TRATAMIENTO DE
LAS FRACTURAS
Posted on November 22, 2012
INDICE
I. PRINCIPIOS BASICOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS
1.INTRODUCCION
7. PLANIFICACION PREOPERATORIA
8. LA FERULIZACION
33. POLITRAUMA
38. SEUDOARTROSIS
V. INFILTRACIONES
1. INTRODUCCION
Hasta antes de 1958, los tratamientos de las fracturas se realizaba en una gran
mayoría de las veces mediante inmovilizaciones con aparatos de yeso, siguiendo las
enseñanzas de la escuela vienesa encabezada por el Profesor Lorenz Böhler. El
tratamiento quirúrgico tenía una gran cantidad de fallas, básicamente por la falta de
estandarización de los equipos e implantes y por un desconocimiento de la
Biomecánica de las fracturas.
El Profesor Robert Danis, cirujano belga, había publicado en 1949 una libro “Thèorie
et Practique de l’Ostèosyntèse”, en donde explicaba sus conceptos de una
rehabilitación temprana después de la fijación rígida de las fracturas, sin
inmovilizaciones postoperatorias mediante yesos, logrando tener una consolidación de
las fracturas sin la formación de callo óseo. Este hecho insólito para aquel entonces,
capturó la atención de un joven cirujano suizo, Maurice Müller, quien visitó al Dr.
Danis en marzo de 1950. Entusiasmado con este nuevo tratamiento de las fracturas,
regresó a Suiza y se comunicó con una serie de amigos, otros tres cirujanos: Hans
Willenegger, Martin Allgöwer, Robert Schneider y más tarde se les unió el Profesor
Walter Bandi; tomaron las decisión de formar un grupo de estudio, en el que
realizarían investigaciones sobre este método de tratamiento de las fracturas.
De tal manera que en 1958 por Maurice E. Müller, junto con sus amigos, fundaron la
AO, Como se fundó en la parte de habla alemana de Suiza, las siglas AO, vienen
de Arbeitsgemeinshaft für Osteosynsthesefragen, que quieren decir Asociación
Grupo de Trabajo para el Estudio de la Fijación Interna de las Fracturas. Pronto se
comenzaron a llevar a cabo no solamente investigaciones sino también una
incansable labor de enseñanza de las técnicas, pero no solamente a los cirujanos sino
también a las enfermeras, a través de cursos teóricos con prácticas en huesos de
cadáver. Cuando la AO se expandió y salió de Suiza llegando a los Estados Unidos
de Norteamérica, las siglas AO se encontraban registradas por la American Optical,
por lo que en este país se le denominó ASIF (Association for the Study of Internal
Fixation).
Para poder lograr los objetivos planteados, tuvieron que estandarizar el equipo y los
implantes por lo que se llamó a Robert Mathys-Sieber, como responsable; llamaron a
veterinarios para poder hacer cirugía en animales de experimentación; histo-patólogos
para poder ver qué pasaba e nivel microscópico en la fractura y cómo reaccionaba el
hueso a los metales; ingenieros para poder aprender Biomecánica; de tal manera que
los que se inició como un grupo de amigos médicos, creció al punto de tener que
cambiar su estructura administrativa y de esta forma de una asociación, pasó en
Diciembre de 1984 a ser la Fundación AO/ASIF, con una nueva estructura que
alberga varios comités y subcomités encargados del estudio de diferentes áreas de
desarrollo.
Actualmente la Fundación AO es una impresionante organización internacional, con
reconocido prestigio científico y académico, con una regionalización en las que están
representadas las principales del Mundo; cuenta con una Asociación de Ex-Alumnos
(AOAA); un Consejo Académico.
Introducción
El ortopedista en general no contaba con conocimientos biomecánicos siendo los
ingenieros de la Fundación AO los que indujeron al ortopedista al análisis y
conocimiento de la biomecánica, así como su aplicación en el tratamiento de las
fracturas, a tal grado que en la actualidad no puede concebirse a un ortopedista sin
conocimientos biomecánicos.
Cuando dos fuerzas actúan de manera encontrada, es decir una en contra de la otra,
hablamos de esfuerzos de compresión.
Cuando dos fuerzas actúan en sentido perpendicular, una con respecto a la otra, se
convierten en esfuerzos cortantes.
Los ingenieros vuelven a influir sobre los ortopedistas al explicar la manera en que la
compresión era provechosa, explicando la fuerza de fricción como la causante de la
estabilidad. La fricción es la fuerza de rozamiento entre dos cuerpos que se opone al
movimiento y es directamente proporcional al área de contacto, a la carga entre sus
superficies y a la irregularidad en las superficies, es decir, al aumentar cualquiera de
estas condiciones, aumenta la fuerza de fricción.
Compresión Férula
Principio Estática Protección Tirante Sostén Intramedular
Implante en
superficie de Alineación y
Fricción tensión de estabilización de
producida por hueso curvo, fracturas
cirujano entre Complementar sometido a Sustituto diafisarias con
fragmentos una tensión, en temporal implante dentro
mediante osteosíntesis trazos de soporte de conducto
Definición implantes insuficiente transversos óseo medular
Mantener
Mantener alineada y
Aumentar la Convertir los una estable una
carga y por lo esfuerzos de distancia fractura
tanto Evitar falla de flexión en cuando no diafisaria
laestabilidad una esfuerzos de existe permitiendo
entre osteosíntesis compresión soporte compresión
Objetivo fragmentos inestable axial óseo dinámica axial
Axial
Principio Radial Axial Bilateral + Protección + Sostén
Dos Con fijación
implantes estática (dos
colocados en Con fijación orificios
En sentido En sentido dos planos o dinámica (orificio proximales,
Definición transversal longitudinal superficies oval proximal) oval y circular)
diferentes
para un
mismo trazo
Estabilizar en
Estabilizar torsión trazos Estabilizar en
trazos diafisarios con todas
Estabilizar trasversos soporte óseo direcciones
trazos Estabilizar con permitiendo trazos
oblicuos y trazos propiedades compresión diafisarios sin
Objetivo espiroideos transversos especiales dinámica axial soporte óseo
Indicaciones e Implantes
Compresión Férula
Principio Estática Protección Tirante Sostén Intramedular
Istmo de diáfisis
Radial: trazos húmero, fémur y
largos y verticales tibia
en metáfisis y sólo transversales+
en diáfisis de Protección:trazos
peronéAxial: con soporte óseo
Trazos Trazos en 3/5 de diáfisis
transversosBilat: transversos Cualquier mismos huesos.
transverso en Cualquier en huesos hueso, + Sostén:
húmero distal, hueso y trazo curvos, segmento
diáfisis tibial, susceptibles de rótula, y trazos
Igual sin soporte
epífisis y compresión la algunas sin
óseo
metáfisis, cual resulta avulsiones soporte
Indicaciones artrodesis insuficiente y maléolos óseo
El hueso es un material plástico de gran resistencia pero que puede romperse bajo
pequeñas deformidades. El objetivo de la cirugía es el de guiar y apoyar el proceso de
consolidación. Aunque las fracturas sean consideradas como un proceso puramente
mecánico, éstas involucran una gran cantidad de reacciones biológicas, tales como la
circulación ósea, la reabsorción del hueso y la formación de callo.
Cuando ocurre una fractura se encuentra en la mayoría de los casos una situación por
completo inestable, la naturaleza tratará de reducir la movilidad anormal de los
fragmentos de la fractura (inestables), mediante acortamiento y contractura muscular,
lo anterior formará una reacción de hueso cicatricial exuberante (callo óseo). De
manera artificial el hueso fracturado puede tener una menor deformidad gracias a la
ferulización de los fragmentos, lo anterior se debe entender como el desalojamiento
que tienen los fragmentos de una fractura entre sí cuando se les aplica una carga a
través de los mismos.
En las zonas metafisarias es menos frecuente la necrosis ósea debido a que en estas
áreas se tiene una mejor circulación y por lo tanto se toleran mejor los métodos de
compresión en estas zonas de hueso metafisario.
Los materiales para los implantes. Solamente el metal ofrece al mismo tiempo
resistencia, rigidez y al mismo tiempo ductibilidad y biocompatibilidad al mismo
tiempo. Actualmente los metales empleados para la Osteosíntesis se fabrican en
acero inoxidable o en Titanio. La Osteosíntesis restablece la resistencia del hueso de
manera temporal, mientras que la consolidación la restablece de
manera definitiva. La resistencia de un implante dependerá no solamente del metal
del que está hecho, sino también del diseño y de sus dimensiones. Un implante con
menor rigidez reducirá pero no eliminará el estrés a la deformidad del hueso. La
resistencia que tenga un implante a la deformidad repetida bajo carga es más
importante que la rigidez que tenga el implante en sí mismo. Un implante más dúctil
será preferible, debe ser también resistente a la corrosión para ser más biocompatible.
La biocompatibilidad está también relacionada con la cantidad de reacciones alérgicas
que un metal pueda producir. Por ejemplo, las reacciones alérgicas al acero
inoxidable son raras, pero son inexistentes con el Titanio. Los implantes
biodegradables, tienen un uso muy limitado debido a sus propiedades mecánicas.
BIBLIOGRAFÍA.
Observaron que los pequeños defectos con ausencia de estabilidad se rellenaban con
hueso lamelar y posteriormente sufrían remodelación osteonal llamándola
consolidación por aposición. Observaron también que en los fragmentos en donde
existía contacto y estabilidad no fue necesario rellenarse por aposición, sino que las
osteonas penetraron a través del trazo realizando un puente entre los fragmentos
mediante unidades Haversianas nombrándolo consolidación por contacto.
Estabilidad relativa: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una osteotomía
o fractura hasta de 5 micras.
Las fracturas tratadas bajo estabilidad tienden a la consolidación por varios factores.
Para conseguir esto, debemos de contar con diversos recursos y realizar una
cuidadosa Planificación Preoperatoria para lo cuál será necesario un adecuado
estudio radiográfico, que en el caso de fracturas diafisarias y metafisarias simples
bastará con al menos dos proyecciones, antero posterior y lateral, mientras que en
fracturas metafisarias complejas y/o epifisarias, puede requerirse de proyecciones
agregadas, oblicuas o aún estudios como TAC y/o resonancia magnética.
Bibliografía:
1. -Leunig M. et al: The Evolution of Indirect Reduction Techniques for the Treatment
of Fractures. Clin Orthop 2000 Jun;(375):7-14
4.-Siebenrock KA; Muller U; Ganz R: Indirect reduction with a condylar blade plate for
osteosynthesis of subtrochanteric femoral fractures. Injury 1998; Suppl 3: C7-15
7. PLANIFICACION PREOPERATORIA
De la misma manera que cuando yo quiero desplazarme en una ciudad poco conocida
me sirvo de un mapa, como el piloto de un avión se sirve de un mapa, el cirujano
también se sirve y necesita de un mapa, que es la planificación preoperatoria para
alcanzar los objetivos propuestos en el tratamiento.
Para realizar la planificación preoperatoria, para operar una fractura se inicia por
diseñar la fractura con sus fragmentos y a seguir se “reduce” la fractura sobre el lado
normal o sobre los ejes. Las maniobras de reducción son estudiadas para producir el
menor daño posible a la vascularización, así como se seleccionan los implantes y
como fijarlos de manera ideal.
Por otro lado cuando se quiere tratar una deformidad (consolidación viciosa o
seudoartrosis con desviaciones) se comienza por hacer el diseño del lado sano o de
los ejes. Enseguida se copia la deformidad y se determinan los ángulos y
acortamiento existentes. La rotación es, en general, determinada clínicamente. El
próximo paso será determinar como y lo que se quiere corregir y como hacerlo.
Para terminar es importante recordar que algunos pocos cirujanos tienen la capacidad
intelectual suficientemente desarrollada para realizar la planificación mentalmente. Por
otro lado, la mayoría de nosotros, cirujanos comunes, nos beneficiamos muchísimo de
la planificación preoperatoria.
SI. Si porque es la guía del cirujano, facilita el acto quirúrgico porque evita
improvisaciones (en la operación y con respecto a los implantes y instrumental),
anticipa las dificultades eventuales y prevé sus soluciones, y ahorra tiempo y energía.
BIBLIOGRAFIA.
Aún cuando por férula entendemos “un aditamento resistente, rígido o flexible, de
forma y material diversos, que se aplica a un miembro del cuerpo, generalmente
fracturado, para conseguir una completa inmovilización”, ésta férula la podemos
dividir en dos grandes grupos: la que nos produce compresión en el sitio de fractura y
la que NO la produce; a ésta última nos referiremos como “Ferulización”.
Dependiendo del tipo de fijación que utilicemos, estaremos produciendo una fijación
rígida (con compresión) o una fijación flexible (ferulización) en el foco de fractura lo
cuál nos llevará a brindar una estabilidad absoluta o relativa según sea el caso y con
ello, podremos llevar la fractura hasta una consolidación primaria o secundaria
respectivamente.
Fijación
Rígida Flexible
COMPRESIÓN FERULIZACIÓN
Estabilidad
Absoluta Relativa
Consolidación
Primaria Secundaria
Relacionando esto con los principios biomecánicos de fijación de las fracturas,
podremos incluir a la compresión estática y al tirante en el grupo de fijación en
compresión, al sostén y férula intramedular en la fijación flexible o ferulización y a la
protección como una combinación de ambas.
Compresión Ferulización
1. -Estática 3. -Sostén
5. -Protección
Externa
(extracorpórea)
Transcutanea
Interna
extramedular
Interna
intramedular
Bibliografía:
1. -Ruedi TP; Murphy WM:AO Principles of Fracture Management. Stuttgart- New York
2000. Thieme
1.- Rectas,
2.- Anguladas
3.- Especiales.
Entre las placas rectas tenemos las de tercio de caña para tornillos de 3.5 mm, las de
media caña para tornillos de 4.5 mm (hoy casi abandonadas, sólo se utilizan en
pubis), las DCP para tornillos de 3.5 mm, las DCP para tornillos 4.5 mm ancha y
angosta, las LC-DCP para 3.5 mm y 4.5 mm y las placas de reconstrucción.
Las placas especiales son muchas y entre las más utilizadas están las de trébol, la
placas en “L” y en “T”, las placas doble acodadas en “L” y en “T”, las de palo de
jockey, placas condilares, placa cobra y placas en cuchara (hoy en desuso).
Placas de protección.-
Es importante mencionar que las placas pueden actuar bajo varios principios al mismo
tiempo, por ejemplo: Una fractura diafisaria en fémur con un trazo oblicuo corto, se
coloca una placa y un tornillo de compresión radial a través de la placa. Aquí está
actuando de protección porque el tornillo de compresión radial da la estabilidad
principal, pero como el trazo es de soporte óseo (oblicuo corto) se le puede dar
compresión axial con la placa utilizando tornillos excéntricos y así funciona como una
placa de compresión, pero si además la colocamos en la superficie de tensión (como
debe de ser por tratarse del fémur que es un hueso curvo) estará actuando como un
tirante.
Recordemos que toda placa recta tensada debe ser pretensada (predoblada).
Además de que se deben amoldar para que se adosen perfectamente a la superficie
de contacto óseo. Existen los triscadores para torcer las placas y pinzas para
doblarlas, los triscadores no se deben usar para doblar las placas ya que se les daña
la capa de pasivación que tienen todas las placas.
Placas de sostén.-
Placas de compresión.-
Cuando tenemos una fractura con un trazo transverso u oblicuo corto, decimos que
son fracturas con soporte óseo, porque el hueso puede soportar carga sin que exista
un acortamiento. En este tipo de fracturas se pueden colocar placas que den
compresión axial. La compresión axial se puede dar de 2 formas:
Cuando se da compresión a una fractura con una placa y se tensa está el hueso es
sometido a compresión, la cortical que está inmediatamente debajo de la placa se
pone en contacto y la cortical opuesta a la placa se separa dejando una brecha y
disminuyendo la estabilidad. Por este motivo las placas se deben
predoblar, angulando en el sitio de la fractura para lograr cerrar la cortical opuesta al
someterse a tensión el implante.
Placas de tensión.-
Pawels postulo que cuando un hueso curvo es sometido a carga, una cortical
experimenta compresión y otra tensión. Esto a sido probado in vivo y sabemos que
cuando un hueso es sometido a un esfuerzo en flexión la cortical convexa
experimenta tensión y la cóncava compresión.
Los implantes pueden soportar los esfuerzos de tensión pero no los de compresión.
Cuando colocamos una placa en el hueso, esta debe ir siempre en la cortical de
tensión. La placa soporta la tensión y convierte los esfuerzos en compresión. Esto es
el principio del tirante.
Un requisito indispensable es que el hueso pueda soportar carga, esto significa que el
trazo debe ser transverso u oblicuo corto. El tipo de compresión que se lleva a cabo
es dinámica, porque con cada esfuerzo se aumentará la fuerza de compresión. El
vector de la fuerza en el trazo de fractura estará variando de magnitud pero nunca de
sentido, es decir que la fuerza siempre será en la misma dirección por lo que no
compromete la estabilidad de la fractura.
Bibliografía:
Müller M. E. Manual of internal fixation. Ed. Springer-Verlag. 3a. edic. 1992. Alemania
COMPRESIÓN ESTÁTICA
Se define como la fricción producida directamente por el cirujano, entre fragmentos
óseos a través de implantes.
Puede ser de dirección axial o radial en relación con el eje longitudinal del hueso.
COMPRESIÓN DINÁMICA
Los implantes con los que se puede aplicar la compresión estática son: Los tornillos,
las placas y los fijadores externos.
En física, uno de los principios mecánicos es el tornillo. Junto con la palanca, el plano
inclinado y la polea, el tornillo es utilizado para que de una forma simple podamos
modificar las fuerzas y sus resultantes.
Los tornillos utilizados para ejercer el principio de la compresión estática pueden ser
aplicados en dos modalidades de acuerdo a la dirección que tome en relación con el
eje longitudinal del segmento óseo en el que se encuentre colocado. Así se presenta:
a) Dirección radial. Cuando la dirección del tornillo es perpendicular u oblicuo
al eje del segmento óseo. Caso de tornillos colocados en las diáfisis.
TORNILLOS
Los tornillos con diámetros de 6.5 y 4 mm son utilizados, en general, como tornillos
para tejido óseo trabecular. Por las características del paso de rosca. Los demás
tornillos son utilizados como tornillos para tejido óseo cortical o compacto. Sin
embargo éstos últimos pueden ser aplicados en tejido trabecular también.
TORNILLO DE CORTICAL
El tornillo de vástago deberá ser utilizado para ejercer compresión a nivel del trazo de
fractura exclusivamente. No es recomendado para fijar placas a la diáfisis.
TORNILLO DE ESPONJOSA
El tornillo de 6.5 mm de diámetro tiene tres distintos diseños en relación con la
longitud del segmento de rosca:
1) 16 mm
2) 32 mm
3) Rosca continua
Así como las características de fabricación de cada tornillo tienen que poseer
exactitud milimétrica, los instrumentos con los que se han de aplicar estos implantes,
debe tener las mismas características.
Con base en el análisis de los resultados en la experimentación con los tornillos para
hueso, se concluye que uno de los factores en el éxito de la Osteosíntesis es la
técnica de aplicación. La respuesta biológica a la agresión con las brocas y la necrosis
por contacto del metal y el hueso, pueden ocasionar una pérdida en la fijación de los
implantes. De esta manera se garantizaría la pérdida de la estabilidad y se correría el
riesgo de producir un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis.
4) Avellanado.
BIBLIOGRAFÍA:
INTRODUCCIÓN :
El principio del tirante fue introducido por Pauwels y aplicado como principio de
tratamiento en cirugía ósea. Cualquier hueso sometido a una carga excéntrica es
solicitado en flexión. La típica distribución en fuerzas externas de tracción e internas
de compresión, ocasionan la distracción de la línea de fractura sobre el lado de
tensión, con la consiguiente angulación externa del hueso. Si estas fuerzas de tensión
son absorbidas por un tirante y las fuerzas de compresión internas son soportadas por
el hueso, se restablece la capacidad de carga del hueso. Entonces la compresión
axial interfragmentaria se realizará durante las solicitaciones de carga.
DEFINICIÓN.
OBJETIVO:
Cuando en las columna curvas se aplica una fuerza sobre el eje de carga, el cuerpo
de la columna se solicita en flexión, apareciendo en la superficie cóncava esfuerzos
de compresión y en la superficie convexa esfuerzas de tensión.
INDICACIONES :
IMPLANTES:
1. CERCLAJE DE ALAMBRE
2. ALAMBRE MAS CLAVILLOS
3. PLACAS
4. FIJADOR EXTERNO.
1.- CERCLAJE CON ALAMBRE.: El cerclaje de alambre ejerce una compresión
dinámica y esta indicado siempre que pueda absorber todas las fuerzas de tensión
que actúan a nivel de la fractura y cuando sea capaz de neutralizar las fuerzas de
flexión y cizallamiento, por el hecho de aumentar por si solo o con ayuda de
agujas adicionales, la fricción interfragmentaria.
Se requiere un mínimo de corticales a cada lado del trazo de fractura para garantizar
su correcta sujeción. Se consideran suficientes corticales para:
Húmero 6 corticales
BIBLIOGRAFÍA.:
Müller M.E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H.. Manual de Osteosíntesis,
tecnicas recomendadas por el grupo de la AO. 3ª. Edición, Edit. Springer-verlag
ibérica. Barcelona España, 1992.
Browner B.D., Must J., Mendes M., Principles of internal fixation. In Skeletal Trauma.
1992, edit. W.B. Saunders. USA, Vol 1, pp 248-253.
Entre los implantes que se pueden utilizar para el Principio de la Protección están las
placas, los fijadores externos, los fijadores internos y los clavos bloqueados.
Si tenemos una fractura diafisaria fijada con tornillos de compresión, es inestable, por
lo que se puede proteger con una placa (placa de protección), los tornillos de
compresión pueden ser colocados a través de la placa, siendo una combinación de
compresión estática con tornillos y protección, se puede usar en fracturas oblicuas, o
con un fragmento en cuña. La placa de protección cada vez se emplea menos ante el
advenimiento de los clavos bloqueados con pernos, sin embargo, si se elige colocarse
en una fractura de tibia, la placa deberá colocarse en la superficie ventro medial y lo
más dorsal posible, especialmente en fracturas del tercio distal. Las placas que se
deben de utilizar son: placa ancha en fémur y en húmero; placa angosta en tibia; en
antebrazo placas para tornillos 3.5. En el húmero fracturado se obtienen excelentes
resultados con tratamientos conservadores, es una cirugía difícil y con posibilidades
de dañar el nervio radial, sin embargo, cuando se requiere colocar una placa, debe
ser ancha para evitar una fractura longitudinal si los tornillos están alineados; en los
casos de húmeros angostos se podrá colocar una placa angosta pero es importante
dirigir los orificios para los tornillos hacia la izquierda y derecha alternadamente
evitando así caer en una misma línea.
El número de corticales por fragmento fracturado para poder cumplir con el principio
de la protección mediante placas es: 7 corticales para el fémur; 5 para la tibia; 6 para
el húmero; 7 para el cubito y radio (placas de 3.5 no menores de 8 orificios). El
número de corticales se consideran sólo los orificios con rosca labrada, no en orificios
de deslizamiento.
Los clavos bloqueados con pernos permiten el principio de la férula intramedular con
el de Protección en los casos de fracturas con soporte óseo, es decir, fracturas
oblicuas cortas, transversales.
BIBLIOGRAFÍA.
Soporte Óseo – Definición: Es el hueso capaz de llevar sobre sí una carga sin sufrir
acortamiento, ya sea por el tipo de trazo o que soporte carga gracias a la aplicación
de un implante, es decir que si tenemos un trazo inestable, el cual se estabiliza
mediante osteosíntesis y las cargas se transmiten de fragmento óseo a fragmento
óseo, existe soporte óseo. Cuando la carga se transmite de fragmento óseo a
implante y éste a su vez la transmite a otro fragmento óseo, entonces no hay soporte
óseo.
(en azul)
El implante funciona al igual que una ménsula o como lo hace una cariátide, la cual es
una columna en forma humana, al soportar una estructura, realizando prácticamente
toda la carga.
En el momento en que se realiza una reducción anatómica de un trazo transversal, no
existe hueso debajo de hueso capaz de soportarlo, sin embargo, si en un trazo
vertical, es posible impactar el vértice de un fragmento en el otro fragmento, entonces
existe soporte óseo, por lo que cambia el principio biomecánico a compresión con
tornillos o protección, de acuerdo a las características del trazo el segmento y los
implantes utilizados
Indicaciones
Las indicaciones para utilizar el principio biomecánico del Sostén son: trazos
múltiples, en escoplo (verticales con respecto a la dirección de las cargas) o con
hundimiento en cualquier segmento, de cualquier hueso.
Implantes
Prácticamente todos los implantes pueden funcionar bajo el principio biomecánico del
sostén, siempre y cuando se seleccionen de manera apropiada.
BIBLIOGRAFÍA
– Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas.
México 1991.
El bloqueo mediante pernos es obligatorio en los clavos con fresado mínimo o sin
fresado. Secuencia de bloqueo: debe bloquearse distal primero, verificar rotaciones y
longitud de la extremidad y una vez corregidas, bloquearse proximal, en fracturas
localizadas en las metáfisis es posible aumentar la estabilidad de un enclavado
mediante el empleo de un Poller screw, el cual crea una cortical interna metálica
artificial, evitando la angulación de la metáfisis, al chocar el clavo contra el perno
intramedular. Los métodos para verificar las rotaciones son la del cable del electro
coagulador, el trocánter menor y la anchura de las corticales en el fémur, además de
la apariencia clínica de la extremidad.
La dinamización de los clavos es rara en fracturas del fémur pero más frecuentemente
necesaria en fracturas de la tibia.
Actualmente se tiende a utilizar menos la Radiología para poder bloquear los pernos
distales de los clavos, gracias al uso de aditamentos especiales que sirven como
guías (DAD).
A pesar de los nuevos diseños de los clavos, siguen siendo válidas las
contraindicaciones para los enclavados intramedulares, éstas incluyen:
1. Infección del sitio de entrada o con infección del canal medular (Schanz infectados)
2. Fracturas femorales en politraumatizados con trauma pulmonar grave, EPOC, Diabetes,
edad avanzada, inmunosupresión o reanimación vigorosa de un estado de choque
3. Fracturas metafisarias donde el bloqueo pueda resultar insuficiente para controlar el
alineamiento de los fragmentos.
Actualmente el enclavado debe realizarse:
Melcher G.A. Claudi B. Influence of type of medullary nail on the development of local
infection. An experimental study of solid and slotted nails in rabbits. J. Bone Joint
Surg. 76B (6):955-959, 1994
Schemitsch EH, Kowalski M.J. Swiontkowski MF. Cortical blood flow in reamed and
unreamed locked intramedullary nailing: a fractured tibia model in sheep. J. Orthop
Trauma: 8, (5):373-382, 1994
Pape Hc, Krettek C. Fatal pulmonary embolization after reaming of the femoral
medullary cavity in sclerosing osteomyelitis: a case report. J. Orthop Trauma,
10(6):429-432, 1996
Siempre que se necesita tomar decisiones sobre como tratar una fractura, es
fundamental que se utilice un padrón de lenguaje que sea comprendido por todos. Por
esa razón es sumamente importante la existencia de una clasificación.
Para ser aplicable debe identificar con precisión la lesión, orientar el tratamiento, y
permitir evaluar los resultados; además permite suponer la gravedad de la fractura y
sus características biológicas y mecánicas.
N1N2-LN3.N4(n5)
Una fractura no articular según la Clasificación AO puede ser simple – tipo A, (trazo
único) o multifragmentada (trazos múltiples). Las multifragmentadas pueden tener una
cuña – tipo B (de torción, de flexión o fragmentada) o ser complexa – tipo C con
multiples fragmentos. Se evita utilizar el término conminución.
Las Fracturas multifragmentarias con cuña puden ser: B1 –cuña de torción, B2 – cuña
de flexión y B3 cuña fragmentada.
Como ejemplo se pude traducir 32-B1.2 como una fractura del fémur (3), en la
diafisis(2), con cuña de torción (B1) en el tercio medio (.2).
Literatura
BIBLIOGRAFÍA.
MacBroom RJ. Strength reduction from metastatic cortical defects in long bones. J.
Orthop Res: 6 (3):369-378, 1998
Boulanger BR. Thoracic trauma and early intramedullary nailing of emur fractures: are
we doing harm?. J. Trauma. 43 (1): 24-28, 1997
Bonatus T. Olson S.A. Nonreamed locking intramedullary nailing for open fractures of
the tibia. Clin. Orthop. (339):58-64, 1997
PRINCIPIOS GENERALES
1. Identificar. La lesión
2. Clasificar. Para establecer la complejidad, el tratamiento y el pronóstico
3. Planificar. El tratamiento
4. Momento de la cirugía. Cuándo está indicado proceder?
5. Acceso quirúrgico. El más conveniente en relación al pronóstico.
6. Estado de la superficie articular. Necesita injertos?
7. Reconstrucción metafisaria. Necesita injertos?
8. Reconstrucción de partes blandas. Reconstrucción ad integrum.
Uno de los factores más importantes es evitar el que prevalezca una reducción
inadecuada y evitar las consolidaciones viciosas.
BIBLIOGRAFÍA:
ANTECEDENTES.
Las fracturas del fémur, son un evento catastrófico, en la mayoría de los casos
provocado por traumatismos de alta energía ( accidentes automovilísticos, atropello,
caída de altura o por proyectil de arma de fuego), pudiendo secuestrar de 600 a 1,800
ml. de sangre y de un 15 a 20 % de estas ocurren en el paciente politraumatizado ,
poniendo en riesgo la vida en corto tiempo si no se brinda el tratamiento inicial
adecuado en Centros Traumatológicos Especializados.
Las fracturas de fémur hasta antes de 1939 eran tratadas por métodos
conservadores. A finales del siglo XVIII el tratamiento más preconizado fue mediante
la tracción preconizada en Gran Bretaña por Houg Owen Thomas y a principios de
este Siglo , Esteinmann y Kirschner efectuaban la tracción de Thomas adicionando
clavos trans-óseos.
Con el desarrollo tecnológico aunado a la violencia , cada día son más frecuentes las
fracturas complejas de la diáfisis femoral y éstas en pacientes polifracturados o
politraumatizados que de acuerdo a múltiples estudios retrospectivos la estabilización
inmediata de estas fracturas conlleva grandes beneficios como son: movilización
temprana del paciente, disminución de las úlceras por decúbito, trombosis venosa
profunda, movilización adecuada por enfermería, menores dosis de analgésicos y lo
más importante, la disminución de las complicaciones respiratorias como son el
Síndrome de Embolia Grasa y el de Insuficiencia Respiratoria progresiva del Adulto.
Riska y Myllynen 1982 encontró una reducción del embolismo graso del 22% al 1.4 %
cuando se efectuó la estabilización temprana.
Johnson en 1985 en un estudio de 132 pacientes con edad y I.S.S . similar a los
que se les efectuó estabilización en las primeras 24 hrs., se presentó el Síndrome de
disestres respiratorio del adulto en el 7% y el 39% en paciente estabilizados en
forma diferida. Cuando los paciente fueron subdivididos con I.S.S. mayor de 40 con
estabilización tardía, hubo un incremento significativo en la incidencia de SIRPA a
75%, contra el 17% en los estabilizados tempranamente. Concluyendo: La
estabilización retardada del fémur en el politraumatizado aumenta la incidencia del
SIRPA 2.- Entre más severa sea la lesión más importe es la estabilización temprana.
ESTABILIZACION SI ESTABILIZACION
NO. TOTAL
Nº PACIENTES. 83 49 132
EDAD
PROMEDIO. 30.7 30.6 30.6
S.I.R.P.A. 6 19 25
INFECCION SISTEMICA. 4 12 16
OSTEOMIELITIS. 17 4 21
MORTALIDAD. 2 6 8
PROMEDIO DIAS
UCI. 4.9 11.1 7.2
DIAS P. DE
INTUBACION. 4.9 11.1 6.8
DIAS PROM.
HOSPITAL. 31.6 38.3 34.1
Stürmer en 1985 han demostrado que en los pacientes con trauma pulmonar y que se
les efectúa enclavado intramedular con fresado presentan alteraciones pulmonares 3
veces más que a los pacientes que se les estabiliza con placas o fijadores externos.
2.- Para la presentación del S.R.P.A. además de las causas mecánicas , se inicia una
cascada junto con liberación de mediadores químicos causantes del síndrome.
3.- Las técnicas de enclavado medular que no requieren del fresado medular van
asociados a una menor embolización del contenido medular, menor liberación de
mediadores y menor daño pulmonar, por lo que si se quiere seguir contando con las
ventajas del enclavado medular y estabilización temprana , el enclavado sin fresado
es el tratamiento indicado.
Existen otros estudios como los de Ruinelander, Müller han podido comprobar los
hallazgos de Strümer por lo que, en términos generales, podemos hacer las siguientes
recomendaciones:
1.- Poli trauma asociado a contusión pulmonar, o choque, se debe estabilizar con
fijadores externos unilaterales uniplanares , que pueden ser cambiado a osteosíntesis
interna una vez que el paciente se encuentre estable, a enclavado intramedular
en cerrojo sin fresado de la cavidad, o en forma definitiva inicial mediante
“osteosíntesis biológica.
3.- Pacientes con fractura diafisária femoral aislada, enclavado medular con o sin
fresado de la cavidad o con “osteosíntesis biológica” .
Conclusiones:
1.- Todo paciente con fractura de la diáfisis femoral , esta debe ser estabilizada en las
primeras 24 Hrs. de evolución y más si se trata de un politraumatizado con contusión
pulmonar o choque, teniendo como primera elección los fijadores externos y como
segunda el enclavado intramedular sin fresado y no efectuar fresado por el aumento
significativo en la incidencia de complicaciones respiratorias.
3. En el paciente que presente una fractura de fémur aislada debe ser estabilizado en
las primeras 24 Hrs. Mediante enclavado cerrado sin fresado y cuando no es posible
por los recursos tecnológicos mediante placa puente , enclavado intramedular en
cerrojo con fresado o con placa en forma tradicional “osteosíntesis mecánica “.
4.- Quedando aún amplias dudas sobre los factores desencadenantes de la Falla
Pulmonar que presentan los paciente con fractura aislada del fémur o el
politraumatizado grave sobre la estiopatogenia de la falla pulmonar , quedando un
amplio terreno a la investigación…
Las fracturas del segmento diafisario del fémur tienen una incidencia del 14.56%
(Orozco) del total de las ocurridas en el esqueleto.
Las fracturas subtrocantéricas son lesiones poco frecuentes ya que tienen una
incidencia baja comparada con otras fracturas de la cadera, que varía del 8 al 20 %
(Steinberg), resultan difíciles de tratar y requieren de excepcional habilidad y
paciencia de parte del cirujano (Tronzo) para efectuar la reducción y fijación estable.
Cabe mencionar que en dicho segmento la deformidad en valgo es mejor tolerada que
la deformidad en varo y que la rotación externa resulta mejor tolerada que la rotación
interna. Estas deformidades pueden convertir una lesión diafisaria en una
complicación articular, ya que modifica la distribución de cargas de la extremidad y
condiciona una alteración degenerativa diversa tanto en la cadera como en la rodilla.
Selección del implante: la selección del implante depende de múltiples factores que
van desde el tipo y severidad de la fractura hasta las condiciones generales de salud
en el paciente. A continuación se enumeran algunos de ellos de especial importancia.
1.- localización y configuración de la fractura
Las placas anguladas de 95° y 130° se utilizan con frecuencia y se prefiere que sean
de gran longitud para efectuar una fijación distal para no remover el hematoma,
teniendo como inconveniente en los casos de pérdida ósea medial la fractura
temprana del implante en la unión de la hoja con la placa.
Los sistemas de tornillo deslizante como el DHS y DCS son preferidos por la
superioridad de su fortaleza en la unión del barril con la placa que resulta ser 6 veces
mayor a la de las placas anguladas, de igual forma, se prefieren implantes largos para
fijación distal, siendo el inconveniente en casos de osteopenia y de fijación distal
insuficiente el desanclaje de los tornillos de la placa.
Los implantes intra-medulares como el PFN (clavo proximal de fémur) han otorgado
un avance en las técnicas de mínima invasión; su utilización no demuestra una
ventaja superior comparada con el DCS y DHS a pesar de que biomecánicamente
acerca los ejes de carga del implante a los de la extremidad. Existen dos variedades
de PFN el estándar y el largo, este último no se encuentra disponible en forma
comercial actualmente.
El sistema de UFN resulta ser un implante con gran versatilidad para trazos que se
irradian hacia la diáfisis media utilizando los sistemas de anclaje proximal
antetrógrado o con hoja espiral. A resuelto el manejo de aquellas lesiones que no son
susceptibles de tratamiento con un clavo PFN por ser lesiones que se encuentran por
debajo del dispositivo de bloqueo distal.
Se considera que el implante ideal para el tratamiento de estas lesiones debe ser un
sistema rígido y resistente que permita una fijación estable y suficiente para rehabilitar
tempranamente el segmento lesionado.
Estas fracturas son susceptibles al tratamiento con diversos implantes como lo son las
placas y los clavos intramedulares; las primeras no requieren del uso de sistemas
avanzados de tecnología como los segundos, siempre y cuando se cumpla con el
principio biomecánico adecuado a cada lesión.
No existe indicación alguna para realizar aporte óseo en forma inicial, a menos que la
evolución culmine en un retardo de la consolidación y/o una pseudoartrosis, para lo
cual será conveniente además, realizar un análisis también de la estabilidad de la
fijación y de el principio biomecánico que esta cumpliendo el implante.
Bibliografía:
Roberts M. J. The Hip and its Disorders. Steinberg E.M, Ed. W.B. Saunders Co. 1a.
edic. 1991. Philadelphia. USA.
Orozco R. Atlas de osteosíntesis / Fracturas de los huesos largos. Ed. Masson. 1ª.
Edic. 1998. Barcelona, España.
Ganz R. Manual of internal fixation. Müller M. E. Ed. Springer-Verlag. 3a. edic. 1992.
Germany.
Las fracturas de la tibia son frecuentes y a causa del progreso automotriz cada vez
mas severas. Por ser un hueso subcutáneo la tibia esta sujeta a los traumatismos y
con alguna frecuencia la consecuencia son fracturas, por veces abiertas.
Esta situación particular de la tibia hace que las condiciones de las partes blandas
sean el factor mas importante y determinante de la evaluación preoperatoria, de la
orientación del tratamiento y del pronostico funcional. En otras palabras la selección
del tratamiento, del implante y del momento del tratamiento son determinados en gran
parte por el estado de las partes blandas.
Tratamiento
C) Fijador Externo: indicado en las fracturas tipos IIIb y IIIc de Gustilo y siempre que
haya malas condiciones de partes blandas. Se aplica el Fijador Externo en
politraumas afín de acelerar el procedimiento quirúrgico. Disponemos de tres sistemas
fundamentales de Fijador Externo: el sistema tubular modular (tubo-tubo), el sistema
híbrido (circular / tubular) y el pinless. Los dos objetivos principales del uso del Fijador
Externo son: ofrecer suficiente estabilidad para solución de los conflictos de partes
blandas y permitir libre acceso a la lesión para curaciones y otros procedimientos. La
mejor estabilidad se consigue con: pines lo mas apartado entre si, mayor numero de
pines, menor distancia tubo-hueso, segundo tubo y montaje en “V”. Gran atención
debe volverse a los trayectos de los pines y no permitir que la piel quede bajo tensión.
Observar y evitar que el pié se ponga en equino. Cuando se decide tratar hasta la
consolidación con Fijador Externo muchas veces es necesario dinamizarlo. Pero en la
mayoría de los casos cerca de la segunda o tercera semana se cambia el tratamiento:
aparato de yeso u osteosíntesis interna. Las complicaciones mas frecuentes y
comunes con el uso del Fijador Externo son el “pin track infection” y el retraso de la
consolidación.
BIBLIOGRAFIA.
INTRODUCCIÓN
Absolutas Relativas
Trazos transversosDiáfisis distalFracturas
costales ipsilaterales
ExposiciónLesión vascular o nerviosaFracturas
Mala consolidación (viciosa)
ipsilaterales y múltiples
Lesiones o condiciones que requieran estancias
prolongadas en cama Tumores óseos
Pseudoartrosis.
TRATAMIENTO QUIRUGICO
VENTAJAS DESVENTAJAS
Movilización precoz
Mayor comodidad
Menor tiempo de recuperación Lesiones del nervio radial
Menos doloroso Dificultad en acceso quirúrgico
Mejor alineación Infección
Exploración de nervio radial Compromiso en circulación ósea
Exploración vascular Grosor de corticales
CLASIFICACION
El húmero ocupa el número 1 de la clasificación y la diáfisis el 2, la conformación por
mecanismo de lesión y la localización completan la clasificación donde A es igual a
trazo simple, B con tercer fragmento y C multifragmentada, de acuerdo a la
clasificación genérica para diáfisis.
Planificación Preoperatoria
Al ser un hueso curvo, el método que se debe utilizar es el de Calco en el Lado Sano,
técnica que se describe en el capítulo específico, debe llegarse a un diagnóstico
adecuado mediante las proyecciones radiográficas necesarias en AP y lateral o
transtorácica, auque esta última en ocasiones no permite una evaluación precisa de
los trazos por la sobre posición de imágenes, siendo necesario solicitar proyecciones
alternas como la axial para escápula o en “Y”. Lo más importante es la selección
adecuada del principio biomecánico el cual se debe elegir de acuerdo al trazo y
segmento de la fractura.
Principios Biomecánicos e Implantes
Accesos Quirúrgicos
El acceso dorsal es el que se utiliza por excelencia, con el inconveniente del trayecto
del nervio radial. También se puede utilizar el acceso lateral o de Henrry es el más
sencillo de todos pero la placa no puede colocarse en la superficie dorsal. El
deltopectoral es útil para fracturas muy proximales y los accesos especiales como los
utilizados en la mínima invasión deben considerarse ampliamente.
Complicaciones
La lesión del nervio radial ocurre ene 10 al 15% de los pacientes, siendo recuperable
en el 80% de los casos. La infección se presenta en menos del 3%. Aunque la mala
consolidación puede ser una complicación frecuente, sobre todo del tratamiento
conservador, la gran movilidad de la articulación del hombro compensa tanto las mal
rotaciones como angulaciones y desplazamientos. El acortamiento no representa gran
repercusión funcional por lo general.
BIBLIOGRAFÍA
Las fracturas del antebrazo, dentro las fracturas diafisarias presentan una
característica muy especial. Aunque las fracturas de los huesos del antebrazo
sean diafisarias, deben ser consideradas como articulares, desde el punto de vista de
la necesidad de una reducción anatómica. Detallando mejor lo dicho arriba, el
antebrazo suele ser considerado como si fuera una articulación, ya que realiza
movimientos de rotación – la pronosupinación. Así las fracturas del antebrazo son las
únicas fracturas diafisarias de los huesos largos que se tratan con reducción
anatómica. Es de fundamental importancia la restauración de las curvaturas del radio,
la rotación del radio y cubito y la perfecta reducción y restauración de las
articulaciones radio cubitales proximal y distal para que se recupere la función del
antebrazo permitiendo que la mano pueda alcanzar cualquier región del espacio. Esta
libre colocación de la mano en el espacio es uno de los hechos responsables por el
desarrollo de los primates hasta los humanos. Por lo tanto la mayoría de las fracturas
diafisarias de uno o de ambos huesos del antebrazo merecen tratamiento quirúrgico,
con reducción anatómica y osteosíntesis estable.
El diagnostico es confirmado, después del examen clínico, por las radiografías. Los
estudios radiográficos obligatoriamente incluyen el codo y la muñeca, para evaluar
correctamente si hay luxación. Analizar las radiografías con mucha atención ya que
con alguna frecuencia la fractura del cubito es doble. La TAC o la MRI usualmente no
son necesarias. Hecho el diagnostico y existiendo indicación quirúrgica las fracturas
deben ser operadas lo mas rápido posible.
Se fija habitualmente antes la fractura mas simple, con un tornillo de cada lado de la
fractura. Se reduce la otra fractura y se le estabiliza. Algunas veces es necesario
aflojar la primera placa. Cuando hay una fractura transversal y otra oblicua, es
prudente fijar antes la transversal, porque es la más difícil de reducir. Durante toda la
operación mantener la atención con relación a la rotación. En fracturas transversales
es recomendable pretensar la placa. En las oblicuas siempre que posible agregar
tornillo de tracción. Terminada la fijación se evalúa la pronosupinación y se confirma la
calidad de la reducción con intensificador de imágenes o con Rayos-X. Atención con
el tamaño de los tornillos. Cuando se utiliza injerto de esponjosa evitar colocarlo cerca
de la membrana interosea.
Terminada la osteosíntesis se cierra la herida, pero solamente la piel, bajo drenaje de
aspiración. El tratamiento posoperatorio es funcional, con movilización activa pero sin
carga.
Para finalizar debemos resaltar que hoy en día en funcción del progreso de la
osteosíntesis, la causa principal de los malos resultados funcionales es mucho mas
dependiente de la lesión de partes blandas que de la lesión osea.
Bibliografia:
CRITERIOS TERAPEUTICOS
Las fracturas del extremo próximal del fémur, se presentan con mayor frecuencia en
personas de edad avanzada, mayores de 60 años, principalmente en mujeres y
constituyen en la actualidad un problema de salud a nivel mundial por el alto costo
que requiere su manejo.
En cuanto a la clasificación AO de las fracturas, las del extremo proximal del fémur se
codifican con el número 31 ya que el numero 3 corresponde al fémur y el 1 al
segmento proximal que tiene tres regiones, Trocanterica codificada como tipo A,
cervical codificada como tipo B y capital codificada como tipo C.
CRITERIO TERAPEUTICO:
El principio biomecánico que se utiliza en las fracturas del extremo proximal del fémur
es en general el del sostén, solo en aquellas fracturas tipo A3.2 sin trazos asociados
se puede utilizar el principio del tirante.
Reducción anatómica y Osteosíntesis con DHS 135 grados, DCS o placa angulada de
95º de acuerdo al tamaño del fragmento proximal (PLANIFICACION
PREOPERATORIA), si es necesario compresión interfragmentaria con tornillos.
También es posible el uso de clavo proximal de fémur (PFN) sobre todo en fracturas
A3.3.
26. FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL.:
Son fracturas que comprometen el aporte sanguíneo dela cabeza femoral y tienen
riesgo de necrosis avascular, se presentan a cualquier edad, en personas jóvenes son
más frecuentes en el sexo masculino, producidos por traumatismo de alta energía y
en los ancianos son más frecuentes en el sexo femenino. Su tratamiento es
quirúrgico. La decisión de practicar Osteosíntesis depende de la evaluación de los
siguientes factores :
EDAD
SEXO
INDICE DE SINGH
PLACAS ANGULADAS.:
En los años 50 existían una serie de implantes para el manejo de las facturas del
extremo próximal del fémur que no cumplían con los requisitos para una fijación
estable, la mayoría de ellos articulaban dos componentes lo que producía desanclaje
y/o corrosión.
En 1959 la AO desarrolla las placas anguladas que constan de dos partes, una lamina
con perfil en U y una placa recta, unidos en ángulo fijo. Las ventajas del ángulo fijo
eran su mayor resistencia mecánica y resistencia a la corrosión; siendo su principal
desventaja la dificultad técnica para su inserción.
La indicación de las placas anguladas de 130 grados son las fracturas trocántericas y
de las placas anguladas de 95 grados las fracturas supracondileas femorales y las
fracturas subtrocantericas.
DETALLES DE TECNICA.:
Es importante el uso inicial de un clavillo guía colocado sobre el borde anterior del
cuello femoral que nos va a marcar la orientación en anteversión del cuello femoral y
un segundo clavillo que se introduce en el hueso por arriba del punto de inserción de
la placa paralelo al primer clavillo y con la misma inclinación que tendrá la hoja de la
placa.
Los mayores esfuerzos se dan en el cuello del fémur en la zona del calcar en forma
de compresión lo que produce la gran mineralización de esta zona, mientras que la
cortical superior es más débil al estar sometida a menores esfuerzos de tracción.
Debido al aspecto biomecánico particular del fémur proximal, el implante ideal para la
fijación de las fracturas en esta región será el que tome en cuenta la relación entre las
distintas fuerzas, así como la orientación y distribución de su trayectoria que produzca
deslizamiento en el eje de carga, que se fije proximal a las trabeculas de compresión y
que su aplicación sea sencilla obteniendo un sistema de carga repartida entre
implante y el hueso.
INDICACIONES.:
El tornillo dinámico condilar (DCS) esta indicado en fracturas supracondileas con trazo
intercondileo (33 A2-3 y C1-2) y algunas fracturas del extremo proximal del fémur (31
A3)
VENTAJAS DE DISEÑO.:
Rosca del tornillo DHS-DCS con inclinación hacia el vástago lo que facilita la
extracción cuando ésta es necesaria.
BIBLIOGRAFÍA:
Parker J.M., Prior A.G., Hip fracture management. Edit. Blackwell Scientific
Publications.
1993,Massachusetts,USA.
Stambough. L.J., Extracapsular hip fractures. In The Hip. Balderston A.R. Rothman
H.R., et al. Edit. Lea & Febiger. 1992 Philadelphia, USA..
Browner D.B., Jupiter J., et al. Skeletal Trauma. Edit. WB Saunders co. 1992,
Philadelphia USA
Steinberg M.E., The Hip and its disorders. Edit. WB Saunders co. 1991, Philadelphia
USA.
Las fracturas del extremo distal del fémur se clasifican en tres tipos:
1. Extrarticulares
2. Intrarticulares
3. Extra e intraarticulares
Las fracturas A no involucran la superficie articular y a su vez se clasifican en:
1. Simples
2. Con cuña metafisaria
3. Metafisaria completa
Las fracturas B comprometen la superficie articular. Se subclasifican en tres grupos
atendiendo a la topografía del fragmento articular y al plano del trazo de fractura.
d) Placas en “T”.
BIBLIOGRAFIA.:
INTRODUCCIÓN:
Los platillos tibiales son las superficies donde se articulan los cóndilos femorales
El platillo medial es más grande de los dos y es cóncavo de adelante a atrás, el platillo
lateral es mas alto y pequeño. Esto debe ser recordado al efectuar procedimientos
de fijación interna.
La porción más externa de ambos platillos esta cubierta por la presencia de los
meniscos, la consistencia del cóndilo tibial medial es mas fuerte que la lateral de ahí
que las fracturas más frecuentes son las del platillo lateral. Cuando ocurre una
fractura de condilo tibial medial, el accidente libero una gran cantidad de energía, por
lo que se les debe asociar con lesiones de tejidos blandos como el ligamento colateral
lateral, vasos poplíteos o nervio peroneo lateral.
MECANISMOS DE LESION:
CLASIFICACIÓN:
TIPO A
Fracturas extrarticulares, por avulsión.
TIPO B
PLAN PREOPERATORIO:
TRATAMIENTO.
En las articulares totales será necesario, la reducción anatómica, y fijación con una o
dos placas de acuerdo a la integridad de la cortical opuesta, así también la necesidad
de dar estabilidad con osteosíntesis del peroné en caso de que este fracturado.
Recordar que la aplicación de injerto óseo es necesaria.
BIBLIOGRAFÍA:
Schatzker J. Tibial Plateau Fractures. In Skeletal trauma. Browner DB., Jupiter B.J.,
Levine M.A., edit. WB Saunders. Pp 1745-1770.
Watson J.T., Tibia proximal. In Rüedi P.T., Mürphy W.M. AO principles of fracture
management.. Edit. Thieme 2000, pp. 497-515.
Figura 1
Clasificación AO
Se basa en la de Danis y Weber en la que ocupa el número 44 y A se refiere a
fracturas infrasindesmales, las B transindesmales y las C suprasindesmales, en éstas
dos últimas, se encuentra siempre lesionada la sindesmosis y en las B, sólo están
lesionados los ligamentos si el trazo inicia distalmente por encima de la inserción del
ligamento anterior.
Planificación Preoperatoria
Se utiliza el método de calco en el lado sano de acuerdo a la técnica descrita en el
capítulo correspondiente. Parte de la planificación es evaluar el trayecto del nervio
peroneo superficial en el lado sano como se demuestra en la presentación.
Principios Biomecánicos e Implantes
En fracturas maleolares se utilizan los principios biomecánicos de Compresión
Estática Radial con tornillos, aún en diáfisis fibular, Compresión Estática Axial con
tornillos en trazos transversos cuidando el valgo del peroné, Protección con tornillos y
placas tercio tubulares en trazos con compresión radial insuficiente, Tirante en
fracturas transversales con clavillos y alambre y finalmente el Sostén cuando no hay
soporte óseo por fragmentación o por trazos en escoplo. En algunos casos, se puede
utilizar la Férula Intramedular con implantes especiales como el clavo Indio, aunque
los resultados no han sido los deseados.
· Revisión · Revisión
· Reducción
Limpieza Reducción · Fijación
Reducción Osteosíntesis Fijación
Maléolo Lateral
La reducción debe ser anatómica mediante una correcta disección cuidando el
nervio peroneo. La reducción puede realizarse directa o indirectamente, ésta
última mediante la placa dorsal o antideslizante, la cual ofrece más ventajas por
una fijación más estable que una lateral por el mayor diámetro antero posterior
del peroné, por aplicarse en el plano del desplazamiento de la fractura
(antideslizante), por permitir reducción por interferencia, por no invadir la
articulación de la sindesmosis con los tornillos. Debe ser colocada sobre el
vértice de la fractura para evitar desplazamientos, no debe colocarse en el borde
lateral de peroné por provocar varo el peroné al “enrielarlo” en su concavidad.
No provoca lesión o irritación de tendones peroneos.
Sindesmosis
Las líneas de Merle D` Aubigné (descritas por Chaput en 1908) no siempre
traducen lesión ligamentaria, ya que puede encontrarse invertida la relación con
ligamentos íntegros y pede estar cerrada con ligamentos rotos, por lo que debe
revisarse bajo visión directa con una correcta incisión y disección, retirar los
tejidos interpuestos y fracturas osteocondrales, además de evaluar la
estabilidad del ligamento dorsal de la sindesmosis, el cual es el más importante
y puede ser reparado aunque con gran dificultad. La manera de evaluar su
estabilidad es una vez fijada la fractura se realizan radiografía en AP con el
tobillo en dorsiflexión, si se abre, entonces debe repararse el ligamento anterior
y colocar tornillo de situación en la posición en que el pie cae en la mesa de
operaciones, es decir , la fijación de la sindesmosis no debe realizarse en
dorsiflexión porque se fija el peroné abierto y rotado lateral, si la sindemosis
está estable, no es necesario colocar tornillo de situación. Si nos enfrentamos a
una fractura suprasindesmal, se coloca un tornillo de situación, se realiza
dorsiflexión y si existe inestabilidad rotacional, entonces se coloca el 2º tornillo,
si no, no se coloca el 2º. Los tornillos deben colocarse por encima de la
sindesmosis, es decir, no invadir la zona de doble contorno en la proyección AP
porque es articulación y se degenera a largo plazo. En caso de no poder cerrar
la sindesmosis puede ser por utilizar el mismo orificio del peroné cuando ya se
falló en la dirección, por interposición de tejidos, por falta de visión directa al
cerrarla, por adelantamiento del peroné, para lo cual deberá realizarse maniobra
de dorsalización y de cierre para reducirla.
Lado Medial
La incisión ideal es recta y oblicua de dorsal a ventral para lograr una buena
visualización sin lesionar los tejidos y visualizando completamente la “axila
medial” . Se el ligamento medial es el que se encuentra lesionado, sólo es
necesario abrir y repararlo en caso de que éste se interponga y no permita la
perfecta reducción del astrágalo. Si no se repara el ligamento deltoideo y la
reducción es adecuada, el pronóstico es tan bueno como si se abriera y
reparara. La fractura del maléolo se reduce visualizando la cortical medial y la
axila y se puede fijar con dos tornillos de manera convencional, transversales al
trazo y la fijación retrógrada o el tirante con clavillos y alambre están indicadas
en fracturas con trazo inverso o con fragmentos muy pequeños.
Maléolo Posterior
El maléolo posterior es quirúrgico siempre hasta no demostrar lo contrario, ya
que en él se inserta el ligamento posterior de la sindesmosis, por lo que aunque
sea sólo una laja, puede comprometer toda la estabilidad de la sindesmosis,
además de cuando el fragmento es del 20% ó más de la superficie articular. La
fijación puede ser de anterior a posterior y viceversa.
Jamás hay que menospreciar un tobillo ya que puede ser la cirugía más simple,
pero también la más compleja.
BIBLIOGRAFÍA
Las fracturas en el tercio proximal del húmero son frecuentes en los ancianos y
habitualmente por traumatismos de baja intensidad; en el paciente joven estas
fracturas se presentan en eventos de liberación de alta energía como en accidentes
automovilísticos o en caídas de altura considerable.
Las características anatómicas de la región del hombro, hacen que el tercio proximal
del húmero se encuentre lejano del cirujano y rodeado por elementos de especial
cuidado.
1. AP verdadera de hombro
2. Lateral en proyección axilar.
3. Axial de escápula.
El 80 % de este tipo de lesiones se puede tratar mediante inmovilización y
ulteriormente rehabilitación. Este tratamiento está indicado también en pacientes que
por sus condiciones generales o por alto riesgo anestésico o quirúrgico.
1. Compresión estática.
2. Tirante.
3. Sostén.
4. Protección.
Los implantes recomendados en el tratamiento de estas lesiones son:
1. Placa en “T”.
2. Tornillos de 4.5 y 6.5 mm.
3. Clavos Steinman 2mm.
4. Alambre de acero 1.25 mm.
Con la tendencia actual de realizar procedimientos de baja invasividad, se tiende al
tratamiento de estas lesiones mediante el enclavijamiento de los fragmentos y
estabilización con alambre en la superficie lateral. La movilidad es precoz y la
evolución de la fractura, habitualmente es hacia la consolidación. De esta forma no se
altera la vascularidad de tejidos periarticulares.
BIBLIOGRAFÍA:
Introducción
Las fracturas del húmero distal en la mayor parte de las veces son graves y no fáciles
de tratar. Las extraarticulares altas y las articulares parciales simple son las que
permiten alcanzar los mejores resultados. Las extraarticulares muy dístales, las
articulares totales y las complejas constituyen un desafío al cirujano mismo, el más
experto.
Mientras tanto hay factores que interfieren con la decisión del tratamiento y por
supuesto del resultado. Me refiero a los enfermos mayores, aquellos con osteoporosis
lo que determina una mala resistencia ósea a los tornillos. Otro factor que suele
perjudicar el resultado es la fragmentación de la cara articular, con destrucción del
cartílago. Hay que considerarse aún las condiciones de partes blandas y eventuales
lesiones neurovasculares.
Clasificación
Las Fxs de húmero distal se clasifican en 3 tipos: 13-A, 13-B y 13-C. 13 es el húmero
distal. Las tipo A son las extrarticulares, las tipo B son articulares parciales y las tipo C
las articulares totales. Cada tipo posee tres sub-tipos de gravedad progresiva: A1,A2 y
A3, etc hasta el tipo C3, el mas severo, que representa las fracturas articulares
totales, con multiples fragmentos articulares y metafisiarios.
Planificación
Los métodos y manobrias de reducción deben ser previstas para se establecer los
implantes a ser utilizados asi como la secuencia de la fijación. Considerar incluso la
fijación de la osteotomia del olécranon. La reducción inicialmente puede ser
mantenida provisionalmente con alambres de Kirschner. Los implantes ideales para el
húmero distal son los de 3.5 mm (tornillos corticales 3.5mm y de esponjosa de
4.0mm). Las fracturas tipo A y C en general se las fijan con dos placas (DCP o LC-
DCP o de reconstrucción posterior en la columna lateral, y placas 1/3 tubo o de
reconstrucción en la parte medial. Siempre que posible las dos placas deben quedar
en planos perpendiculares. Las fracturas tipo A y C muy distales pueden ser
estabilizadas con placas 1/3 de tubo dobladas y enclavadas en el fragmento articular.
Complicaciones
Las complicaciones principales son la infección, por suerte poco frecuentes; otras
complicaciones son conescuencias de síntesis inestables o agresión intempestivo de
partes blandas: dolor crónico, perdida de la reducción, rigidez articular, consolidación
viciosa, seudoartrosis. Las lesiones neurológicas, especialmente del nervio cubital
meritan atención durante las manobrias de reducción y fijación.
BIBLIOGRAFIA
Las fracturas del extremo distal del radio fueron reconocidas y descritas desde 1814
por el Dr. Abraham Colles y desde entonces se delineó su tratamiento, habiendo
mencionado también el Dr. Colles, que “queda un consuelo solamente, que en algún
momento, la extremidad gozará de libertad de movimiento, exenta de dolor”, y de ahí
el surgimiento de mitos que limitan el tratamiento adecuado de éstas lesiones.
Entre éstos mitos se sigue considerando lo enunciado por el Dr. Colles hace casi 200
años ¡!!!!!!!, y entre otras cosas se menciona que la reducción abierta y fijación interna
no son posibles en fragmentos pequeños.
Epidemiología: debemos recordar que éstas fracturas representan 1/6 de las fracturas
atendidas en los servicios de urgencias y que su frecuencia está en aumento
en pacientes cada vez más jóvenes y con ello se incrementa también el daño y
limitación de la actividad productiva de la población que sufre de ésta patología.
Clasificación:
Extraarticular
Articular parcial
Articular total
Esto nos permitirá realizar las mediciones básicas de 1) Angulo de inclinación radial,
2) Angulo de inclinación palmar, 3) Longitud radial, 4) Variación cubital así como la
existencia y magnitud de conminución de las corticales dorsal y/o volar en la zona
metafisaria. Con ésta evaluación, se podrá determinar la estabilidad o inestabilidad de
la fractura teniendo las siguientes características como propias de inestabilidad:
En conclusión, debemos replantear si de veras las fracturas del extremo distal del
radio “van bien a fin de cuentas” y conocer los parámetros radiográficos de estabilidad
e inestabilidad para poder delinear una conducta terapéutica acorde al momento
actual, recordando además la coexistencia de lesiones agregadas regionales de otras
estructuras.
Bibliografía:
1. – Knirk JL, Júpiter JB (1986) Intraarticular fractures of the distal end of the radius in
young adults. J Bone Joint Surg (Am); 68 (5):647-659.
3.- Ruedi TP, Murphy WM, AO Principles of Fracture Management. Stuttgart-New York
2000. Thieme
33. POLITRAUMA:
– Lesiones medulares
– Control de la hemorragia
BIBLIOGRAFÍA.
Rotondo MF, Schwab CW. Damage control: an approach for improved survival in
exanguinating penetrating abdominal injury. J. Truma; 35 (3):375-382, 1993
Bone LB, Johnson KD. Early versus delayed stabilization of femoral fractures. A
prospective randomized study. J. Bone Joint Surg. 71A (3):336-340, 1989
Goris RJ, Gimbrere JS. Early osteosynthesis and prophylactic mechanical ventilation
in the multitrauma patient. J. Trauma; 22 (11):895-903, 1982
Riska EB, von Bonsdorff H. Prevention of fat embolism by early internal fixation of
fractures in patients with multiple injuries. Injury; 8 (2):110-116, 1976
Hofman PA, Goris RJ. Timing of osteosynthesis of major fractures in patients with
severe brain injury. J. Trauma; 31 (2):261-263, 1991
Charash WE, Fabian TC. Delayed surgical fixation of femur fractures is a risk factor for
pulmonary failure independent of thoracic trauma. J. Trauma 37 (4):667-672, 1994
Reynolds MA, Richardson JD. Is the timing of fracture fixation important for the patient
with multiple trauma? Ann Surg; 222 (4):470-481, discussion 478-481, 1995
I. GENERALIDADES
Las lesiones de tejidos blandos asociadas a fracturas deben ser consideradas para
establecer un diagnóstico correcto que nos guíe para otorgar un tratamiento adecuado
de la lesión esquelética, tomando como base una clasificación lógica de las referidas
lesiones.
Las lesiones de tejidos blandos son problemáticas sobre todo cuando acompañan a
fracturas cerradas, siendo menos consideradas en un alto porcentaje de los casos.
Aún una contusión en una extremidad con una fractura cerrada puede ser mas
complicada que una fractura expuesta, ya que la piel contundida es susceptible de
necrosis teniendo altas posibilidades de cursar con un proceso infeccioso. Una
abrasión cutánea profunda se asocia con frecuencia a infecciones ya que la barrera
cutánea se encuentra rota.
b) Prevención de la infección
5. Cualquier constricción mecánica, causada por fascia o piel produce deterioro del
estado metabólico en el tejido dañado, predisponiendo a infección y obstaculiza el
proceso de cicatrización.
Todos los tejidos afectados son calificados por una escala que va de 1 a 5 de acuerdo
a la gravedad de la afección. Esta clasificación es la siguiente:
IC – 1,2,3,4,5
IO – 1,2,3,4
MT – 1,2,3,4,5
NV – 1,2,3,4,5
Si estos requisitos no son cubiertos se debe realizar un colgajo local, que puede ser
muscular tomando en consideración la distribución propuesta por Mathes y Nahai,
fasciocutáneos, o en algunos casos colgajos microvasculares.
V. BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA
1. Tscherne H, Gotzen L. Fractures with Soft Tissue Injuries. Berlin: Springer-Verlag,
1984.
3. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Atlas of Muscle and Musculocutaneous Flaps. St.
Louis, CV Mosby, 1979.
4. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Applications for Muscle and Musculocutaneous Flaps.
St. Louis, CV Mosby 1982.
7. Scully RE, Artz CP, Sako Y. An Evaluation of the Surgeons Criteria for Determing
Viability of Muscle During Debridment. Arch. Surg. 1956; 78:1031
8. Shaw WW, Ed. Lower Extremity Trauma and Reconstruction. Clinics in Plastic
Surgery1986;13(4):549-756
9. Fix RJ, Vasconez LO. Eds. Reconstruction of the Lower Extremity. Clinics in Plastic
Surgery1991;18(3):437-651.
Antecedentes.
1.- En urgencias.
Toda fractura abierta debe ser considerara como “ Urgencia Quirúrgica “, con
atención integral desde su ingreso de acuerdo a la Academia Americana de Cirujanos
“ ATLS “. Fase de evaluación inicial con reanimación simultanea, mediante vía aérea
permeable, ventilación con control de la columna cervical, circulación con control de
hemorragia aparente y estado neurológico .
con técnica estéril, ( cubículo aislado, bata , gorro, cubre boca y guantes).
b.- sitio del accidente ( vía publica, trabajo, hogar, agrícola, limpieza
c.- mecanismo del accidente, caída de menos de 2 mts. de altura, caída de más de 2
mts. de altura , colisión , volcadura, atropello, aplastamiento, contusión directa, herida
por proyectil de arma de fuego.
3.- Antibióticos.
Los antibióticos son utilizados por periodos de 3 días. Si hay datos clínicos y/o de
laboratorio de infección se debe efectuar cultivo con antibiograma del tejido de
desbridación y cambió de antibiótico de acuerdo al antibiograma. Se re-inician
nuevamente por tres días a cada nueva desbridación u osteosíntesis.
Penicilinas.
cada 8 hrs.
Aminoglucosidos.
Quninolonas.
Otros antibióticos.
Protección antitetánica.
Paciente con inmunización completa con menos de 5 años , únicamente una dosis de
toxoide tetánico de 0.5 ml. I.M.
Imagenología.
Solo en casos muy especiales se requiere para el tratamiento inicial de una fractura
expuesta tomografía axial computadorizada “TAC”. como las fracturas expuestas de
la pelvis, acetábulo o sacro.
Laboratorio.
.- Pruebas de coagulación.
.- Química sanguínea.
.- V.I.H.
DIAGNOSTICO.
Tratamiento quirúrgico.
a los lineamientos descrito por Orr ( 5 ) y ampliamente difundidos por Trueta durante
la Guerra Civil Española ( 6 ).
y hueso.
Para evaluar la viabilidad del músculo utilizamos los parámetros descritos por Scully (
5 ), color, consistencia, capacidad de sangrado y contractilidad.
Drenaje. Siempre se debe colocar un drenaje para evitar colecciones hemáticas que
favorecen la proliferación bacteriana. Este puede ser por capilaridad si la cubierta
cutánea se afrontó o se dejo abierta o por vacío si se cerro de primera intención.
Cierre de heridas.
Conclusiones.
Bibliografía.
1.- Gustilo,R.B, ; Anderson, J.T. Prevention of infection in the treatment of one
thousand and twenty-five open fractures of long bones. J.Bone Joint Surg 58 A:
453,1976
3.- Dr. Fernando Ruiz Martínez y Col. Nueva Clasificación de las Fracturas Expuestas.
Experiencia de 5,207 casos. En el Hospital de Traumatología. “ Victorio de la Fuente
Narváez. Parte I. Rev. Méx. Ortop Traum. 1998; 12(5):sep-oct. 359-371.
6.- Josep Trueta . La Estructura del Cuerpo Humano. Edit. Labor . Barcelona España.
1975. 253-275.
7.-Ilizarov GA, The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues
.Clin.Orthop. 1989; 238: 249-281.
DEFINICIÓN
ETIOPATOGENIA
LOCALIZACIÓN
Antebrazo, pierna, mano, pié, región glútea, puede ocurrir en brazo y muslo, no en
abdomen o tórax.
ETIOLOGÍA
DIAGNÓSTICO
FRECUENCIA DE PRESENTACIÓN
1. Antebrazo-mano
2. Pierna-pié
3. Región glútea
4. Posible en brazo y muslo
TRATAMIENTO
Es una urgencia absoluta y debe incluir fasciotomía amplia (menos de cuatro horas
previene necrosis), desbridamiento amplio de músculo isquémico, estabilizar
fracturas, no suturar, cierre secundario.
CONCLUSIÓN
La fijación estable con continuidad estructural del hueso reduce la carga a la que es
sometido el implante “el hueso puede proteger al implante “, pero el incremento de la
carga por el uso incorrecto de los implantes es mucho mayor que la resistencia que
puede tener el implante metálico, lo que conduce a la fatiga del material, esto produce
fricción entre dos superficies en especial cuando se trata de placas y tornillos, lo que
resulta en corrosión.
Podemos decir que existen las siguientes causas que conducen a la falla del implante:
Schatzker J., Tile M., Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Editorial Medica
Panamericana
38. SEUDOARTROSIS
Literatura
Algunos gérmenes tienen una especial adherencia por la superficie de los implantes,
por ejemplo, el Staphylococo puede adherirse muy bien a las paredes de acero
inoxidable, las que lo protegen de la acción antibacteriana. La osteomielitis se
caracteriza por la colonización de bacterias al hueso necrótico, las bacterias se
ocultarán en los conductos Haversianos vacíos donde pueden evadir los mecanismos
de defensa del organismo, la bacteria necesita de un cierto espacio para poder
construir una barrera de defensa contra el organismo. El organismo por su parte sólo
puede eliminar la infección mediante la reabsorción ósea y por la remodelación de
áreas de hueso viable.
2. Fijación interna con placas y tornillos. La placa por sí misma ocasiona un daño
vascular por contacto lo que ocasionará una necrosis ósea por debajo de la placa,
puede haber el daño en el fragmento o fragmentos de hueso fracturado por el
traumatismo, daño producido por una mala técnica de perforación de los orificios,
orificios perforados en el hueso y dejados vacíos.
Tratamiento.
Para los casos de infecciones en enclavados se recomienda: retiro del clavo, apertura
de una ventana distal para permitir la salida de detritus y fresado de la cavidad
medular hasta 2 ó 3 mm más del diámetro del clavo retirado, estabilización con
fijadores externos y colocación de un rosario de antibiótico local que se retira luego de
10 días.
Diagnóstico
En la actualidad, el diagnóstico de DCC se basa principalmente en la ecografía y, en
menor medida, en las radiografías simples.
Radiografía simple: puede utilizarse para evaluar una serie de parámetros (índices
angulares) utilizando diversos métodos, algunos bien conocidos y otros no tanto, que
reflejan principalmente la morfología acetabular (la pendiente del techo del acetábulo,
la pendiente acetabular, etc.) y la posición de la cabeza del fémur (método de
Ombredanne, línea de Shenton, etc.) (Fig. 340).
Fig. 340. Esquema de los parámetros radiográficos utilizados para evaluar la luxación
congénita de cadera (LCC).
El ángulo acetabular (a), formado por la intersección de la línea A a través de los
cartílagos en Y y la línea B tangente al cotilo acetabular (B), es un índice de la
pendiente acetabular; en la LCC se observan ángulos de > 30°.
Línea cervicoobturatriz (arco de Shenton): curva continua que sigue normalmente el
borde medial de la epífisis femoral y el borde superior del agujero obturador; está
interrumpida en la LCC.
Núcleo epifisario: hay cuatro cuadrantes delimitados por la intersección de la línea A,
que pasa a través de los cartílagos en Y, y su línea perpendicular (C), que pasa a
través del punto más alto del borde acetabular. El núcleo epifisario se encuentra
normalmente en el cuadrante inferointerno; en la LCC se eleva hasta el cuadrante
superoexterno.
Sin embargo, dado que las radiografías convencionales no permiten visualizar las
estructuras cartilaginosas, tienen una utilidad escasa antes del cuarto mes de vida,
cuando los centros de osificación ya han aparecido (Fig. 341).
Fig. 341. Luxación congénita de cadera (LCC): los signos clásicos de luxación están
representados por la marcada oblicuidad del techo acetabular (flecha), la interrupción
del arco de Shenton (punta de flecha) y la elevación de la epífisis femoral.
Ecografía: ha revolucionado completamente el diagnóstico de la DCC. Es un método
sencillo e inocuo para obtener datos sobre las estructuras cartilaginosas (rodete
acetabular, cartílagos de crecimiento, etc.) y, por tanto, está indicado durante los
primeros días después del parto hasta el sexto mes de vida (Fig. 342).
Fig. 342. Ecografía de una luxación congénita de cadera. La cabeza del fémur, que se
encuentra desviada hacia arriba y hacia fuera, comprime los músculos glúteos
situados por encima. El acetábulo aparece excesivamente poco profundo con un
techo óseo aplanado.