BADAN PERWAKILAN MAHASISWA

(BPM)
SEKOLAH TINGGI FARMASI BANDUNG
Jl. Soekarno-Hatta No. 754 Telp (022) 7830768 Bandung
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA BADAN PERWAKILAN MAHASISWA 2017-2018
SEKOLAH TINGGI FARMASI BANDUNG

I. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap : _____________________________________________
NPM : _____________________________________________ Foto 3 x 4
Angkatan : _____________________________________________ *) Mengenakan
Kelas : _____________________________________________ Jas Almamater
Tempat/Tanggal Lahir : _____________________________________________ STFB dan berlatar
Golongan Darah : _____________________________________________ warna merah

Email/ Id Line : _____________________________________________

No Telp/HP : _____________________________________________
Alamat Lengkap : _____________________________________________
_____________________________________________
Alamat Sekarang : _____________________________________________
_____________________________________________
II. IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah : _____________________________
Nama Ibu : _____________________________
Pekerjaan Ayah/Ibu : __________________________________ / _________________________________________
Alamat Lengkap : _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
III. RIWAYAT PENDIDIKAN
A. FORMAL B. NON FORMAL
1. Th di 1. Th di
2. Th di 2. Th di
3. Th di 3. Th di
4. Th di 4. Th di
5. Th di 5. Th di
IV. PENGALAMAN ORGANISASI
No Organisasi Di Tahun Jabatan
1
2
3
4
dst

V. PENGALAMAN KEPANITIAAN
No Organisasi Di Tahun Jabatan
1
2
3
4
dst

Contact Person :
 BADAN PERWAKILAN MAHASISWA
(BPM)
SEKOLAH TINGGI FARMASI BANDUNG
Jl. Soekarno-Hatta No. 754 Telp (022) 7830768 Bandung
VI. KETERAMPILAN YANG DIMILIKI
1.
2.
3.
4.
dst

VII. TUJUAN MASUK BPM

, 20 Mengetahui
Orang Tua/Wali

______________________

Ketua Kelas

______________________

Ketua Angkatan th 20…

______________________

Contact Person :