Anda di halaman 1dari 12

FORMAT PENCATATAN HASIL BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH

DI UNIT PELAYANAN

KABUPATEN : BREBES
PUSKESMAS : BANTARKAWUNG
SEKOLAH : MI AL IKHSANIYAH
KELAS : 1 (SATU)

TANGGAL LAHIR / TANGGAL IMUNISASI


NO NAMA
UMUR CAMPAK DT
1 ABDUL GANI SETIAWAN 28/4/2009 √ √
2 AZAHRA MUSLIHATIN 11/12/2008 √ √
3 DIKA ADITIA PRATAMA 21/11/2008 √ √
4 FATMASARI 7/3/2009 √ √
5 GALAN PERDANA 8/3/2009 √ √
6 ILMAN NAFIAN 29/5/2009 √ √
7 NINDI TIAMI 29/6/2009 √ √
8 PAISAL SALMAN 18/10/2007 √ √
9 RAIHAN IZAM ISMAIL 22/6/2009 √ √
10 RANGGA 21/6/2009 √ √
11 SELI ANJANI 26/2/2009 √ √
12 SIFA LISTIANI 16/2/2009 √ √
13 SISI LIANA 5/7/2008 √ √
14 SITI ZAENAB 14/11/2009 √ √
15 SUPRIYATNA ANDI PRATAMA 27/3/2008 √ √
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
KOLAH

AL IMUNISASI
TT/TD
FORMAT PENCATATAN HASIL BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH
DI UNIT PELAYANAN

KABUPATEN : BREBES
PUSKESMAS : BANTARKAWUNG
SEKOLAH : MI AL IKHSANIYAH
KELAS : 2 (DUA)

TANGGAL LAHIR / TANGGAL IMUNISASI


NO NAMA
UMUR CAMPAK DT
1 ALIF ABDILAH 12/3/2008
2 AUDIA SALSABILA 10/3/2007
3 DASYO 28/5/2008
4 DIMAS FIRMANSYAH 23/3/2007
5 ELISA RAHMAWATI 14/5/2008
6 ELIS ZAHROTUSHITA 27/8/2007
7 ERNAWATI 4/1/2008
8 FERI IRAWAN 22/1/2008
9 FIKAR AGUSTIAN 6/8/2007
10 NOVI AULIA 17/5/2008
11 RIRIN ALISYA PUTRI 12/5/2006
12 SENA MUTIA RAMADANI 15/9/2008
13 SERLI AULIA 13/3/2008
14 TARISSA APRIYANA 16/4/2008
15 TOPAN SSETIAWAN 15/5/2007
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
KOLAH

AL IMUNISASI
TT/TD















FORMAT PENCATATAN HASIL BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH
DI UNIT PELAYANAN

KABUPATEN : BREBES
PUSKESMAS : BANTARKAWUNG
SEKOLAH : MI AL IKHSANIYAH
KELAS : 3 (TIGA)

TANGGAL LAHIR / TANGGAL IMUNISASI


NO NAMA
UMUR CAMPAK DT
1 ALIF ABDILAH 12/3/2008
2 AUDIA SALSABILA 10/3/2007
3 DASYO 28/5/2008
4 DIMAS FIRMANSYAH 23/3/2007
5 ELISA RAHMAWATI 14/5/2008
6 ELIS ZAHROTUSHITA 27/8/2007
7 ERNAWATI 4/1/2008
8 FERI IRAWAN 22/1/2008
9 FIKAR AGUSTIAN 6/8/2007
10 NOVI AULIA 17/5/2008
11 RIRIN ALISYA PUTRI 12/5/2006
12 SENA MUTIA RAMADANI 15/9/2008
13 SERLI AULIA 13/3/2008
14 TARISSA APRIYANA 16/4/2008
15 TOPAN SSETIAWAN 15/5/2007
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
KOLAH

AL IMUNISASI
TT/TD














Anda mungkin juga menyukai