Lampiran 6 Format proses Keperawatan Gawat Darurat

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal/Jam MRS : 02/04/19 jam 07.00WIB Diagnosis Medis :
Tanggal/JamPengkajian : 07.10 WIB STEMI Anterior + Post CA + HT

IDENTITAS PASIEN
7. Nama Pasien : Ny.W
8. Umur: 55 Tahun
9. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
10. Agama: Islam
11. Pendidikan: SD
12. Pekerjaan: IRT
13. Alamat: Surabaya
14. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama : Nyeri dada kiki menjalar
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG/MECHANISM OF INJURY/EVENT
Pukul 07.10 pasien masuk ruang RES dengan GCS 456 keluhan nyeri hebat di dada sebelah kiri,
keringat dingin, kemudian setelah dikaji, dipasang alat o2 NRM ,pasang iv line masuk morphin 2mg,
ISDN 1 tab, pasang monitor pukul 07.30 pasien mengalami cardiac arrest pasien VT tanpa nadi
dilakukan defibrilasi 200 joule. Sinus HR:68x/menit. Dilakukan intubasi ETT. 7.0 induksi dengan
midazolam 3 mg ventonil 100mcg ROW RONIUM 30mg hasilnya pasien kembali sadar irama sinus
HR: 64x/menit, ST elevasi, Spo2 99%.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Triage : Biru Merah Hijau Kuning
2. Kesadaran (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive): Verbal
3. Tanda tanda vital
S : 36,5 N : 70 T :140/80 RR :28x/menit SpO2:99%

4. Keluhan Nyeri: ya
P :Nyeri tiba-tiba seperti terbakar
Q :Nyeri menjalar dibagian dada kiri
R :Lokal didaerah dada kiri
S : Nyeri 9
T : Nyeri slama 20 menit
Pengkajian skala nyeri dengan Wong Baker
5. Airway dan C Spine Control/ Immobilization
a. Jalan Nafas , bebas ya tidak
b. Obstruksi/ Sumbatan tidak sebagian total
c. Benda Asing tidak padat cair
Berupa : tidak ada
d. Mulut, terkatup tidak ya
e. Batuk produktif tidak produktif
Sekret:tidak ada Konsistensi : tidak ada
Warna: tidak ada Bau : Tidak ada
f. Jejas yang mendukung kecurigaan fr.tulang servikal: tidak ada
6. Breathing
a. Normal ya tidak
b. Keluhan:: sesak tidak ya nyeri waktu nafas orthopnea
waktu istirahat beraktifitas
c. RR:28x/menit
d. Pergerakan dada simetris asimetris
e. Penggunaan otot bantu nafas: tidak ya
Jenis:.............................................................................................................................................

f. Irama nafas teratur tidak teratur

 g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler Crackles
Ronki Wheezing
i. Suara perkusi paru sonor hipersonor redup
j. Kelainan tulang dada: ....................................................................................................... ..........
k. Data tambahan:
………………………………………………………………………………………

7. Circulation
a. Nadi Karotis: teraba tidak
Nadi Perifer: kuat lemah tidak teraba
Perdarahan:Tidak ada Lokasi Tidak ada
b. Irama jantung: reguler ireguler
c. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
d. Ictus Cordis: ............................................................................................................................. .....

e. CRT :< 3 detik

f. Turgor normal turun/ lambat kembali
g. Akral/ perfusi: hangat kering merah basah pucat dingin
h. ECG & Interpretasinya:
ST Elevasi (STEMI). HR : 70x/menit.
........................................................................................................................................................
i. Data tambahan:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

8. Disability
a. Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
b. Gelisah tidak ya
c. GCS : 15 ( E: 4., V: 5, M: 6 )
d. Refleks cahaya: +./ +
e. Pupil isokor anisokor Diameter: 3./ 3 Mm
f. Kejang tidak ya
g. Hemiparese/ plegia tidak ya (Ekstremitas kiri/ kanan), tetraplegi
h. Refleks fisiologis patella triceps biceps
i. Refleks patologis babinsky oppenheim schaefer
Meningeal Sign kaku kuduk brudzinsky kernig
Lain-lain
j. Tanda PTIK Muntah proyektil nyeri kepala hebat. Lain-lain .....................
k. Curiga Fraktur cervikal jejas atas klavikula multiple trauma, Lain-lain .....................
l. Tanda Fraktur Basis Cranii
Bloody rinorhoe Bloody otorhoe
Brill Hematoma Batle Sign
m. Data tambahan:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
9. Exposure
Bone dan Integumen
a. Perubahan bentuk : ada tidak
Lokasi/deskripsi: .................................................................................................................

b. Tumor/benjolan: ada tidak

Lokasi/deskripsi: .................................................................................................................

c. Luka: ada tidak

Lokasi/deskripsi: .................................................................................................................

d. Pergerakan sendi: bebas terbatas

Kekuatan otot:
5,5,5,5

f. Kelainan ekstremitas: ya tidak

g. Kelainan tulang belakang : ya tidak
Frankel:
................................................................................

h. Fraktur: ya tidak
- Jenis : ...................
i. Traksi: ya tidak
- Jenis : ................... Beban :...................
 - Lama pemasangan :...................
j. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
k. Sirkulasi perifer: ..............................................
l. Kompartemen syndrome ya tidak
m. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
Turgor baik kurang jelek
Pitting edema: +/- grade:-
Ekskoriasis: ya tidak
Urtikaria: ya tidak

n. Luka operasi: ada tidak

Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
o. ROM : ................................................

p. Data tambahan:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

10. Eliminasi
URI

a. Normal : ya tidak
b. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
............................................................................................................................. ...........................
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................

c. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: Dower Kateter
Jenis :dk
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
d. Produksi urine : 200 ml/jam
Warna :............ Kuning
Bau :...... Tidak ada
e. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak

ALVI

a. Normal ya tidak
b. Mulut: bersih kotor berbau
c. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
d. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
e. Abdomen: tegang kembung ascites, lingkar abdomen
….. cm
Nyeri tekan: ya tidak
f. Peristaltik: 20 . x/menit suara bising usus hipoaktif hiperaktif
g. BAB: ...................... x/hari Terakhir tanggal : ..............
h. Keluhan BAB, jelaskan:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
11. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya tidak
 b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak, Nilai:
d. Hiperglikemia: ya tidak, Nilai:
e. Data tambahan:.Glukosa : 168 .Jelaskan:..................................................
TB :150 BB :.60
IMT :40 Interpretasi :obesitas
LOLA :...............

ANAMNESA AMPLE (Allergy, Medication, Past Medical History, Last

Meal, Event/kejadian):
Allergy : tidak ada alergi makanan/obat
Medication : ISDN 1 tab
Past Medical History : tidak ada
Last Meal : Tidak ada
Event : kejadian nyeri tiba-tiba dilarikan ke IRD Sutomo lalu masuk ruang RES

PEMERIKSAAN RISIKO JATUH

Pemeriksaan Risiko Jatuh Morse
Faktor Risiko Skala Poin Skor Kesimpulan/
Pasien Masalah
Riwayat Jatuh Ya, dalam 3 bulan terakhir 25
Tidak 0
Diagnosis Sekunder (≥ Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0 0
Alat Bantu Perabot
Tongkat/ Alat Penopang
Tidak Ada/ kursi roda/
perawat/ tirah baring
Terpasang Infus/ terapi Ya 20 20
intravena Tidak 0
Gaya Berjalan Terganggu/ kerusakan 20
kelemahan 10
Normal/ tirah baring/ 0 0
imobilisasi
Status Mental Sering lupa akan keterbatasan 15
yang dimiliki/ tidak konsisten
dengan perintah
Orientasi baik terhadap 0 0
kemampuan diri sendiri
Catatan Total 20

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Jelaskan data subyektif dan obyektif terkait masalah psikososial yang ditemukan
Tidak ada masalah psikososial. Pasien dan keluarga pasrah dengan kondisi yang ada

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll):

Hasil Lab :

Hb : 11,6
WBC : 8,49
PLT : 320
Granulosit : 32,1
BUN : 9
SGOT : 22
SGPT : 21
Albumin : 4,35
Natrium : 144
Kalium : 3,44
Cl: 107
Hasil BGA: PH : 7,57
PCO : 19,4
PO2: 377,8
Hco3: 18
BE :- 4,2
So2 : 99
TERAPI:
1. Intubasi ETT 7,00
2. ISDN 1 Tab
3. Morphin 2mg
4. midazolam 3 mg
5. ventonil 100mcg
6. ROW RONIUM 30 mg
7. Nacl 0,9% 100ml/24 jam
8. Clopidogrel 300mg
9. Aspite 300mg

Surabaya, 02/04/2019

(Kelompok 1)
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

(Subyektif dan Obyektif)

DS: Nyeri STEMI Nyeri Akut

P :Nyeri tiba-tiba seperti terbakar
Q :Nyeri menjalar dibagian dada kiri Iskemia Miokard
R :Lokal didaerah dada kiri
S : Nyeri 9 Aliran darah
T : Nyeri slama 20 menit Koroner Menurun
DO: Meringis, Keringat dingin, posisi
Menghindar nyeri
Asam Laktat
Meningkat

Menyentuh ujung
saraf reseptor

Nyeri Dada
DS : Sesak STEMI
DO : Dispnue, memakai o2 NRM, RR: Ketidak efektifan Pola
28x/menit. Spo2 : 99% Iskemia Miokard Napas

Aliran darah
Koroner Menurun

Suplai o2 menurun

Dispnue

DS : - STEMI Penurunan Curah Jantung

DO : Sesak, Nyeri dada, Nadi melemah N :
70x/menit menurun kemudian jadi VT Iskemia Miokard

Aliran darah
Koroner Menurun

Preload Menurun

Curah jantung
menurun
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL:02/04/19
1. Nyeri Akut b.d Infark miokard d.d nyeri dada kiri
2. Ketidak efektifan Pola Napas b.d penurunan 02 akibat Nyeri d.d Dispnue
3. Penurunan Curah Jantung b.d Penurunan volume preload d.d HR menurun