LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Fotocopy STR lama bagi pemohon yang melakukan Perpanjangan STR
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.

Foto yang di upload akan di cetak di STR, kesalahan Upload Foto akan menjadi tanggung
jawab anda.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL458100

1. Nama Lengkap : ISWATUN HASANAH

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 1310074108940001
3. Tempat Lahir : AMPALU
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
4. Tanggal Lahir : 01-08-1994
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : Jorong pasar baru ampalu
RT. 000 RW. 000
Kelurahan : NAGARI PULAU MAINAN
Kecamatan : KOTO SALAK
Kabupaten / Kota : DHARMAS RAYA
Provinsi : SUMATERA BARAT
Kode Pos : 27681
7. Alamat Korespondensi : Jorong pasar baru ampalu
RT. 000 RW. 000
Kelurahan : NAGARI PULAU MAINAN
Kecamatan : KOTO SALAK
Kabupaten / Kota : DHARMAS RAYA
Provinsi : SUMATERA BARAT
Kode Pos : 27681
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : 082-28820489
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 082288204891
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : iswatunhasanah055@gmail.com
12. Universitas : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Fort De Kock
No Ijazah : 000841
Tanggal Ijazah : 2017-09-23
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Pembayaran biaya registrasi dibayarkan dengan menggunakan sistem Kode Billing Simponi

Nama : ISWATUN HASNAH

Kode Billing : 820180923153830
Tanggal Billing : 2018-09-23 23:52:14
Tanggal Expired : 2018-09-30 16:52:26
Tanggal Bayar : 2018-09-24 15:03:02
NTB : 180924601568
NTPN : 00BF324AB1ANC2U2

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Dharmas raya, 07 October 2018

Yang membuat pernyataan

(ISWATUN HASANAH )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ISWATUN HASANAH

TTL : AMPALU, 01-08-1994
Profesi : Ahli Kesehatan Masyarakat
Nomor HP : +6282288204891
Alamat : Jorong pasar baru ampalu RT. 000 RW. 000
Kecamatan. KOTO SALAK Kelurahan. NAGARI PULAU MAINAN
Dharmas raya, Sumatera Barat 27681

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan
melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah
memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanggal : 07 October 2018

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( ISWATUN HASANAH )
 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL458100
Nama : ISWATUN HASANAH
Profesi : Ahli Kesehatan Masyarakat
Alamat Korespondensi : Jorong pasar baru ampalu RT. 000 RW. 000
Kecamatan. KOTO SALAK Kelurahan. NAGARI PULAU MAINAN
Dharmas raya, Sumatera Barat 27681

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dharmas raya, 07 October 2018

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL458100
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi SUMATERA BARAT
DINAS KESEHATAN PROV. SUMATERA BARAT
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 65 PADANG
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL458100
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
SUMATERA BARAT
DINAS KESEHATAN PROV. SUMATERA BARAT
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 65 PADANG
Pengirim:
Iswatun Hasanah
Jorong pasar baru ampalu RT. 000 RW. 000
Kecamatan. KOTO SALAK Kelurahan. NAGARI PULAU MAINAN
Dharmas raya, Sumatera Barat 27681

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)