RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Lampiran SPD Nomor : / /429.114.03/2018

Tanggal : 25 Juni 2018

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Wilayah 1
( Puskesmas Kelir - Dinkes Banyuwangi - Puskesmas Kelir) 25 Juni 2018
Rp 180,000
1 Org x 1 Hr x Rp 180,000

Jumlah Rp 180,000
TERBILANG : Seratus Delapan puluh Ribu Rupiah

Banyuwangi ,
Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 180,000 Rp. 180,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima : Tanda Tangan

1. Yeni Kristun N 1
( DIAN PUSPITA, SE )
NIP. 19760506 200901 2 006
2

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 180,000

Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/lebih : Rp -

Pejabat yang berwenang

Kabid Sumber Daya Kesehatan
Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi
selaku
Kuasa Pengguna Anggaran

MUJITO, SKM
Penata Tk.I
NIP. 19690524 199203 1 003
10 2 30 15 20 15
 NOTA DINAS

Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Kelir Kabupaten Banyuwangi

Dari : Penanggung Jawab Program Kesling
Tanggal : 23 Juni 2018
Nomor : / /429.114.03 /2018
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran : --
Perihal : Melaksanakan Koordinasi dan konsultasi Program Kesling

Dalam rangka untuk Melaksanakan Koordinasi dan konsultasi Program Kesling ,

bersama ini kami mohon persetuuan Ibu Kepala Puskesmas Kelir, Kabupaten Banyuwangi untuk
menugaskan kepada :

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN

1 Yeni K BiDAN
25 Juni 2018 Dinkes Bwi

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Kelir, 23 Juni 2018

Penanggung Jawab Program

Yeni K
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KELIR
Jl. Pesucen 379 No. Telp. 0333 - 415377 Banyuwangi

BANYUWANGI 68451

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 445 / / 429.114.03/2019

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator Program Kusta Puskesmas Kelir

Perihal : Kunjungan Rumah Penderita Kusta di Desa

MEMERINTAHKAN
Kepada :

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN

Bagus Rahmanto Koordinator Desa Telemung dan

1 11-Jan-19
Program Kusta Desa Bulusari

Untuk : Kunjungan Rumah Penderita Kusta di Desa

Ditetapkan di Kelir
Pada Tanggal : 10 Januari 2019

Yang memerintahkan :
Kepala UPTD Puskesmas Kelir

drg.Nur Hidayah
NIP. 19730323 200112 2 003
 LAPORAN PERJALAN DINAS DALAM DAERAH

I. Dasar : Surat Tugas Kepala Puskesmas Kelir Kabupaten Banyuwangi

Nomor : / /429.114.03/2018, Tanggal : 23 Juni 2018
Perihal : Melaksanakan Koordinasi dan konsultasi Program Kesling

II. Maksud dan tujuan : Melaksanakan Koordinasi dan konsultasi Program Kesling

III. Waktu Pelaksanaan : 25 Juni 2018

IV. Nama Petugas : 1. Yeni K

V Daerah Tujuan/Inst. : Dinkes Banyuwangi

VI. Petunjuk / arahan yang :- Laporan Bulanan ataupun tribulan harus terkumpul tepat waktu
diberikan

VII. Masalah/ temuan :- laporan sudah baik , tetapi untuk laporan rumah tangga sehat dan makanan jajanan
anak sekolah target masih kurang.
- untuk desa sudah semua ODF tinggal target desa STBM nya belum dilakukan,segera
di rencanakan dan dilakukan pemicuan STBM di desa Yang dipilih

VIII. Saran/ Tindakan : -----

IX. Lain-lain : ----

Pelapor
: Kelir, 25 Juni 2018
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kelir Nama : Tanda – Tangan

1. Yeni K 1.

drg.Nur Hidayah
NIP. 19730323 200112 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KELIR
Jl. Pesucen 379 No. Telp. 0333 - 415377 Banyuwangi
BANYUWANGI 68451

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Pejabat berwenang memberi Perintah Kepala Puskesmas Kelir

2. Nama Pegawai yang diperintah / NIP Elly Mustika Wati / -
3. a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan/Instansi b. Petugas Laborat Puskesmas Kelir
c. Gaji pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan SPJ d.
4. Maksud perjalanan Evaluasi program tahun 2018 dan kkordinasi program
tahun 2019 (Kesling)
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Kelir
b. Tempat tujuan b. Dinkes Kab. Banyuwangi, Kecamatan Banyuwangi

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 10 Januari 2019
c. Tanggal harus kembali c. 10 Januari 2019
8. Nama pengikut Tanggal Lahir
a.
b.
c.
9. Pembeban anggaran
a. Istansi

b. Akun
10. Lain-lain

Dikeluarkan di : Kelir
Pada Tanggal : 09 Januari 2019

Pejabat yang berwenang

Kepala UPTD Puskesmas Kelir

drg.Nur Hidayah
NIP. 19730323 200112 2 003
NYUWANGI

LIR
nyuwangi

Lembar :
Kode :
Nomor :

Kelir
-

Puskesmas Kelir

tahun 2018 dan kkordinasi program

g)

nyuwangi, Kecamatan Banyuwangi

Keterangan

a. Dinas Kesehatan Kab.

Banyuwangi
b. 5.2.2.15.01.

uarkan di : Kelir
Tanggal : 09 Januari 2019

jabat yang berwenang

la UPTD Puskesmas Kelir

drg.Nur Hidayah
19730323 200112 2 003
 SPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Kelir
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal : 10 Januari 2019
Ke : Dinkes Kab. Banyuwangi

Pejabat yang berwenang

Kepala UPTD Puskesmas Keli

drg.Nur Hidayah
NIP. 19730323 200112 2 003
I. Tiba di : Dinkes Kab. Banyuwangi Berangkat dari : Dinkes Kab. Banyuwangi
Pada tanggal : 10 Januari 2019 Ke : Puskesmas Kelir
Pada tanggal : 10 Januari 2019

.....................................................................
NIP.
II. Tiba di Berangkat dari :
Pada tanggal Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba kembali di : Puskesmas Kelir

Pada tanggal : 10 Januari 2019
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar benar dilakukan atas perintahnya dan
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya

Pejabat yang berwenang

Kepala UPTD Puskesmas Kelir

drg.Nur Hidayah
NIP. 19730323 200112 2 003

IV. Catatan Lain-lain

V. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangka
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, ke
mas Kelir

uari 2019
Kab. Banyuwangi

bat yang berwenang

UPTD Puskesmas Kelir

drg.Nur Hidayah
9730323 200112 2 003
Kab. Banyuwangi
mas Kelir
uari 2019

atas perintahnya dan semata mata

sahkan tanggal berangkat / tiba serta

rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 180
1350
300
2000
560
280
2160
560
360
360 dyas 4,5,6,725,26,28,30
360 mubay
8470
endang
majelis 25 26 28 30
456789