NO. REGISTER :
TGL. MASUK : JAM :
TGL. KELUAR : JAM :
IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Jenis kunjungan :
Umur : Nomor kartu :
Jenis kelamin : Penanggung jawab biaya :
Agama : No. Tlp :
Pekerjaan : Diagnosa sementara :
Alamat : Diagnosa medic :
Dokter penanggung jawab : dr.RR Budi Wahyu W
Batuyang 2019
Mengetahui
Dokter pemeriksa