evolución culmine en un retardo de la consolidación y/o una pseudoartrosis, para lo
cual será conveniente además, realizar un análisis también de la estabilidad de la
fijación y de el principio biomecánico que esta cumpliendo el implante.

Bibliografía:

Roberts M. J. The Hip and its Disorders. Steinberg E.M, Ed. W.B. Saunders Co. 1a.
edic. 1991. Philadelphia. USA.

Orozco R. Atlas de osteosíntesis / Fracturas de los huesos largos. Ed. Masson. 1ª.
Edic. 1998. Barcelona, España.

Ganz R. Manual of internal fixation. Müller M. E. Ed. Springer-Verlag. 3a. edic. 1992.
Germany.

Schatzker J. Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Ed. Panamericana. 1989. 1ª.


Edic. Buenos Aires, Argentina.

21. FRACTURAS DE TIBIA

Las fracturas de la tibia son frecuentes y a causa del progreso automotriz cada vez
mas severas. Por ser un hueso subcutáneo la tibia esta sujeta a los traumatismos y
con alguna frecuencia la consecuencia son fracturas, por veces abiertas.

Esta situación particular de la tibia hace que las condiciones de las partes blandas
sean el factor mas importante y determinante de la evaluación preoperatoria, de la
orientación del tratamiento y del pronostico funcional. En otras palabras la selección
del tratamiento, del implante y del momento del tratamiento son determinados en gran
parte por el estado de las partes blandas.

Es también importante un examen completo clinico general y local, con especial


atención a la situación neuro-vascular. El diagnostico se finaliza con los examenes de
imagen, siendo los Rayos-X usualmente suficientes.

La Clasificación AO para la diafisis de la tibia es simple: 42 = tibia/diafisis.


Las fracturas tipo A (trazos simple) tienen 3 tipos: A1 (espirales), A2 oblícuas largas
(>30 grados) y A3 transversales (<30grados). Las fracturas multifragmentadas pueden
ser de dos tipos – B o C – (tipo B – con cuña- y tipo C – complejas). Las B1
presentan cuña de torción, las B2 cuña de flexión y las B3 cuña fracturada. Las tipo
C1 presentan multiples cuñas, las C2 son las fracturas segmentarias o dobles, y las
C3 son las mas severas y por lo tanto complejas.

Tratamiento

1. Tratamiento ortopédico: esta indicado en las fracturas estables, con desviaciones


mínimas; evolucionan mejor cuando asociadas a Fx del peroné. Puede aún ser utilizado
en pacientes poco cooperativos, que seguramente no vayan a seguir las instrucciones con
relación al tratamiento postoperatorio. Se inicia con la reducción incruenta y yeso
inguinopodalico. Después que el dolor y edema mejoren se cambia por un PTB
(Sarmiento) con apoyo.
2. Tratamiento operatorio: contempla una planificación preoperatoria cuidadosa, para elegir
el implante, la táctica quirúrgica y el “timing” de la operación.
A) Placa: la osteosíntesis con placa en las fracturas de tibia tienen sus mejores
indicaciones en las regiones proximal y distal, para fracturas inestables con
desviaciones, que presenten, o no, compromiso articular. Se contraindica el uso de
una placa siempre que la partes blandas no muestren condiciones ideales, así como
en pacientes no cooperadores. Recordemos los conceptos de Tscherne: placa bajo
tejido viable, con estabilidad adecuada y no desperiostizar más que el propio trauma.

En general la placa se le coloca en la cara medial de la tibia, porque es plana y no


tiene músculos. En situaciones especiales es posible colocarla en la cara lateral (hay
que desperiostizar) o en la cara posterior. Utilizamos las placas estrechas de 4.5, tipo
DCP o LC-DCP. Ya existe el PC-FIX utilizado en algunas fracturas. No tenemos
experiencia con el PC-FIX. El abordaje es recto, paralelo y 1 a 2 cm lateral a la cresta
tibial. La reducción es la etapa crítica de la operación. Necesita ser exacta pero sin
molestar las partes blandas. Las fracturas tipo A y B (simples y con cuña) suelen ser
tratadas con reducción directa y osteosíntesis según los criterios tradicionales de la
AO, o sea, compresión interfragmentaria asociada a una placa de compresión. Para
las fracturas tipo C la fijación es con placa en puente luego de una reducción indirecta
(distractor AO, fijador externo, mesa ortopédica, manguito ancho, manipulación)
muchas veces asociada a la osteosíntesis del peroné. No hay que buscar reducción
anatómica, sino la correcta alineación.

En el postoperatorio temprano se eleva la pierna con el tobillo en 90 grados. Insistir en


la dorsiflexión activa. Cerca del día 5 se inicia el apoyo con carga parcial (10-15Kg),
que se aumenta progresivamente según la evolución clínica y radiográfica. Las
complicaciones mas importantes se refieren a las partes blandas (necrosis,
dehiscencia, sutura bajo tensión).

B) Clavo intramedular: actualmente es la osteosíntesis de elección para las fracturas


diafisarias cerradas y mismo para las abiertas tipos I, II y IIIa de Gustilo. Tratándose
de fracturas transversales o oblicuas cortas el clavo fresado es la mejor alternativa.
Otros tipos de fracturas son estabilizadas con clavos no fresados y bloqueados. Las
principales ventajas de los clavos son la reducción indirecta y osteosíntesis a foco
cerrado. Como desventajas tenemos la irradiación, fractura de los pernos de
bloqueo y la dificultad en los bloqueos dístales. Hoy en día tenemos el DAD (Distal
Aiming Device) que permite el bloqueo distal de la tibia sin intensificador de imágenes.
Se opera bajo tracción en mesa ortopédica con flexión mayor que 90 grados de la
rodilla, o con ayuda del distractor AO. El abordaje es trans ligamento rotuliano, o
medial a el, y el punto de inserción del clavo es yuxtaarticular. La reducción de la
fractura puede hacerse con el distractor, manual, fijador externo, clamp percútaneo,
manguito neumático ancho o mesa ortopédica. Hay que tener mucha atención con la
rotación. El postoperatorio es semejante al de la placa; la carga será permitida y
progresivamente aumentada según las características del enfermo, de la fractura y del
clavo utilizado.

C) Fijador Externo: indicado en las fracturas tipos IIIb y IIIc de Gustilo y siempre que
haya malas condiciones de partes blandas. Se aplica el Fijador Externo en
politraumas afín de acelerar el procedimiento quirúrgico. Disponemos de tres sistemas
fundamentales de Fijador Externo: el sistema tubular modular (tubo-tubo), el sistema
híbrido (circular / tubular) y el pinless. Los dos objetivos principales del uso del Fijador
Externo son: ofrecer suficiente estabilidad para solución de los conflictos de partes
blandas y permitir libre acceso a la lesión para curaciones y otros procedimientos. La
mejor estabilidad se consigue con: pines lo mas apartado entre si, mayor numero de
pines, menor distancia tubo-hueso, segundo tubo y montaje en “V”. Gran atención
debe volverse a los trayectos de los pines y no permitir que la piel quede bajo tensión.
Observar y evitar que el pié se ponga en equino. Cuando se decide tratar hasta la
consolidación con Fijador Externo muchas veces es necesario dinamizarlo. Pero en la
mayoría de los casos cerca de la segunda o tercera semana se cambia el tratamiento:
aparato de yeso u osteosíntesis interna. Las complicaciones mas frecuentes y
comunes con el uso del Fijador Externo son el “pin track infection” y el retraso de la
consolidación.

BIBLIOGRAFIA.

1. AO Principles of Fracture Management. T.P Rüedi, W.M.Murphy


2. Skeletal Trauma. Fractures, Dislocations, Ligamentous Injuries. B.D.Browner,
J.B.Jupiter, A.M.Levine, P.G.Trafton.
22. FRACTURAS DIAFISARIAS DE HUMERO

INTRODUCCIÓN

El húmero es un hueso curvo, ya que su eje anatómico no coincide con el mecánico,


por lo tanto, cuenta con una superficie de tensión (convexa) y otra de flexión
(cóncava). Soporta carga de manera constante por la acción muscular y al apoyar la
extremidad en alguna superficie. Presenta corticales muy angostas en proporción a su
diámetro y se encuentra entre la articulación más móvil del organismo, la
glenohumeral y la del codo.
El 80% de las fracturas diafisarias del húmero se tratan conservadoramente de
manera exitosa.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Absolutas Relativas
Trazos transversosDiáfisis distalFracturas
costales ipsilaterales
ExposiciónLesión vascular o nerviosaFracturas
Mala consolidación (viciosa)
ipsilaterales y múltiples
Lesiones o condiciones que requieran estancias
prolongadas en cama Tumores óseos

Pseudoartrosis.

Ventajas y desventajas del tratamiento quirúrgico

TRATAMIENTO QUIRUGICO

VENTAJAS DESVENTAJAS

 Movilización precoz
 Mayor comodidad
 Menor tiempo de recuperación  Lesiones del nervio radial
 Menos doloroso  Dificultad en acceso quirúrgico
 Mejor alineación  Infección
 Exploración de nervio radial  Compromiso en circulación ósea
 Exploración vascular  Grosor de corticales

CLASIFICACION
El húmero ocupa el número 1 de la clasificación y la diáfisis el 2, la conformación por
mecanismo de lesión y la localización completan la clasificación donde A es igual a
trazo simple, B con tercer fragmento y C multifragmentada, de acuerdo a la
clasificación genérica para diáfisis.

Planificación Preoperatoria

Al ser un hueso curvo, el método que se debe utilizar es el de Calco en el Lado Sano,
técnica que se describe en el capítulo específico, debe llegarse a un diagnóstico
adecuado mediante las proyecciones radiográficas necesarias en AP y lateral o
transtorácica, auque esta última en ocasiones no permite una evaluación precisa de
los trazos por la sobre posición de imágenes, siendo necesario solicitar proyecciones
alternas como la axial para escápula o en “Y”. Lo más importante es la selección
adecuada del principio biomecánico el cual se debe elegir de acuerdo al trazo y
segmento de la fractura.
Principios Biomecánicos e Implantes

En fracturas transversales se puede utilizar el tirante con placa dorsal, la protección se


utiliza cuando el trazo puede ser comprimido en sentido radial y debe complementarse
la osteosíntesis. La compresión estática radial aislada está contraindicada en este
segmento. Un recurso actual es la férula intramedular que se indica para cualquier
trazo diafisario que permita el bloqueo tanto proximal como distal y se acompaña de la
protección cuando el trazo es estable al alinearlo con el clavo y de sostén cuando no
existe soporte óseo.

La placa que generalmente debe utilizarse en el húmero es la placa ancha, debido a


que éste presenta corticales angostas y la disposición en zig – zag, evita que se
provoque una fractura longitudinal al alinear tornillos. Cuando no es posible utilizar
una placa ancha por el diámetro pequeño del hueso, se puede utilizar una placa
angosta pero dirigiendo la broca para perforación en sentidos lateral y medial
alternada para evitar la fractura mencionada.

Fijación en Zig – Zag

El fijador externo puede funcionar como complemento de una osteosíntesis inestable,


bajo el principio biomecánico de la protección y también como sostén cuando no
existe soporte óseo. En fracturas del tercio proximal, pueden utilizarse placas
especiales como la placa en “T” para tibia medial, con el inconveniente de que puede
lesionarse la circulación de la cabeza humeral. También se utiliza la placa de Weber
como el ejemplo de la presentación.

Accesos Quirúrgicos

El acceso dorsal es el que se utiliza por excelencia, con el inconveniente del trayecto
del nervio radial. También se puede utilizar el acceso lateral o de Henrry es el más
sencillo de todos pero la placa no puede colocarse en la superficie dorsal. El
deltopectoral es útil para fracturas muy proximales y los accesos especiales como los
utilizados en la mínima invasión deben considerarse ampliamente.

Complicaciones
La lesión del nervio radial ocurre ene 10 al 15% de los pacientes, siendo recuperable
en el 80% de los casos. La infección se presenta en menos del 3%. Aunque la mala
consolidación puede ser una complicación frecuente, sobre todo del tratamiento
conservador, la gran movilidad de la articulación del hombro compensa tanto las mal
rotaciones como angulaciones y desplazamientos. El acortamiento no representa gran
repercusión funcional por lo general.

BIBLIOGRAFÍA

– Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag, Third


edition. 1991

– Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM


Version. Thieme Stuttgart – New York 2000.

– Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE.


Springer – Verlag. 1982.

23. FRACTURAS DE ANTEBRAZO

Las fracturas del antebrazo, dentro las fracturas diafisarias presentan una
característica muy especial. Aunque las fracturas de los huesos del antebrazo
sean diafisarias, deben ser consideradas como articulares, desde el punto de vista de
la necesidad de una reducción anatómica. Detallando mejor lo dicho arriba, el
antebrazo suele ser considerado como si fuera una articulación, ya que realiza
movimientos de rotación – la pronosupinación. Así las fracturas del antebrazo son las
únicas fracturas diafisarias de los huesos largos que se tratan con reducción
anatómica. Es de fundamental importancia la restauración de las curvaturas del radio,
la rotación del radio y cubito y la perfecta reducción y restauración de las
articulaciones radio cubitales proximal y distal para que se recupere la función del
antebrazo permitiendo que la mano pueda alcanzar cualquier región del espacio. Esta
libre colocación de la mano en el espacio es uno de los hechos responsables por el
desarrollo de los primates hasta los humanos. Por lo tanto la mayoría de las fracturas
diafisarias de uno o de ambos huesos del antebrazo merecen tratamiento quirúrgico,
con reducción anatómica y osteosíntesis estable.

El objetivo primario del tratamiento de las fracturas del antebrazo es restablecer la


longitud, los ejes y la rotación de ambos los huesos para asegurar la completa
pronosupinación. Además es necesario conseguir una fijación suficientemente estable
para permitir la movilización libre del codo y principalmente de la mano.

Como consecuencia las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las fracturas


del antebrazo son las siguientes: Fracturas de ambos huesos, con desviaciones o
inestables, Fractura aislada de uno de los huesos con desviación rotacional,
Fractura de Monteggia (Fx del cubito con luxación radiocubital proximal) o de
Galeazzi (Fx del radio con luxación radiocubital distal), y fracturas abiertas. Por lo
tanto pocas fracturas diafisarias del antebrazo tienen indicación de tratamiento
ortopédico. En verdad solamente las fracturas estables y sin desviaciones apreciables
se tratan sin operación.

El diagnostico es confirmado, después del examen clínico, por las radiografías. Los
estudios radiográficos obligatoriamente incluyen el codo y la muñeca, para evaluar
correctamente si hay luxación. Analizar las radiografías con mucha atención ya que
con alguna frecuencia la fractura del cubito es doble. La TAC o la MRI usualmente no
son necesarias. Hecho el diagnostico y existiendo indicación quirúrgica las fracturas
deben ser operadas lo mas rápido posible.

El abordaje para el cubito es fácil y simple. Incisión medial paralela a la diáfisis,


(dirección olécranon-estiloides cubital) entre el extensor ulnar del carpo y el flexor
ulnar del carpo. La placa (implante ideal para antebrazo como veremos adelante) se le
coloca dorsal en el cubito. El abordaje para el radio es mas variable. Se utiliza el
abordaje dorsolateral (dirección epicondilo lateral-estiloides radial) en el espacio entre
el extensor corto y el extensor común de los dedos para las fracturas del tercio medio
y proximal. Atención con el ramo superficial sensitivo del nervio radial que emerge por
debajo del braquioradial junto al abductor largo del pulgar. En las fracturas del tercio
proximal y medio hay que tener extrema atención con el nervio radial (interoseo
posterior, que apunta en el supinador a 3 dedos transversos de la cabeza radial. El
abordaje de Henry (palmar, con dirección entre el bíceps y el braquioradial-estiloides
radial) se puede utilizar para las fracturas radiales dístales, pero también se puede
utilizarla en cualquier nivel.

La reducción necesita ser anatómica, pero con cuidado en la manipulación para


no agregar mayor desvitalización local. Fragmentos mayores deben ser reducidos y
fijados a uno de los fragmentos principales. Pequeños fragmentos son retirados y
sustituidos por injerto de esponjosa. El implante ideal para antebrazo es la placa DCP
o LC-DCP de 3,5 mm. Como el radio realiza la rotación y el cubito la flexión, ambos
huesos deben ser estabilizados adecuadamente; por lo tanto son necesarias 6-7
corticales de cada lado de la Fx.

Se fija habitualmente antes la fractura mas simple, con un tornillo de cada lado de la
fractura. Se reduce la otra fractura y se le estabiliza. Algunas veces es necesario
aflojar la primera placa. Cuando hay una fractura transversal y otra oblicua, es
prudente fijar antes la transversal, porque es la más difícil de reducir. Durante toda la
operación mantener la atención con relación a la rotación. En fracturas transversales
es recomendable pretensar la placa. En las oblicuas siempre que posible agregar
tornillo de tracción. Terminada la fijación se evalúa la pronosupinación y se confirma la
calidad de la reducción con intensificador de imágenes o con Rayos-X. Atención con
el tamaño de los tornillos. Cuando se utiliza injerto de esponjosa evitar colocarlo cerca
de la membrana interosea.
Terminada la osteosíntesis se cierra la herida, pero solamente la piel, bajo drenaje de
aspiración. El tratamiento posoperatorio es funcional, con movilización activa pero sin
carga.

Fracturas-luxaciones del antebrazo: son las lesiones conocidas como Monteggia


(fractura del cubito y luxación de la cabeza del radio) y Galeazzi (Ffractura del radio y
luxacion radiocubital distal). Es importante tratarlas lo mas temprano posible, porque
la reducción es mas facil y las secuelas serán menores. Las lesiones de Monteggia
cuando son tratadas luego del accidente en general no necesitan abordaje para la
cabeza radial que se reduce automaticamente cuando se reduce el cubito. Si la
cabeza radial no se reduce significa de una de dos : el cubito no esta correctamente
reducido, o hay interposición de partes blandas. En este segundo caso, es necesario
abordar la articulación radiohumeral liberar la interposición y reparar las estructuras
lesionadas. Lo mismo se pasa con la luxación en la fractura de Galeazzi; se reduce el
radio y la luxación se corrige. Las lesiones antiguas muchas veces necesitan abordaje
y reducción abierta de la luxación. Siempre que existe una inestabilidad luego de la
fijación del radio es prudente y aconsejable inmovilizar por 3 semanas el antebrazo en
supinación. La reconstrucción del ligamento anular (en el cuello del radio)es dicutible,
pero la fijación de la estiloides cubital muchas veces estabiliza la muñeca y permite
uma recuperación funcional más pronta.

Dentro de las complicaciones existentes las más importantes son la infección y la


seudoartrosis. La sinostosis radiocubital es infrecuente pero muy incapacitante. La
consolidación viciosa trae trastornos importantes de la pronosupinación y su
corrección es muy dificil. La refractura luego del retiro de los implantes no es
infrecuente; su causa principal es uma mala evaluación de la consolidación y
remodelación.

Para finalizar debemos resaltar que hoy en día en funcción del progreso de la
osteosíntesis, la causa principal de los malos resultados funcionales es mucho mas
dependiente de la lesión de partes blandas que de la lesión osea.

Bibliografia:

1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Rüedi, W.M.Murphy


2. The Rationale of Operative Fracture Care. J.Schatzker, M.Tile
3. Radius and Ulna. Musculoeskeletal Trauma Series. M.M.McQueen, J.B.Jupiter
4. Skeketal Trauma. Fractures, Dislocations, Ligamentous Injuries. B.D.Browner,
J.B.Jupiter, A.M.Levine, P.G.Trafton.
24. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR

CRITERIOS TERAPEUTICOS

Las fracturas del extremo próximal del fémur, se presentan con mayor frecuencia en
personas de edad avanzada, mayores de 60 años, principalmente en mujeres y
constituyen en la actualidad un problema de salud a nivel mundial por el alto costo
que requiere su manejo.

Anteriormente al desarrollo de la Osteosíntesis estable, el manejo de estas fracturas


con método conservador se asociaban con estancia prolongada en cama, con alto
índice de complicaciones, derivado de la patología concomitante de estos pacientes y
una mortalidad asociada del 30 al 50 %. El tratamiento quirúrgico tiene la ventaja de
una estancia hospitalaria y en cama por corto tiempo, movilización precoz con carga
parcial, sin embargo existen también complicaciones asociadas a la Osteosíntesis, en
una revisión de diversas series hecha por el grupo AO, se encuentra INFECCION DE
1.8 AL 4 %, HEMATOMA 4%, REOPERACION 2-11 %, atribuible a defecto de técnica
operatoria, PSEUDOARTROSIS 4 %, NECROSIS CAPITAL 2 %.

La preparación preoperatoria de estos pacientes es de gran importancia, se requiere


de una evaluación cardiopulmonar ya que más del 60 % son mayores de 60 años,
para determinar el riesgo quirúrgico y la evaluación de riesgo-beneficio del
procedimiento. La evaluación preoperatoria debe incluir un adecuado estudio
radiográfico, para establecer un diagnóstico e indicación adecuada y la realización de
la planeación preoperatoria.

Los recursos físicos son también importantes e incluyen cirujano y personal de


quirófano entrenados, mesa ortopédica o mesa radiolucida, amplificador de imágenes,
instrumental e implantes suficientes.

En cuanto a la clasificación AO de las fracturas, las del extremo proximal del fémur se
codifican con el número 31 ya que el numero 3 corresponde al fémur y el 1 al
segmento proximal que tiene tres regiones, Trocanterica codificada como tipo A,
cervical codificada como tipo B y capital codificada como tipo C.

25. FRACTURAS TROCANTERICAS:


Codificadas con la letra A, se subdividen en tres tipos.

A1- Fracturas trocantericas bifragmentadas,

A2- Fracturas Trocantericas multifragmentadas

A3- Fracturas intertrocantereas.

Son fracturas extra-capsulares, con bajo riesgo de presentar necrosis avascular,


frecuentes en ancianos, con alto índice de mortalidad y alto costo de manejo.

Es necesario el conocimiento de la biomecánica del extremo proximal del fémur y de


los esfuerzos que se generan a este nivel para llevar a cabo una adecuada
Osteosíntesis, ya que los implantes estarán sometidos a esfuerzos de flexión y
cizallamiento si esto no es tomado en cuenta.

CRITERIO TERAPEUTICO:

El principio biomecánico que se utiliza en las fracturas del extremo proximal del fémur
es en general el del sostén, solo en aquellas fracturas tipo A3.2 sin trazos asociados
se puede utilizar el principio del tirante.

A1- FRACTURAS BIFRAGMENTARIAS. Reducción anatómica y Osteosíntesis con


DHS de 135 grados. Variación en el ángulo CCD en caso de osteoporosis severa
(DHS 140-145-150 grados).

A2- FRACTURAS MULTIFRAGMENTADAS: Su característica es la perdida del


soporte posteromedial que las hace inestables.

Reducción anatómica, compresión interfragmentaria con tornillos para los fragmentos


grandes y Osteosíntesis con DHS 135 grados, variación de ángulo CCD
(valguización), en caso de reconstrucción insuficiente del soporte medial y/o
osteoporosis severa (DHS 140-145-150 grados).

A3- FRACTURAS INTERTROCANTERICAS: Su característica es tener un fragmento


cortical corto, con frecuencia asociado a trazos irradiados.

Reducción anatómica y Osteosíntesis con DHS 135 grados, DCS o placa angulada de
95º de acuerdo al tamaño del fragmento proximal (PLANIFICACION
PREOPERATORIA), si es necesario compresión interfragmentaria con tornillos.
También es posible el uso de clavo proximal de fémur (PFN) sobre todo en fracturas
A3.3.
26. FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL.:

Codificadas con la letra B, se subdividen en tres tipos :

B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS ( IMPACTADAS EN VALGO


O POR ABDUCCION ).

B2- FRACTURAS TRANSCERVICALES

B3- FRACTURAS SUBCAPITALES DEPLAZADAS ( POR ADDUCCION ).

Son fracturas que comprometen el aporte sanguíneo dela cabeza femoral y tienen
riesgo de necrosis avascular, se presentan a cualquier edad, en personas jóvenes son
más frecuentes en el sexo masculino, producidos por traumatismo de alta energía y
en los ancianos son más frecuentes en el sexo femenino. Su tratamiento es
quirúrgico. La decisión de practicar Osteosíntesis depende de la evaluación de los
siguientes factores :

EDAD

SEXO

INDICE DE SINGH

PATOLOGIA Y ACTIVIDAD PREVIA

TIEMPO DE EVOLUCION DE LA FRACTURA

RIESGO ANESTESICO QUIRURGICO.

ES, EL AREA ANATOMICA EN LA CUAL LA REDUCCION ANATOMICA NO


SIEMPRE ES LO MAS DESEABLE Y PUEDE SER NECESARIA LA REDUCCION EN
VALGO QUE PUEDE SER LLEVADO A CABO MEDIANTE MANIOBRAS (
TRACCION, ROTACION MEDIAL Y ABDUCCION)

O BIEN MEDIANTE OSTEOTOMIA VALGUIZANTE CON LA FINALIDAD DE


CONVETIR ESFUERZOS CORTANTES EN ESFUERZOS DE COMPRESION A
NIVEL DE LA FRACTURA.
CRITERIO TERAPEUTICO.:

B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS: Fijación In Situ,


Osteosíntesis con tornillos canulados.

B2- FRACTURA TRANSCERVICAL.: ESTABLES ( B2.1 Y B2.3 ) Reducción en valgo


y Osteosíntesis con tornillos canulados ò DHS 135 grados de acuerdo a planificación
preoperatoria. INESTABLE ( B2.2 ) Reducción en valgo con maniobras y/o
osteotomía, Osteosíntesis con DHS 135 grados.

B3- FRACTURA SUBCAPITAL DESALOJADA: Reducción en valgo mediante


maniobras y Osteosíntesis con tornillos canulados o DHS 135 grados.

SUSTITUCION CON PROTESIS.:

Se lleva a cabo en pacientes ancianos que requieren una movilización precoz y el


tipo de prótesis elegida de acuerdo a los criterios de sustitución protésica ( PROTESIS
PARCIAL O TOTAL, CEMENTADA O NO ).

PLACAS ANGULADAS.:

En los años 50 existían una serie de implantes para el manejo de las facturas del
extremo próximal del fémur que no cumplían con los requisitos para una fijación
estable, la mayoría de ellos articulaban dos componentes lo que producía desanclaje
y/o corrosión.

En 1959 la AO desarrolla las placas anguladas que constan de dos partes, una lamina
con perfil en U y una placa recta, unidos en ángulo fijo. Las ventajas del ángulo fijo
eran su mayor resistencia mecánica y resistencia a la corrosión; siendo su principal
desventaja la dificultad técnica para su inserción.

En el fémur próximal la hoja debe insertarse en el centro del cuello femoral, de


manera que al finalizar la introducción la placa permanezca paralela al eje longitudinal
de la diáfisis . En el fémur distal la hoja debe insertarse en el centro de la mitad
anterior de los cóndilos femorales, quedando la placa paralela al eje mayor de la
diáfisis. Requiere por lo tanto experiencia en el cirujano y un conocimiento profundo
de la anatomía con un concepto tridimensional.

La utilización de este implante requiere de una planificación preoperatoria minuciosa,


requisito necesario en todo tipo de osteosíntesis en la actualidad.

El instrumental diseñado para la colocación de este implante facilita la técnica


quirúrgica guiando paso a paso su colocación sin sustituir el concepto anatómico.
Inicialmente la AO desarrollo la placa angulada de 130 grados para el fémur próximal
y la placa angulada de 95 grados condilea para el fémur distal, que con el tiempo se
encontró pude ser utilizada en el tratamiento de fracturas del fémur próximal.

En la actualidad la AO ha desarrollado el sistema de tornillo dinámico de cadera y


cóndilos ( DHS y DCS ) que han sustituido a las placas anguladas en el tratamiento
de las fracturas, pero continúan siendo útiles en casos de osteotomías.

La indicación de las placas anguladas de 130 grados son las fracturas trocántericas y
de las placas anguladas de 95 grados las fracturas supracondileas femorales y las
fracturas subtrocantericas.

DETALLES DE TECNICA.:

Posición de la hoja en extremo próximal. En el plano frontal la intersección de las


trabeculas de tensión y compresión y en el plano sagital el centro del cuello femoral.
La placa angulada de 130 grados se introduce tres centímetros distal al tubérculo
innominado y debe quedar 6 a 8 mm por arriba del calcar femoral en el plano frontal.

La placa angulada de 95 grados se introduce a nivel dl tubérculo innominado y debe


quedar aproximadamente 10 mm por debajo de la cortical superior del cuello femoral
en el plano frontal.

Es importante el uso inicial de un clavillo guía colocado sobre el borde anterior del
cuello femoral que nos va a marcar la orientación en anteversión del cuello femoral y
un segundo clavillo que se introduce en el hueso por arriba del punto de inserción de
la placa paralelo al primer clavillo y con la misma inclinación que tendrá la hoja de la
placa.

INSTRUMENTAL Y TECNICA QUIRURGICA.:

Ver manual de Osteosíntesis AO Edición española 1993, pp. 252-269.

SISTEMA DE TORNILLO DINAMICO DE CADERA SISTEMA DINAMICO CONDILAR


( DHS – DCS )

BIOMECANICA DEL EXTREMO PROXIMAL:

La biomecánica del extremo proximal esta bien descrita en la actualidad. El análisis


teórico de Culman de más de 120 años de antigüedad o el modelo de Pauwels de
1954 fueron conformados por diversos investigadores en huesos de cadáver y
recientemente gracias a la telemetría en implantes in situ

Los mayores esfuerzos se dan en el cuello del fémur en la zona del calcar en forma
de compresión lo que produce la gran mineralización de esta zona, mientras que la
cortical superior es más débil al estar sometida a menores esfuerzos de tracción.

La distribución trabecular a nivel del cuello y cabeza femorales y la formación del


triángulo de Ward confirman el análisis de fuerzas a este nivel.

Debido al aspecto biomecánico particular del fémur proximal, el implante ideal para la
fijación de las fracturas en esta región será el que tome en cuenta la relación entre las
distintas fuerzas, así como la orientación y distribución de su trayectoria que produzca
deslizamiento en el eje de carga, que se fije proximal a las trabeculas de compresión y
que su aplicación sea sencilla obteniendo un sistema de carga repartida entre
implante y el hueso.

INDICACIONES.:

El tornillo dinámico de cadera (DHS) esta indicado en las fracturas de la región


trocanterica (31A) y en algunos casos de fracturas cervicales (31 B), cuando es
posible colocar la rosca del tornillo proximal al trazo de fractura.

El tornillo dinámico condilar (DCS) esta indicado en fracturas supracondileas con trazo
intercondileo (33 A2-3 y C1-2) y algunas fracturas del extremo proximal del fémur (31
A3)

INSTRUMENTAL Y TECNICA QUIRURGICA:

Ver Manual de Osteosíntesis, Ed. Española 1993, pp. 271-276.

VENTAJAS DE DISEÑO.:

Estabilidad en rotación del montaje placa-tornillo mediante dos bordes aplanados en


el interior del cilindro que corresponden con el perfil del tornillo.

Posibilidad de compresión intraoperatoria mediante el tornillo de compresión que se


coloca al final del procedimiento dentro del tornillo DHS-DCS.

Rosca del tornillo DHS-DCS con inclinación hacia el vástago lo que facilita la
extracción cuando ésta es necesaria.

FALLAS MAS COMUNES EN EL PROCEDIMIENTO.:


Reducción inadecuada. La posición en varo de la fractura impide la colocación del
tornillo en la zona más resistente del cuello y cabeza femoral, quedando la rosca en
posición muy superior y en zona de baja resistencia mecánica lo que puede provocar
protrusión cefálica del tornillo.

Correcciones repetidas de la posición del tornillo. Esto provoca pérdida de


aproximadamente 10 % de la masa ósea de la cabeza femoral en cada intento por lo
que es indispensable recordar que la posición correcta del clavillo guía es requisito
indispensable para llevar a cabo el procedimiento con éxito.

Ángulo inadecuado de introducción. La introducción demasiado proximal puede


provocar lesión del calcar femoral con la fresa triple.

EQUIPO DE DISEÑO RECIENTE.:

Tornillo cortical 4.5 mm autoroscante. La finalidad de su uso es acortar el tiempo


quirúrgico.

Mango de introducción en T. Permite la introducción secuencial del tornillo y la


placa tiene el casquillo centrador largo ranurado para facilitar el procedimiento.

Impactador DHS-DCS. Es el complemento del mango de introducción para facilitar la


introducción final de las placas.

Placa de estabilización trocantérea. Diseñada como prolongación de la placa DHS


para estabilizar fracturas del trocánter mayor.

Dispositivo de bloqueo de DHS. Bloquea el mecanismo de deslizamiento entre el


tornillo y la placa. Se indica en casos en los que no es deseable el deslizamiento
como en fracturas de pacientes jóvenes en que podría resultar un acortamiento no
deseado, puede ser extraído una vez que se ha producido consolidación de la
fractura.

BIBLIOGRAFÍA:

Müller M.E.; Allgower M, Schneider R., Willeneger H. : Manual de osteosíntesis. 3a


Edición, edit. Springer-Verlag Ibérica. 1993.

Parker J.M., Prior A.G., Hip fracture management. Edit. Blackwell Scientific
Publications.

1993,Massachusetts,USA.
Stambough. L.J., Extracapsular hip fractures. In The Hip. Balderston A.R. Rothman
H.R., et al. Edit. Lea & Febiger. 1992 Philadelphia, USA..

Browner D.B., Jupiter J., et al. Skeletal Trauma. Edit. WB Saunders co. 1992,
Philadelphia USA

Steinberg M.E., The Hip and its disorders. Edit. WB Saunders co. 1991, Philadelphia
USA.

27. FRACTURAS DEL TERCIO DISTAL DEL FÉMUR

Las fracturas del extremo distal del fémur se clasifican en tres tipos:

1. Extrarticulares
2. Intrarticulares
3. Extra e intraarticulares
Las fracturas A no involucran la superficie articular y a su vez se clasifican en:

1. Simples
2. Con cuña metafisaria
3. Metafisaria completa
Las fracturas B comprometen la superficie articular. Se subclasifican en tres grupos
atendiendo a la topografía del fragmento articular y al plano del trazo de fractura.

1. Trazo en el cóndilo lateral, plano sagital.


2. Trazo en el cóndilo medial, plano sagital.
3. Trazo en uno o en ambos cóndilos sobre el plano frontal.
Las fracturas tipo C comprometen la superficie articular, separándola de la diáfisis. Se
subclasifican en tres grupos atendiendo el tipo de trazo, el número de fragmentos y la
topografía de los mismos.

1. Trazo articular simple y extrarticular simple.


2. Trazo articular simple y extrarticular múltiple.
3. Trazo intra y extrarticular múltiple.
Las fracturas del tercio del fémur comprometen la fisiología de la rodilla y por ende la
marcha. Atendiendo a los principios fundamentales de la AO, este tipo de fracturas
son de solución eminentemente quirúrgica.

El objetivo del tratamiento quirúrgico es el de restablecer la anatomía de la superficie


articular, así como permitir la rehabilitación indolora y precoz.

Los principios biomecánicos a utilizar en osteosíntesis de estas lesiones son:


1. Compresión estática.
2. Sostén.
3. Tirante.
Los implantes que se recomiendan para el tratamiento de estas lesiones son:

a) Placas anguladas de 95o.


b) Placa de soporte condilar.

c) Tornillo dinámico para cóndilos.

En casos especiales se utilizarán otros implantes como:

d) Placas en “T”.

e) Placa para soporte de cabeza tibial (invertida).

El principio del tirante se utilizará en las fracturas de trazo único, de resultante


transversa y en la zona metafisaria. También en los casos de fractura supra e
intercondilea con trazos simples y en donde las corticales de la metáfisis tienen apoyo
“hueso contra hueso”.

El resto de las lesiones se tratará mediante los principios de compresión estática en


sentido radial y el sostén. En este último caso, cuando exista fragmentación de las
corticales en el área metafisaria se recomienda utilizar una placa en la superficie
lateral y un fijador externo medial para evitar desvitalización de fragmentos, evitar el
colapso de el pilar metafisario medial y la angulación secundaria.

Como un factor de capital importancia es el evitar la rotación de los cóndilos femorales


por la acción ejercida de los gastrognemios. Esto evitará el desarrollo precoz de
artrosis. El cirujano valorará siempre las condiciones de la superficie articular. El omitir
una valoración de la superficie articular de la patela y la tibia puede hacer que el
cirujano tenga un concepto erróneo del pronóstico de la lesión y un resultado fatal a
pesar de que el tratamiento de la fractura femoral sea óptimo.

BIBLIOGRAFIA.:

1. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual


de Osteosíntesis. Springer-Verlag Ibérica.
2. AO Principles of Fracture Management. Rüedy TP, Murphy WM, Colton CL,
Fernandez A. 2000. Specific Fractures. Dystal Femur.
28. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DE TIBIA.

INTRODUCCIÓN:

Los platillos tibiales son las superficies donde se articulan los cóndilos femorales

El platillo medial es más grande de los dos y es cóncavo de adelante a atrás, el platillo
lateral es mas alto y pequeño. Esto debe ser recordado al efectuar procedimientos
de fijación interna.

El platillo lateral ayuda al cirujano a identificar al cirujano ambas superficies. La región


de las espinas tibiales no es articular y sirven tanto para separar ambas regiones
como para insertar a los ligamentos cruzados.

La porción más externa de ambos platillos esta cubierta por la presencia de los
meniscos, la consistencia del cóndilo tibial medial es mas fuerte que la lateral de ahí
que las fracturas más frecuentes son las del platillo lateral. Cuando ocurre una
fractura de condilo tibial medial, el accidente libero una gran cantidad de energía, por
lo que se les debe asociar con lesiones de tejidos blandos como el ligamento colateral
lateral, vasos poplíteos o nervio peroneo lateral.

MECANISMOS DE LESION:

Las lesiones de los platillos tibiales son:

a) Resultado de fuerzas aplicadas con un mecanismo forzado de varo o valgo de la


rodilla.

b) Una fuerza axial compresiva.

c) Una fuerza axial y otra fuerza de lado.

CLASIFICACIÓN:

El sistema de la clasificación de las fracturas de los huesos largos es aplicado a este


tipo de fracturas.

Esta organizada, de tal manera que va en orden de menor a mayor complejidad,


siendo las tipo A las más sencillas, las B con afectación parcial y las muy severas las
tipo C, yendo de la mano con él pronostico, de acuerdo a la severidad de la lesión.
Siendo las tipo A extrarticulares, las tipo B fracturas articulares parciales y las tipo C
fracturas articulares completas.

Es importante reconocer las fracturas intraarticulares y extrarticulares, ya que el


tratamiento puede variar de acuerdo a esto. Además la clasificación incluye números
que indica la porción involucrada. Siendo el extremo proximal de la tibia denominado
41, haciéndose además subgrupos dándonos en total 18 fracturas agrupadas en 6
grupos.

TIPO A
Fracturas extrarticulares, por avulsión.

A1.1 A1.2 A1.3


Fracturas extrarticulares con trazo simple.

A2.1 A2.2 A2.3

Fracturas extrarticulares con multifragmentación metafisiaria.


A3.1 A3.2 A3.3

TIPO B

Fracturas intraarticulares parciales:


TIPO C
Fracturas intrarticulares totales.
El diagnostico deberá hacerse con la revisión clínica del estado de las partes blandas,
descartar, por ser lesiones con liberación de alta energía, otras alteraciones ya sea en
músculos, piel, elementos capsuloligamentarios o incluso vasculonerviosos.

Los estudios radiológicos, son imprescindibles no nada mas la proyección AP y lateral


de rodilla si no que además se deberá ver toda la extensión de la tibia, para detectar
lesiones a otros niveles.

PLAN PREOPERATORIO:

Una vez hecho él diagnostico de la fractura, descartando lesiones asociadas y de


haber investigado patologías previas o agregadas, la planificación se deberá efectuar
con un calco preoperatorio, donde se describa el tipo de fractura, los pasos a seguir y
la aplicación del implantes, recordar que se debe seleccionar primero el principio
biomecánico al cual se le someterá a este.

TRATAMIENTO.

El tratamiento es quirúrgico, en las fracturas por ablución se deberá tomar en cuenta


que son sitios de tracción ligamentaria o tendinosa importantes, por lo que la fijación
deberá ser los más estable posible.

En las metafisiarias simples se deberá efectuar osteosíntesis, con compresión radial


estática y placa de protección. Cuando existe fragmentación y no se logra la reducción
de los fragmentos, será necesario el uso de doble placa e injerto óseo. Así como la
osteosíntesis del peroné para dar mayor estabilidad (en la mayoría de los casos esta
lesionado)

En las articulares con trazos simples se efectuara reducción anatómica y la aplicación


de, con tornillos de compresión estática radial y algunas veces una placa de
protección.

En las articulares totales será necesario, la reducción anatómica, y fijación con una o
dos placas de acuerdo a la integridad de la cortical opuesta, así también la necesidad
de dar estabilidad con osteosíntesis del peroné en caso de que este fracturado.
Recordar que la aplicación de injerto óseo es necesaria.

BIBLIOGRAFÍA:

Schatzker J. Tibial Plateau Fractures. In Skeletal trauma. Browner DB., Jupiter B.J.,
Levine M.A., edit. WB Saunders. Pp 1745-1770.
Watson J.T., Tibia proximal. In Rüedi P.T., Mürphy W.M. AO principles of fracture
management.. Edit. Thieme 2000, pp. 497-515.

Müller ME, Allgöwer M., Schneider., Willenegger H. Manual de osteosíntesis. 3ª


Edic. Edit. Springer-Verlag ibérica 1993, pp. 568.

29. FRACTURAS MALEOLARES

Es la fractura luxación del tobillo, por mecanismo generalmente indirecto que


incluye a ambos maléolos, lateral y medial, considerándose el lateral a todo el
peroné o fíbula, además del maléolo posterior y obviamente la sindesmosis y el
ligamento deltoideo (Fig. 1a).

El diagnóstico debe realizarse tanto clínica como radiográficamente para lo cual


se requieren proyecciones adecuadas, es decir con rotación de 20º tanto en AP
como en lateral, no debemos aceptar proyecciones inadecuadas debiéndose
observar en AP una distancia no mayor a 8 mm. entre el tubérculo anterior y el
posterior (Fig. 1b) y el peroné centrado en la tibia en la proyección lateral (Fig.
1c) para considerarse adecuadas.
tibia en la proyección lateral (Fig. 1c) para considerarse adecuadas.

Figura 1

Clasificación AO
Se basa en la de Danis y Weber en la que ocupa el número 44 y A se refiere a
fracturas infrasindesmales, las B transindesmales y las C suprasindesmales, en éstas
dos últimas, se encuentra siempre lesionada la sindesmosis y en las B, sólo están
lesionados los ligamentos si el trazo inicia distalmente por encima de la inserción del
ligamento anterior.

Planificación Preoperatoria
Se utiliza el método de calco en el lado sano de acuerdo a la técnica descrita en el
capítulo correspondiente. Parte de la planificación es evaluar el trayecto del nervio
peroneo superficial en el lado sano como se demuestra en la presentación.
Principios Biomecánicos e Implantes
En fracturas maleolares se utilizan los principios biomecánicos de Compresión
Estática Radial con tornillos, aún en diáfisis fibular, Compresión Estática Axial con
tornillos en trazos transversos cuidando el valgo del peroné, Protección con tornillos y
placas tercio tubulares en trazos con compresión radial insuficiente, Tirante en
fracturas transversales con clavillos y alambre y finalmente el Sostén cuando no hay
soporte óseo por fragmentación o por trazos en escoplo. En algunos casos, se puede
utilizar la Férula Intramedular con implantes especiales como el clavo Indio, aunque
los resultados no han sido los deseados.

Orden de la Táctica Quirúrgica

1º Medial 2º Lateral 3º Dorsal – Ventral 4º Medial

· Revisión · Revisión
· Reducción
 Limpieza  Reducción · Fijación
 Reducción  Osteosíntesis  Fijación
Maléolo Lateral
La reducción debe ser anatómica mediante una correcta disección cuidando el
nervio peroneo. La reducción puede realizarse directa o indirectamente, ésta
última mediante la placa dorsal o antideslizante, la cual ofrece más ventajas por
una fijación más estable que una lateral por el mayor diámetro antero posterior
del peroné, por aplicarse en el plano del desplazamiento de la fractura
(antideslizante), por permitir reducción por interferencia, por no invadir la
articulación de la sindesmosis con los tornillos. Debe ser colocada sobre el
vértice de la fractura para evitar desplazamientos, no debe colocarse en el borde
lateral de peroné por provocar varo el peroné al “enrielarlo” en su concavidad.
No provoca lesión o irritación de tendones peroneos.
Sindesmosis
Las líneas de Merle D` Aubigné (descritas por Chaput en 1908) no siempre
traducen lesión ligamentaria, ya que puede encontrarse invertida la relación con
ligamentos íntegros y pede estar cerrada con ligamentos rotos, por lo que debe
revisarse bajo visión directa con una correcta incisión y disección, retirar los
tejidos interpuestos y fracturas osteocondrales, además de evaluar la
estabilidad del ligamento dorsal de la sindesmosis, el cual es el más importante
y puede ser reparado aunque con gran dificultad. La manera de evaluar su
estabilidad es una vez fijada la fractura se realizan radiografía en AP con el
tobillo en dorsiflexión, si se abre, entonces debe repararse el ligamento anterior
y colocar tornillo de situación en la posición en que el pie cae en la mesa de
operaciones, es decir , la fijación de la sindesmosis no debe realizarse en
dorsiflexión porque se fija el peroné abierto y rotado lateral, si la sindemosis
está estable, no es necesario colocar tornillo de situación. Si nos enfrentamos a
una fractura suprasindesmal, se coloca un tornillo de situación, se realiza
dorsiflexión y si existe inestabilidad rotacional, entonces se coloca el 2º tornillo,
si no, no se coloca el 2º. Los tornillos deben colocarse por encima de la
sindesmosis, es decir, no invadir la zona de doble contorno en la proyección AP
porque es articulación y se degenera a largo plazo. En caso de no poder cerrar
la sindesmosis puede ser por utilizar el mismo orificio del peroné cuando ya se
falló en la dirección, por interposición de tejidos, por falta de visión directa al
cerrarla, por adelantamiento del peroné, para lo cual deberá realizarse maniobra
de dorsalización y de cierre para reducirla.
Lado Medial
La incisión ideal es recta y oblicua de dorsal a ventral para lograr una buena
visualización sin lesionar los tejidos y visualizando completamente la “axila
medial” . Se el ligamento medial es el que se encuentra lesionado, sólo es
necesario abrir y repararlo en caso de que éste se interponga y no permita la
perfecta reducción del astrágalo. Si no se repara el ligamento deltoideo y la
reducción es adecuada, el pronóstico es tan bueno como si se abriera y
reparara. La fractura del maléolo se reduce visualizando la cortical medial y la
axila y se puede fijar con dos tornillos de manera convencional, transversales al
trazo y la fijación retrógrada o el tirante con clavillos y alambre están indicadas
en fracturas con trazo inverso o con fragmentos muy pequeños.

Maléolo Posterior
El maléolo posterior es quirúrgico siempre hasta no demostrar lo contrario, ya
que en él se inserta el ligamento posterior de la sindesmosis, por lo que aunque
sea sólo una laja, puede comprometer toda la estabilidad de la sindesmosis,
además de cuando el fragmento es del 20% ó más de la superficie articular. La
fijación puede ser de anterior a posterior y viceversa.

Jamás hay que menospreciar un tobillo ya que puede ser la cirugía más simple,
pero también la más compleja.
BIBLIOGRAFÍA

– Heim U. INTERNAL FIXATION OF SMALL FRACTURES. Springer Verlag. 3th


Edition. Germany 1987

– Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag, Third


edition. 1991

– Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM


Version. Thieme Stuttgart – New York 2000.

– Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE.


Springer Verlag. 1982.

– Weber B. G. LESIONES TRAUMATICAS DE LA ARTICULACIÓN DEL


TOBILLO. Vol. XI. Ed. Científico Médica. Barcelona, España. 1971.
30. FRACTURAS DEL TERCIO PROXIMAL DEL HÚMERO

Las fracturas en el tercio proximal del húmero son frecuentes en los ancianos y
habitualmente por traumatismos de baja intensidad; en el paciente joven estas
fracturas se presentan en eventos de liberación de alta energía como en accidentes
automovilísticos o en caídas de altura considerable.

Las características anatómicas de la región del hombro, hacen que el tercio proximal
del húmero se encuentre lejano del cirujano y rodeado por elementos de especial
cuidado.

El diagnóstico deberá realizarse con la historia del accidente, la exploración clínica y


estudio radiográfico simple.

Las radiografías básicas para el diagnóstico serán:

1. AP verdadera de hombro
2. Lateral en proyección axilar.
3. Axial de escápula.
El 80 % de este tipo de lesiones se puede tratar mediante inmovilización y
ulteriormente rehabilitación. Este tratamiento está indicado también en pacientes que
por sus condiciones generales o por alto riesgo anestésico o quirúrgico.

La indicación quirúrgica de estas lesiones es, en la actualidad:

1. Avulsión de la inserción de los músculos rotadores


2. En el paciente polifracturado.
3. Fracturas luxaciones.
4. Fracturas inestables.
Los principios biomecánicos aplicados para estas lesiones son:

1. Compresión estática.
2. Tirante.
3. Sostén.
4. Protección.
Los implantes recomendados en el tratamiento de estas lesiones son:
1. Placa en “T”.
2. Tornillos de 4.5 y 6.5 mm.
3. Clavos Steinman 2mm.
4. Alambre de acero 1.25 mm.
Con la tendencia actual de realizar procedimientos de baja invasividad, se tiende al
tratamiento de estas lesiones mediante el enclavijamiento de los fragmentos y
estabilización con alambre en la superficie lateral. La movilidad es precoz y la
evolución de la fractura, habitualmente es hacia la consolidación. De esta forma no se
altera la vascularidad de tejidos periarticulares.

El reemplazo articular se indicará solamente en casos de mala evolución de la


fractura, necrosis de la cabeza humeral y en pacientes con bajo riesgo anestésico.

BIBLIOGRAFÍA:

1. The Soulder. By Charles A. Rockwood, Jr and Frederick A. Masten III . Chap 9.


2. AO Principles of Fracture Management. Rüedy TP, Murphy WM, Colton CL, Fernandez
A. 2000. Specific Fractures. 4.2.1 Proximal Humerus
31. FRACTURAS DEL HUMERO DISTAL

Introducción

Las fracturas del húmero distal en la mayor parte de las veces son graves y no fáciles
de tratar. Las extraarticulares altas y las articulares parciales simple son las que
permiten alcanzar los mejores resultados. Las extraarticulares muy dístales, las
articulares totales y las complejas constituyen un desafío al cirujano mismo, el más
experto.

La rigidez, el dolor crónico y la deformidad (todos resultados de tratamiento


inadecuado) son secuelas no incomunes y dificiles de tractar, lo mismo en niños. Hay,
por lo tanto, que evitarse el tratamiento con yeso o con tarcción. Así es que el
tratamiento de preferencia es el quirúrgico, con el objectivo exacto de reducción
anatómica y síntesis estable para garantizar el mejor resultado funcional.

Mientras tanto hay factores que interfieren con la decisión del tratamiento y por
supuesto del resultado. Me refiero a los enfermos mayores, aquellos con osteoporosis
lo que determina una mala resistencia ósea a los tornillos. Otro factor que suele
perjudicar el resultado es la fragmentación de la cara articular, con destrucción del
cartílago. Hay que considerarse aún las condiciones de partes blandas y eventuales
lesiones neurovasculares.

Clasificación
Las Fxs de húmero distal se clasifican en 3 tipos: 13-A, 13-B y 13-C. 13 es el húmero
distal. Las tipo A son las extrarticulares, las tipo B son articulares parciales y las tipo C
las articulares totales. Cada tipo posee tres sub-tipos de gravedad progresiva: A1,A2 y
A3, etc hasta el tipo C3, el mas severo, que representa las fracturas articulares
totales, con multiples fragmentos articulares y metafisiarios.

El examen clínico local, contemplando partes blandas (edema, ampollas, heridas),


función neurovascular (circulación arterial y venosa, actividad de cada uno de los tres
nervios principales de la región, s. compartimental) y estado clínico general, así como
alteraciones síquicas complementan la primera etapa del diagnóstico.

Los examenes de imagenes finalizan el diagnóstico. Las radiografías de buena


calidad en visión anteroposterior y lateral son indispensables. En fracturas más
complejas las radiografías bajo tracción y comparativas con el lado sano son
sumamente útiles.

Planificación

La planificación preoperatoria es fundamental para el suceso de la operación y del


tratamiento. Los puntos a ser considerados son los siguientes: posición del enfermo,
abordaje, métodos de reducción, secuencia de la fijación y escoja de los implantes,
aporte de esponjosa y manejo posoperatorio.

Veamos las etapas fundamentales. La posición del enfermo en la mesa operatoria


puede ser lateral o ventral. Eso se determina basicamente por las condiciones clínicas
y presencia de otras lesiones. Lo importante es permitir un buen abordaje posterior y
flexión hasta 120 grados del codo durante el acto quirúrgico.

La incisión cutánea posterior es central pero se desvia lateralmente evitando la bursa


olecraniana. En algunas fracturas tipo B (articulares parciales) simple, el abordaje
directo lateral o medial es posible con el enfermo en posición supina. El abordaje, por
cierto, depende de la fractura; debe ser amplia lo suficiente para permitir mirar
suficientemente la región a ser operada y permitir la fixación adecuada. Para las
fracturas tipo A complejas y tipo C es aconsejable la osteotomia del olécranon. Esta
puede ser transversal, oblícua o en “chevron”. La osteotomia del olécranon permite
ver muy bien la cara posterior del húmero y ahorra tiempo, permitiendo el uso del
manguito neumático el la mayor parte del acto quirúrgico. Además de eso permite la
rápida identificación y protección del nervio cubital.

Los métodos y manobrias de reducción deben ser previstas para se establecer los
implantes a ser utilizados asi como la secuencia de la fijación. Considerar incluso la
fijación de la osteotomia del olécranon. La reducción inicialmente puede ser
mantenida provisionalmente con alambres de Kirschner. Los implantes ideales para el
húmero distal son los de 3.5 mm (tornillos corticales 3.5mm y de esponjosa de
4.0mm). Las fracturas tipo A y C en general se las fijan con dos placas (DCP o LC-
DCP o de reconstrucción posterior en la columna lateral, y placas 1/3 tubo o de
reconstrucción en la parte medial. Siempre que posible las dos placas deben quedar
en planos perpendiculares. Las fracturas tipo A y C muy distales pueden ser
estabilizadas con placas 1/3 de tubo dobladas y enclavadas en el fragmento articular.

El los casos poco frecuentes en que se necesita de aporte de esponjosa no olvidar de


prever un sitio donador. La piel es suturada sin tension bajo drenaje aspirativo. En las
fracturas abiertas no se sutura, el sítio de la lesión inicial. El manejo posoperatorio
debe buscar la mobilización activa y precoz (24 horas). El uso de la CPM es muy
práctico, pero no siempre está accesible. La movilización pasiva es prohibida y el
esfuerzo en los periodos iniciales.

Complicaciones

Las complicaciones principales son la infección, por suerte poco frecuentes; otras
complicaciones son conescuencias de síntesis inestables o agresión intempestivo de
partes blandas: dolor crónico, perdida de la reducción, rigidez articular, consolidación
viciosa, seudoartrosis. Las lesiones neurológicas, especialmente del nervio cubital
meritan atención durante las manobrias de reducción y fijación.

La literatura muestra que el promedio de resultados fallidos es de un 15%. Así es


prudente que estas dracturas sean tratadas por cirujanos expertos.

BIBLIOGRAFIA

1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Rüedi, W.M.Murphy


2. The Rationale of Operative Fracture Care. J.Schatzker, M.Tile
32. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

Debemos recordar que la articulación de la muñeca, en la cual participa el extremo


distal del radio, nos permite orientar la mano en la posición óptima de prensión para
sujetar un objeto, y de ahí su gran importancia.

Las fracturas del extremo distal del radio fueron reconocidas y descritas desde 1814
por el Dr. Abraham Colles y desde entonces se delineó su tratamiento, habiendo
mencionado también el Dr. Colles, que “queda un consuelo solamente, que en algún
momento, la extremidad gozará de libertad de movimiento, exenta de dolor”, y de ahí
el surgimiento de mitos que limitan el tratamiento adecuado de éstas lesiones.

Entre éstos mitos se sigue considerando lo enunciado por el Dr. Colles hace casi 200
años ¡!!!!!!!, y entre otras cosas se menciona que la reducción abierta y fijación interna
no son posibles en fragmentos pequeños.

Epidemiología: debemos recordar que éstas fracturas representan 1/6 de las fracturas
atendidas en los servicios de urgencias y que su frecuencia está en aumento
en pacientes cada vez más jóvenes y con ello se incrementa también el daño y
limitación de la actividad productiva de la población que sufre de ésta patología.

Clasificación: En la clasificación AO, El extremo distal del radio corresponde al


número 23, y como en el resto de la clasificación, (A) corresponde a fracturas
extraarticulares, (B) a articulares parciales y (C) a articulares totales y cada una de
ellas con sus apartados correspondientes como se ilustra:

Clasificación:

Extraarticular
Articular parcial

Articular total

Y en cada grupo, subgrupos de .1, .2 y .3, con sus respectivas características


específicas.

Ahora bien, resulta muy importante reconocer la clasificación, porque de ella


dependerá el tratamiento a realizar, evitando así, DAR TRATAMIENTOS SIMILARES
PARA PATRONES DE FRACTURA DIFERENTES

Evaluación radiográfica: se requiere contar con al menos dos proyecciones


radiográficas, en PA y lateral, pero con la posición estandarizada, correcta, para
facilitar la interpretación y en caso de fracturas complejas, complementar el estudio
con proyecciones oblicuas y/o con desviación ulnar;

Esto nos permitirá realizar las mediciones básicas de 1) Angulo de inclinación radial,
2) Angulo de inclinación palmar, 3) Longitud radial, 4) Variación cubital así como la
existencia y magnitud de conminución de las corticales dorsal y/o volar en la zona
metafisaria. Con ésta evaluación, se podrá determinar la estabilidad o inestabilidad de
la fractura teniendo las siguientes características como propias de inestabilidad:

 conminución dorsal >50%


 conminución metafisaria palmar
 Inclinación dorsal > 20 grados
 Acortamiento inicial > a 5 mm
 Desnivel articular
 Fractura ulnar asociada
Tratamiento: una vez evaluada la estabilidad de la fractura, podremos realizar una
adecuada Planificación Preoperatoria y elegir el tratamiento adecuado a cada tipo de
lesión, brindando así TRATAMIENTOS DIFERENTES A PATRONES DE FRACTURA
DIFERENTES.

De acuerdo a la clasificación de la fractura se recomienda el siguiente tipo de


tratamiento en forma general:

A1 y A2: conservador vs reducción cerrada y fijación percutanea con alambres de K

A3: Reducción cerrada y fijador externo vs reducción abierta y aplicación de placa.


B1, B2 y B3: reducción abierta y osteosíntesis con placa.

C1: Reducción cerrada y fijación percutanea vs. Fijador externo.

C2 y C3: Fijador externo/ reducción abierta limitada/ injerto óseo/ alambres de


Kirschner.

La evaluación de resultados dependerá también de la evaluación radiográfica y los


criterios enunciados como normales.

En conclusión, debemos replantear si de veras las fracturas del extremo distal del
radio “van bien a fin de cuentas” y conocer los parámetros radiográficos de estabilidad
e inestabilidad para poder delinear una conducta terapéutica acorde al momento
actual, recordando además la coexistencia de lesiones agregadas regionales de otras
estructuras.

Bibliografía:

1. – Knirk JL, Júpiter JB (1986) Intraarticular fractures of the distal end of the radius in
young adults. J Bone Joint Surg (Am); 68 (5):647-659.

2.- Distal Radius Fractures: Changing Concepts of Management. The Orthopedic


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3.- Ruedi TP, Murphy WM, AO Principles of Fracture Management. Stuttgart-New York
2000. Thieme

4.- Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H. Manual of Internal Fixation .


Techniques Recommended by de AO-ASIF Group. Third edition 1991.

33. POLITRAUMA:

PRIORIDADES Y TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS.


Definición. Síndrome que engloba lesiones múltiples cuyo ISS sea de 17 o más
puntos, con reacciones sistémicas que pueden desencadenar falla de órganos y de
sistemas vitales, que no fueron inicialmente lesionados.

Las reacciones sistémicas postraumáticas producen una reacción inflamatoria global


sistémica (SIRS). Las prioridades de tratamiento del aparato locomotor que requieren
de una reducción y fijación provisional son:

– Lesiones que ponen en peligro la extremidad

– Lesiones que ocasionan discapacidad

– Fracturas de huesos largos

– Lesiones pelvianas inestables

– Articulaciones mayores con grave inestabilidad

– Lesiones medulares

Durante el período de ventana deben ser estabilizadas de manera definitiva. La


estabilización temprana de las fracturas en el paciente politraumatizado mejora el
pronóstico de éstos reduciendo la morbilidad y la mortalidad.

Los objetivos del tratamiento de las fracturas en el politraumatizado son:

– Control de la hemorragia

– Control de las fuentes de contaminación, remoción de tejido muerto, prevención


de la lesión por isquemia-reperfusión

– Control del dolor del paciente

– Facilitar las medidas de cuidados intensivos

Métodos de fijación. La fijación externa minimiza el trauma quirúrgico adicional. El


enclavado intramedular fresado en presencia de traumatismo torácico grave, EPOC,
Diabetes, inmunosupresión o posterior a un estado de choque grave que requirió de
una vigorosa reanimación mediante fluidos puede resultar en un fenómeno de
embolización pulmonar.
La fijación primaria de fracturas femorales mediante enclavado intramedular
solamente en pacientes con un ISS de menos de 25 puntos y sin lesión pulmonar. En
cambio, pacientes con un ISS de 40 puntos ó más, es esencial estabilizar sus
fracturas pero mediante fijadores externos. Las ventajas son: facilitan los cuidados de
enfermería, permitir la movilización lo que mejora la función ventilatoria, reduce el
tiempo en el ventilador y por lo tanto, reduce la morbilidad y mortalidad del
politraumatizado.

Deben evitarse protocolos de tratamiento estrictos para seleccionar implantes o para


el tiempo apropiado para llevar a cabo el procedimiento de estabilización definitivo,
cada método tiene sus ventajas y desventajas biológicas, las cuales deben adecuarse
de acuerdo a cada paciente. Por ejemplo: fracturas de trazos simples con pacientes
jóvenes con cavidades medulares estrechas son más propensos a desarrollar
embolismo pulmonar.

Salvar o amputar una extremidad. Gracias al desarrollo de la microcirugía así como a


las técnicas de fijación de las fracturas, se han incrementado las oportunidades de
efectuar reimplantes de extremidades amputadas. Sin embargo en pacientes
politraumatizados, estas técnicas de reimplantes están prácticamente contraindicadas
ya que por sí mismas promueven o favorecen una respuesta inflamatoria. El uso de
escalas numéricas como el MESS, facilitan la toma de decisiones en la urgencia.
Cuando se efectúen procedimientos de amputación en pacientes politraumatizados
éstas deben realizarse con la técnica de “guillotina”, la cual consiste básicamente en
una amputación dejando la herida abierta.

El Politrauma debe ser considerado como una enfermedad quirúrgica


sistémica y la estabilización de las fracturas debe realizarse de manera
secuencial en pacientes críticamente lesionados, pero siempre realizando una
estabilización primaria como parte de la atención inicial de los pacientes en
urgencias.

BIBLIOGRAFÍA.

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systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction
syndrome (MODS). Ann Intern Med: 125 (8):680-687, 1996

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Johansen K, Daines M, Helfet D. Objective criteria accurately predict amputation


following lower extremity trauma. J. Trauma; 30 (5):568-572, 1990

34. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS

I. GENERALIDADES
Las lesiones de tejidos blandos asociadas a fracturas deben ser consideradas para
establecer un diagnóstico correcto que nos guíe para otorgar un tratamiento adecuado
de la lesión esquelética, tomando como base una clasificación lógica de las referidas
lesiones.

Las lesiones de tejidos blandos son problemáticas sobre todo cuando acompañan a
fracturas cerradas, siendo menos consideradas en un alto porcentaje de los casos.
Aún una contusión en una extremidad con una fractura cerrada puede ser mas
complicada que una fractura expuesta, ya que la piel contundida es susceptible de
necrosis teniendo altas posibilidades de cursar con un proceso infeccioso. Una
abrasión cutánea profunda se asocia con frecuencia a infecciones ya que la barrera
cutánea se encuentra rota.

La respuesta local a la lesión de tejidos blandos depende de dos objetivos básicos:

a) Cierre de la herida para evitar pérdida de excesiva de agua y calor

b) Prevención de la infección

Sin embargo se debe recordar que la fisiopatología depende de algunos factores,


entre los que se pueden destacar:

1. Respuesta local a la hemorragia


2. Resistencia a la infección, fagocitosis
3. La importancia del oxígeno
4. Mecanismos humorales de cicatrización
Si se va a dar tratamiento inicial adecuado de las lesiones de tejidos blandos
asociadas a fracturas, se debe considerar:

1. Las lesiones, abiertas o cerradas producen hipoxia en el tejido dañado

2. Hipoxia y acidosis incrementan la permeabilidad vascular

3. Una permeabilidad capilar aumentada lleva a edema intersticial, aumento de


volumen , aumento de la presión intersticial con incremento de hipoxia y acidosis

4. En pacientes seriamente lesionados con hipoxia y acidosis el tejido dañado se


vuelve persistente en la periferia

5. Cualquier constricción mecánica, causada por fascia o piel produce deterioro del
estado metabólico en el tejido dañado, predisponiendo a infección y obstaculiza el
proceso de cicatrización.

II. Tipos de herida


Abrasión, contusión, avulsión o denudación.

III. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS.


La clasificación AO para lesiones de tejidos blandos, se establece en 1987 por
Maurice Müller y cols., y toma en consideración la afección de:
Piel, con lesiones cerradas o abiertas ( IC, IO). Músculos y tendones ( MT) .
Neurovascular (NV).

Todos los tejidos afectados son calificados por una escala que va de 1 a 5 de acuerdo
a la gravedad de la afección. Esta clasificación es la siguiente:

IC – 1,2,3,4,5

IO – 1,2,3,4

MT – 1,2,3,4,5

NV – 1,2,3,4,5

IV. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS


ASOCIADAS CON FRACTURAS:
Es necesario un tratamiento inicial correcto en caso de afección cutánea; si existe
pérdida cutánea o abrasión se requiere una cubierta temporal que puede brindarse
con gasas impregnadas con ungüento medicado, homoinjertos, aloinjertos de piel
cultivada, o autoinjertos. El siguiente requisito es brindar en corto plazo una cubierta
cutánea definitiva.

Las lesiones por avulsión o denudación requieren de un tratamiento “agresivo” para


poder restituir la integridad de la cubierta cutánea en corto plazo, una manera común,
mas no correcta de tratar éstas lesiones es con reposición de la piel avulsionada y
sutura de la misma, existiendo la posibilidad de necrosis de toda esa piel, por lo cual
debe ser evaluada cuidadosamente y en caso de ser factible, utilizar la misma piel
como injertos de espesor parcial o total.

La desbridación adecuada es fundamental y constituye un principio del tratamiento


quirúrgico, también debe seguirse para los músculos afectados el criterio establecido
por las “cuatro C” de Scully para determinar que tejido muscular debe ser retirado al
igual que todo material extraño. Posteriormente se efectúa un lavado copioso y en
caso de dudas sobre las condiciones resultantes se procederá a efectuar una nueva
desbridación y aseo con un intervalo de 48-72 hrs., que puede repetirse hasta que las
condiciones de la herida sean estables. Debe aclararse que la fijación de la fractura
con el implante que sea considerado como idóneo de acuerdo a las condiciones
generales y locales del paciente lesionado es parte del tratamiento integral, sin olvidar
que una fractura fijada también disminuye el daño a los tejidos blandos.

Al hablar de desbridación es conveniente considerar que este es un procedimiento


que debe efectuarse de una manera justa y valiente y que la amputación debe ser
vista como una desbridación amplia y no como sinónimo de fracaso en el tratamiento
de una extremidad lesionada, una guía para determinar que pacientes son candidatos
a amputación en caso de lesión de la extremidad inferior está descrita en el
MESS, escala que toma en consideración: lesión musculoesquelética, isquemia de la
extremidad, estado de choque y edad, determinando que si la calificación es igual o
mayor de 7 puntos el paciente es candidato a amputación como tratamiento para la
extremidad inferior lesionada.

La reconstrucción de la cubierta cutánea podrá realizarse con injertos de piel


laminares o expandidos (mallados) si no existe hueso expuesto, o estructuras
neurovasculares, es decir, si el lecho receptor está bien vascularizado.

Si estos requisitos no son cubiertos se debe realizar un colgajo local, que puede ser
muscular tomando en consideración la distribución propuesta por Mathes y Nahai,
fasciocutáneos, o en algunos casos colgajos microvasculares.

No debe perderse de vista que en algunos casos y en ciertas situaciones puede


efectuarse un colgajo cruzado de pierna, a pesar de que existen los colgajos
microvasculares y los colgajos reversos descritos recientemente.

V. BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA
1. Tscherne H, Gotzen L. Fractures with Soft Tissue Injuries. Berlin: Springer-Verlag,
1984.

2. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of Internal Fixation.


Berlin: Springer-Verlag, 1991.

3. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Atlas of Muscle and Musculocutaneous Flaps. St.
Louis, CV Mosby, 1979.

4. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Applications for Muscle and Musculocutaneous Flaps.
St. Louis, CV Mosby 1982.

5. Masquelet AC, Glbert A, Romaña MC. Los Colgajos Musculares y cutáneos.


Técnicas Quirúrgicas. Los Colgajos de Cobertura en la Extremidad Inferior. Barcelona:
Springer-Verlag,1992.

6. Hallock GG. Fasciocutaneous Flaps. Boston: Blackwell Scientific Publications,1992.

7. Scully RE, Artz CP, Sako Y. An Evaluation of the Surgeons Criteria for Determing
Viability of Muscle During Debridment. Arch. Surg. 1956; 78:1031

8. Shaw WW, Ed. Lower Extremity Trauma and Reconstruction. Clinics in Plastic
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9. Fix RJ, Vasconez LO. Eds. Reconstruction of the Lower Extremity. Clinics in Plastic
Surgery1991;18(3):437-651.

10. Sherman R. Ed. Soft-Tissue Reconstruction. The Orthopedic Clinics of North


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11. Johansen K, Daines M, Howey T. Objetive Criteria Accurately Predict Amputation


Following Lower Extremity Trauma. J. Trauma 1990;30:508

35. FRACTURAS EXPUESTAS.

Antecedentes.

La aseveración hecha por Hipócrates, “ La Guerra es la Única Escuela Adecuada para


los Cirujanos”. Podemos aplicarla por analogía a “ la Sobrepoblación del Área
Metropolitana con más de 20 millones de habitantes, el impulso tecnológico con
vehículos más veloces y frágiles, poca capacitación en la industria, la pésima
educación vial tanto de conductores como de peatones , el alcoholismo y la creciente
violencia social , actualmente son la Mejor Escuela que existe para el Cirujano
dedicado al Trauma ”.

Protocolo de manejo de la fractura expuesta.

Fundamentos básicos en el tratamiento de toda fractura abierta.

1.- Evitar la infección.

2.- Favorecer la consolidación de los tejidos blandos y óseos.

3.- Rehabilitación precoz.

4.- Reintegrar al paciente a su vida productiva, social y familiar en el menor tiempo


posible y sin secuelas.

Fases de atención pre-hospitalaria.

1.- En el sitio del accidente:


Labor desarrollada por paramédicos, que deben estar entrenado en el manejo
inicial de este tipo de lesiones, una vez efectuadas las maniobras de reanimación si
el caso lo requiere, deben proteger las fracturas abiertas mediante la alineación
longitudinal del segmento, cubrir las heridas de exposición con apósitos estériles ( no
aplicar antisépticos locales ) inmovilización del o los segmentos mediante férulas o
sacos de arena y el traslado del lesionado a los Hospitales dedicados a la Atención
del Trauma “ no al más cercano ” ya que se pierde tiempo valioso en el tratamiento
de estos pacientes y no en pocas ocasiones la vida por falta de personal entrenado e
instalaciones inadecuadas para el tratamiento de esta patología.

Fase de atención a nivel hospitalario.

1.- En urgencias.

Toda fractura abierta debe ser considerara como “ Urgencia Quirúrgica “, con
atención integral desde su ingreso de acuerdo a la Academia Americana de Cirujanos
“ ATLS “. Fase de evaluación inicial con reanimación simultanea, mediante vía aérea
permeable, ventilación con control de la columna cervical, circulación con control de
hemorragia aparente y estado neurológico .

Evaluación secundaria, sistema músculo-esquelético completo y cavidades, con el


paciente desnudo de cabeza a pies.

Si existe sospecha o certeza de fractura abierta esta deberá ser explorada

con técnica estéril, ( cubículo aislado, bata , gorro, cubre boca y guantes).

1.- Exploración de la herida.

Anotar claramente en el expediente clínico :

a.- Localización; región y segmento anatómico lesionado.

b.- dimensiones de la herida en centímetros.

d.- bordes de la herida ( nítidos, irregulares, contusos , viables o necróticos).

c.- si existe exposición ósea.

e.- presencia de cuerpos extraños ( tierra, pasto, asfalto, tela, etc.)

f.- estado vascular y neurológico distal del segmento.


En este paso es recomendable tomar una fotografía clínica instantánea de la herida y
anexarla al expediente clínico , que evita revisiones continua de la herida, que
conllevan mayor riesgo de contaminación, además sirve como base documental y
con fines médico legales .

g.- cubrir con gasa estéril y vendaje elástico no compresivo, ( no aplicar


antisépticos locales soluciones yodadas, merthiolate etc.), reducir ángulaciones
severas del segmento verificando nuevamente circulación distal.

2.- Interrogatorio directo o indirecto.

a.- fecha y hora del accidente.

b.- sitio del accidente ( vía publica, trabajo, hogar, agrícola, limpieza

pública, deportivo, escuela, oficina etc.)

c.- mecanismo del accidente, caída de menos de 2 mts. de altura, caída de más de 2
mts. de altura , colisión , volcadura, atropello, aplastamiento, contusión directa, herida
por proyectil de arma de fuego.

d.- tratamientos previos.

e.- estado de choque previo.

f.- lesiones asociadas.

g.- fecha y hora de ingreso a urgencias.

3.- Antibióticos.

En toda fractura expuesta los antibióticos se usan como terapéuticos no

como profilácticos, ya que dependiendo del tipo de exposición y tiempo de evolución


las heridas se deben considerar como contaminadas ( menos de 6 hrs. ) o infectadas (
mas de 8 Hrs. de evolución).

El esquema a utilizar debe estar basado en la prevalencia de gérmenes


hospitalarios y en la disponibilidad de antibióticos.

Los antibióticos son utilizados por periodos de 3 días. Si hay datos clínicos y/o de
laboratorio de infección se debe efectuar cultivo con antibiograma del tejido de
desbridación y cambió de antibiótico de acuerdo al antibiograma. Se re-inician
nuevamente por tres días a cada nueva desbridación u osteosíntesis.

Como primera elección utilizamos un esquema de penicilina G sódica-gentamicina.

Penicilinas.

a.- Penicilina sódica cristalina 100, 000 UI /Kg./dosis, cada 6 Hrs. IV

Segunda elección y de acuerdo a disponibilidad.

b.- Cefalosporinas de 3ª generación. Cefotaxima y ceftazidima. 1 gr. IV. cada 8 hrs.

c.- Cefalosporinas de 4ª generación. Cefipime , imipenem. 1 gr. IV.

cada 8 hrs.

Aminoglucosidos.

a.- Gentamicina 5 mg. /Kg./día, IV . cada 8 Hrs.

b.- Amikacina 15 mg/Kg./día, IV o IM. cada 8 Hrs

c.- Kanamicina 15 mg/kg./días IV o IM. Cada 8 Hrs.

Quninolonas.

a.- Ciprofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs.

b.- Ofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs.

c.- Norfloxacino 200 a 400 mg. IV cada 8 hrs.

Otros antibióticos.

Cuando la lesión ocurre en terrenos agrícolas ,drenajes, con alta probabilidad de


anaerobios, se debe agregar al esquema:

a.- Metronidazol 7.5 mg/kg./dosis, cada 6hrs. en infusión continua a pasar


en 1 Hr. “ o “
b.- Clindamicina 300 a 600 mg cada 6 Hrs. IV “ o “

c.- Cloranfenicol en el adulto 50 mg/Kg./día. Dividido en 4 dosis, con un máximo de 3


grs. al día.

Protección antitetánica.

1.- Paciente con inmunización antitetánica, con mas de 5 años de la última


vacunación, o con lesiones en cara aplicar.

a.-inmunoglobulina humana hiperinmune antitetánica 250 UI como dosis única I.M.,


más una dosis inicial de toxoide tetánico 0.5 ml. y una segunda dosis a las 8
semanas.

Paciente con inmunización completa con menos de 5 años , únicamente una dosis de
toxoide tetánico de 0.5 ml. I.M.

Estudios auxiliares de diagnóstico básicos.

Imagenología.

Radiografías simples de preferencia sin férulas enyesada, del o los segmentos


afectado, siempre bajo la supervisión del médico, con el objeto de que sean tomadas
de la región adecuada, proyección deseada y de buena calidad que permitan al
cirujano estar en posibilidad de hacer el diagnóstico correcto y una planificación
preoperatoria acorde al caso.

Solo en casos muy especiales se requiere para el tratamiento inicial de una fractura
expuesta tomografía axial computadorizada “TAC”. como las fracturas expuestas de
la pelvis, acetábulo o sacro.

Laboratorio.

.- Biometría hemática completa.

.- Pruebas de coagulación.

.- Grupo Sanguíneo y factor Rh.

.- Química sanguínea.

.- Examen general de orina.


.- Electrolitos y gasometría arterial.

.- V.I.H.

Otros estudios de acuerdo a la patología del paciente y edad, como

radiografía de tórax, E.K.G. pruebas de funcionamiento hepático, etc.

DIAGNOSTICO.

I.- Diagnostico nosológico de la fractura abierta, de acuerdo a la clasificación que


posteriormente se describe y para la localización y morfología del trazo
en huesos largos utilizamos la clasificación de la AO ( 4 ).

I I.- Diagnostico Integral. Basado en el interrogatorio, exploración física , y estudios


auxiliares de diagnóstico.

Tratamiento quirúrgico.

Como se mencionó previamente toda fractura expuesta es una urgencias quirúrgica


por lo que una vez estabilizado el paciente se deberá pasar a quirófano a la brevedad
posible para realizar el “desbridamiento quirúrgico”, ( Procedimiento quirúrgico
encaminado a retirar todos los tejidos necróticos o desvitalizados y cuerpos extraños
), procedimiento inicial y fundamental en el tratamiento de toda fractura expuesta.

El desbridamiento quirúrgico debe seguir una secuencia de acuerdo

a los lineamientos descrito por Orr ( 5 ) y ampliamente difundidos por Trueta durante
la Guerra Civil Española ( 6 ).

Incisión. Acorde a la lesión de la cubierta cutánea y trazo de fractura,


efectuándola siguiendo el eje longitudinal del segmento,( no transversal) de suficiente
longitud que nos permita evaluar los tejidos lesionados ya sean blandos o hueso.

Excisión. de piel, tejido celular subcutáneo, fascia, músculo, tendón

y hueso.
Para evaluar la viabilidad del músculo utilizamos los parámetros descritos por Scully (
5 ), color, consistencia, capacidad de sangrado y contractilidad.

Irrigación. Se practicará de preferencia con solución de Ringer Lactado, en su


defecto con solución salina, siendo deseable usar un sistema de lavado a presión.
En cuanto a la cantidad no existen bases válidas para utilizar 10 litros, se debe utilizar
la cantidad necesaria para provocar un arrastre mecánico de todos los detritus y
cuerpos extraños. “No se requiere la misma cantidad de soluciones en una fractura
expuesta de una falange a un fémur, no es igual una fractura expuesta Tipo I a
una Tipo III B “.

Drenaje. Siempre se debe colocar un drenaje para evitar colecciones hemáticas que
favorecen la proliferación bacteriana. Este puede ser por capilaridad si la cubierta
cutánea se afrontó o se dejo abierta o por vacío si se cerro de primera intención.

Estabilización. se debe efectuar un inmovilización estable que no permita los


macro-movimientos de la fractura, ya que estos al no permitir el reposo de los
tejidos perpetúan el daño tisular. Es una creencia generalizada y mal fundada, que a
las fracturas expuestas únicamente se les debe inmovilizar, con férulas o aparatos
circulares de yeso, procedimientos que no brindan estabilidad al segmento y no
permiten una revisión adecuada de la o las heridas, por lo que actualmente no la
recomendamos. Recomendamos ampliamente la estabilización inmediata de los
huesos largos mediante la utilización de fijadores externos no transfictivos, que a nivel
mundial cada día tienen mayor aceptación por su gran versatilidad, disponibilidad y
además brindan una estabilidad adecuada del segmento.

Manejo postoperatorio a nivel hospitalario.

Si la unidad de atención no cuenta con los recursos adecuados y el personal


capacitado, el paciente debe ser enviado a la brevedad posible a las Unidades que
cuenten con el personal capacitado, las instalaciones adecuadas en el manejo del
trauma ( quirófanos, instrumental e implantes).

Una vez que el paciente se encuentra hospitalizado, se debe continuar

su vigilancia y tratamiento como a continuación se describe.

– Revisión de la herida con técnica estéril , con el fin de detectar posibles


complicaciones (tensión o necrosis de los bordes de la herida, datos de infección ,
síndrome compartimental, formación de hematomas o hueso expuesto ).

– En sospecha de infección se debe tomar una muestra para cultivo con


antibiograma.
– Cambio de gasa seca diario y no aplicar sobre los tejidos expuestos ,
antisépticos locales ya que estos aumentan el proceso inflamatorio local por irritación
química , así como tampoco cuando existe una herida abierta la introducción de
gasas, estas se deben colocar puenteando la herida.

– Control subsecuente de parámetros bioquímicos ( Biometría hemática con


diferencial, química sanguínea , pruebas de coagulación , estudios especiales de
acuerdo a la gravedad del paciente).

– Estudios de imagenología complementarios.

– De acuerdo al tipo de exposición y estados de los tejidos, se deberá programar


para efectuar una nueva desbridación quirúrgica entre las 24 a 48 Hrs. siguientes . En
general solamente efectuamos nuevas desbridaciones en las exposiciones tipo III.

¿Cuantas desbridaciones se deben realizar ? las que sean necesarias

hasta estar seguros de haber retirado todos los tejidos desvitalizados.

Cierre de heridas.

Es importante se ético en este punto tanto en el medio privado como en


el institucional, y debemos ser congruentes con nuestra conducta, con respecto al
diagnóstico ya que si diagnosticamos una fractura como expuesta tipo III no
deberá tratarse como si se tratar de otro tipo de fractura y aunque pueda “ cerrase “
sin tensión de la piel no se beberá realizar ya que los grandes fracasos en nuestra
experiencia han sido por este tipo de medidas mal aplicadas.

Conclusiones.

Para el propósito de esta comunicación, no es posible mencionar las diversas


alternativas de tratamiento de las fracturas abiertas, pero tratamos de dar los
principios fundamentales del tratamiento, haciendo especial énfasis en
la desbridación quirúrgica, que es el paso inicial y fundamental en el tratamiento de
toda fractura expuesta, no requiriendo para su ejecución adecuada, la disponibilidad
de instrumental y /o implantes de avanzada; basta con un buen quirófano y un equipo
de cirugía ortopédica básica .

Bibliografía.
1.- Gustilo,R.B, ; Anderson, J.T. Prevention of infection in the treatment of one
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5.-Ramon B. Gustilo. Tratamiento de las Fracturas Abiertas y sus


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6.- Josep Trueta . La Estructura del Cuerpo Humano. Edit. Labor . Barcelona España.
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7.-Ilizarov GA, The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues
.Clin.Orthop. 1989; 238: 249-281.

36. SINDROME COMPARTIMENTAL

Quienes participamos en el tratamiento quirúrgico o conservador de las fracturas,


deseamos y esperamos el éxito del mismo, sin embargo existen problemas o
complicaciones que pueden surgir. Debemos pensar en ellos anticipándonos a su
presentación, para iniciar un tratamiento específico y temprano o de lo contrario una
catástrofe puede ocurrir.

DEFINICIÓN

Se entiende como el aumento de la presión hidrostática en un espacio osteofascial


cerrado o compartimento, condicionando disminución de la perfusión de los músculos
y nervios incluidos en dicho compartimento.

ETIOPATOGENIA

Los siguientes son requisitos; aumento de la presión en un continente rígido, aumento


de fluidos intracompartimentales por sangrado, aumento en la permeabilidad capilar,
extravasación de líquidos, oclusión vascular o infusión a presión.

Se establece un círculo, aumento de la presión, compresión de tejidos, isquemia,


edema, mayor lesión muscular o nerviosa, aumento de presión.

LOCALIZACIÓN

Antebrazo, pierna, mano, pié, región glútea, puede ocurrir en brazo y muslo, no en
abdomen o tórax.

ETIOLOGÍA

Puede presentarse en cualquiera de las siguientes situaciones: fracturas,


osteotomías, hematomas, aplastamientos, compresión prolongada de extremidades,
inflamación post isquemia, quemados, picaduras de insectos, lesiones por corriente
eléctrica, como yatrogenia en suturas a tensión, tracción excesiva, yesos apretados y
vendajes.

Mubarak y Hargenns, en Philadelphia en 1981 describen los diferentes


compartimentos, distribución de la circulación arterial principal y colateral, explicando
por qué en un síndrome compartimental de la pierna podemos encontrar pulsos
dístales normales.

DIAGNÓSTICO

Es una urgencia absoluta. Su reconocimiento temprano, se manifiesta por dolor


severo, que se incrementa con la movilización pasiva de los dedos, tensión palpable,
palidez, brillo, agregándose déficit sensitivo y motor.
Medir la presión del compartimento es una maniobra complementaria. La clínica debe
prevalecer.

Existen variables en la presión dependiendo del método empleado, presión diastólica


del paciente. Whiteside y col. Concluyen una presión 10 a 30 mm Hg por arriba de la
presión diastólica del paciente hace el diagnóstico.

La presión del compartimento debe medirse en pacientes con insensibilidad al dolor,


parálisis, intoxicados, inconscientes, sedados, ya que el dolor puede estar ausente.
Ante la duda debe hacerse fasciotomía.

FRECUENCIA DE PRESENTACIÓN

1. Antebrazo-mano
2. Pierna-pié
3. Región glútea
4. Posible en brazo y muslo
TRATAMIENTO

Es una urgencia absoluta y debe incluir fasciotomía amplia (menos de cuatro horas
previene necrosis), desbridamiento amplio de músculo isquémico, estabilizar
fracturas, no suturar, cierre secundario.

CONCLUSIÓN

El síndrome compartimental es una urgencia absoluta de diagnóstico y tratamiento,


secundario a lesión de partes óseas y-o tejidos blandos.

El diagnóstico es clínico y no debe dudarse ante un cuadro clínico florido.

37. FALLAS DE LOS IMPLANTES.

La fijación interna requiere de la comprensión de los principios y técnicas para un uso


adecuado de los implantes. La repuesta biológica a nivel de la fractura, como
respuesta a los esfuerzos mecánicos y los cambios en el aporte sanguíneo regional
son básicos para obtener el resultado deseado que es la consolidación.

En la curación de las fracturas existe una relación estrecha entre la biomecánica y la


reacción biológica, por lo tanto, se requiere del conocimiento de los factores
mecánicos que proveen el ambiente óptimo para la curación de la fractura y la
restitución funcional de la extremidad lesionada.

La estabilidad de una fractura determina la mayoría de las reacciones biológicas


durante el proceso de curación, si el aporte sanguíneo es adecuado, el tipo de
consolidación y la presencia de retardo o no consolidación dependerán principalmente
de las condiciones mecánicas relacionadas con la estabilidad.

El uso del término estabilidad difiere en medicina y en el lenguaje técnico. Estabilidad


en la fijación interna se describe como el grado de inmovilidad a nivel de la fractura.
La fijación estable significa una fijación que permita desplazamiento mínimo bajo
carga. El término estabilidad absoluta se define como la ausencia de desplazamiento
entre las superficies de una fractura. Dentro de una misma superficie de fractura
pueden existir simultáneamente áreas de estabilidad absoluta y relativa.

Cierto grado de movimiento entre los fragmentos óseos es compatible con la


consolidación de una fractura, cuando se mantiene debajo del nivel que permite la
formación del tejido de reparación.

Las fracturas pueden estabilizarse en forma espontánea a través del proceso


biológico de formación de tejido, con la subsecuente diferenciación a tejido de
granulación y hueso. El incremento en el diámetro del callo es un factor de
estabilización, por otra parte la movilidad excesiva induce resorción de la superficie de
la fractura con aumento de la separación de los fragmentos y falta de consolidación.

En el hueso vivo la reacción a un alto índice de compresión entre el hueso o entre


hueso-implante es la resorción.

La fijación estable con continuidad estructural del hueso reduce la carga a la que es
sometido el implante “el hueso puede proteger al implante “, pero el incremento de la
carga por el uso incorrecto de los implantes es mucho mayor que la resistencia que
puede tener el implante metálico, lo que conduce a la fatiga del material, esto produce
fricción entre dos superficies en especial cuando se trata de placas y tornillos, lo que
resulta en corrosión.

La fijación interna se encuentra afectada básicamente por tres factores:

1. La esfuerza estática generada por el implante

2. La fuerza dinámica resultante de la función muscular

3. La cantidad de superficie de contacto sobre la que las fuerzas actúan.


Por lo tanto la falla de los implantes resulta principalmente del desconocimiento de los
factores mecánicos inherentes al hueso y aquellos que afectan la resistencia de los
implantes metálicos.

Podemos decir que existen las siguientes causas que conducen a la falla del implante:

 Error en la selección del principio biomecánico


 Implante inadecuado al tipo o área anatómica de la fractura
 Colocación incorrecta del implante
 Soporte óseo insuficiente por defecto en la reducción o pérdida ósea
 Cuidados postoperatorios inadecuados.
BIBLIOGRAFÍA:

Müller M.E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H. Manual de Osteosíntesis.


Técnicas recomendadas por el grupo de la AO. Ed. Springer-Verlag Ibérica ,
Barcelona 1993.

Schatzker J., Tile M., Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Editorial Medica
Panamericana

2ª. Edición.Cap.1, pp19-30.

38. SEUDOARTROSIS

La SEUDOARTROSIS puede ser definida como un estado en el cual el proceso de


curación de la fractura se ha interrumpido, caracterizado por pocos o ningún signo de
evolución clínica y radiográfica durante meses, y que no se espera alcanzar la
consolidación si no se hace algo; habitualmente este algo significa tratamiento
quirúrgico. Por definición se fija el tiempo mínimo de 6 meses para el diagnóstico.

Es importante distinguir el retraso de consolidación de la seudoartrosis. La


seudoartrosis ya la definimos arriba. El retraso de consolidación es la situación en que
una fractura se demora más allá del tiempo esperado para alcanzar la consolidación,
considerándose la fractura, su localización, el tipo, edad del enfermo y otras
características del accidente. También por definición se establece el tiempo promedio
entre 3 y 6 meses.

Es importante resaltar que no se debe poner demasiada importancia en el factor


tiempo de evolución para definir una seudoartrosis. Mismo porque el tiempo no
interfiere con el diagnostico, ni con el tratamiento y ni tampoco con el tiempo
necesario para la consolidación luego del tratamiento.

Las causas etiológicas de la seudoartrosis son múltiples; se pude ejemplificar entre


otras la infección, neuropatías, no adherencia del enfermo al tratamiento, fracturas
abiertas, algunas fracturas articulares, distracción entre los fragmentos fracturarios,
interposición de partes blandas y muchísimos otros. Pero el resumen es que hay
solamente dos factores que son los responsables directos en la génesis de la
seudoartrosis: la inestabilidad siempre y la mala vascularización muchas veces. Los
factores citados arriba, en último análisis representan inestabilidad y/o mala
vascularización.

Hablemos rápidamente de las bases científicas. Trabajos ya conocidos por todos


realizados por Willenegger y Schenk, demostraron cabalmente que la mayoría de las
seudoartrosis son bien vascularizadas, o sea, el hueso es viable y el aspecto de gran
densidad ósea en los Rayos-X no es necrosis, sino hueso vivo. Para curar estas
seudoartrosis el único elemento necesario es ofrecer la estabilidad necesaria.

Para elegir el tratamiento adecuado es necesario clasificarlas correctamente. Entre las


clasificaciones existentes la que se basa en la vascularización de la seudoartrosis es
muy útil (Judet, Weber). Repartimos las seudoartrosis en dos grandes grupos: las bien
vascularizadas y las mal vascularizadas. Las bien vascularizadas, se subdividen en 3
tipos (pata de elefante, casco de caballo y oligotróficas) según el aspecto radiográfico,
que informa el estado vascular. Las mal vascularizadas divididas en 4 tipos (distrófica,
necrótica, pérdida ósea y atrófica), también basadas en el aspecto radiográfico. Una
vez correctamente clasificada el tratamiento es simple: las bien vascularizadas
necesitan solamente de estabilización. Las mal vascularizadas además de la
estabilidad necesitan de estímulo biológico (vascularización). La biología puede ser
ofrecida por: aporte de esponjosa, decorticación osteo-muscular, injerto libre micro-
quirúrgico, etc.

La gran ventaja de la cirugía es que ofrece la estabilidad necesaria y permite corregir


desviaciones y acortamientos simultáneamente. La estabilidad adecuada permite
movilizar las articulaciones y el miembro, ya muchas veces con déficit funcionales,
luego de la operación, sin perjuicio de la consolidación.

Literatura

1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Rüedi, W.M.Murphy


2. Pseudoarthrosis. B.G.Weber, O.Cech.

39. INFECCIONES LUEGO DE OSTEOSÍNTESIS.

La infección es una complicación no deseada pero siempre presente en un porcentaje


menor en todo tipo de cirugía. Las infecciones que se presentan luego de una
Osteosíntesis tienen un origen exógeno, es decir, por contaminación por bacterias
provenientes del exterior del organismo del paciente. El tratamiento de estas
infecciones debe ser quirúrgico y agresivo, los antibióticos tienen un papel secundario
y nunca substituirán al procedimiento quirúrgico.
Manifestaciones clínicas: se presentan de dos formas: las manifestaciones tempranas
(menos de 2 semanas) y las manifestaciones tardías (más de 2 semanas). Las
manifestaciones tardías pueden ser debidas al enmascaramiento por el uso de
antibióticos no específicos, en cuyo caso la infección pasará inadvertida para el
paciente y para todos los que lo rodean.

Algunos gérmenes tienen una especial adherencia por la superficie de los implantes,
por ejemplo, el Staphylococo puede adherirse muy bien a las paredes de acero
inoxidable, las que lo protegen de la acción antibacteriana. La osteomielitis se
caracteriza por la colonización de bacterias al hueso necrótico, las bacterias se
ocultarán en los conductos Haversianos vacíos donde pueden evadir los mecanismos
de defensa del organismo, la bacteria necesita de un cierto espacio para poder
construir una barrera de defensa contra el organismo. El organismo por su parte sólo
puede eliminar la infección mediante la reabsorción ósea y por la remodelación de
áreas de hueso viable.

Factores de riesgo de infección:

– Extensión del daño de partes blandas, a mayor daño de éstas el riesgo de


infección aumenta

– Fracturas expuestas, el riesgo de infección para fracturas cerradas es del 1.9%


mientras que el riesgo de infección para fracturas expuestas en general es del 6.2%,
para fracturas expuestas de III grado es del 10.2%. En algunos casos de fracturas tipo
IIIB de Gustilo, segmentarias con desperiostización extensa, el índice de infección
llegó al 44%

– Daño de la piel en el sitio del acceso quirúrgico

– Técnica de reducción, la reducción debe ser lo más atraumática posible, es decir


que añada el menor daño agregado posible a las partes blandas que rodean la
fractura.

– Método de fijación, cada método de Osteosíntesis tiene sus riesgos, de este


modo analizaremos los más frecuentes.

1. Fijación externa. Se puede tener infección en el trayecto de los clavos de Schanz o


bien en el sitio de la fractura por el daño que ha provocado la energía cinética del
traumatismo, dejando fragmentos desvitalizados.

2. Fijación interna con placas y tornillos. La placa por sí misma ocasiona un daño
vascular por contacto lo que ocasionará una necrosis ósea por debajo de la placa,
puede haber el daño en el fragmento o fragmentos de hueso fracturado por el
traumatismo, daño producido por una mala técnica de perforación de los orificios,
orificios perforados en el hueso y dejados vacíos.

3. En el enclavado intramedular: Por ejemplo en una fractura multifragmentaria en la


que se llevó a cabo una reducción cerrada y la colocación de un clavo con fresado de
la cavidad medular, los factores de riesgo de infección que encontramos son los
siguientes: una desvitalización de la cortical interna del canal medular por el fresado,
los detritus del fresado en combinación con el hematoma de la fractura, los
fragmentos desprovistos de periostio por la fractura misma, la diseminación de la
infección a todo el conducto medular a través del clavo.

Diagnóstico de laboratorio. Las pruebas de Bacteriología deben incluirse muestras de


tejidos de diferentes sitios en bloques de 5 a 10 mm y no solamente el líquido
aspirado del sitio de la colección de material purulento.

Tratamiento.

El desbridamiento debe incluir todo tejido de viabilidad cuestionable (hematoma,


partes blandas, hueso). El uso de antisépticos locales limitan la posibilidad de súper
infecciones desde el exterior, actualmente se puede emplear el Lavasept . Ante la
más leve duda la herida debe quedar abierta.

La remoción del implante solamente en los casos de que se encuentre inestable, el


implante estable aún en presencia de infección debe dejarse en su sitio. Puede
retirarse cuando la fractura muestre signos de consolidación.

Lavados de articulaciones mediante artroscopia en los casos de artritis séptica.

Para los casos de infecciones en enclavados se recomienda: retiro del clavo, apertura
de una ventana distal para permitir la salida de detritus y fresado de la cavidad
medular hasta 2 ó 3 mm más del diámetro del clavo retirado, estabilización con
fijadores externos y colocación de un rosario de antibiótico local que se retira luego de
10 días.

Los pacientes infectados deben permanecer aislados en hospitalización y el quirófano


debe ser aislado y señalizado luego de haber realizado un procedimiento séptico,
desinfectando el quirófano después del

II. Luxación congénita de cadera

La luxación congénita de cadera se clasifica como displasia articular, es decir, dentro


de las anomalías anatómicas caracterizadas por una conformación anómala de las
cabezas articulares. Estas anomalías son malformaciones congénitas que alteran
progresivamente la función de la articulación afectada, dando origen a una artrosis
secundaria.
La displasia congénita de cadera (DCC), la forma más frecuente de displasia articular,
afecta preferentemente al sexo femenino (5:1), y si no se trata puede causar cambios
degenerativos ya en la tercera década de la vida. El término DCC se utiliza para hacer
referencia a casos de luxación completa de la cabeza del fémur, asícomo a diversas
formas incompletas, como la inestabilidad posicional de la cadera, la preluxación y la
subluxación. En todos los casos se pierden las relaciones articulares normales entre
la epífisis femoral y el acetábulo.
En términos generales, las causas de DCC son genéticas o mecánicas. La primera
categoría está representada principalmente por alteraciones del desarrollo que
afectan al acetábulo, el rodete acetabular, la cabeza del fémur y la cápsula articular.
Las causas mecánicas más importantes de DCC son la posición intrauterina del feto y
el tipo de parto. Los factores predisponentes son, entre otros, la familiaridad, el sexo
femenino, el orden de nacimiento (la LCC es más frecuente en los niños nacidos en
primer lugar), la raza (es rara en las razas negras y orientales) y la presentación del
feto en el parto (más frecuente con una presentación de nalgas y pies).

Diagnóstico
En la actualidad, el diagnóstico de DCC se basa principalmente en la ecografía y, en
menor medida, en las radiografías simples.
Radiografía simple: puede utilizarse para evaluar una serie de parámetros (índices
angulares) utilizando diversos métodos, algunos bien conocidos y otros no tanto, que
reflejan principalmente la morfología acetabular (la pendiente del techo del acetábulo,
la pendiente acetabular, etc.) y la posición de la cabeza del fémur (método de
Ombredanne, línea de Shenton, etc.) (Fig. 340).

Fig. 340. Esquema de los parámetros radiográficos utilizados para evaluar la luxación
congénita de cadera (LCC).
El ángulo acetabular (a), formado por la intersección de la línea A a través de los
cartílagos en Y y la línea B tangente al cotilo acetabular (B), es un índice de la
pendiente acetabular; en la LCC se observan ángulos de > 30°.
Línea cervicoobturatriz (arco de Shenton): curva continua que sigue normalmente el
borde medial de la epífisis femoral y el borde superior del agujero obturador; está
interrumpida en la LCC.
Núcleo epifisario: hay cuatro cuadrantes delimitados por la intersección de la línea A,
que pasa a través de los cartílagos en Y, y su línea perpendicular (C), que pasa a
través del punto más alto del borde acetabular. El núcleo epifisario se encuentra
normalmente en el cuadrante inferointerno; en la LCC se eleva hasta el cuadrante
superoexterno.

Sin embargo, dado que las radiografías convencionales no permiten visualizar las
estructuras cartilaginosas, tienen una utilidad escasa antes del cuarto mes de vida,
cuando los centros de osificación ya han aparecido (Fig. 341).

Fig. 341. Luxación congénita de cadera (LCC): los signos clásicos de luxación están
representados por la marcada oblicuidad del techo acetabular (flecha), la interrupción
del arco de Shenton (punta de flecha) y la elevación de la epífisis femoral.
Ecografía: ha revolucionado completamente el diagnóstico de la DCC. Es un método
sencillo e inocuo para obtener datos sobre las estructuras cartilaginosas (rodete
acetabular, cartílagos de crecimiento, etc.) y, por tanto, está indicado durante los
primeros días después del parto hasta el sexto mes de vida (Fig. 342).

Fig. 342. Ecografía de una luxación congénita de cadera. La cabeza del fémur, que se
encuentra desviada hacia arriba y hacia fuera, comprime los músculos glúteos
situados por encima. El acetábulo aparece excesivamente poco profundo con un
techo óseo aplanado.

Fig. 343. Parámetros morfológicos para la clasificación ecográfica de la luxación


congénita de cadera.

Fig. 344. Parámetros cuantitativos para la evaluación ecográfica de la luxación


congénita de cadera.
El ángulo (a) formado por la intersección de la línea basal (A) con la línea del techo
del acetábulo (B) indica el grado de maduración de la porción ósea del techo del
acetábulo. Normalmente este ángulo es de > 60° y tiende a disminuir cuando existe
displasia.
El ángulo (b) formado por la intersección de la línea basal A con la línea límbica C
proporciona información sobre el cubrimiento de la cabeza del fémur por la porción
cartilaginosa del techo del acetábulo. El ángulo tiende a aumentar en la displasia.
Basándose en estos ángulos, pueden distinguirse cinco tipos de cadera (I [normal],
IIa, IIb, IIIa, IIIb y IV [luxación evidente])

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