INSTRUMEN PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)

TENAGA SANITARIAN : 1. TEKNISI/JABATAN FUNGSIONAL KETERAMPILAN IDENTITAS PEMOHON :

(Lingkari yang sesuai) 2. AHLI/JABATAN FUNGSIONAL KEAHLIAN Nama :................................................................................
KABUPATEN/KOTA : Nomor STR :................................................................................
(Lingkari yang sesuai) Masa Berlaku STR :................................................................................
Nomor KTA :................................................................................
Tempat Bekerja :................................................................................
Bidang Kerja :................................................................................

BUKTI PEND
HASIL PENILAIAN (Beri tand
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI SKP FREKUENSI KETERANGAN
Verifikator Verifikator
Mandiri Ada
Kab/Kota Provinsi
I PEMBELAJARAN A.Pendidikan Formal Sesuai ijazah pengajuan STR
1.D3 9.5
2.D4/S1-KL 12.5
3.Prof. Kesehatan Lingkungan/ MgT/Sp1 22.5
4.DrT/Sp2 40

B.Pelatihan Formal Jumlah pelatihan yang diikuti

1. Sebagai Peserta
a. 8 Jpl 1
b. 16 Jpl 2
c. 24 Jpl 3
d. 32 Jpl 4
e. 40 Jpl 5
f. 48 Jpl 6
g. 56 Jpl 7
h. 64 Jpl 8
i. 72 Jpl 9
j. 80 Jpl 10

2. Sebagai Narasumber Setiap 1 Jpl diberikan 0,5 SKP

1 jpl 0.5
2 jpl 1
 BUKTI PEND
HASIL PENILAIAN (Beri tand
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI SKP FREKUENSI KETERANGAN
Verifikator Verifikator
Mandiri Ada
Kab/Kota Provinsi
3 jpl 1.5
4 jpl 2
5 jpl 2.5
6 jpl 3
7 jpl 3.5
8 jpl 4
9 jpl 4.5
10 jpl 5

3. Sebagai Panitia Setiap 1 hari/8 Jpl diberi 0,5 SKP

1 hari/8 Jpl 0.5
2 hari/16 Jpl 1
3 hari/24 Jpl 1.5
4 hari/32 Jpl 2
5 hari/40 Jpl 2.5
6 hari/48 Jpl 3
7 hari/56 Jpl 3.5
8 hari/64 Jpl 4

4. Sebagai Moderator Setiap tampil diberi 2 SKP

Setiap 1 kali tampil 2

C. Pelatihan Non Formal

1. IPTEK Deteksi Dini
a. Spesifik 2
b. Non spesifik 0
2. IPTEK Tepat Guna
a. Spesifik 3
b. Non spesifik 1
JUMLAH NILAI PEMBELAJARAN
II PROFESIONALITAS A. Lingkup Kerja 1. Penyiapan Peraturan Per-UU-an (NSPK)
Pemerintahan
Ketua 3
Anggota 2
 BUKTI PEND
II PROFESIONALITAS A. Lingkup Kerja HASIL PENILAIAN (Beri tand
NO BIDANG SUB BIDANG
Pemerintahan POKOK KEGIATAN NILAI SKP FREKUENSI KETERANGAN
Verifikator Verifikator
Mandiri Ada
Kab/Kota Provinsi
Kontributor 1
2. Penyehatan
a. Pengawasan Kualitas Media Lingkungan (Air,
Pangan, Sarana dan Bangunan)
1)    Surveilans
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
2)    Uji Laboratorium
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
3)    Analisis Risiko
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
4)    Rekomendasi Tindak Lanjut
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
b.    Perlindungan Kualitas Media Lingkungan (Air,
Pangan, dan Sarana dan Bangunan)
1)    KIE (Pemberdayaan Masyarakat);
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
2)    Pengembangan TTG;
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
3)    Rekayasa Lingkungan;
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
 BUKTI PEND
HASIL PENILAIAN (Beri tand
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI SKP FREKUENSI KETERANGAN
Verifikator Verifikator
Mandiri Ada
Kab/Kota Provinsi

4)    Pemeriksaan Kesehatan Penjamah Pangan

dan Penggunaan APD.
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
c.    Peningkatan Kualitas Media Lingkungan
1)    Air: Filtrasi, Sedimentasi, Airasi,
Dekontaminasi, Disinfeksi;
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
2)    Pangan: KIE, Rekayasa Teknologi
Pengolahan Pangan;
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
3)    Sarana dan Bangunan: KIE dan
Pengembangan TTG.
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
d.    Pemantauan Kualitas Media Lingkungan
(Udara dan Tanah)
1)    Surveilans;
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
2)    Uji Laboratorium;
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
3)    Analisis Risiko; dan
Ketua 3
Anggota 2
 BUKTI PEND
HASIL PENILAIAN (Beri tand
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI SKP FREKUENSI KETERANGAN
Verifikator Verifikator
Mandiri Ada
Kab/Kota Provinsi
Kontributor 1
4)    Rekomendasi Tindak Lanjut.
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
e.    Pencegahan Penurunan Kualitas Media
Lingkungan (Udara dan Tanah)
1)    Pengembangan TTG;
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
2)    Rekayasa Lingkungan; dan
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
3)    KIE.
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
Pengamanan
a.    Upaya Perlindungan Kesehatan Masyarakat

1)    Pengurangan dan Penanganan Sampah

Sesuai Perundang-Undangan;
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1

2)    Mencegah Pajanan dan Kontaminasi dari

Penggunaan Zat Kimia Berbahaya (Bahan
Pembasmi Hama, Bahan Tambahan Pangan,
Bahan Antiseptik, Bahan Kosmetika, Bahan
Aromatika, Bahan Aditif, dan Bahan Proses
Industri);

Ketua 3
Anggota 2
 BUKTI PEND
HASIL PENILAIAN (Beri tand
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI SKP FREKUENSI KETERANGAN
Verifikator Verifikator
Mandiri Ada
Kab/Kota Provinsi
Kontributor 1
3)    Mencegah Pajanan dari Gangguan Fisik
Udara (Suhu, Getaran, Kelembaban, Kebisingan,
dan Pencahayaan);
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1

b.    Proses Pengolahan Limbah Terhadap Limbah

Dari Pemukiman, Tempat Kerja, Tempat
Rekreasi, Tempat dan Fasilitas Umum, Sesuai
Dengan Perundang-Undangan

1)    Limbah Cair;
Ketua 3
Anggota 2
2)    Limbah Padat; dan
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
3)    Limbah Gas.
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1

c.    Proses Pengolahan Limbah dari Fasilitas

Pelayanan Kesehatan yang Memenuhi
Perundang-Undangan dan Persyaratan Teknis

1)    Limbah Cair;
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
2)    Limbah Padat; dan
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
 BUKTI PEND
HASIL PENILAIAN (Beri tand
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI SKP FREKUENSI KETERANGAN
Verifikator Verifikator
Mandiri Ada
Kab/Kota Provinsi
3)    Limbah Gas.
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
d.    Pengawasan Terhadap Limbah Limbah Dari
Pemukiman, Tempat Kerja, Tempat Rekreasi,
Tempat dan Fasilitas Umum, Sesuai Dengan
Perundang-Undangan
1)    Limbah Cair;
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
2)    Limbah Padat; dan
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
3)    Limbah Gas.
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
e.    Pengawasan Terhadap Limbah (Cair, Padat,
dan Gas) dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan,
dilakukan:
1)    Memenuhi Perundang-Undangan;
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
2)    Surveilans;
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
3)    Uji Laboratorium;
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
 BUKTI PEND
HASIL PENILAIAN (Beri tand
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI SKP FREKUENSI KETERANGAN
Verifikator Verifikator
Mandiri Ada
Kab/Kota Provinsi
4)    Analisis Risiko;
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
5)    KIE; dan
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
6)    Rekomendasi Tindak Lanjut.
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
Pengendalian Dilakukan Terhadap Vektor dan
Binatang Pembawa Penyakit, Meliputi:
a.    Pengamatan dan Penyelidikan Bioekologi,
Status Kevektoran, Status Resistensi, Efikasi,
dan Pemeriksaan Spesimen.
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
b.    Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa
Penyakit, Dengan Metode Fisik:
1)    Mengubah Salinitas Air;
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
2)    Mengubah Derajat Keasaman (pH) Air;
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
3)    Memberikan Radiasi; dan
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
4)    Pemasangan Perangkap.
 BUKTI PEND
HASIL PENILAIAN (Beri tand
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI SKP FREKUENSI KETERANGAN
Verifikator Verifikator
Mandiri Ada
Kab/Kota Provinsi
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
c.    Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa
Penyakit Dengan Bahan Kimia
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1

d.    Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa

Penyakit Dengan Menggunakan Metode Biologi:

1)    Protozoa;
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
2)    Ikan;
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
3)    Bakteri;
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1

e.    Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa

Penyakit Melalui Pengelolaan Lingkungan

1)    Mengubah Habitat Perkembangbiakan Vektor

dan Binatang Pembawa Penyakit Secara
Permanen; dan
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
2)    Mengubah Habitat Perkembangbiakan Vektor
dan Binatang Pembawa Penyakit Secara
Sementara.
 BUKTI PEND
HASIL PENILAIAN (Beri tand
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI SKP FREKUENSI KETERANGAN
Verifikator Verifikator
Mandiri Ada
Kab/Kota Provinsi
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
Penyidikan
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
Penugasan Dinas
6.1.Berdasarkan Tugas dan Fungsi
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
6.2.Non Tugas dan Fungsi
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
B. Lingkup Penyehatan
Kerja/Praktek
a.    Pengawasan Kualitas Media Lingkungan (Air,
Mandiri
Pangan, Sarana dan Bangunan)
1)    Surveilans 3
2)    Uji Laboratorium 3
3)    Analisis Risiko 3
4)    Rekomendasi Tindak Lanjut 3
b.    Perlindungan Kualitas Media Lingkungan (Air,
Pangan, dan Sarana dan Bangunan)
1)    KIE (Pemberdayaan Masyarakat); 3
2)    Pengembangan TTG; 3
3)    Rekayasa Lingkungan; 3
4)    Pemeriksaan Kesehatan Penjamah Pangan
3
dan Penggunaan APD.
c.    Peningkatan Kualitas Media Lingkungan
1)    Air: Filtrasi, Sedimentasi, Airasi,
3
Dekontaminasi, Disinfeksi;
2)    Pangan: KIE, Rekayasa Teknologi
3
Pengolahan Pangan;
 BUKTI PEND
HASIL PENILAIAN (Beri tand
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI SKP FREKUENSI KETERANGAN
Verifikator Verifikator
Mandiri Ada
Kab/Kota Provinsi
3)    Sarana dan Bangunan: KIE dan
3
Pengembangan TTG.
d.    Pemantauan Kualitas Media Lingkungan
(Udara dan Tanah)
1)    Surveilans; 3
2)    Uji Laboratorium; 3
3)    Analisis Risiko; dan 3
4)    Rekomendasi Tindak Lanjut. 3
e.    Pencegahan Penurunan Kualitas Media
Lingkungan (Udara dan Tanah)
1)    Pengembangan TTG; 3
2)    Rekayasa Lingkungan; dan 3
3)    KIE. 3
3. Pengamanan
a.    Upaya Perlindungan Kesehatan Masyarakat

1)    Pengurangan dan Penanganan Sampah

3
Sesuai Perundang-Undangan;
2)    Mencegah Pajanan dan Kontaminasi dari
Penggunaan Zat Kimia Berbahaya (Bahan
Pembasmi Hama, Bahan Tambahan Pangan,
3
Bahan Antiseptik, Bahan Kosmetika, Bahan
Aromatika, Bahan Aditif, dan Bahan Proses
Industri);
3)    Mencegah Pajanan dari Gangguan Fisik
Udara (Suhu, Getaran, Kelembaban, Kebisingan, 3
dan Pencahayaan);

b.    Proses Pengolahan Limbah Terhadap Limbah

Dari Pemukiman, Tempat Kerja, Tempat
Rekreasi, Tempat dan Fasilitas Umum, Sesuai
Dengan Perundang-Undangan

1)    Limbah Cair; 3
2)    Limbah Padat; dan 3
3)    Limbah Gas. 3
 BUKTI PEND
HASIL PENILAIAN (Beri tand
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI SKP FREKUENSI KETERANGAN
Verifikator Verifikator
Mandiri Ada
Kab/Kota Provinsi

c.    Proses Pengolahan Limbah dari Fasilitas

Pelayanan Kesehatan yang Memenuhi
Perundang-Undangan dan Persyaratan Teknis

1)    Limbah Cair; 3
2)    Limbah Padat; dan 3
3)    Limbah Gas. 3
d.    Pengawasan Terhadap Limbah Limbah Dari
Pemukiman, Tempat Kerja, Tempat Rekreasi,
Tempat dan Fasilitas Umum, Sesuai Dengan
Perundang-Undangan
1)    Limbah Cair; 3
2)    Limbah Padat; dan 3
3)    Limbah Gas. 3
e.    Pengawasan Terhadap Limbah (Cair, Padat,
dan Gas) dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan,
dilakukan:
1)    Memenuhi Perundang-Undangan; 3
2)    Surveilans; 3
3)    Uji Laboratorium; 3
4)    Analisis Risiko; 3
5)    KIE; dan 3
6)    Rekomendasi Tindak Lanjut. 3
4. Pengendalian Dilakukan Terhadap Vektor dan
Binatang Pembawa Penyakit, Meliputi:
a.    Pengamatan dan Penyelidikan Bioekologi,
Status Kevektoran, Status Resistensi, Efikasi, 3
dan Pemeriksaan Spesimen.
b.    Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa
Penyakit, Dengan Metode Fisik:
1)    Mengubah Salinitas Air; 3
2)    Mengubah Derajat Keasaman (pH) Air; 3
3)    Memberikan Radiasi; dan 3
4)    Pemasangan Perangkap. 3
 BUKTI PEND
HASIL PENILAIAN (Beri tand
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI SKP FREKUENSI KETERANGAN
Verifikator Verifikator
Mandiri Ada
Kab/Kota Provinsi
c.    Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa
3
Penyakit Dengan Bahan Kimia

d.    Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa

Penyakit Dengan Menggunakan Metode Biologi:

1)    Protozoa; 3
2)    Ikan; 3
3)    Bakteri; 3

e.    Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa

Penyakit Melalui Pengelolaan Lingkungan

1)    Mengubah Habitat Perkembangbiakan Vektor

dan Binatang Pembawa Penyakit Secara 3
Permanen; dan
2)    Mengubah Habitat Perkembangbiakan Vektor
dan Binatang Pembawa Penyakit Secara 3
Sementara.
Advokasi Kesehatan Lingkungan 3
Kewirausahaan Kesehatan Lingkungan 3
C. Lingkup a.    Sebagai Pengurus Organisasi Per TAHUN
Pelaksanaan Tugas 1.    Tingkat Pusat 3
Organisasi Profesi
2.    Tingkat Provinsi 2
3.    Tingkat Kabupaten/Kota 1

b.    Penugasan Khusus Tugas Organisasi

1.    Penugasan di Lingkup Kesehatan 2
2.    Penugasan di Lingkup Non Kesehatan 2
3.    Penugasan Dalam Situasi Kejadian Luar Biasa (KLB)3

D.    Lingkup 1.    Lingkup Kedudukan Sebagai Pejabat Manajerial per TAHUN

Kedudukan Sebagai
Pejabat Manajerial a.    Pimpinan Tinggi Utama 5
b.    Pimpinan Tinggi Madya 4
c.    Pimpinan Tinggi Pratama 2
a.    Administrator 1
b.    Pengawas 1
 BUKTI PEND
HASIL PENILAIAN (Beri tand
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI SKP FREKUENSI KETERANGAN
Verifikator Verifikator
Mandiri Ada
Kab/Kota Provinsi
Wajib dicapai (Nilai Minimal
JUMLAH NILAI PROFESIONALITAS 27,5 untuk AHLI dan 30 untuk
TEKNISI)
III PENGABDIAN 1. Pendampingan
MASYARAKAT Ketua 2
Anggota 1
2. Pembimbingan
Ketua 3
Anggota 1
3. Pembinaan
Ketua 3
Anggota 1
4. Pemicuan
Ketua 2
Anggota 1
5. Inspirator
Ketua 2
Anggota 1
6. Percontohan
Ketua 3
Anggota 1
7. Tokoh Masyarakat per TAHUN
Ketua 2
Anggota 1
8. Pejabat Non Formal per TAHUN
Ketua 2
Anggota 1
9. Lembaga Swadaya Masyarakat per TAHUN
Ketua 2 2
Anggota 1 3
10. Advokator
Ketua 3
Anggota 1
Wajib dicapai (Nilai minimal
JUMLAH NILAI PENGABDIAN MASYARAKAT 10) untuk AHLI dan TEKNISI
 BUKTI PEND
HASIL PENILAIAN (Beri tand
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI SKP FREKUENSI KETERANGAN
Verifikator Verifikator
Mandiri Ada
Kab/Kota Provinsi
IV PUBLIKASI 1. Tulisan
ILMIAH Desiminasi Eksternal 2
Desiminasi Internal 1
2. Model
Desiminasi Eksternal 3
Desiminasi Internal 1
3. Desain
Desiminasi Eksternal 3
Desiminasi Internal 1
4. Maket
Desiminasi Eksternal 2
Desiminasi Internal 1
5. Konsep
Desiminasi Eksternal 2
Desiminasi Internal 1
6. Produk
Desiminasi Eksternal 3
Desiminasi Internal 1
JUMLAH NILAI PUBLIKASI ILMIAH
V PENGEMBANGAN 1. Penelitian
ILMU DAN Gagasan 1
TEKNOLOGI
Konsep 2
Praktek 3
2. Kajian
Gagasan 1
Konsep 2
Praktek 3
3. Pengembangan Model/Desain
Gagasan 1
Konsep 2
Praktek 3
4. Penapisan
Gagasan 1
Konsep 2
 BUKTI PEND
HASIL PENILAIAN (Beri tand
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI SKP FREKUENSI KETERANGAN
Verifikator Verifikator
Mandiri Ada
Kab/Kota Provinsi
Praktek 3
5. Pemanfaatan
Praktek 3
6. Uji Coba
Praktek 3
Wajib dicapai (Nilai minimal 5)
untuk AHLI, sedangkan untuk
JUMLAH NILAI PENGEMBANGAN IPTEK TEKNISI tidak wajib
dicapai/toleransi.

TOTAL NILAI SKP

Yogyakarta,...................................2016 Yogyakarta,...................................2016 Yogyakarta,...................................2016

Pemohon, Verifikator Kabupaten/Kota.............................. Verifikator Provinsi

..................................... ............................................... ..........................................................

KTI PENDUKUNG
(Beri tanda V)

Tidak Ada
KTI PENDUKUNG
(Beri tanda V)

Tidak Ada
KTI PENDUKUNG
(Beri tanda V)

Tidak Ada
KTI PENDUKUNG
(Beri tanda V)

Tidak Ada
KTI PENDUKUNG
(Beri tanda V)

Tidak Ada
KTI PENDUKUNG
(Beri tanda V)

Tidak Ada
KTI PENDUKUNG
(Beri tanda V)

Tidak Ada
KTI PENDUKUNG
(Beri tanda V)

Tidak Ada
KTI PENDUKUNG
(Beri tanda V)

Tidak Ada
KTI PENDUKUNG
(Beri tanda V)

Tidak Ada
KTI PENDUKUNG
(Beri tanda V)

Tidak Ada
KTI PENDUKUNG
(Beri tanda V)

Tidak Ada
KTI PENDUKUNG
(Beri tanda V)

Tidak Ada
KTI PENDUKUNG
(Beri tanda V)

Tidak Ada
KTI PENDUKUNG
(Beri tanda V)

Tidak Ada
KTI PENDUKUNG
(Beri tanda V)

Tidak Ada
 REKAPITULASI AKHIR SKP PROFESI SANITARIAN AHLI/KEAHLIAN

Nama : 0
Nomor Surat Tanda Registrasi : 0

Tabel
Rekapitulasi Akhir SKP Profesi Sanitarian Ahli/Keahlian

NO BIDANG PENILAIAN PEROLEHAN SKP PENUGASAN

(1) (2)
1 PEMBELAJARAN
2 PROFESIONALITAS
3 PENGABDIAN MASYARAKAT
4 PUBLIKASI ILMIAH
5 PENGEMBANGAN IPTEK
TOTAL
(4) (5)
0 Penugasan
0 Penugasan
0 Penugasan
0 Penugasan
0 Penugasan
0`

KESIMPULAN HASIL PERHITUNGAN :

EVALUASI KEMAMPUAN

Anda harus mengikuti uji kompetensi, sekaligus mengerjakan penugasan sebagaimana

tertera pada kolom penugasan.

............., ...../...../20...
Verifikator Ketua Tim Verifikasi

Ttd. Ttd.

0 (.................................)
0 NIK.
 REKAPITULASI AKHIR SKP PROFESI SANITARIAN TEKNISI/KETERAMPILAN

Nama : 0
Nomor Surat Tanda Registrasi : 0

Tabel
Rekapitulasi Akhir SKP Profesi Sanitarian Teknisi/Keterampilan

NO BIDANG PENILAIAN PEROLEHAN SKP PENUGASAN

(1) (2) (4) (5)
1 PEMBELAJARAN (4) Tidak Penugasan
2 PROFESIONALITAS 0 penugasan
3 PENGABDIAN MASYARAKAT 0 Penugasan
4 PUBLIKASI ILMIAH 0 Penugasan
5 PENGEMBANGAN IPTEK 0 Penugasan
TOTAL 0 SKP

KESIMPULAN HASIL PERHITUNGAN :

EVALUASI KEMAMPUAN

Anda harus mengikuti uji kompetensi, sekaligus mengerjakan penugasan sebagaimana

tertera pada kolom penugasan.

............., ...../...../20...
Verifikator Ketua Tim Verifikasi

Ttd. Ttd.

0 (.................................)
0 NIK.