ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS ADHF

DIRUANG ICU RS UNS

Disusun Oleh :
Kelompok 1

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS ADHF
DIRUANG ICU RS UNS

Tanggal MRS : 23 Maret 2019 Jam : 16.30 WIB

Tanggal Pengkajian :25 Maret 2019 Jam : 07.30 WIB
Metode Pengkajan : Autoanamnesa

I. BIODATA
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 66 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sawahan, Boyolali
Tanggal Masuk RS : 23 Maret 2019
Diagnosa Medis : ADHF
No. Registrasi : 0278xx
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Umur : 46 Tahun
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
Alamat : Sawahan, Boyolali
Hubungan dengan Klien : Anak

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan sesak nafas dan cepat lelah

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD tanggal 23 Maret 2019 jam 16.30 WIB
dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke punggung, nyeri seperti
tertusuk-tusuk (tajam), skala 6, selain itu pasien mengeluh cepat lelah, lemas,
pandangan kabur sejak pagi. Kadang mual tetapi tidak muntah dan juga
pasien mengeluh sesak. Pemeriksaan TTV : TD = 196/ 100 mmHg, N= 50
x/menit, S = 36 0 C, RR = 26 X/ menit, SPO 2 = 98 %.
 Pasien dipindah ke ICU tanggal 24 Maret 2019 jam 00.45 WIB
dengan keluhan masih sesak dan lemas. Pemeriksaan EKG aritmia, pasien
masuk ICU sudah tidak merasakan nyeri lagi dengan skla 0.
a. Lama Keluhan : sejak tanggal 23 Maret 2019
b. Timbul Keluhan : 23 Maret 2019
c. Faktor Pencetus : hipertensi, kalium tinggi
d. Faktor yang Memperberat : saat beraktivitas mudah lelah
e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : dengan beristirahat (duduk,
tidur)

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan DM yang
tidak terkontrol, diagnosa hipertensi sejak di PKU Muhamdiyah, pengobatan
DM -
a. Penyakit yang pernah dialami
1) Kanak-kanak : pernah demam
2) Kecelakaan : tidak pernah
3) Pernah dirawat : pernah dirawat di RS PKU Muhadiyah dengan
hipertensi
4) Operasi : tidak pernah
b. Alergi : tidak ada
c. Imunisasi : tidak pernah imunisasi
d. Kebiasaan : tidak ada

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan dikeluarganya ada yang mempunyai penyakit hipertensi
yaitu ibu pasien
Genogram :

Keterangan :
: laki- laki meninggal

: perempuan meninggal

: laki – laki
 : perempuan

: pasien

: tinggal dalam satu rumah

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan :

Pasien mengatakan tinggal dirumah atau lingkungan yang cukup bersih,
ventilasi rumah ada dan sering dibuka, tempat sampah tersedia cukup dan air
bersih.

III. PENGKAJIAN FOKUS

1. Breathing :
jalan nafas paten, tidak ada benda asing pada jalan napas, tidak ada suara
stridor, gurgling yang menandakan adanya masalah pada jalan nafas. Pola
nafas pasien agak cepat, RR = 26 x /menit, terdapat penggunaan otot bantu
nafas, terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm, saturasi oksigen 97 % tidak ada
nafas cuping hidung.

2. Blood :
HR = 105 x/menit, TD =- 148/ 70 mmHg, kekuatan nadi sedikit lemah,
capillary refill time < 3 detik , akral teraba hangat, warna kulit sawo matang,
tidak ada perdarahan eksternal.

3. Brain :
Kesadaran pasien composmentis GCS E4 V5 M6, ukuran pupil 2 mm ka/ki,
reaksi pupil normal +/+.

4. Blader :
Terpasang kateter ukuran 16 dengan kunci 30 ml, pola miksi sering karena
mendapat terapi obat furosemide 40 mg/12jam

5. Bowel :
Pasien mengatakan tidak ada masalah BAB dan BAK, penggunaan alat bantu
untuk defikasi (popok), dan pasien tampak tidak bisa membersihkan sendiri
genetalia dan rectum setelah bab.

6. Bone :
Kekuatan otot pasien sedikit lemah
 Ekstrermitas kanan atas Ekstrermitas kiri atas
Jari pergelangan Siku Bahu Jari pergelangan Siku Bahu
4 4 4 4 4 4 4 4
Ekstrermitas kiri bawah Ekstrermitas kiri bawah
Jari Pergelangan Lutut Pinggul Jari Pergelangan Lutut Pinggul

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/penampilan umum :
Kesadaran : Composmentis GCS E4 V5 M6,
Tanda – tanda vital :
a. TD : 148/70 mmHg
b. Nadi
- Frekuensi :105x/ menit
- Irama : ireguler
- Kekuatan/isi : lemah
c. Respirasi
- Frekuensi : 26x / menit
- Irama : ireguler
d. Suhu : 36, 5 0 C
e. SPO 2 : 97 %
f. Skala nyeri :0

2. Kepala :
a. Bentuk kepala : meshocepal
b. Kulit kepala : bersih
c. Rambut : bersih, warna putih beruban
d. Muka :
1) Mata :
a) Palbebra : tidak udem
b) Konjungtiva : tidak anamis
c) Sclera : tidak ikterik
d) Pupil :isokor
e) Diameter ka/ki : 2 mm
f) Reflek terhadap cahaya : +/+
g) Penggunaan alat Bantu penglihatan : tidak ada
2) Hidung : bersih, terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
 3) Mulut : simetris, bibir tampak kering.
4) Gigi : terdapat gigi tanggal, terdapat karies gigi.
5) Telinga : sedikit ada serumen

3. Leher :
JVP tidak meningkat dengan nilai 7 cm H2O (nilai normal 5-9 cm H2O),
tidak ada pemebesaran tiroid

4. Dada :
a. Paru- paru
1) Inspeksi : terdapat penggunaan otot bantu nafas, terpasang O2
nasal kanul 3 lpm
2) Auskultasi :
3) Perkusi :
4) Palpasi :
b. Jantung
1) Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
2) Auskultasi : bunyi jantung 1 2 ireguler
3) Perkusi : pekak
4) Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

5. Abdomen :
a. Inspeksi : simetris, tidak ada luka
b. Auskultasi : bising usus 15x/ menit
c. Perkusi : tympani
d. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e.
6. Genetalia : terpasang kateter ukuran 16 dengan kunci 30 ml

7. Rektum : tidak ada luka atau kemerahan dan tampak kotor

setelah bab

8. Ekstremitas :
Atas Bawah
Kekuatan Otot ka/ki : 4/4 Kekuatan Otot ka/ki :
ROM ka/ki : aktif ROM ka/ki : aktif
Capilary Refill Time : < 3 detik Capilary Refill Time : < 3 detik
ka/ki ka/ki
Perubahan bentuk tulang : tidak ada Perubahan bentuk :tidak ada
tulang
Perabaan akral : hangat Perabaan akral : hangat
V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG
Jenis Keterangan
Tgl/jam Hasil Satuan Nilai Normal
Pemeriksaan Hasil
23 Maret Hematologi
2019 Darah rutin :
1. Leukosit 10, 84 103/ul 4.5- 11 Normal
2. Eritosit 3, 47 Jt/ul 3.9- 5.3 Normal
3. Hemoglobi 10, 7 g/dL 12- 15.6 Low
n 34,9 % 34-40 Normal
4. HCT 30, 8 pg 27-31 Normal
5. MCH 30,7 g/dL 33- 37 Low
3
6. MCHC 310 10 /ul 140- 450 Normal
7. Trombosit

Hitung jenis : 18,6 % 20-40 Low

1. Limfosit 4,6 % 0-7 Normal
2. Monosit 75,5 % 50-70 High
3. Netrofil 1,0 % 0-4 Normal
4. Eosinofil 0,3 % 0-2 Normal
5. Basofil

Kimia darah :
1. Glukosa 265 mg/dL 70-140 High
darah
sewaktu
2. Ureum 132 mg/dL 10-45 High
3. Creatinin 2,52 mg/dL 0.50-1.10 High

23 Maret Elektolit darah

2019 1. K + 8,07 Mmol/L 3.50-5.50 High
2. Na + 133,70 Mmol/L 135,00-145,00 Low
3. Cl 107,48 Mmol/L 96,00-106,00 High
Imunologi-
serologi
1. Hs Troponin 15 Ng/L 15-38 Normal
23 Maret Urine lengkap
2019 Makroskopis
1. Warna Kuning Kuning muda Normal
muda
2. Kejernihan Jernih Jernih Normal

Kimia Urine
1. pH 5,0 4.8-7.8 Normal
2. Berat jenis 1.015 1.005-1.030 Normal
3. Protein Positif Negatif Abnormal
4. Glukosa Negatif Negatif Normal
5. Nitrit Negatif Negatif Normal
6. Keton Negatif Negatif Normal
7. Urobilinogen Normal Normal Normal
8. Bilirubin Negatif Negatif Normal
9. Leukosit Negatif Negatif Normal

Sedimen Urine
1. Leukosit 1-2 /LPB 0-12 Normal
2. Eritrosit 0-2 /LPB 0-1
3. Epitel
a. Squamoes 1-3 /LPB Negatif Abnormal
b. Transsion Negatif /LPB Negatif Normal
al
c. Bulat Negatif /LPB Negatif Normal
4. Silinder
a. Hyalin 1-3 /LPK 0-3 Normal
b. Ganuler Negatif /LPK Negatif Normal
c. Leukosit Negatif /LPK Negatif Normal
d. Eritrosit Negatif /LPK Negatif Normal

1.
24 Maret Kimia darah
2019 1. GDS 118 Mg/dL 70-140 Normal

25 Maret Kimia darah

2019 1. GDS 141 Mg/dL 70-140 High
 25 Maret Elektolit darah
2019 1. K + 5.64 Mmol/L 3.50-5.50 High
2. Na + 133.46 Mmol/L 135,00-145,00 Low
3. Cl 102.67 Mmol/L 96,00-106,00 Normal
4. iCa 1.25 Mmol/L 1.10-1.35 Normal

1. K

2. N
26 Maret Kimia darah
2019 1. GDS 143 Mg/dl 70-140 High
2. Ureum 156 Mg/dl 10-45 High
3. Creatinin 2.85 Mg/dl 0.50-1.10 High
Imunologi-
serologi
1. TSH 0.73 Uu2/ml 0.35-4.94 Normal
2. FT 4 14.0 Pmol/i 10.6-19.4 Normal
27 Maret Elektrolit
2019 1. K+ 5.80 Mmol/L 3.50-5.50 High
2. N+ 132.48 Mmol/L 135,00-145,00 Low
3. ICa 1.19 Mmol/L 1.10-1.35 Normal

3. Pemeriksaan EKG
1. (Tanggal 25 Maret 2019) Hasil EKG Arial Fibrilation (Abnormal
ECG)
2. (Tanggal 26 Maret 2019) Hasil EKG masih Arial Fibrilation
3. (Tanggal 27 Maret 2019) Hasil EKG Sinus Rytem

VI. TERAPI
Tanggal/jam: 25 maret 2019
Golongan &
Jenis Terapi Dosis Fungsi & Farmakodinamik
Kandungan
1. Dextrose 10 % 60 ml/jam Glukosa Mengatasi kekurangan cairan

2. Furosemide 40 mg/ 12 Diuretik Digunakan untuk membuang

jam cairan atau garam berlebih
didalam tubuh melalui urine
3. Bisoprolol 1x 2,5 mg Beta blokers Obat yang digunakan untuk
mengobati penyakit, seperti
hipertermi, angina pektoris,
aritmia dan gagal jantung

4. Kalitake 3x1 Untuk mengurangi kalium

karena gagal ginjal akut dan
kronik

5. Asam folat 2x1 Membantu tubuh

memproduksi sel-sel baru
dan mencegah perubahan
DNA

6. Clonidin 1x 0,15 Antihipertensi Obat untuk menurunkan

tekanan darah tinggi,
mecegah stroke, dan
serangan jantung

7. Astatin 1x 20 mg Halogen Suplemen makanan untuk

berbagai jenis perawatan
pada penyakit diabetes,
melindungi kesehatan
jantung

8. Adalat 1x30 mg Antihipertensi Obat yang digunakan untuk

mengobati hipertensi

9. Levemir 0-0- 13 Insulin Membantu mengontrol gula

darah pada diabetes

10. Ramipril 1x1 ACE inhibitor Obat ubtuk mengatasi

tekanan darah tinggi

11. Amiodarone 360 mg in Antiaritmia Untuk mengobati beberapa

50 NS / 6 jenis aritmia seperti ventrikel
jam fibrilasi/ atrial fibrilasi
dengan mengembalikan
irama jantung normal
VII. ANALISA DATA
Nama : Ny. S No. CM : 0278xx
Umur : 66 tahun Diagnosa Medis : ADHF

Hari/Tanggal/ Data Fokus Problem Etiologi

Jam
25 Maret DS : Pasien mengatakan Penurunan Perubahan
2019 masih merasakan sesak curah jantung after load
tetapi sudah berkurang (00029)
dan pasien mengatakan
cepat lelah

DO :
1. Capilarry refill < 3
detik
2. Irama jantung ireguler
3. Pemeriksaan EKG
(Atrial Fibrilasi)
4. JVP : 7 cmH2O
5. TTV :
a. TD : 148/70
mmHg
b. N : 105 x / menit
c. S : 36,50 C
d. RR : 26 X/ menit
e. SPO2 : 97 %
f. Skala nyeri : 0

25 Maret DS : Pasien mengatakan Ketidakefektifan Hiperventilasi

2019 masih sesak tetapi sudah pola nafas
sedikit berkurang (00032)

DO :
1. Terdapat
penggunaan otot
bantu nafas
2. Terpasang oksigen
nasal kanul 3 lpm
3. Irama pernafasan
ireguler
4. TTV :
a. TD : 148/70
 mmHg
b. N : 105 x / menit
c. S : 36,50 C
d. RR : 26 X/ menit
e. SPO2 : 97 %
f. Skala nyeri : 0

25 Maret DS : Pasien mengatakan Defisit Kelemahan

2019 tidak mampu perawatan diri :
membersihkan badannya Mandi
sendiri stelah bab, dan (00108)
merasa tidak nyaman
DO:
1. Tampak adanya
kelemahan pada
ekstermitas
atas/bawah
2. Kondisi pasien
tampak tidak
nyaman, tampak ada
karies gigi
3. Pasien menggunakan
pampers, rectum dan
genetalia tampak
kotor setelah bab

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload (00029)
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi (00032)
3. Defisit perawatan diri : mandi b.d kelemahan ( 00108)
VIII. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No. CM : 0278xx
Umur : 66 Tahun Diagnosa Medis : ADHF

No .
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
dx
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan jantung (4040) ¥
selama 3x24 jam diharapkan penurunan 1. Monitor tanda-tanda vital
curah jantung membaik dengan kriteria secara rutin
hasil : 2. Lakuka terapi relaksasi
N Indikator Awal Akhir (napas dalam)
o 3. Monitor toleransi aktivitas
1 Tekanan darah 2 4 pasien
normal (040101) 4. Sediakan terapi aritmia
2 Tekanan andi kuat 2 4 (amiodarone)
dan teratur
(040103)
3 Capiraly refill 2 4
dalam batas normal
()
4 Kelelahan dapat 2 4
berkurang ()

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan nafas (3140) ¥

selama 3x24 jam diharapkan pola napas 1. Monitor status
normal dengan kriteria hasil : pernafasan dan
N Indikator Awal Akhir oksigenasi
o 2. Motivasi pasien untuk
1 Frekuensi 2 4 bernafas pelan dan
pernafasan normal dalam
(16-24x/menit) 3. Posisikan pasien untuk
(040301) meringankan sesak
2 Tidak ada 2 4 nafas
penggunaan otot 4. Kelola pasien dengan
bantu nafas memberikan terapi
(040309) oksigenasi (nasal kanul
3 Tidak ada dispnea 2 4 3 lpm)
saat istirahat
(040313)
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Memandikan (1610)
selama 3x24 jam diharapkan defisit 1. Bantu (memandikaan)
perawatan diri : mandi dapat teratasi 2. Monitor kondisi kulit
dengan kriteria hasil : 3. Edukasi keluarga untuk
N Indikator Awal Akhir pentingnya
o memandikan pasien di
1 Mencuci wajah 1 4 rumah
030113 4. Kolaborasi pemberian
2 Mencuci badan 1 4 salep topikal apabila
bagian atas ada kerusakan integritas
030114 kulit.
3 Mencuci badan 1 4
bagian bawah
030115
4 Membersihkan 1 4
area perineum
030116
5 Mengeringkan 1 4
badan 030111
IX. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No. CM : 0278xx
Umur : 66 Tahun Diagnosa Medis : ADHF

Hari/Tgl/ No
Implementasi Respon Klien TTD
Jam Dx
Senin, 25 1 Memonitor TTV secara S : Pasien tampak sedang tidur
Maret rutin O:
2019 - Hasil TTV :
Pukul TD : 148/70 mmHg
07.00 N : 105x/menit
S : 36,50
SPO2 : 97%
RR : 26x/menit
- EKG : AF
- Irama jantung irreguler

07.30 2 Memonitor status S : Pasien mengatakan masih

pernafasan dan oksigenasi sesak namun sudah berkurang
O:
- RR : 26x/menit
- SPO2 : 97%
-Terdapat penggunaan alat bantu
pernafasan
- Irama pernafasan mulai teratur

08.00 1 Melakukan terapi relaksasi S : Pasien mengatakan lebih

nafas dalam nyaman setelah melakukan
relaksasi
O : Pasien tampak
memposisikan dan
memperagakan relaksasi nafas
dalam
08.10 2 Memposisikan pasien untuk S : Pasien mengatakan lebih
mengurangi sesak nafas ( nyaman dan lega dalam bernafas
Semi fowler) O : Pasien tampak lebih nyaman
dan lega dalam bernafas
09.00 1 Memonitor toleransi S : Pasien mengatakan cepat
aktivitas pasien lelah saat beraktivitas
O : Pasien bedrest untuk
meminimalkan aktivitas yang
 dapat memperberat kerja jantung
09.05 2 Memberikan pasien terapi S : Pasien mengatakan nyaman
oksigenasi dengan nasa dan lega saat bernafas
kanul 3 lpm O : Pasien tampak terpasang O2
nasa kanul 3 lpm dan tampak
lebih lega
12.00 1 Menyediakan terapi obat S : Pasien mengatakan bersedia
sesuai indikasi ( Furosemide diberikan obat
...mg/12 jam, kalitake O : Obat IV masuk ( Furosemide
3x1.....) ...mg/12 jam, Kalitake 3x1...)
13.00 3 Membantu memandikaan S : pasien mengatakan bersedia
pasien di mandikan
O : pasien tampak kooperaatif
13.10 3 Memonitor kondisi kulit S : pasien mengatakan tidak
terasa gatal atau panas pada kulit
tubuhnya
O : tidak nampak kemerahan
maupun kulit yang lecet.
13.15 3 Mengkolaborasikan S : pasien mengatakan bersedia
pemberian salep untuk bibir di berikan salep pada bibirnya
yang kering O : pasien tampak kooperatif
13.30 3 Memberikan informasi S : keluarga pasien mengatakan
kepada keluarga tentang jika di rumah keluarga yang
pentingnya mandi untuk membantu mandi. Pasien mandi
pasien sekali sehari
O : keluarga pasien tampak
memperhatikan arahan.
14.00 1 Memonitor TTV secara S : Pasien tampak sedang tidur
rutin O:
- Hasil TTV :
TD : 150/75 mmHg
N : 100x/menit
S : 36,00
SPO2 : 97%
RR : 26x/menit
- EKG : AF
- Irama jantung irreguler

14.30 2 Memonitor status S : Pasien mengatakan masih

pernafasan dan oksigenasi sesak namun sudah berkurang
O:
 - RR : 26x/menit
- SPO2 : 97% dengan terpasang
nc 3 lpm
-Terdapat penggunaan otot bantu
pernafasan
- Irama pernafasan mulai teratur

15.30 2 Memposisikan pasien untuk S : Pasien mengatakan lebih

mengurangi sesak nafas ( nyaman dan lega dalam bernafas
Semi fowler) O : Pasien tampak lebih nyaman
dan lega dalam bernafas
16.00 1 Menyediakan terapi obat S : Pasien mengatakan bersedia
sesuai indikasi ( Furosemide diberikan obat
...mg/12 jam, kalitake O : Obat IV masuk ( Furosemide
3x1.....) ...mg/12 jam, Kalitake 3x1...)

21.00 1 Memonitor TTV secara S : Pasien tampak sedang tidur

rutin O:
- Hasil TTV :
TD : 145/80 mmHg
N : 108x/menit
S : 36,00
SPO2 : 97%
RR : 26x/menit
- EKG : AF
- Irama jantung irreguler

21.30 2 Memonitor status S : Pasien mengatakan masih

pernafasan dan oksigenasi sesak namun sudah berkurang
O:
- RR : 24x/menit
- SPO2 : 97% dengan terpasang
nc 3 lpm
-Terdapat penggunaan otot bantu
pernafasan
- Irama pernafasan mulai teratur

22.00 2 Memposisikan pasien untuk S : Pasien mengatakan lebih

mengurangi sesak nafas ( nyaman dan lega dalam bernafas
Semi fowler) O : Pasien tampak lebih nyaman
 dan lega dalam bernafas
00.00 1 Menyediakan terapi obat S : Pasien mengatakan bersedia
sesuai indikasi ( Furosemide diberikan obat
...mg/12 jam, kalitake O : Obat IV masuk ( Furosemide
3x1.....) ...mg/12 jam, Kalitake 3x1...)

06.00 3 Membantu memandikaan S : pasien mengatakan bersedia

pasien di mandikan dan mengatakan
jika setelah mandi badan terasa
segar
O : pasien tampak kooperaatif
Selasa, 26 1 Memonitor tanda-tanda vital S : Pasien bersedia dilakukan
Maret secara rutin pemeriksaan TTV
2019 O:
Pukul - Hasil TTV :
07.00 TD : 135/79 mmHg
N : 98x/menit
SPO2 : 97%
S : 36,8oC
RR : 24x/menit
- EKG : Atrial Fibrilasi
08.30 2 Memonitor status S : Pasien mengatakan sesak
pernafasan dan oksigenasi sudah berkurang
O:
- Pasien tampak nyaman
- Irama pernafasan teratur
- RR : 24x/menit
- SPO2 : 97%
- Terapi oksigen 3 lpm
08.45 2 Memotivasi pasien untuk S : Pasien mengatakan akan
bernafas pelan dan dalam mencoba ketika sesak muncul
O : Pasien tampak kooperatif
dan menerima masukan yang di
berikan
09.00 1 Menganjurkan terapi S : Pasien mengatakan lebih
relaksasi nafas dalam nyaman
O : Pasien tampak lebih rileks
N : 90xmenit, RR : 22x/menit
09.30 1 Memonitor toleransi S : Pasien mengatakan cepat
aktivitas lelah dalam beraktivitas
 O : Pasien bersedia bedrest
untuk meminimalkan aktivitas
12.00 1 Menyediakan terapi aritmia S : Pasien mengatakan bersedia
dan diuretik ( Furosemide diberikan obat
40mg/12jam, Kalitake 3x1... O : Obat IV masuk ( Furosemide
Amiodaron 360mg/6 jam 40mg/12 jam)
syiringe pump Obat kalitake minum obat oral
(Baltako & Adalat)
Syiringe pump ( Amiodaron)
13.00 3 Membantu memandikaan S : pasien mengatakan bersedia
pasien di mandikan
O : pasien tampak kooperaatif
14.00 1 Memonitor TTV secara S : Pasien bersedia dilakukan
rutin pemeriksaan TTV
O:
- Hasil TTV :
TD : 130/75 mmHg
N : 98x/menit
SPO2 : 97%
S : 36,5oC
RR : 24x/menit
EKG : Atrial Fibrilasi
14.30 2 Memonitor status S : Pasien mengatakan sesak
pernafasan dan oksigenasi sudah berkurang
O:
- Pasien tampak nyaman
- Irama pernafasan teratur
- RR : 24x/menit
- SPO2 : 97%
Terapi oksigen 3 lpm
15.30 2 Memposisikan pasien untuk S : Pasien mengatakan lebih
mengurangi sesak nafas ( nyaman dan lega dalam bernafas
Semi fowler) O : Pasien tampak lebih nyaman
dan lega dalam bernafas
16.00 1 Menyediakan terapi obat S : Pasien mengatakan bersedia
sesuai indikasi ( Furosemide diberikan obat
...mg/12 jam, kalitake O : Obat IV masuk ( Furosemide
3x1.....) ...mg/12 jam, Kalitake 3x1...)

21.00 1 Memonitor TTV secara S : Pasien bersedia dilakukan

 rutin pemeriksaan TTV
O:
- Hasil TTV :
TD : 130/75 mmHg
N : 98x/menit
SPO2 : 97%
S : 36,5oC
RR : 24x/menit
EKG : Atrial Fibrilasi
21.30 2 Memonitor status S : Pasien mengatakan sesak
pernafasan dan oksigenasi sudah berkurang
O:
- Pasien tampak nyaman
- Irama pernafasan teratur
- RR : 24x/menit
- SPO2 : 97%
Terapi oksigen 3 lpm
22.00 2 Memposisikan pasien untuk S : Pasien mengatakan lebih
mengurangi sesak nafas ( nyaman dan lega dalam bernafas
Semi fowler) O : Pasien tampak lebih nyaman
dan lega dalam bernafas
00.00 1 Menyediakan terapi obat S : Pasien mengatakan bersedia
sesuai indikasi ( Furosemide diberikan obat
...mg/12 jam, kalitake O : Obat IV masuk ( Furosemide
3x1.....) ...mg/12 jam, Kalitake 3x1...)

06.00 3 Membantu memandikaan S : pasien mengatakan bersedia

pasien di mandikan dan mengatakan
jika setelah mandi badan terasa
segar
O : pasien tampak kooperaatif
Rabu, 17 1 Memonitor tanda-tanda vital S : Pasien bersedia dilakukan
Maret rutin pemeriksaan TTV
2019 O:
Pukul - Hasil TTV :
07.00 TD : 140/73 mmHg
N : 71x/menit
SPO2 : 98%
S : 36,6oC
RR : 20x/menit
 - EKG : SR
08.00 1 Menganjurkan terapi S : Pasien mengatakan lebih
relaksasi nafas dalam nyaman dan rileks
O : Pasien tampak lebih rileks
dan dapat tidur dengan nyenyak
09.00 2 Memonitor status S : Pasien mengatakan sudah
pernafasan dan oksigenasi tidak sesak
O : - Penggunaan otot bantu
pernafasan tidak ada
- RR : 20x/menit
- SPO2 : 98%
- Pasien tampak rileks
13.00 3 Membantu memandikaan S : pasien mengatakan bersedia
pasien di mandikan
O : pasien tampak kooperaatif
13.10 3 Memonitor kondisi kulit S : pasien mengatakan tidak
terasa gatal atau panas pada kulit
tubuhnya
O : tidak nampak kemerahan
maupun kulit yang lecet.
13.15 3 Mengkolaborasikan S : pasien mengatakan bersedia
pemberian salep untuk bibir di berikan salep pada bibirnya
yang kering O : pasien tampak kooperatif
13.30 3 Memberikan informasi S : keluarga pasien mengatakan
kepada keluarga tentang jika di rumah keluarga yang
pentingnya mandi untuk membantu mandi. Pasien mandi
pasien sekali sehari
O : keluarga pasien tampak
memperhatikan arahan.
13.00 3 Membantu memandikaan S : pasien mengatakan bersedia
pasien di mandikan
O : pasien tampak kooperaatif
14.00 1 Memonitor TTV secara S : Pasien bersedia dilakukan
rutin pemeriksaan TTV
O:
- Hasil TTV :
TD : 140/73 mmHg
N : 71x/menit
SPO2 : 98%
S : 36,6oC
RR : 20x/menit
 EKG : SR
14.30 2 Memonitor status S : Pasien mengatakan sudah
pernafasan dan oksigenasi tidak sesak
O : - Penggunaan otot bantu
pernafasan tidak ada
- RR : 20x/menit
- SPO2 : 98%
Pasien tampak rileks
15.30 2 Memposisikan pasien untuk S : Pasien mengatakan lebih
mengurangi sesak nafas ( nyaman dan lega dalam bernafas
Semi fowler) O : Pasien tampak lebih nyaman
dan lega dalam bernafas
16.00 1 Menyediakan terapi obat S : Pasien mengatakan bersedia
sesuai indikasi ( Furosemide diberikan obat
...mg/12 jam, kalitake O : Obat IV masuk ( Furosemide
3x1.....) ...mg/12 jam, Kalitake 3x1...)

21.00 1 Memonitor TTV secara S : Pasien bersedia dilakukan

rutin pemeriksaan TTV
O:
- Hasil TTV :
TD : 140/73 mmHg
N : 71x/menit
SPO2 : 98%
S : 36,6oC
RR : 20x/menit
EKG : SR
21.30 2 Memonitor status S : Pasien mengatakan sudah
pernafasan dan oksigenasi tidak sesak
O : - Penggunaan otot bantu
pernafasan tidak ada
- RR : 20x/menit
- SPO2 : 98%
Pasien tampak rileks
22.00 2 Memposisikan pasien untuk S : Pasien mengatakan lebih
mengurangi sesak nafas ( nyaman dan lega dalam bernafas
Semi fowler) O : Pasien tampak lebih nyaman
dan lega dalam bernafas
00.00 1 Menyediakan terapi obat S : Pasien mengatakan bersedia
sesuai indikasi ( Furosemide diberikan obat
 ...mg/12 jam, kalitake O : Obat IV masuk ( Furosemide
3x1.....) ...mg/12 jam, Kalitake 3x1...)

06.00 3 Membantu memandikaan S : pasien mengatakan bersedia

pasien di mandikan dan mengatakan
jika setelah mandi badan terasa
segar
O : pasien tampak kooperaatif

X. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No. CM : 0278xx
Umur : 66 Tahun Diagnosa Medis : ADHF

Hari/Tgl/ No
Evaluasi TTD
Jam Dx
Senin, 25 1 S : Pasien mengatakan masih merasakan sesak namun
Maret sudah mulai berkurang dan pasien mengatakan cepat lelah
2019 O : TTV :
- TD : 148/70 mmHg
- N : 105x/ menit
- S : 36,5oC
- RR : 26x/menit
- SPO2 : 97%
- Gambaran EKG : Atrial Fibrilasi
- Irama jantung irreguler, Capillary refil < 3detik
- JVP 7cm H20
A : Masalah penurunan curah jantung b.d perubahan after
load belum teratasi
No Indikator Awal Akhir
1 Tekanan darah 2 2
normal
2 Tekanan andi kuat 2 2
dan teratur
3 Capiraly refill 2 2
dalam batas normal

4 Kelelahan dapat 2 2
berkurang
 P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor TTV secara rutin
2. Monitor toleransi aktivitas
3. Lindungi klien dari kecemasan
4. Anjurkan terapi relaksasi nafas dalam
5. Kolaborasi pemberian terapi aritmia
2 S : Pasien mengatakan masih merasakan sesak
O : - Terdapat penggunaan otot bamtu nafas
- RR : 26x/menit, SPO2 : 97 %
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilsi
belum teratasi
No Indikator Awal Akhir
1 Frekuensi 2 2
pernafasan normal
(16-24x/menit)
2 Tidak ada 2 2
penggunaan otot
bantu nafas
3 Tidak ada dispnea 2 2
saat istirahat

P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor status pernafasan
2. Motivasi klien untuk bernafas pelan dan dalam
3. Posisikan klien untuk mengontrol sesak nafas (
Semi Fowler )
4. Kelola klien dengsn memberikan terapi oksigen
nasa kanul 3lpm
3 S : Pasien mengatakan pasien mengatakan bersedia di
mandikan dan mengatakan jika setelah mandi badan terasa
segar
O : pasien tampak kooperatif
A : Masalah defisit perawatan diri : mandi b.d kelemahan
belum teratasi
No Indikator Awal Akhir
1 Mencuci wajah 1 4
030113
2 Mencuci badan 1 2
bagian atas 030114
3 Mencuci badan 1 2
bagian bawah
 030115
Membersihkan 1 1
area perineum
030116
Mengeringkan 1 4
badan 030111

P : Lanjutkan Intervensi
- Bantu mandikan pasien
Selasa, 1 S : Pasien mengatakan sesak sudah berkurang dan sudah
26 Maret lebih nyaman, lelah berkurang, tidak ada nyeri
2019 O : TTV :
- TD : 135/79 mmHg
- N : 98x/ menit
- S : 36,8oC
- RR : 24x/menit
- SPO2 : 97%
- Gambaran EKG : Atrial Fibrilasi
- Irama jantung irreguler
A : Masalah penurunan curah jantung b.d perubahan after
load belum teratasi

No Indikator Awal Akhir

1 Tekanan darah 2 3
normal
2 Tekanan andi kuat 2 2
dan teratur
3 Capiraly refill 2 2
dalam batas normal

4 Kelelahan dapat 2 3
berkurang

P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor TTV secara rutin
2. Monitor toleransi aktivitas
3. Lindungi klien dari kecemasan
4. Anjurkan terapi relaksasi nafas dalam
5. Kolaborasi pemberian terapi aritmia
2 S : Pasien mengatakan sesak berkurang banyak
O : - Terdapat penggunaan otot bantu nafas, tetapi minimal
 - RR : 24x/menit, SPO2 : 97 %
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilsi
belum teratasi
No Indikator Awal Akhir
1 Frekuensi 2 3
pernafasan normal
(16-24x/menit)
2 Tidak ada 2 3
penggunaan otot
bantu nafas
3 Tidak ada dispnea 2 3
saat istirahat

P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor status pernafasan
2. Motivasi klien untuk bernafas pelan dan dalam
3. Posisikan klien untuk mengontrol sesak nafas (
Semi Fowler )
4. Kelola klien dengsn memberikan terapi oksigen
nasa kanul 3lpm
3 S : Pasien mengatakan pasien mengatakan bersedia di
mandikan dan mengatakan jika setelah mandi badan terasa
segar
O : pasien tampak kooperatif
A : Masalah defisit perawatan diri : mandi b.d kelemahan
belum teratasi
No Indikator Awal Akhir
1 Mencuci wajah 1 4
030113
2 Mencuci badan 1 3
bagian atas 030114
3 Mencuci badan 1 3
bagian bawah
030115
Membersihkan 1 1
area perineum
030116
Mengeringkan 1 4
badan 030111

P : Lanjutkan Intervensi
 - Bantu mandikan pasien
Rabu, 27 1 S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak, sudah tidak
Maret merasa lelah, tidak ada nyeri
2019 O : Pasien tampak nyaman
TTV :
- TD : 140/73 mmHg
- N : 71x/ menit
- S : 36,6oC
- RR : 24x/menit
- SPO2 : 98%
- Gambaran EKG : Sinus Rhytm
- Capillary refil < 2 detik
A : Masalah penurunan curah jantung b.d perubahan after
load teratasi
No Indikator Awal Akhir
1 Tekanan darah 2 4
normal
2 Tekanan andi kuat 2 4
dan teratur
3 Capiraly refill 2 4
dalam batas normal

4 Kelelahan dapat 2 4
berkurang

P : Hentikan Intervensi
2 S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak
O : - Pasien tampak lebih nyaman
- Tidak terdapat penggunaan otot bantu nafas
- RR : 24x/menit, SPO2 : 98 %
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilsi
teratasi
No Indikator Awal Akhir
1 Frekuensi 2 4
pernafasan normal
(16-24x/menit)
2 Tidak ada 2 4
penggunaan otot
bantu nafas
3 Tidak ada dispnea 2 4
saat istirahat
 P : Hentikan Intervensi
3 S : Pasien mengatakan pasien mengatakan bersedia di
mandikan dan mengatakan jika setelah mandi badan terasa
segar
O : pasien tampak kooperatif
A : Masalah defisit perawatan diri : mandi b.d kelemahan
belum teratasi
No Indikator Awal Akhir
1 Mencuci wajah 1 4
030113
2 Mencuci badan 1 3
bagian atas 030114
3 Mencuci badan 1 3
bagian bawah
030115
Membersihkan 1 1
area perineum
030116
Mengeringkan 1 4
badan 030111

P : Lanjutkan Intervensi
- Bantu mandikan pasien