Panduan

PEMBERIAN INSTRUKSI MEDIS

Jl. Madya Kebantenan No.4, Kelurahan Semper Timur, Kecamatan Cilincing,

Provinsi DKI Jakarta Telepon :021-4412889, Email :rsukcilincing@gmail.com
Jakarta Utara
14130
 DAFTAR ISI
Halaman

HALAMAN JUDUL ............................................................................................

KATA PENGANTAR.............................................................................................. i
DAFTAR ISI .......................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG ...................................................................................... 1
B. TUJUAN ...... ................................................................................................ 1
C. RUANG LINGKUP.......... ................................................................................1
D. TANGGUNG JAWAB. .................................................................................. 1
BAB II DEFINISI .................................................................................................... 3
A. INSTRUKSI MEDIS. ..................................................................................... 3
BAB III TATA LAKSANA ....................................................................................... 4
BAB IV PENUTUP................................................................................................. 5
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................. 6

Dokumen Akreditasi RSUD Cilincing i

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan
ijinNya Panduan Pemberian Instruksi Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing
dapat dibuat.Panduan ini akan dijadikan panduandalam operasional pelayanan pasien
maupun pegawai Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing.
Pada kesempatan ini kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang
terlibat dalam penyusunan Panduan Pemberian Instruksi Medis di Rumah Sakit Umum
Daerah Cilincing, sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
khususnya sumber daya manusia sesuai standar.
Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada
kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya.Oleh karena itu
dengan tangan terbuka kamimenerima segala saran dan kritik agar kami dapat
memperbaiki.
Akhir kata kami berharap semoga panduan akreditasi inidapat bermanfaat untuk
pelayanan di RSUD Cilincing.

Jakarta, 28 Desember 2018

dr. Netty Siahaan, M.K.M, MARS

NIP. 196104241987112001

Dokumen Akreditasi RSUD Cilincing ii

 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Dokumentasi merupakan factor kunci dalam mendukung konsistensi dan

kualitas perawatan pasien dalam pengaturan rumah sakit sebagai suatu
informasi yang tertulis, dokumentasi keperawatan merupakan media komunikasi
yang efektif antar profesi dalam satu tim pelayanan kesehatan pasien. Disamping
itu dokumentasi keperawatan bertujuan untuk perencanaan perawatan pasien
sebagai indicator kualitas pelayanan kesehatan, sumber data bagi
pengembangan ilmu keperawatan, sebagai bukti pertanggung jawaban dan
pertanggunggugatan pelaksanaan panduan bagi Rumah Sakit Umum Daerah
Cilincing.
Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan. Dokumentasi ini penting karena pelayanan
keperawatan yang diberikan pada klien membutuhkan catatan dan pelaporan
yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggunggugat dari berbagai
kemungkinan masalah yang dialami klien baik masalah kepuasan maupun
ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan. Disadari bahwa tujuan utama
kegiatan rumah sakit adalah melayani pasien dan juga keluarganya, dalam
berbagai bentuk pelayanan pasien merupakan acuan utama bagi para pengelola
rumah sakit.

B. TUJUAN
1. Sebagai acuan dalam memberikan pelayanan kesehatan dan cara
mendokumentasikan pelayanan di dalam rekam medis.
2. Sebagai acuan agar dapat lebih mengetahui perlunya membuat rekam medis
untuk kepentingan dokter, pasien, sarana pelayanan kesehatan dan
perkembangan ilmu pengetahuan

C. RUANG LINGKUP
Kebijakan ini berlaku untuk semua unit di Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing
yang melakukan pelayanan medis langsung kepada pasien.

Dokumen Akreditasi RSUD Cilincing 1

D. TANGGUNG JAWAB
a. Direktur bertanggung jawab untuk memastikan bahwa tersedia mekanisme
untuk diterapkan pemantauan dan revisi dari kebijakan ini, kebijakan ini
tersedia, dapat diakses dan dimengerti oleh semua staff terkait. Direktur
mendelegasikan seluruh tanggung jawab pelaksana dan implementasi ke
pada Kepala Bidang Pelayanan dan Penunjang Medis..
b. Direktur bertanggung jawab untuk memastikan bahwa Kepala Bidang
Pelayanan dan Penunjang Medis.
1) Mengedarkan kebijakan ini di area tanggung jawab mereka.
2) Melaksanakan kebijakan diarea tanggung jawab mereka
3) Mengidentifikasi dan mengalokasikan sumber daya yang sesuai untuk
melengkapi kebijakan ini.
4) Memastikan semua staff yang berada dalam pengawasan mereka
diinformasikan perihal kebijakan ini dan menghadiri pelatihan tentang
kebijakan ini.
c. Kepala Bidang Pelayanan dan Penunjang Medis bertanggung jawab untuk
memastikan audit internal dilakukan.
d. Kordinator unit termasuk di dalam ruang lingkup kebijakan ini
bertanggungjawab terhadap implementasi ini di unit masing-masing dan
memastikan bahwa:
1) Semua staff baru dan lama mempunyai akses dan informasi tentang
kebijakan ini dan kebijakan lain yang terkait, SPO dan formulir yang terkait
dengan kebijakan ini.
2) SPO tertulis untuk mendukung dan sesuai dengan kebijakan ini tersedia
dan dipantau terhadap kepatuhannya.
e. Semua staff.
Semua staff yang terlibat dalam lingkup kebijakan ini bertanggung jawab
untuk melaksanakan kebijakan ini dan menjamin bahwa:
1) Mereka mengerti dan mematuhi kebijakan ini.
2) Akan menggunakan kebijakan ini berhubungan dengan seluruh kebijakan
dan SPO Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing.
3) Ketidakpatuhan terhadap kebijakan ini akan mendapatkan tindakan
disiplin.
4) Semua staff dapat mengisi laporan kejadian (incident report) bila mana
terdapat ketidakpatuhan.

Dokumen Akreditasi RSUD Cilincing 2

 BAB II
DEFINISI

A. Instruksi Medis
Pelayanan pasien di Rumah Sakit adalah pelayanan kesehatan yang
memerlukan perencanaan dari petugas kesehatan yang berkesinambungan sesuai
kebutuhan asuhan pasien. Keseragaman pelayanan/standarisasi pelayanan di
rumah sakit adalah pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan
yang sama mendapatkan kualitas asuhan yang sama, untuk melaksanakan prinsip
kualitas yang setingkat yang menghasilkan pelayanan yang seragam tanpa
membedakan status social, ekonomi, budaya, agama, dan waktu pelayanan dan
diberikan oleh praktisi yang kompeten dan memadai serta tidak tergantung waktu.

Definisi dari Instruksi medis itu sendiri adalah segala bentuk tindakan,
pemberian obat-obatan, pemeriksaan laboratorium dan diagnostic imajing yang
diperintahkan oleh dokter yang merawat pasien atau bila diperlukan oleh dokter
jaga.

Dokumen Akreditasi RSUD Cilincing 3

 BAB III
TATA LAKSANA

Prosedur Pemberian Instruksi

1) Semua pemberian instruksi adalah tanggung jawab DPJP atau dokter jaga jika
dalam keadaan gawat darurat
2) Setiap pemberian instruksi atau resep obat harus dilakukan secara tertulis,
kecuali dalam keadaan gawat darurat dapat diberikan instruksi kepada perawat
atau dokter melalui telepon
3) Untuk pasien baru yang belum diperiksa sendiri oleh DPJP, maka pemberian
instruksi melalui telepon hanya boleh diberikan kepada dokter jaga yang
memeriksa pasien tersebut.
4) Instruksi untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostic imajing harus disertai
indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi, kecuali keadaan
khusus seperti di Unit darurat dan Unit Intensif
5) Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang sesuai
dengan keputusan direktur tentang Rincian dengan Pre dan Post Test
kewenangan Klinis (RKK) dan Surat Penugasan Klinis (SPK)
6) Dokter jaga atau perawat yang menerima instruksi tersebut akan menuliskannya
di rekam medis dan akan membacakannya ulang untuk pengecekan
7) Catatan instruksi tersebut harus di paraf oleh DPJP pada keesokanharinya

Dokumen Akreditasi RSUD Cilincing 4

 BAB IV
PENUTUP

Panduan Pemberian Instruksi Medis ini disusun agar dapat digunakan

sebagai pegangan dan acuan oleh personil Komite Mutu dalam meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien RSUD Cilincing.
Panduan Pemberian Instruksi Medis Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing
tersusun berdasarkan kolaborasi antara regulasi nasional, refrensi dan implementasi
dilapangan. Panduan ini dibuat untuk menstandarisasi proses pemberian pelayanan
rekam medis dengan harapan terciptanya pelayanan yang bermutu dan berkualitas.
Pemberian pelayanan yang berkualitas selain adanya standarisasi tata cara
penyelengaraannya juga harusdilakukannya evaluasi secara berkala apakah
standar yang telah ditetapkan ini dapat diterapkan secara maksimal atau
ketidakpatuhan staf terhadap standar yang dilakukan. Sehingga panduan ini tetap
harus selalu dilakukan review secara berkala agar tercipta pelayanan yang
berkualitas secara terus menerus.

Dokumen Akreditasi RSUD Cilincing 5

 DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, (1997), Pedoman

Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, Jakarta

Hatta. G R., (2009), Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan

Kesehatan, Jakarta: Universitas Indonesia (UI Press)

KEPMENKES RI No.129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal

Rumah Sakit

Peraturan Menteri Kesehatan (PERMENKES) Nomor 269/MENKES/PER/III/2008

tentang Rekam Medis.

Pratiwi. Yulia Dirgantari, FKM Ul, 2009, Analisis Kelengkapan Pengisian Resume Medis
Rawat Inap Rumah Sakit Budi Kemuliaan Tahun 2008-
2009. lib.ui.ac.id/file?file=digital/124735-S-5711

Undang-Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

Dokumen Akreditasi RSUD Cilincing 6