SASARAN KERJA PEGAWAI

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. NON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Legiyo, S.Sos 1 Nama R. Ilham Arief Prasetya, ST
2 NIP 196403301987031004 2 NIK 0122011
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.C 3 Pendidikan S1 Tehnik Komputer
4 Jabatan Kepala Sub. Bagian Tata Usaha 4 Jabatan Staf Tata Usaha
5 Unit Kerja BLUD Puskesmas Kec. Menteng 5 Unit Kerja BLUD Puskesmas Kec. Menteng
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL /
KUANT / OUTPUT WAKTU
MUTU
1 Menghimpun Data Dalam Rangka Pemutakhiran Data - 22 Kali 99 1 Bulan
2 Melaksanakan Pemutakhiran Daftar Urut Kepangkatan (DUK) - 1 Kali 99 1 Bulan
3 Melaksanakan Pemutakhiran Data Statistik - 1 Kali 99 1 Bulan
4 Melaksanakan Pemutakhiran Data Formasi - 1 Kali 99 1 Bulan
5 Melaksanakan Pemutakhiran Data Administrasi Kepegawaian - 1 Kali 99 1 Bulan
6 Membuat Surat Keluar - 22 Dokumen 99 1 Bulan
7 Mengagendakan dan Mendistribusikan Surat Keluar - 22 Dokumen 99 1 Bulan
8 Menerima Surat Masuk - 40 Dokumen 99 1 Bulan
9 Mengagendakan dan Mendistribusikan Surat Masuk - 40 Dokumen 99 1 Bulan
10 Membuat Surat Tugas Lapangan - 40 Dokumen 99 1 Bulan
11 Mengagendakan dan Mendistribusikan Surat Tugas Lapangan - 40 Dokumen 99 1 Bulan
12 Memperbaiki Masalah Pada Komputer dan Printer - 22 Kali 99 1 Bulan

Jakarta, 2 Februari 2015

Pejabat Penilai, Non Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 Legiyo, S.Sos R. Ilham Arief Prasetya, ST
NIP. 196403301987031004 NIK. 0122011

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
NILAI
ST

Menteng

BIAYA
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

ari 2015
pil Yang Dinilai
setya, ST
11
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Januari 2014

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant / Output Kual / Mutu Waktu Biaya Kuant / Output Kual / Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Menghimpun Data Dalam Rangka
1 - 22 Kali 99 1 Bulan - - 22 Kali 99 1 Bulan - 299.00
Pemutakhiran Data
Melaksanakan Pemutakhiran Daftar Urut
2 - 1 Kali 99 1 Bulan - - 1 Kali 99 1 Bulan - 299.00
Kepangkatan (DUK)
Melaksanakan Pemutakhiran Data
3 - 1 Kali 99 1 Bulan - - 1 Kali 99 1 Bulan - 299.00
Statistik
Melaksanakan Pemutakhiran Data
4 - 1 Kali 99 1 Bulan - - 1 Kali 99 1 Bulan - 299.00
Formasi
Melaksanakan Pemutakhiran Data
5 - 1 Kali 99 1 Bulan - - 1 Kali 99 1 Bulan - 299.00
Administrasi Kepegawaian

6 Membuat Surat Keluar - 22 Dokumen 99 1 Bulan - - 22 Dokumen 99 1 Bulan - 299.00

Mengagendakan dan Mendistribusikan

7 - 22 Dokumen 99 1 Bulan - - 22 Dokumen 99 1 Bulan - 299.00
Surat Keluar

8 Menerima Surat Masuk - 40 Dokumen 99 1 Bulan - - 40 Dokumen 99 1 Bulan - 299.00

Mengagendakan dan Mendistribusikan

9 - 40 Dokumen 99 1 Bulan - - 40 Dokumen 99 1 Bulan - 299.00
Surat Masuk

10 Membuat Surat Tugas Lapangan - 40 Dokumen 99 1 Bulan - - 40 Dokumen 99 1 Bulan - 299.00

Mengagendakan dan Mendistribusikan

11 - 40 Dokumen 99 1 Bulan - - 40 Dokumen 99 1 Bulan - 299.00
Surat Tugas Lapangan
Memperbaiki Masalah Pada Komputer
12 - 22 Kali 99 1 Bulan - - 22 Kali 99 1 Bulan - 299.00
dan Printer
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG
a. Tugas Tambahan -
a. Tugas Tambahan -

Nilai Capaian SKP

Jakarta, 2 Februari 2015

Pejabat Penilai,

Legiyo, S.Sos
NIP. 196403301987031004
NILAI CAPAIAN
SKP
14

99.67

99.67

99.67

99.67

99.67

99.67

99.67

99.67

99.67

99.67

99.67

99.67

99.67
-
59.80
(Sedang)
4
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : BLUD PUSKESMAS KEC. MENTENG JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN .........JANUARI S/D .......... DESEMBER 2014

1 YANG DILNILAI
a. Nama R. Ilham Arief Prasetya, ST
b. NIK. 0122011
c. Pendidikan S1 Tehnik Komputer
d. Jabatan Pekerjaan Staf Tata Usaha
e. Unit Organisasi BLUD Puskesmas Kec. Menteng
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Legiyo, S.Sos
b. NIP. 196403301987031004
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata / III.C
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Sub. Bagian Tata Usaha
e. Unit Organisasi BLUD Puskesmas Kec. Menteng
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Purbo Antarsih, M.Kes
b. NIP. 196109211988032002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina / IV.A
d. Jabatan Pekerjaan Kepala BLUD Puskesmas Kec. Menteng
e. Unit Organisasi BLUD Puskesmas Kec. Menteng
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 59.80 X 60% 35.88
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 90 Baik
2. Integritas 90 Baik
3. Komitmen 90 Baik
4. Disiplin 90 Baik
5. Kerjasama 90 Baik
6. Kepemimpinan 0 Buruk
7. Jumlah 450
8. Nilai Rata-rata 90
9. Nilai Perilaku Kerja 90 X 40% 36.00
71.88
NILAI PRESTASI KERJA
(Cukup)
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ...........................................

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8 REKOMENDASI

9. Dibuat Tanggal,
PEJABAT PENILAI

Legiyo, S.Sos
NIP. 196403301987031004
10. Diterima Tanggal,
NON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

R. Ilham Arief Prasetya, ST

NIK. 0122011
11. Diterima Tanggal,
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. Purbo Antarsih, M.Kes

NIP. 196109211988032002
 PENILAIAN KINERJA TENAGA NON PNS PERSEORANGAN

BULAN : Februari 2016

PEGAWAI ATASAN LANGSUNG PEGAWAI

NAMA : R. ILHAM ARIEF PRASETYA, ST NAMA : LEGIYO, S.Sos
NIK : 0122011 N I P / NRK : 196403301987031004/110623
PENDIDIKAN : S1 TEHNIK INFORMATIKA GOLONGAN : III.C
JABATAN : STAF SUB. BAGIAN TATA USAHA JABATAN : KEPALA SUB. BAGIAN TATA USAHA
UNIT : BLUD PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG UNIT : BLUD PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG

Target Capaian
No Materi Kinerja BHU Nilai (%) No
(Kali) (Kali)
1 Menghimpun Data Dalam Rangka Pemutakhiran Data 22 22 99.00% 1
2 Melaksanakan Pemutakhiran Daftar Urut Kepangkatan (DUK) 1 1 99.00% 2
3 Melaksanakan Pemutakhiran Data Statistik 1 1 99.00% 3
4 Melaksanakan Pemutakhiran Data Formasi 1 1 99.00% 4
5 Melaksanakan Pemutakhiran Data Administrasi Kepegawaian 1 1 99.00% 5
6 Membuat Surat Keluar 22 22 99.00% 6
7 Mengagendakan dan Mendistribusikan Surat Keluar 22 22 99.00% 7
8 Menerima Surat Masuk 40 40 99.00%
9 Mengagendakan dan Mendistribusikan Surat Masuk 40 40 99.00%
10 Membuat Surat Tugas Lapangan 40 40 99.00%
11 Mengagendakan dan Mendistribusikan Surat Tugas Lapangan 40 40 99.00%
12 Memperbaiki Masalah Pada Komputer dan Printer 22 22 99.00%

Jumlah Nilai Dalam Prosentase 1188.00% Jumlah Nilai Dalam Prosentase

Nilai Kinerja Total Dalam Prosentase 59.40% Nilai Kinerja Total Dalam Prosentase
Nama Non PNS : R. Ilham Arief Prasetya, ST Nama Atasan Langsung : Legiyo, S.Sos

Tanda Tangan Awal Bulan Akhir Bulan Tanda Tangan Awal Bulan Akh
Tanda Tangan Awal Bulan Akhir Bulan Tanda Tangan Awal Bulan Akh
PNS PERSEORANGAN

ATASAN LANGSUNG PEGAWAI

NAMA : LEGIYO, S.Sos
N I P / NRK : 196403301987031004/110623
GOLONGAN : III.C
JABATAN : KEPALA SUB. BAGIAN TATA USAHA
UNIT : BLUD PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG

Materi Kinerja BPU Nilai (%)

Ketepatan tiba di tempat tugas ( Kantor )

Ketepatan waktu pulang dari tempat tugas ( Kantor )
Keberadaan ditempat tugas selama jam kerja
Kejujuran menyampaikan data dan informasi dalam tugas
Kemampuan bekerjasama dalam tim kerja
Hubungan antar manusia dalam lingkungan tempat tugas
Efektifitas kepemimpinan kepada bawahan (Khusus Pejabat Struktural)

Jumlah Nilai Dalam Prosentase

Nilai Kinerja Total Dalam Prosentase
Nama Atasan Langsung : Legiyo, S.Sos

Tanda Tangan Awal Bulan Akhir Bulan

Tanda Tangan Awal Bulan Akhir Bulan
 PENILAIAN KINERJA TENAGA NON PNS PERSEORANGAN

BULAN : Februari 2016

PEGAWAI ATASAN LANGSUNG PEGAWAI

NAMA : ANUGRAH RAHMADI,S.SI.,Apt NAMA : LEGIYO, S.Sos
NIK : N I P / NRK : 196403301987031004/110623
PENDIDIKAN : SI FARMASI APOTEKER GOLONGAN : III.C
JABATAN : APOTEKER JABATAN : KEPALA SUB. BAGIAN TATA USAHA
UNIT : BLUD PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG UNIT : BLUD PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG

Target Capaian
No Materi Kinerja BHU Nilai (%) No Materi Kinerja BPU Nilai (%)
(Kali) (Kali)
1 Skrining resep (administrasi, farmasetik, klinis) 300 300 99.00% 1 Ketepatan tiba di tempat tugas ( Kantor )
2 Melakukan penyiapan obat 300 300 99.00% 2 Ketepatan waktu pulang dari tempat tugas ( Kantor )
3 Melakukan penyerahan obat sesuai dengan resep dokter 300 300 99.00% 3 Keberadaan ditempat tugas selama jam kerja
4 Pemberian informasi obat dan edukasi 300 300 99.00% 4 Kejujuran menyampaikan data dan informasi dalam tugas
5 Penyerahan dan pencatatan obat narkotik dan psikotropik 5 5 99.00% 5 Kemampuan bekerjasama dalam tim kerja
6 Pencatatan pemakaian obat dan potong kartu stock harian 17 17 99.00% 6 Hubungan antar manusia dalam lingkungan tempat tugas
7 Pencatatan pemakaian obat troley emergency 17 17 99.00% 7 Efektifitas kepemimpinan kepada bawahan (Khusus Pejabat Struktural)
8 Pemeriksaan dan penerimaan obat dari gudang 1 1 99.00%
9 Pencatatan penerimaan obat dari gudang 1 1 99.00%
10 Membuat laporan pemakaian obat dan jumlah pasien per bulan 1 1 99.00%
11 Membuat laporan pemakaian obat narkotik dan psikotropik 1 1 99.00%
12 Bertanggung jawab terhadap ketersediaan cairan infus dan injeksi 1 1 99.00%

Jumlah Nilai Dalam Prosentase 1188.00% Jumlah Nilai Dalam Prosentase

Nilai Kinerja Total Dalam Prosentase 59.40% Nilai Kinerja Total Dalam Prosentase
Nama Non PNS : Anugrah Rahmadi,S.SI.,Apt Nama Atasan Langsung : Legiyo, S.Sos

Tanda Tangan Awal Bulan Akhir Bulan Tanda Tangan Awal Bulan Akhir Bulan
 PENILAIAN KINERJA TENAGA NON PNS PERSEORANGAN

BULAN : Februari 2016

PEGAWAI ATASAN LANGSUNG PEGAWAI

NAMA : NOVIANTO NOERRISON,S.SI.,Apt NAMA : LEGIYO, S.Sos
NIK : N I P / NRK : 196403301987031004/110623
PENDIDIKAN : SI FARMASI APOTEKER GOLONGAN : III.C
JABATAN : APOTEKER JABATAN : KEPALA SUB. BAGIAN TATA USAHA
UNIT : BLUD PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG UNIT : BLUD PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG

Target Capaian
No Materi Kinerja BHU Nilai (%) No Materi Kinerja BPU Nilai (%)
(Kali) (Kali)
1 Skrining resep (administrasi, farmasetik, klinis) 300 300 99.00% 1 Ketepatan tiba di tempat tugas ( Kantor )
2 Melakukan penyiapan obat 300 300 99.00% 2 Ketepatan waktu pulang dari tempat tugas ( Kantor )
3 Melakukan penyerahan obat sesuai dengan resep dokter 300 300 99.00% 3 Keberadaan ditempat tugas selama jam kerja
4 Pemberian informasi obat dan edukasi 300 300 99.00% 4 Kejujuran menyampaikan data dan informasi dalam tugas
5 Penyerahan dan pencatatan obat narkotik dan psikotropik 5 5 99.00% 5 Kemampuan bekerjasama dalam tim kerja
6 Pencatatan pemakaian obat dan potong kartu stock harian 17 17 99.00% 6 Hubungan antar manusia dalam lingkungan tempat tugas
7 Pencatatan pemakaian obat troley emergency 17 17 99.00% 7 Efektifitas kepemimpinan kepada bawahan (Khusus Pejabat Struktural)
8 Pemeriksaan dan penerimaan obat dari gudang 1 1 99.00%
9 Pencatatan penerimaan obat dari gudang 1 1 99.00%
10 Membuat laporan pemakaian obat dan jumlah pasien per bulan 1 1 99.00%
11 Membuat laporan pemakaian obat narkotik dan psikotropik 1 1 99.00%
12 Bertanggung jawab terhadap ketersediaan obat emergency 1 1 99.00%

Jumlah Nilai Dalam Prosentase 1188.00% Jumlah Nilai Dalam Prosentase

Nilai Kinerja Total Dalam Prosentase 59.40% Nilai Kinerja Total Dalam Prosentase
Nama Non PNS : Novianto Noerrison,S.SI.,Apt Nama Atasan Langsung : Legiyo, S.Sos

Tanda Tangan Awal Bulan Akhir Bulan Tanda Tangan Awal Bulan Akhir Bulan
 PENILAIAN KINERJA TENAGA NON PNS PERSEORANGAN

BULAN : Februari 2016

PEGAWAI ATASAN LANGSUNG PEGAWAI

NAMA : dr. Sonny Sulistyo NAMA : LEGIYO, S.Sos
NIK : N I P / NRK : 196403301987031004/110623
PENDIDIKAN : Profesi Kedokteran GOLONGAN : III.C
JABATAN : Dokter Umum JABATAN : KEPALA SUB. BAGIAN TATA USAHA
UNIT : BLUD PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG UNIT : BLUD PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG

Target Capaian
No Materi Kinerja BHU Nilai (%) No Materi Kinerja BPU Nilai (%)
(Kali) (Kali)
1 Memberikan pengobatan di unit pelayanan 24 Jam 600 647 106.76% 1 Ketepatan tiba di tempat tugas ( Kantor )
2 Melakukan visite pasien rawat inap 20 20 99.00% 2 Ketepatan waktu pulang dari tempat tugas ( Kantor )
Melakukan tindakan medis di poli tindakan dan persetujuan tindakan
3 20 20 99.00% 3 Keberadaan ditempat tugas selama jam kerja
medis
4 Menerima konsul pasien dari ruang bersalin 17 17 99.00% 4 Kejujuran menyampaikan data dan informasi dalam tugas
Memberikan rujukan ke RS pada pasien darurat yang tidak bisa
5 17 17 99.00% 5 Kemampuan bekerjasama dalam tim kerja
ditangani di pelayanan 24 jam
6 Melakukan survey kematian 5 5 99.00% 6 Hubungan antar manusia dalam lingkungan tempat tugas
7 Melakukan pencatatan inventaris alat kesehatan di pelayanan 24 jam 1 1 99.00% 7 Efektifitas kepemimpinan kepada bawahan (Khusus Pejabat Struktural)
8 Membuat laporan alat kesehatan habis pakai 1 1 99.00%

Jumlah Nilai Dalam Prosentase 799.76% Jumlah Nilai Dalam Prosentase

Nilai Kinerja Total Dalam Prosentase 2119.76% Nilai Kinerja Total Dalam Prosentase
Nama Non PNS : dr. Sonny Sulistyo Nama Atasan Langsung : Legiyo, S.Sos
Tanda Tangan Awal Bulan Akhir Bulan Tanda Tangan Awal Bulan Akhir Bulan
 PENILAIAN KINERJA TENAGA NON PNS PERSEORANGAN

BULAN : Februari 2016

PEGAWAI ATASAN LANGSUNG PEGAWAI

NAMA : ROBIN ANDERSON,S.SI.,Apt NAMA : LEGIYO, S.Sos
NIK : N I P / NRK : 196403301987031004/110623
PENDIDIKAN : SI FARMASI APOTEKER GOLONGAN : III.C
JABATAN : APOTEKER JABATAN : KEPALA SUB. BAGIAN TATA USAHA
UNIT : BLUD PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG UNIT : BLUD PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG

Target Capaian
No Materi Kinerja BHU Nilai (%) No Materi Kinerja BPU Nilai (%)
(Kali) (Kali)
1 Skrining resep (administrasi, farmasetik, klinis) 300 300 99.00% 1 Ketepatan tiba di tempat tugas ( Kantor )
2 Melakukan penyiapan obat 300 300 99.00% 2 Ketepatan waktu pulang dari tempat tugas ( Kantor )
3 Melakukan penyerahan obat sesuai dengan resep dokter 300 300 99.00% 3 Keberadaan ditempat tugas selama jam kerja
4 Pemberian informasi obat dan edukasi 300 300 99.00% 4 Kejujuran menyampaikan data dan informasi dalam tugas
5 Penyerahan dan pencatatan obat narkotik dan psikotropik 5 5 99.00% 5 Kemampuan bekerjasama dalam tim kerja
6 Pencatatan pemakaian obat dan potong kartu stock harian 17 17 99.00% 6 Hubungan antar manusia dalam lingkungan tempat tugas
7 Pencatatan pemakaian obat troley emergency 17 17 99.00% 7 Efektifitas kepemimpinan kepada bawahan (Khusus Pejabat Struktural)
8 Pemeriksaan dan penerimaan obat dari gudang 1 1 99.00%
9 Pencatatan penerimaan obat dari gudang 1 1 99.00%
10 Membuat laporan pemakaian obat dan jumlah pasien per bulan 1 1 99.00%
11 Membuat laporan pemakaian obat narkotik dan psikotropik 1 1 99.00%
12 Bertanggung jawab terhadap laporan pemakaian obat & jumlah pasien 1 1 99.00%

Jumlah Nilai Dalam Prosentase 1188.00% Jumlah Nilai Dalam Prosentase

Nilai Kinerja Total Dalam Prosentase 59.40% Nilai Kinerja Total Dalam Prosentase
Nama Non PNS : Robin Anderson,S.SI.,Apt Nama Atasan Langsung : Legiyo, S.Sos

Tanda Tangan Awal Bulan Akhir Bulan Tanda Tangan Awal Bulan Akhir Bulan