DE ORIGINE GASTRICA
1. INTODUCERE :
A. MOTIVATIE
Petre Tutea
Delicatetea este calitatea suprema si cea mai rara a sufletului omenesc. Ea le presupune
pe toate celelalte; inteligenta, bunatatea, altruismul, generozitatea, discretia, marinimia
un om lipsit de o singura calitate a sufletului nu are delicatetea completa. Atunci ea este
cu lacune si eclipse.
Garabet Ibraileanu
“ Sunt un om sensibil pe care viata il raneste sau il bucura ;
n-am sangele rece al observatorului indifferent . “ ( J. Renard )
Aceste cateva secunde au fost ultimele clipe din viata unui om care
suferea de hemoragie digestiva .
M-a impresionat profund .
Ii stergeam gura dupa varsatura si ma privea cu ochii indurerati ,
avea faciesul „scalciat „ de durere .
N-am sa uit niciodata acea privire care, parca, implora ajutor, mai
avea cerea cateva clipe.
Este ingrozitor sa privesti un om cum se sfarseste si sa nu poti
face nimic pentru a-l salva ; de aceea doream sa cunosc cat mai multe
despre hemoragia digestiva.
Unii autori considera ca AINS sunt responsabile de peste 80% din HDS. Mortalitatea
[1,3]
generala pentru HDS este intre 5-12 % , o contributie importanta la mentinerea acestui nivel
apropiat de cel din urma cu 50 de ani avand cresterea duratei vietii si a consumului de AINS la
varste inaintate.
La 80% din pacienti hemoragia se autolimiteaza, la ceilalti 20% sangerarea este continua
sau pacientul resangereaza - la acestia mortalitatea este de 30-40%.[2,4] Datorita mijloacelor
diagnostice si terapeutice moderne, interventiile chirurgicale la nivelul tractului digestiv superior
pentru oprirea unei hemoragii sunt mai rare, cu toate acestea procentul celor operati nu scade sub
15- 30%. [4]
Din momentul prezentarii pacientului cu HDS la medic, trebuie avut in vedere urmatorul
d) Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum si a cauzei cele mai probabile.
g) Etapa de tratament
endoscopic
medical
chirurgical.
O hemoragie digestiva superioara poate avea etiologii diverse, care sunt utile de cunoscut
pentru diferentierea HDS gastrice de alte HDS:
ulcerul esofagian
ulcerul gastric
ulcerul de stress
leziunile caustice
Între agentii care sunt implicati in producerea acestor leziuni sunt de mentionat:
- Cytomegalovirus
- Herpes simplex
- anticoagulante
B) Leziuni traumatice :
Corpii straini
C) Leziuni vasculare :
varice
fistula aorto-enterica
D) Tumori :
- benigne :
leiomiomul
lipomul
polipii
- maligne :
adenocarcinomul
limfomul
leiomiosarcomul
sarcomul Kaposi
carcinoidul
melanomul
tumorile metastatice
hemobilia
hemosucul pancreatic
Policitemia vera
Leucemii acute
Limfoame maligne
Anemia piernicioasa
Hemofilia A si B
Hipotrombinemia
Fibrinogenopenia
Amiloidoza
Mielomul multiplu
Sarcoidoza
Periarterita nodoasa
Insuficienta cardiaca
Unele parazitoze.
G) Cauze iatrogene:
Dintre toate cele enumerate mai sus, cauzele cele mai frecvente de HDS sunt:
5) Tumori 4%
6) Esogastroduodenita eroziv-hemoragica 4%
7) Leziunea Dieulafoy 1%
Stomacul este o sursa importanta de HDS (ulcerul gastric, gastritele erozive sau
gastritele Menetrier, tumorile benigne sau maligne, varicele gastrice, sindromul Mallory –
Weiss). Procedurile chirurgicale sunt conditionate de vascularizatia si inervatia acestuia :
Din artera hepatica se desprind artera gastrica dreapta - care are traiect antero-superior
de pilor si apoi ascendent pe mica curbura – si artera gastro-duodenala ce trece posterior de pilor
si emite artera gastro-epiplooica dreapta care strabate ligamentul gastro-colic si are traiect
ascendent pe marea curbura.
Artera gastrica stanga, de calibru superior celei drepte, urca prin ligamentul gastro-
pancreatic, ajunge in regiunea subcardiala unde descrie o crosa si abordeaza mica curbura luand
un traiect descendent. Da ramuri pentru jonctiunea eso-gastrica si destul de frecvent si o ramura
pentru lobul stang hepatic (uneori unica sursa arteriala a acestuia) – artera hepatica stanga.
Se formeaza astfel:
- arcul arterial al micii curburi, rezultat prin anastomozarea arterelor gastrice
stanga si dreapta;
Din aceste arcade anastomotice pornesc numeroase ramuri anterioare si posterioare dar
si ramuri mai mici pentru zonele subiacente insertiei epiplooanelor.
Aceste ramuri, initial subseroase, strabat tunica musculara si formeaza o prima retea
submucoasa, dar in final, vasele se distribuie diferitelor straturi ale peretelui gastric, formand
plexurile subseros, intramuscular si submucos cu multiple conexiuni intre ele. Din reteaua
submucoasa pleaca ramuri fine ce alcatuiesc plexuri capilare abundente in jurul glandelor si catre
suprafata mucoasei.
În zona micii curburi, in schimb, plexul submucos este mai slab reprezentat si retelele
capilare din mucoasa au ca sursa ramuri directe din plexul subseros care strabat musculara si
submucoasa – ceea ce inseamna o mai slaba compensare din teritoriile vecine in cazul unui flux
scazut. De asemenea, la nivelul curburilor gastrice se gasesc numeroase anastomoze arterio-
venoase. Astfel se explica predilectia ulceratiilor pentru mica curbura.
Ambele retele conflueaza intr-o retea subperitoneala din care pornesc vase aferente.
Acestea se vor indrepta intr-o serie de grupuri de noduri limfatice a caror topografie este de cea
mai mare valoare chirurgicala.
Zona I – regiunea superioara a micii curburi care dreneaza in ganglionii din jurul
arterei gastrice stangi
Zona IV – regiunea antrala a marii curburi care dreneaza limfa in ganglionii gastro-
epiploici drepti si cei subpilorici.
Din aceste zone, limfa este colectata de catre 16 statii ganglionare descrise de
Societatea Japoneza de Cercetare a Cancerului Gastric care se grupeaza in 3 compartimente :
Nervul anterior provine predominant din vagul stang si cel posterior din vagul drept.
Nervul anterior trimite filamente catre cardia si apoi se ramifica in apropierea extremitatii
superioare a micii curburi in ramuri:
Nervii vagi sunt in principal senzitivi, dar au si o compomenta motorie cu rol in secretia
de pepsina si in motilitate. Sistemul vegetativ simpatic gastric are rol vasomotor pe vasele
gastrice si rol senzorial visceral – perceptia durerii gastrice. La nivelul suprafetelor gastrice,
nervii vagi nu genereaza plexuri, ci acestea se gasesc in submucoasa (Meissner) si intre straturile
muscularei externe (Auerbach – cu un numar mai mare de neuroni) – componenta intrinseca a
inervatiei, sistemul autonom responsabil de persistenta functiilor motorie si secretorie dupa
indepartarea componentei extrinseci.
ULCERUL PEPTIC
1. Baza ulcerului
2. Marginea ulcerului
Efectele proteolitice ale pepsinei si proprietatile corozive ale acidului gastric contribuie
si ele la alterarea echilibrului dintre factorii agresivi pentru mucoasa gastrica si cei protectori
(secretia de mucus si bicarbonat, turn - over -ul crescut al celulelor, microcirculatia gastrica –
toate acestea influentate de prostaglandine), desi s-a constatat ca pacientii cu ulcer gastric tind sa
aiba o secretie acida normala sau usor diminuata fata de subiectii sanatosi.
Sangerarea macroscopica in ulcer apare daca este erodat un vas arterial de peste 0.1 mm.
Ulcere cu cel mai mare potential hemoragic sunt cele gastrice pe mica curbura (datorita
proximitatii cu ramuri mari din artera gastrica stanga). Vasele implicate pot fi localizate in
mucoasa, submucoasa sau in seroasa (scleroterapia acestora din urma se poate solda cu
perforatii).
În ceea ce priveste tabloul clinic, doar 30-40% din pacienti au antecedente ulceroase.
Exista frecvente situatii cand ulcerul sangereaza pe un fond de boala silentios mai ales in ceea ce
priveste durerea (terapia cu AINS poate combate eficace durerea).
ULCERUL DE STRESS are mecanisme de producere incomplet elucidate; ca si in
celelalte ulcere efectul hipercortizolemiei nu este dovedit; sunt implicate hipersecretia acida,
ischemia mucoasei si alterarea calitatii stratului de mucus. Se pare ca lipsa alimentatiei enterale
la pacientii tarati este un factor important; mecanismul este lipsa perfuziei splanhnice care
determina o scadere a epitelizarii digestive si a secretiei de mucus (modalitatea cea mai eficienta
de a deriva sange catre tubul digestiv este alimentatia enterala). Se diagnosticheaza atunci cand
apare hematemeza pe tub nazogastric la un pacient in sectia de terapie intensiva si cand exista
afectari grave sistemice – insuficienta multipla de organ, sepsis, trauma (inclusiv trauma
operatorie), arsuri intinse, intubatie prelungita. Fiind in stare grava, eventual intubati, pacientii
nu pot relata simptome. Se pot constata hematemeza, melena cu agravarea starii generale si
scaderea hematocritului. Singura metoda care pune diagnosticul de certitudine este endoscopia
digestiva superioara.
AINS/ aspirina
GASTRITA HEMORAGICA
VARICELE GASTRICE
Clasa A B
Prognostic Bun Moderat Pros
Bilirubina serica ( mg/100 ml ) Sub 2 2-3 Pest
Albumina serica ( g/100 ml ) Peste 3,5 3-3,5 Sub
Ascita Absenta Usor controlabila Gre
Encefalopatie Absenta Minima Ava
Starea de nutritie Excelenta Buna Slab
Dupa cum se observa, hipertensiunea portala are un rol important in aparitia HDS
gastrice. Ea apare nu numai in cadrul cirozei hepatice, ci si in cadrul altor afectiuni, de aceea sunt
importante de cunoscut cauzele hipertensiunii portale, in functie de locul obstacolului :
forma portala:
În cadrul cirozei hepatice, la aparitia sangerarii contribuie, pe langa existenta varicelor sau
a gastropatiei portal hipertensive, si tulburarile de hemostaza datorate pe de o parte scaderii
concentratiei factorilor coagularii secundar distructiei hepatice si malabsorbtiei vitaminei K si pe
de alta parte scaderii numarului trombocitelor consecutiv hipersplenismului. (deprimarea
coagularii celulare si umorale). HDS din cadrul cirozei reprezinta un factor precipitant al
encefalopatiei hepatice.
ANGIODISPLAZIA
- boli asociate - insuficienta renala cronica / boala von Willebrand, stenoza aortica,
ciroza, boli pulmonare
POLIPII GASTRICI
DIVERTICULII GASTRICI
BEZOARII
LEIOMIOMUL GASTRIC
HERNIA HIATALA
Hernia hiatala poate fi cauza unor HDS exteriorizate prin hematemeze si/sau melene,
avand cel mai frecvent ca punct de plecare leziunile de esofagita consecutive refluxului
gastroesofagian cronic benign. Alteori insa, ulceratia responsabila de HDS poate fi situata pe
stomac la nivelul coletului herniar, fapt pentru care am considerat enumerarea intre cauzele de
HDS gastrice. Acest tip de complicatii se intalneste la 11-13% din cazuri, fiind mai frecvent la
herniile hiatale paraesofagiene, unde aparitia hemoragiei si a anemiei secundare variaza intre
55-60%.
TUMORILE MALIGNE GASTRICE:
ADENOCARCINOMUL GASTRIC
2. Carcinomul polipoid (25%) - mase relativ voluminoase protruzive in lumen, care tind
sa metastazeze tardiv. Din punct de vedere histologic sunt bine diferentiate.
Tumorile care formeaza structuri glandulare (tipul intestinal) au un prognostic ceva mai
bun decat cele de tip difuz, care frecvent asociaza o componenta stromala importanta. Tipul
celular in inel cu pecete, care in prezent reprezinta o treime din totalul cancerelor gastrice, este
determinat de secretia intracelulara de mucine, apare mai frecvent pe stomacul distal, si este
asociat cu linita plastica.
Este foarte importanta depistarea in stadiul de cancer gastric precoce, definit ca leziune
primara limitata la mucoasa sau submucoasa, de tip protruziv (tip I), elevat (II A), plat (II B),
subdenivelat (II C), excavat (III); cu sau fara metastaze ganglionare limfatice, care este asociat
cu un prognostic foarte bun dupa rezectie. (99% la 5 ani cand este limitat la mucoasa, 90% cand
este limitat la submucoasa si 70% cand sunt interesati ganglionii limfatici). Recurenta sistemica
este strans corelata cu afectarea nodulilor limfatici.
Testele de depistare in scaun a sangerarilor oculte sunt pozitive la jumatate din pacienti,
melena este observata mai rar. Anemia este prezenta la 40% din pacienti. Antigenul carcino-
embrionar (CEA) prezinta niveluri ridicate in 60 % din cazuri, indicand de obicei invazivitate
marcata. Datorita incertitudinii pe care o genereaza uneori aspectul radiologic al ulcerelor,
malignitatea ar trebui investigata prin endoscopia si biopsia tuturor ulcerelor gastrice in
momentul diagnosticarii lor (minim 6 biopsii pentru acuratete).
LIMFOMUL GASTRIC
Limfomul este al doilea tip de tumora gastrica ca frecventa, dar reprezinta doar 2% din
total. Aproape in totalitate este vorba de limfoame non-Hodkin care sunt numite limfoame
MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) cu celule B. Aproximativ 20% din pacienti mai
prezinta un al doilea cancer primar intr-un alt organ. Simptomatologia este asemanatoare cu a
carcinomului : durere epigastrica si pierdere in greutate. Simptomele sunt blande in comparatie
cu masa tumorala. În mod caracteristic, in momentul descoperirii, tumora are deja dimensiuni
considerabile, putand fi interpretata in lipsa biopsiei si a citologiei exfoliative cu un carcinom
inoperabil. Stadializarea preoperatorie ar trebui sa includa pe langa CT si biopsia de maduva
osoasa. Hemoragia apare rareori.
LEIOMIOSARCOMUL
Are originea in musculatura neteda si este cea mai rara dintre afectiunile gastrice
maligne. De obicei au dimensiuni mari in momentul prezentarii datorita dezvoltarii in afara
lumenului gastric si elementul care genereaza investigatii este hemoragia aparuta in urma
leziunilor epiteliului de suprafata sau ca o consecinta a malnutritiei secundare compromiterii
capacitatii gastrice .
3. PARTE GENERALA
Hematemeza - este eliminarea prin varsatura de sange rosu sau digerat prin actiune
clorhidropeptica care ii da aspectul de “zat de cafea” (culoarea se datoreste hematinei produsa
prin digestia sub actiunea acidului clorhidric a hemoglobinei). Apare daca in stomac exista la un
moment dat o cantitate de sange > 200 ml care prin iritatie sa duca la declansarea reflexului de
voma. Hematemeza apare numai in sangerarile suprajejunale, amplitudinea ei fiind dependenta
de cantitatea si viteza de sangerare in tubul digestiv; ea este urmata de aparitia de scaune
melenice. Pentru aparitia aspectului de “zat de cafea” este necesar ca sangele sa stagneze cateva
ore in stomac. Aspectul de sange proaspat sugereaza o sangerare importanta si rapida.
Melena – inseamna un scaun negru moale, lucios si urat mirositor. Caracterele melenei
depind si ele de cantitatea si intensitatea hemoragiei. Melena inseamna pierderea acuta a cel
putin 60-80 ml de sange din tractul digestiv superior la un tranzit de cel putin 8 ore. Cu cat
scaunul melenic este mai moale cu atat s-a pierdut mai mult sange. Înca 3-4 zile dupa incetarea
hemoragiei pacientul mai prezinta scaune melenice, asa zisa “coada a melenei”. Prin urmare
prezenta melenei nu inseamna neaparat sangerare activa.
Rectoragia - este de fapt eliminarea de sange de cauza rectala, dar de multe ori sunt
denumite astfel toate eliminarile de sange (nedigerat) prin scaun, sediul sangerarii putand avea
localizari diverse de-a lungul tubului digestiv. Termenul corect pentru acestea din urma este de
fapt acela de hematochezie. Circa 8-10% din sangerarile exprimate rectal sunt hemoragii
digestive superioare. În principiu pierderea rapida a unui litru de sange in tubul digestiv superior
(mai ales in conditiil eunui tranzit accelerat) determina aparitia de sange rosu in scaun.
1) daca pacientul are TA sub 90 mmHg, nu tolereaza ortostatismul, este tahicardic peste
110, cu tegumente reci, umede, cianotice - atunci este posibil sa fi pierdut pana la 50% sange;
2) daca TA poate fi masurata cu trunchiul in pozitie ortostatica dar scade sub 90 mmHg
in aceasta pozitie (dupa ce in clinostatism a fost normala) inseamna ca a pierdut intre 25-50% din
volumul sanguin;
Anamnestic trebuie aflat daca pacientul are o boala cunoscuta cu potential hemoragic
pentru tubul digestiv superior sau care sa agraveze evolutia unei HDS (complicatiile si
mortalitatea sunt influentate de insuficienta renala, ateroscleroza, insuficienta cardiaca
congestiva, afectiuni respiratorii cronice, boli de ficat preexistente, sau boli ale sistemului nervos
central), eventualul tratament medicamentos pe care il urmeaza (antiinflamatorii; anticoagulante;
dar si beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu si antihipertensive, care interfera cu semnele
fiziologice de hipovolemie) si care este cantitatea aproximativa de sange pierduta (prin varsatura
sau scaun). În principiu din cauza subiectivismului exagerat in aceste momente precum si a
dificultatii de apreciere a cantitatii, o evaluare pe aceste criterii este foarte dificila; sunt unii
pacienti care redau cu exactitate cantitatea de varsatura sanguinolenta datorita cunoasterii precise
a volumului recipientilor in care se produce varsatura. Aprecierea exacta a sangelui pierdut este
oricum dificila si in aceasta situatie, deorece acesta se amesteca cu alimente, secretie gastrica etc.
Cu toate acestea din anamneza se pot decela elemente de gravitate - spre exemplu pacienti care
relateaza ca au varsat de mai multe ori cantitati mari de sange rosu etc. Sangerarea lenta sau
intermitenta si care de multe ori nu are un sediu precis, numita si “oculta” nu e de obicei
observata de pacienti, acestia prezentandu-se la medic pentru semne secundare scaderii
volumului sanguin, cum ar fi anemia sau fatigabilitatea.
Tuseul rectal sugereaza scaunul melenic sau hipertensiunea portala asociata cirozei
hepatice (hemoroizi).
- Scadere ponderala
Introducerea unei sonde de aspiratie poate fi de un real ajutor daca se aspira continut
hemoragic. Aspiratul clar nu exclude insa o sangerare superioara.
- tulburarile neuropsihice : sunt consecinta hipoxiei cerebrale si apar mai intens la cei cu
ateroscleroza cerebrala : nelinitte, insomnie, anxietate si mai tarziu apatie, somnolenta,
confuzie si dezorientare pana la delir.
Delirul poate avea drept cauza si deshidratarea, alcaloza, insuficienta hepatica sau renala
asociate.
- tulburari vizuale : hemoragiile digestive severe pot determina exudate, edem papilar, orbire
unilaterala tranzitorie sau chiar persistenta, la batranii cu anemie preexistenta si hemoragie
recidivanta.
- tulburari renale : sunt datorate tot hipoperfuziei si se pot solda cu insuficienta renala acuta
prin necroza tubulara.
- coagulopatia de consum (soc hemoragic cu CID) : pierderea de volum circulant efectiv →
hipovolemie → scaderea volumului sangvin circulator → scaderea vitezei sangelui in mica
circulatie → cresterea vascozitatii sangelui care la nivelul capilarelor duce la dezoxigenare
exagerata a eritrocitelor, care devin mai rigide si pot produce obstructie → CID –
fibrinoliza secundara cu coagulopatie de consum → soc.
C) DIAGNOSTICUL PARACLINIC
o Arata daca sangerarea este activa sau s-a oprit, daca leziunea are risc de
resangerare.
o Indicatiile de EDS:
Digestive
a) Absolute
- suspiciunea unei perforatii abdominale, situatie in care insuflarea obligatorie de aer (necesara
unei endoscopii diagnostice) agraveaza pe de o parte consecintele perforatiei, iar pe de alta
parte favorizeaza infectia.
b) Relative
- care necesita prudenta din partea medicului: diverticul Zencker in axul endoscopului, alaturi de
insuflarea unui volum crescut de aer, pot precipita perforatia
Extradigestive
EDS diagnostica la gravide se insoteste de complicatii intr-un procent extrem de mic (de
exemplu ruperea placentei) si constituie la fel o contraindicatie relativa.
Riscul infectios legat de folosirea echipamentului endoscopic este foarte mic si este in
principal consecinta nerespectarii normelor standardizate de dezinfectie. Este estimat la 1 la 1,8
milioane endoscopii diagnostice.
Sallmoneloza
Infectia cu Sallmonela este cel mai bine documentata. Riscul ei creste odata cu
nerespectarea normelor existente de dezinfectie.
Hepatita B si C
În prezent transmiterea prin EDS a infectiei virale B si C este estimata ca fiind cu risc
infim.
Pana in anul 2000 nu au fost publicate studii care sa probeze transmiterea endoscopica
pentru HIV. Daca se folosesc proceduri corecte de dezinfectie, riscul de transmitere pentru HIV
poate fi virtual eliminat.
Pana in prezent se cunosc putine date legate de contagiozitatea prionilor. Aceasta a fost
documentata la pacientii tratati parenteral cu extracte de tesut nervos de la bolnavii infectati.
Transmiterea pe cale orala poate apare dupa ingestia de tesut nervos de la animalele infectate.
Prionii sunt extrem de greu de detectat si eradicat. În prezent se recomanda reconsiderarea
indicatiei de endoscopie digestiva diagnostica la un bolnav cu maladie Creutzfeld Jacobs.
II. Complicatiile cardiace sunt minore, apar in general la persoane peste 60 de ani cu
afectiune cardiaca preexistenta. Sunt precipitate de anxietate, distensie abdominala si hipoxemie.
Sunt puse in evidenta electrocardiografic. Cele mai frecvente modificari sunt: extrasistolele
atriale si ventriculare sau modificarile tranzitorii ale segmentului ST si a undei T.
- distensia gastrica;
IV. Perforatia este complicatie rara, extrem de grava si poate fi localizata la diferite
nivele ale tractului digestive superior:
esofagul cervical sau toracic. La acest nivel perforatia este consecinta cel mai
ades a lipsei de manualitate, cooperarii defectuoase a bolnavului, trecerii
endoscopului printr-o leziune preexistenta (diverticul Zencker, leziune neoplazica
vegetanta sau stenozanta sau chiar inflamatorie severa). Osteofitoza cervicala
precipita perforatia esofagului.
Întrucat este cea mai grava complicatie trebuie recunoscuta imediat, pe baza unei
smptomatologii care include durerea toracica si cervicala, expectoratia
sanghinolenta, emfizemul subcutan si in final starea septica. Beneficiaza de
tratament conservator (antibioterapie si alimentatie parenterala) sau, daca este
importanta, de interventie chirurgicala.
perforatia gastrica poate apare daca se practica biopsie profunda dintr-un crater
ulceros adanc
perforatia dupa biopsie diagnostica din cea de a II-a portiune a duodenului este
extrem de rara.
- rigiditatea segmentara
- gastrita insotitoare
Cancerul gastric
Tipuri radiologice:
- contururi neregulate
- imagini de semiton
- pinten malign
- relief malign inconjurator: pliuri groase, neregulate,
- lipsa peristalticii
- contururi neregulate
Trebuie retinut ca atit Hb cat si Ht nu sunt fidele intr-o hemoragie acuta - echilibrarea
volemica intre lichidul intra si extravascular producandu-se dupa 48-72 de ore, dar in
general o scadere brusca a nivelului hemoglobinei la un pacient te obliga sa te
gandesti si la o HDS.
EKG- (este foarte importanta si pentru faptul ca un agent foarte utilizat in terapia prin
injectare este adrenalina)
Aprecierea gravitatii hemoragiei este unul din obiectivele cele mai importante ale
diagnosticului si reprezinta un factor determinant in stabilirea unei atitudini terapeutice astfel
incat, chiar in lipsa unui diagnostic etiologic, poate sa impuna o interventie chirurgicala de
urgenta.
Hemodinamica (tegumente, tensiunea arteriala, puls) si capitalul hematic (Hb, Ht); acestea
reflecta atat cantitatea de sange cat si viteza cu care se pierde aceasta cantitate (debitul
hemoragiei): astfel, 500 ml de sange pierdut rapid pot dezechilibra hemodinamic un bolnav, in
timp ce o pierdere lenta de 1000-1500 ml de sange poate fi bine tolerata. În functie de aceste
criterii, Opranidi clasifica HDS in: mici, mijlocii, mari, foarte grave si cataclismice. Semnele
clinice generale ale HDS se instaleaza daca pierderea de sange depaseste 500 ml. Totusi, la
bolnavii anemici, la varstnici, chiar pierderile mai mici pot determina aparitia simptomelor
subiective.
În formele medii, pulsul este de 100 batai/minut, iar valorile tensiunii arteriale maxime
scad in jurul valorii de 100 mm Hg. Apare agitatie, transpiratii reci, greturi, sete, ameteli,
paloare extrema si chiar lipotimii la emisia de scaun sau odata cu aparitia hematemezei.
În hemoragiile grave se pierde peste 40% din volumul sanguin, semnele clinice sunt
pronuntate, la cele anterioare adaugandu-se pierderea de cunostinta si starea de soc. Pulsul
este de peste 120 batai/minut, iar tensiunea arteriala sub 100 mm Hg, de regula 60-70 sau
chiar 80. Concordanta cu cantitatea sangelui pierdut nu este totdeauna lineara. Trebuie insa
avut in vedere faptul ca aceasta clasificare nu are valoare absoluta (spre exemplu o tensiune
arteriala in limite normale nu inseamna neaparat ca hemoragia e mica, organismul
compensand initial pierderea prin mecanisme neurohormonale): orice HDS trebuie evaluat in
dinamica. Un puls accelerat mic, depresibil, corespunde unei HDS grave. Valorile tensiunii
arteriale trebuie interpretate in raport cu valorile tensionale dinaintea accidentului hemoragic
(la hipertensivi, o tensiune arteriala maxima de 120-130 mm Hg poate reprezenta o valoare
foarte mica in raport cu tensiunea initiala).
Terenul biologic pe care survine hemoragia (varsta peste 50 de ani, boala de fond, tare
asociate). Aceeasi pierdere de sange poate fi bine compensata la un tanar viguros, fata de un
bolnav varstnic, tarat. Astfel, dupa cum am amintit, corelatia simptom-cantitate de sange
pierdut nu este neaparat directa.
Un batran diabetic poate prezenta soc hipovolemic la pierderi de 500 ml, iar un tanar poate
tolera bine pierderi mari. Pe un fond ischemic cronic (cerebral sau cardiac) se pot instala
accidente vasculocerebrale sau infarct miocardic acut, uneori silentios, de aceea mortalitatea
este mult mai mare la varstnici, indiferent de etiologia HDS.. Prezenta sangelui in intestin
poate determina aparitia subfrebilitatilor. În cazul coexistentei unor afectiuni organice (renale,
cardiace, hepatice), evolutia acestora este agravata de HDS. O situatie o reprezinta ciroza
hepatica, in care aparitia hemoragiei variceale agraveaza sau determina instalarea
encefalopatiei hepato-portale.
Continuarea hemoragiei (sub tratament) sau recidiva acesteia la intervale scurte; criteriile
sunt:
la bolnav initial compensat hemodinamic sub tratament conservator la care scade din
nou tensiunea arteriala si hemoglobina
Gravitatea
Semne clinice
hemoragiei
Exteriorizarea prin melena Ht
Hemoragii mici
TA si puls normale Hb
(usoare)
Pierderi mai mici de 500 ml (circa 8-10% din volemie)
Hematemeze si/sau melene Ht
Hemoragii foarte Pierderi intre 2000-3000 ml de sange (mai mult de 50% din volemie)
I
grave (mortale)
TA mai mica de 70 mm Hg
Pentru a aprecia daca hemoragia s-a oprit sau continua, ne folosim de date clinice si de
laborator:
1. Hemoragii usoare:
o tahicardie 100b/min
o TA > 90mmHg
o Diureza normala
2. Hemoragii medii.
o TAs 70mmHg
o Oligurie
E) ATITUDINEA TERAPEUTICA
Asistenta medicala trebuie sa indeplineasca aceste functii , astfel in cit bolnavul sa-si
recistige independenta cit mai repede posibil . “
- a preveni imbolnavirile ,
- inlaturarea suferintei,
- restaurarea sanatatii.
Respectul fata de viata si fata de drepturile omului fac parte integranta din ingrijirile
Ingrijirile de baza isi trag radacinile din cele 14 nevoi fundamentale ale omului .
d) Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum si a cauzei cele mai probabile.
g) Etapa de tratament
endoscopic
medical
chirurgical.
- montarea unei sonde nasogastrice (care are scopuri diagnostice, urmareste evolutia si
permite lavajul gastric inaintea explorarii); lavajul gastric cu solutii saline reci are si o utilitate
terapeutica contribuind uneori la oprirea sangerarii (dar studiile recente il considera doar la
capitolul de istoria medicinii)
- se urmareste diureza.
Locul unde pacientul este internat depinde de gradul performantei medicale a unitatii
spitalicesti. Daca pacientul este intr-o stare grava sau potential grava, se interneaza in unitatea
de terapie intensiva urmand ca apoi, in functie de reusita reechilibrarii, sa fie vazut la endoscopie
care pune diagnosticul in baza caruia se decide sectorul medical in care va fi tratat. Daca starea
nu este grava primul sector dupa camera de garda este cel imagistic (endoscopie, arteriografie
etc.) de unde la fel, se decide serviciul medical care va trata pacientul.
În absenta unei imagistici diagnostice si terapeutice eficace (in spitale unde tehnologia
medicalaa este precara) pacientul se interneaza intr-un serviciu chirurgical, zona care poate oferi
posibilitatea unei terapii eficiente in majoritatea situatiilor.
Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum si a cauzei cele mai
probabile.
Evaluarea initiala este clinica (aspectele clinice au fost detaliate la capitolul 2); aceasta
etapa are importanta ei intrucat de ea depinde prima explorare care va fi realizata, precum si
instrumentarul necesar; evaluarea de precizie se face prin imagistica - endoscopie, arteriografie,
radionuclizi etc. (explorarile imagistice au fost detaliate la capitolul 3).
Este foarte importanta atat pentru decizia terapeutica dar si pentru prognostic. O
hemoragie care a fost oprita prin diverse mijloace dar care se reia dupa un anumit timp se
numeste resangerare. Prezentta hemoragiei active in momentul examinaarii sau resangerarea sunt
indicatori pentru un prognostic sever al bolnavului. Endoscopia este explorarea care apreciaza
cel mai bine persistenta , oprirea sau reluarea hemoragiei, cu dezavantajul ca are valoare doar pe
durata explorarii. În lipsa posibilitatii diagnostic endoscopic aprecierea persistentei sau a
resangerarii se evalueaza pe baza urmatoarelor criterii:
- clinice :
puls accelerat
TA scazuta
repetarea hematemezei
scaun cu sange rosu si cheaguri sau melena abundenta, frecventa, lichida; NB-
prezenta melenei in sine nu este un indicator de persistenta a sangerarii
În ceea ce priveste AG se considera ca doar 53% din cei cu aspirat considerat pozitiv
sangereaza de fapt activ - acest procent avand valoare de specificitate; privitor la sensibilitate AG
are o cifra de 79%. Diferenta pana la 100 este data de situatiile in care sangerarea are o localizare
post pilorica si nu se soldeaza cu refluxul sangelui in stomac ( de ex. sangerarile bulbare, in DII
etc ); este binecunoscut faptul ca in jur de 10% din ulcerele duodenale care sangereaza activ au
AG negativ din cauza edemului sau spasmului piloric precum si a colmatarii pilorului de catre un
cheag sanguin. AG are si o semnificatie prognostica astfel: daca aspiratul este limpede
mortalitatea este sub 6%; daca este “zat de cafea” procentul este 10-15; daca pe sonda vine sange
rosu cifra urca la 18%; daca pe sonda se aspira sange rosu si in scaun este tot sange rosu
mortalitatea urca la 30%.
Endoscopia in aceste situatii este sigura si sensibila; sediul sangerarii poate fi decelat in
90-95%. Desi cu ani in urma se considera ca endoscopia nu este necesara sa fie efectuata ca
investigatie precoce, actualmente se considera ca endoscopia trebuie efectuata precoce, in primele
24 de ore de la internare. Un studiu recent multicentric, in Cleveland, arata ca timpul mediu din
momentul internarii pana in momemntul efectuarii examenului endoscopic a fost 17 ore. În
principiu endoscopia se efectueaza la pacientii stabilizati hemodinamic (starea de soc este
considerata o contraindicatie; alte contraindicatii - infarctul acut de miocard, aritmiile
ventriculare, abdomenul acut.- Lawrence Fridmann 1993); cele mai importante complicatii, peste
50%, sunt in sectorul cardiopulmonar (aspiratia, stopurile respiratorii si cardiace); daca
sangerarea este asa de masiva incat endoscopia nu poate pune diagnosticul din cauza vizibilitatii
este indicata arteriografia de urgenta.
Arteriografia este o metoda de mare valoare utilizata atat cu viza diagnostica cat si
terapeutica; este necesara o sangerare de cel putin 0,5 ml / min pentru ca leziunea sa fie
localizata; arteriografia evidentiaza fidel sediul sangerarii, dar da mai mici detalii in ce priveste
diagnosticul de leziune; utilitatea ei este majora in HDS fie cand din cauza abundentei sangelui
explorarea nu poate fi executata fie cand sediul leziunii este greu de evidentiat endoscopic
arteriografia poate da solutii terapeutice eficiente - embolizaari - care pot opri convenabil o
hemoragie;
Avantajele
terapiei endoscopice sunt :
- este ieftina,
1. terapia injectabila
adrenalina 1/10000
2. Electrocoagulare
3. Termoterapia
Heaterprobe - aplica caldura pe tesuturi direct; profunzimea depinde de
output si de presiunea exercitata; pot fi coagulate chiar si artere
subseroase; buna pentru coagularea vaselor mari
Gold probe
Laser cu argon
5. Benzi elastice
a) varsta inaintata
B) Terapia medicala
- tratamentul cu anti H2 ( ranitidina, famotidina, nizatidina)- avantaj ca au efect rapid;
se administreaza i.v la 4-6 ore cate o fiola, dar exista unele studii ca perfuzia continua este mai
eficace
În cazurile de ulcer Helicobacter (+) tratamentul prin tripla terapie reduce riscul
recaderii ulceroase si al recurentei hemoragiei. Tripla terapie, statuata prin consensul de la
Maastricht 1997, utilizeaza o schema de 7 zile care are ca medicament central Omeprazolul 40
mg / zi ( sau Lanoprazol 30mgx2/ sau Pantoprazol 40 mgx2 ) + o asociere de doua antibiotice
(oricare dintre metronidazol 500 mg / 6-8 ore, amoxicilina 0,5 g / 6 ore, claritromicina 250 mg /
12 ore).
hemoragii recidivate la intervale mici ale unor ulcere cunoscute dupa oprirea lor tranzitorie
prin tratament conservator;
concomitenta hemoragie-perforatie.
HDS moderate si mici, la bolnavi cu ulcer duodenal cronic, cu stare generala buna,
echilibrati hemodinamic, cu antecedente hemoragice, cu crater ulceros exuberant la
examenul endoscopic.
Evidentierea endoscopica a unui cheag de sange vizibil in interiorul unui crater ulceros sau a
unui cheag sanguin constituie o indicatie suplimentara pentru interventia chirurgicala.
bolnavi cu ulcer, cu hemoragii mici sau medii, cu alte boli asociate, grave (neoplasme,
cardiopatii);
Autorii concluzioneaza ca pacientii ulcerosi, in special cei mai in varsta, nu pot tolera
pierderile de sange si pierderile inadecvat inlocuite. Laparotomia este mai bine suportata decat
episoadele repetate de hipovolemie.
Ulcerul de stress.
mare de recidiva
Prognostic – grav.
3. MALADIA MENETRIER
sonda Blakemore; eficacitate 75%-90% in oprirea sangerarilor acute; se tine max. 24-36 de
ore altfel risc de necroza locala; este o sonda cu balonase in care unul este inflat la nivelul
fornixului si altul la nivelul esofagului inferior; controleaza bine sangerarea la nivel
subcardial si prin sistemul de tubulatura are controlul lichidului gastric; dezavantajul major
este legat de reaparitia sangerarii la detensionarea balonaselor, fapt care se intampla la 30-
50%. Complicatiile includ pneumonia de aspiratie, ruptura gastrica sau esofagiana,
necroze; letalitatea este de circa 10% (3% -Bockus), si complicatiile majore apar la 20-
30% (14%Bockus); este necesar sa fie utilizata de persoane bine antrenate.
Scleroterapia - substante - alcool pur / etanolamina 5%, Aethoxisklerol 0,5%, 1%, 2%,
moruat de sodiu, tetradecil sulfat de sodiu 2%, polidocanol, histoacryl, glucoza 50%;
eficacitatea in sangerari acute 95%; in general substantele cu eficacitate pe sangerare din
varice esofagiene nu sunt la fel de bune si pe cele gastrice si viceversa; cele mai eficace
substante pentru varicele gastrice sunt histoacrylul si glucoza 50%; injectarea se face
paravariceal sau intravariceal dar de fapt cele doua sedii sunt concomitente; mecanismul
opririi sangerarii este tromoza intravariceala si inflamatia perivariceala care diminua
lumenul venei.
Ligatura varicelor cu benzi elastice : mai putin bune pe cele gastrice; are eficacitate in
situatiile acute; nu da complicatiile scleroterapiei injectabile; dezavantajul major este
costul ridicat.
TIPS (transjugular intrahepatic portosistemic shunt); este pus de radiologi sub control Rx.
Scade rapid tensiunea in sistemul port; risc de colmatare si de agravare a encefalopatiei
portale; este scumpa.
Nu exista corelatii intre gradul HTP si al GPH; scleroterapia agraveaza dubitabil GPH.
Trebuie mai intai exclusa sangerarea variceala lucru care nu este usor.
7. ANGIODISPLAZIA
- tratamentul termal este alegerea electiva - coagularea mltipolara, heater probe, laser
8. CARCINOMUL GASTRIC
Rezectia chirurgicala este singurul tratament curativ. 85% dintre pacienti sunt operabili,
iar 50% dintre leziuni pot fi rezecate, din acestea 50% sunt potential curabile (fara extensie
dincolo de limitele rezectiei). Se doreste inlaturarea si a unui segment de siguranta din tesutul
sanatos, ganglionii regionali limfatici, si, daca este necesar, portiuni din organele invecinate.
Marginea proximala a rezectiei ar trebui sa fie la minim 6 cm de masa tumorala. Daca tumora
este localizata in antru, o rezectie curativa ar implica gastrectomia distala cu indepartarea « en
bloc » a omentului, a unei portiuni de 3+4 cm din duoden si ganglionii limfatici subpilorici, si,
uneori, excizia arterei gastrice stangi si a ganglionilor limfatici din imediata apropiere.
Reconstructia dupa gastrectomie este preferabila a fi de tip Billroth II deoarece anastomoza
gastro-duodenala ar putea fi invadata de eventuala tumora reziduala.
În cazul in care scopul rezectiei este doar unul paliativ, gastrectomia totala este preferata
gastro-jejunostomiei.
Decesul apare datorita diseminarii catre alte organe sau prin obstructia gastrica
progresiva si malnutritie
9. LIMFOMUL GASTRIC
Tratamentul limfomului gastric “low-grade” consta in chimioterapie pe termen lung cu
ciclofosfamida. Rezectia chirurgicala urmata de radioterapie abdominala totala pare a fi
tratamentul de electie pentru limfoamele “high-grade”, desi nu exista insa un consens. Terapia
combinata duce la o supravietuire la 5 ani de 85%. Cele mai multe recurente se produc la mai
putin de 2 ani de la interventia chirurgicala. Deoarece doua treimi din recurente sunt in exteriorul
abdomenului, pacientii cu risc crescut de recurenta ar trebui sa urmeze si chimioterapie
postoperator.
11. LEIOMIOMUL
12. LEIOMIOSARCOMUL
Rezectia este tratamentul preferat. Pentru a exciza tumora in totalitate, poate fi necesara
rezectia colonului adicent sau a splinei. Limfadenectomia extensiva nu este necesara deoarece
aceste tumori metastazeaza pe cale hematogena in ficat si in cavitatea peritoneala, dar nu pe cale
limfatica.
13. BEZOARII
Tratamentul consta dupa caz in administrare de enzime proteolitice (papaina),
fragmentare mecanica cu ajutorul endoscopului, sau chiar interventie chirurgicala.
3. PARTE SPECIALA
H.D.S.
1. a) Anamneza va preciza:
-modalitatea de debut si daca este prima H.D.S. sau a mai prezentat alte episoade.
b) Examenul general va cerceta:
-pulsul, care in cazul unei hemoragii mari este tahicardic, slab batut; se va studia pulsul in orto si
clinostatism (o diferenta mare intre ele arata severitatea hemoragiei);
-T.A. scade daca hemoragia continua – tensiunea maxima sub 100mmHg arata o hemoragie
importanta. Se va intreba bolnavul asupra T.A. anterioare hemoragiei; o scadere mare la
hipertensivi arata gravitatea hemoragiei;
d)Investigatii paraclinice:
-ureea sanguina – este crescuta in hemoragiile mari, datorita resorbtiei sangelui din intestin
(azotemie extrarenala).
pierduta
Mica Fara manifestari clinice Ht=35% 500-700ml
Hb=60%
Medie Puls accelerat in jur de 100/min; Ht 35% 1000-1500ml
hipotensiune Hb 30-40%
Extrema Colaps circulator Ht sub 20% Peste 2000ml
Hb sub 30%
2. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
3. TRATAMENT
Conduita de urgenta:
a) repaus strict la pat in decubit dorsal, fara perna (in hemoragiile masive pozitia
Trendelenburg, pentru mentinerea unei circulatii cerebrale corespunzatoare).
b) Interzicerea oricarui efort fizic, deoarece acesta poate accentua hemoragia sau
poate agrava tabloul clinic.
g) Montarea unei sonde urinare, pentru controlul diurezei, care trebuie sa fie
mentinuta la 40ml/ora.
Se va urmari evacuarea sangelui din intestin, prin clisme repetate pentru prevenirea
azotemiei posthemoragice si a comei hepatice la bolnavii cirotici.
B) CAZUISTICA
CAZUL-1
1.Date subiective
NUME: M.C.
Varsta: 45 ani
SEX: F
STARE CIVILA: casatorita
RELIGIE: ortodoxa
NATIONALITATE: romana
PREGATIRE PROFESIONALA: liceul
OCUPATIA: agent vanzari
DOMICILIUL: Focsani
CONDITII DE VIATA: bune, locuieste cu familia la bloc, apartament cu trei camere
OBISNUINTE DE VIATA: fumeaza ( 10-15 tigari/zi ), o cafea zilnic
SEMNE PARTICULARE: - inaltime: 1,77 cm;
- greutate: 76 kg;
- grup sanguin: A II, RH negativ;
- nu se stie alergica la nici un medicament
- astenie fizica,
2. Date obiective
În cazul unui diagnostic pozitiv de HDS activa sau probabilitate mare se impune:
-uree= 240 mg %
- creatinina=6,1 mg %
- CPK=981 MG%
- LDH=715 MG %
Atitudine terapeutica:
- plasare a unei sonde de aspiratie gastrica inca din timpul interventiei (mentinerea prelungita a
sondei poate provoca leziuni esofagiene peptice, datorita ascensionarii sucului gastric acid in
esofag prin cardia mentinuta deschisa); asociere de lavaj gastric cu solutii bicarbonatate,
administrare de antisecretorii (blocante - H2 sau inhibitori de pompa protonica);
- daca varsaturile persista si nu exista o cauza organica pentru a le explica (gura de anastomoza
prost plasata sau prost calibrata, colectii intraperitoneale, etc.) → asociere de antiemetice tip
Torecan, Metoclopramid, Zofran, etc.;
- daca bolnavul are toleranta gastrica dar pareza intestinala se prelungeste, in afara unui obstacol
confirmat la nivelul tubului digestiv, se poate interveni pentru stimularea motilitatii digestive
farmacodinamic (Miostin, Prostigmina, solutii NaCl hipertone);
- reluarea peristalticii poate fi stimulata si de administrarea de ulei de ricin sau parafina (20-30
ml) in ziua a doua post-operator sau administrarea unei clisme sarate a treia zi postoperator.
PLANUL DE NURSING
PLAN DE NURSING
ZIUA INTERNARII
Data Aprecierea Diagnostic Obiective Interventii E
de nursing Autonome
Delegate
17.01.2005 Pacienta, cu -vulnerabilitate Calmarea durerilor -bolnava este adusa cu salvarea la tiraj -d
h19 antecedente personale pentru ca pacienta sa d
fata de
preoperator patologice poata comunica si sa te
semnificative de ulcer fie echilibrata psihic; chirurgie; p
duodenal, se pericole
interneaza in clinica datorita durerii -la indicatia medicului administrez: PEV:
Bolnava sa nu mai -
de chirurgie cu semne si anxietatii
prezinte varsaturi; - glucoza 5% 1000 ml; SF 1000ml; d
clinice de hemoragie prezenta -risc
Bolnava sa-si h
digestiva (scaune de complicatii,
satisfaca nevoile
melenice, astenie soc. Algocalmin f 1 ,
fiziologice la pat; -d
fizica) TA = 110/75,
AV = 100/min, -disconfort - Metoclopramid f 1, Vit K 2 f ,
Echilibrarea
diagnosticul la hidroelectrolitica a d
Etamsilat 2f .
internare fiind de datorita pacientei.
HDS moderata cu sondei nazo- -T
suspiciune de ulcer -la indicatia mediculuio ii fac pacientului
duodenal hemoragic. o clisma pentu a vedea dac mai persista
gastrica si m
melena.
perfuziei
-imobilizez bolnava la pat (repaus total -P
endo-venoasa;
fizic si digestiv);
continutului gastric;
-explic bolnavului necesitatea repausului
gastrice;
Delegate
19.01preoperat. Pacienta prezinta o Vulnerabilitate Pregatirea fizica -explic bolnavului necesitatea
stara de agitatie
fata de interventiei
- datorata faptului ca
se va interveni si psihica a
chirurgical. pericole chirurgicale;
postoperat. datorita durerii pacientului
si anxietatii
Repaus prezenta risc -familiarizez bolnavul cu manevrele ce
digestiv decomplicatii, pentru vor
soc.
datorita sondei interventia fi efectuate;
nazo- Risc potential
de chirurgicala. -recuperez rezultatul analizelor;
gastrice si
alterare a -Asigurarea unui
perfuziei -pregatesc tegumentele in zona in care
integritatii se
climat favorabil
endo-venoase;
pielii. va face interventia chirurgicala;
- se decide postoperator;
interventia Ineficienta -masor functiile vitale;
chirurgicala -Evitarea
respiratorie
-supreveghez pozitia bolnavului in
cauzata de aparitiei
pat,
secretiile complicatiilor; pozitie de decubit dorsal cu capul intr-o
buco- -
parte;
faringiene.
Pacientul sa respire
eficient si spontan -aspir secretiile buco-faringiene;
Disconfort
major datorita dupa terminarea
mictiuni interventiei -la indicatia medicului administrez
fiziologice chirurgicale; oxigen
deficitare,
aspiratiei nazo- -Bolnavul sa fie
endo-nazal intermitent 4-6 l/h;
gastrica si
imobilizarii la
echilibrat
pat; -masor si notez in FO valorile functiilor
hidroelectrolitic;
vitale;
-Combaterea
- administram medicatia prescrisa de
greturilor; medic
de administare:
-PEV SF-lOOOml;
-Metroclopramid f i.v.;
ZIUA I POSTOPERATOR
Data Aprecierea Diagnostic Obiective Interventii Ev
de nursing Autonome
Delegate
20.01 -Pacientul se afla in Comunicare Ameliorarea - asiguram pacientei repaus fizic si psihic -
salonul de post-
disconfortului prin la
operator fiind atent
supravegheat dupa deficitara reducerea crizelor de pat; am
interventia
durere si a anxietatii
chirurgicala
datorita -explic bolnavului necesitatea tuburilor de -
Post-operator pacienta anxietate si Combaterea socului dren si refacerea pansamentului zilnic; - inc
are o evolutie hemoragic. masor si notez functiile vitale; -efectuez pe
favorabila chiard aca agitatie; toaleta plagii operatorii si a tuburilor
mai persista starea de Prevenirea -pa
stres. de dren;
Vulnerabilitate est
fata de complicatiilor
Se incearca sa se veite - comunicam medicului eventualele
aparitia socului valori -TA
hemoragic post op. pericole pulmonare;
datorita durerii perturbate pentru functii vitale,
R=
si anxietatii Hidratarea si dezechilibru hidroelectrolitic;
prezenta risc mineralizarea
decomplicatii, -pa
organismului; -la indicatia medicului recoltez: Ht, Hb, L,
soc. ter
bilirubina, uree;
-Restabilirea
Risc de T=
soc hemoragie - administram medicatia prescrisa de
prin pierdere functiilor
medic respectand dozele prescrise, modul -bo
de sange
datorata si orarul de administare:
respiratorii;
interventiei pre
chirurgicale. -explic bolnavului importanta repausului
-Calmarea
pu
Posibilitata digestiv pana la reluarea tranzitului;
durerilor;
aparitiei -nu
Bolnavul sa isi -la indicatia medicului administrez pe 24 h:
complicatii satisfaca nevoile de
fiziologice la pat; -PEv'sG10%-2000ml;
-bo
pulmonare in rep
urma -PEVSF-1500ml;
-bo
interventiei -Zantac f i.v.;
mi
chirurgicale, -Gentamicina f i.v.;
la
-Rocephine gl i.v.;
D=
-Metroclopramid f i.v.;
-bo
-Algocalmin f i.v.;
si i
-Fenobarbital f i.m.; -supraveghez PEV;
-bo
respect orele de tratament conform FO; - efi
urmaresc sonda naso-gastrica;
operatiei;
Delegate
Pacienta cu evolutie Mobilizare -Schimbarea -efectuez toaleta plagii operatorii zilnic; -pl
buna.
deficitara pansamentului zilnic;
-masor functiile vitale si le notez in FO; cu
-Pacienta are o
evolutie favorabila cauzata de -Calmarea durerilor;
,dar mai prezinta inca prezenta -las tuburile de dren in pansament in a 4-a -tu
riscuri postoperatorii. -Scoaterea firelor la
sapte zile de la zi de la operatie; fos
tuburilor de
Vulnerabilitate fata de operatie;
dren si a
-scot firele plagii operatorii in a 7-a zi de de
pericole -Bolnavul sa fie
durerii.
datorita echilibrat
la operatie la indicatia medicului; -fir
Repaus hidroelectrolitic prin
anxietatii, durereii digestiv regim cu lichide, - -scot tuburile de dren in a 5-a zi de al op
si Bolnavul sa
cauzat de inceapa realimentarea operatie ; sco
risc de (supa, ceai,
complicatii compot) si - administram medicatia prescrisa de la
conduita
reluarea
postoperatorii;
postoperatorie; medic respectand dozele prescrise, modul - fu
tranzitului pentru
Pacientua este gaze, si orarul de administare no
incapabila de a se -bolnavul sa-si -alimentatie hidrica in a 4-a si a 5-a zi -TA
efectueze singur
igiena;
misca datorita postoperatorie (compot, supa -P=
-bolnavul sa se miste strecurata,ceai);
tuburilor de dren, singur in urmatoarele -R
doua zile; - administram medicatia prescrisa de
aspiratie nazo-gastrica -
medic respectand dozele prescrise, modul ali
-bolnavul sa fie
si durerilor echilibrat psihic si orarul de administare:
si sa comunice -bo
cu echipa de -PEV SF - 1000 ml pentru 2 zile; sin
ingrijire,
-PEV SG 10% - 1000 ml pentru 2 zile; -D
-bo
-Rocephine gl pentru 4 zile i.v.;
efi
ing
-explic bolnavului importanta regimului
alimentar;
doua zile;
Bilet de externare
Culugerea datelor
1.Date subiective
NUME: S.A
Varsta: 63 ani
SEX: M
STARE CIVILA: casatorit
RELIGIE: ortodoxa
NATIONALITATE: romana
PREGATIRE PROFESIONALA: studii superioare
OCUPATIA: pensionar
DOMICILIUL: Bucuresti
CONDITII DE VIATA: bune
OBISNUINTE DE VIATA: fumeaza ( un pachet /zi ), o cafea zilnic, alcool relativ frecvent
- astenie fizica,
PLAN DE NURSING
ZIUA INTERNARII
Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Interventii E
nursing Autonome
Delegate
21.06.2006 -pacientul se - HDS cu scaune Pacientul sa fie -Pacientul este trimis din camera de garda -d
interneaza de melenice imobilizat imediat la in sectia ATI chirurgie;
an
urgenta cu successive;
diagnosticul de pat(Hg=7g%);
-explic bolnavului necesitatea -
HDS cu melena -alterarea starii
masiva ,agitat, cu Bolnavul sa fie internarii si d
de sanatate;
paloare externa; h
-anxietatea cu echilibrat eficacitatea tratamentului;
- suspiciune de -c
privire la
varice esofagiene m
iminenta unei hidroelectrolitic; -pregatesc bolnava fizic si psihic;
rupte ; ch
interventii
chirurgicale; -Reducerea - accesul la 1 sau 2 linii de abord venos;
-prezinta tegumente -
anxietatii; se
palide si reci, -risc de soc - prelevarea de sange pentru explorare
anemie acuta cu
hemoragic; -Diminuarea
severa, si
scaunelor melenice; hematologica si umoral biochimica m
(hemoleucograma,
Calmarea
durerilor pentru uree, electroliti, teste functionale
ca bolnavul sa poata hepatice,
comunica
si sa fie grup sanguin, Rh, timp de protrombina);
echilibrat
psihic; • repaus strict la pat in pozitie culcata cu
punga de gheata pe abdomen.
Calmarea
durerilor si • efortul fizic va fi interzis (poate
restabilirea accentua hemoragia sau agrava
functiilor vitale;
tabloul clinic);
- Asigurarea
repaosului fizic, psihic
si intelectual; -la indicatia medicului montez bolnavei o
sonda nazo-gastrica;
-PEV SG 5 %- 1500 ml
-PEV SF-l000ml;
-Hemacel 500ml;
-Vt K 2f;
-Etamsilat 2f;
- Algocalmin 2f;
- Losec 3fl/24h.
●Delegate
22.06.2006 - pacientul prezinta -alterarea starii Calmarea -explic bolnavei necesitatea -
soc hemoragic de sanatate; durerilor si c
interventiei
Preop. Hg=7g% ;TA=80/50, restabilirea e
tegumente palide si -anxietate functiilor vitale;
reci ; preoperarorie ; chirurgicale si eficacitatea ei; -p
-bolnavul sa fie u
Repaus -disconfortul -facilitez vizita familiei; a
datorat -T
digestiv echilibrat
multiplelor -P
-captez increderea in echipa de -R
scaune
datorita sondei nazo- melenice; hidroelectrolitic; ingrijire
-comunicare 5-Bolnavul sa -b
gastrice si perfuziei deficitara respire normal (medic si asistent); fa
si eficient; c
endo-venoase; p
datorita -explic familiei faptul ca se va intervenii e
anxietatii,
- se decide interventia chirurgical;
chirurgicala ; Pregatirea fizica -d
agitatiei si d
durerii; -asigur un microclimat favorabil in salon
-pacienta se afla in si psihica a
imposibilitatea de a
evita pericolele; -vulnerabilitate (aerisesc salonul, schimb lenjeria,
fata de pacientului incalzesc -b
o
pericole ; pentru salonul);
-b
p
interventia -transport bolnavul cu targa de la sala de a
in
chirurgicala. operatie la salon; te
m
Bolnava sa fie
-supraveghez functiile vitale pe
echilibrata psihic
si sa comunice timpul
cu echipa de
ingrijire; transportului;
-Losec 3fl/24h;
-Algocalmin3f/24h
-Metroclopramid 1 f;
-Mialgin 30 mg x 3/zi i.v.;
-Axetin 750mgx3/zi;
ZIUA I POSTOPERATOR
Data Aprecierea Diagnostic Obiective Interventii E
de nursing Autonome
Delegate
23.06.2006 -Pacientul se afla in Risc potential -Asigurarea unui Prevenirea -b
salonul de post- p
de
operator fiind atent a
supravegheat dupa climat favorabil complicatiilor in
interventia alterare a te
chirurgicala ; integritatii postoperator; pulmonare; m
-deficit de
Prevenirea pozitiei de repaus si odihna,
alimentatie.
complicatiilor -ajut bolnavul sa se aseze in decubitul
-Deficit in mersul la
; -efectuez toaleta plagii operatorii si
toaleta a tuburilor de dren;
Delegate
25.06.2006 -Pacientul are o Incapacitate de a Bolnavul sa -efectuez toaleta plagii operatorii zilnic;
evolutie favorabila se comunice
,dar mai prezinta eficient cu
inca riscuri echipa de -masor functiile vitale si le notez in FO;
postoperatorii. misca ingrijire;
datorita -las tuburile de dren in pansament in a
Vulnerabilitate fata Bolnavul sa fie 4-a
de tuburilor de dren si echilibrat
durerilor de efort; hidroelectrolitic;
zi de la operatie;
pericole
datorita Comunicare -scot firele plagii operatorii in a 7-a zi
deficitara
Bolnavul sa se de
anxietatii, poata mobiliza in
durereii si datorita agitatiei pat; la operatie;
si
Pacientul sa
risc de anxietate. prezinte -scot tuburile de dren in a 5-a zi de al
complicatii
tegumente si operatie ;
postoperatorii; mucoase curate;
- administram medicatia prescrisa
Pacientul este Daca aspiratia este
minima pe SNG de medic respectand dozele prescrise,
incapabil de a
aceasta sa fie scoasa modul
se si sa se inceapa
reluarea alimentatiei si orarul de administare:
misca pas cu pas,
datorita
Reducerea -alimentatie hidrica in a 4-a si a 5-a zi
tuburilor de dren, anxietatii;
postoperatorie (compot, supa strecurata,
aspiratie nazo-
gastrica ceai);
zi postoperatorie pana la
externare
-aerisesc salonul;
operatiei;
PLAN DE NURSING
ZIUA VI POSTOPERATOR
Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Interventii
nursing Autonome
Delegate
28. Pacientul a depasit Disconfort -Bolnavul sa fie -ajut bolnavul sa se ridice din pat si sa
06.2006 zilele critice dupa
digestiv echilibrat
interventia
chirurgicala urmind hidroelectrolitic prin faca plimbari scurte in salon in primele
a se relua aportul cauzat de regim cu lichide, -
alimentar ,a incepe regimul Bolnavul sa doua zile;
miscarea prin salon
inceapa realimentarea
, ajungindu-se la alimentar cu lichide
reluarea tranzitului (supa, ceai, -scot tuburile de dren in a 5-a zi de al
apoi de realimentare
si finalizind cu si reluarea compot) si
externarea . tranzitului pentru reluarea operatie ;
gaze;
tranzitului pentru -ajut bolnavul sa se plimbe si in afara
Alterarea gaze,
confortului salonului in urmatoarele 4 zile;
Bolnavul sa
elimine singur si -explic bolnavului importanta renuntarii
datorita anxietatii
spontan;
si
diaforezei(transpiratie la vicii (fumat, cafea, alcool);
abundenta) -bolnavul sa fie
curat;
-explic bolnavului necesitatea
-bolnavul sa-si igienei
efectueze singur
igiena; zilnice si cum se efectueaza;
BILET DE EXTERNARE
Cazul 3
Sex: feminin.
Religie: ortodox.
Obisnuinte de viata: -alcool (vin, bere) cea 300. ml/sapt.
-consuma cafea - 2 cesti/zi= lOOml;
-fumeaza 1 pachet tigari/zi (cu filtru);
Semne particulare: nu prezinta.
- Esofagita candidozica.
intense in etajul superior abdominal, cu stare generala alterata, febra 38,50 C, scaune melenice,
paloare accentuata Se interneaza de urgenta.
Examen local: abdomen marit de volum, tegumente palide si reci, tuseul rectal pune in
evidenta scaunul melenic .
Examenul sangelui periferic arata(Hb = 7,0 g/dl, Hct = 18%), leucocitoza (43.500/mm3)
cu limfocitoza (65%), trombocitopenie (55.000/mm3)
Starea pacientei nu a permis explorarea completa a tractului digestiv, iar evolutia a fost
rapid progresiva spre exitus prin extinderea limfomului fara a se putea initia un tratament
antiviral specific.
-socul hemoragic ,
- ulcere gastrice multiple cu cytomegalovirus ,
PLAN DE NURSING
ZIUA INTERNARII
Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Interventii E
nursing ►Autonome
●Delegate
15.03.2006 Pacienta se - HDS cu scaune Calmarea -transport bolnava in sectia de ATI; S
interneaza de melenice durerilor pentru pr
urgenta cu successive; ca bolnava sa poata ;A
diagnosticul de: comunica -administrez O2 pe sonda endo-nazala; in
Ulcere gastrice -alterarea starii si sa fie pa
multiple cu de sanatate; echilibrata
citomegalovirus psihic; S
complicate cu -comunicare op
-ridic bolnava cu toracele mai sus, cu
hemoragie digestiva Calmarea tr
superioara cu soc deficitara durerilor pentru perna
hemoragic secundar ca bolnava sa poata sub umeri;
; datorita comunica
anxietatii, si sa fie -la indicatia medicului montez o sonda
echilibrata
- Esofagita psihic; NG (care are scopuri diagnostice,
agitatiei si
candidozica. durerii, urmareste evolutia si permite lavajul
Calmarea gastric inaintea explorarii ) si efectuez o
Pacienta se afla in durerilor si clisma ;
soc hemoragic Ineficienta restabilirea
Hg=7g/dl respiratorie functiilor vitale;
-explic bolnavei necesitatea imobilizarii
cauzata de la
bradipnee
pat si satisfacerea nevoilor fiziologice la
(R=12r/min), pat;
-PEV SF-l000ml;
-Algocalmin 3 f i.v.;
- Amoxicilina 3g/zi ;
- Losec 3fl/zi,
-Ht, Hb, L;
-amilaze;
-Grup + Rh;
-glicemie;
ZIUA II A INTERNARII
Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Interventii
nursing ►Autonome
●Delegate
16.03.2006 Starea pacientei Ventilatia,inabilitatea Calmarea -masor si notez in FO functiile vitale;
este foarte proasta , durerilor si
unei respiratii Hg=5g/dl ; Ht = 15%
restabilirea
Se fac eforturi spontane functiilor vitale; - administram medicatia prescrisa de
sustinute pentru a o
medic
mentine in viata, Sa se monteaze 1-2
Tulburari ale respectand dozele prescrise, modul si
catetere / branule, cu
Socul hemoragic respiratiei la diametru gros care sa orarul
persista. permita administrarea de administarepe 24 h:
intreruperea
rapida de cantitati
Pscinta intra in soc ventilatorului . convenabile de
-PEV SG 10%- 1500 ml
cario-respirator – lichide.
exitus.
Alterarea starii de -PEV SF-l000ml;
Prevenirea
sanatate .
complicatiilor -Hemacel – 1000ml;
- Amoxicilina 3g/zi ;
- Losec 3fl/zi,
- Dopamina pe injectomat .
- se urmareste diureza
si deces.
’’’””8888
C) STATISTICA
În vederea confruntarii literaturii de specialitate cu realitatea practica am considerat util a studia
modul de abordare al hemoragiilor digestive superioare de origine gastrica in Clinica de
Chirurgie a Spitalului Bagdasar – Arseni. Au fost selectati un numar de 80 de pacienti tratati
chirurgical pentru HDSg de diverse etiologii, internati in aceasta clinica in perioada octombrie
2000 - iulie 2006. Au fost studiate distributia pe sexe si varste a HDS gastrice, cauzele acestora
(diagnosticul pre- si intraoperator), incidenta socului hemoragic si a anemiei severe ca si
complicatii majore (in scopul de a evalua calitativ atat pierderile acute de sange cat si pe cele
cronice), si, nu in ultimul rand, procedeele chirurgicale utilizate si motivatia acestora.
Deasemenea, am considerat relevanta raportarea acestor cazuri la numarul total de operatii
efectuate in aceasta perioada, la numarul de interventii la nivelul gastric, cat si la numarul total al
urgentelor chirurgicale.
Astfel, din totalul de operatii de 9169, mai mult de o treime, adica 3420 au fost
considerate urgente.
62,7%
37,3%
Am selectionat din acestea 288 de operatii care la randul lor contin un procent de 27,77
% interventii executate pentru sangerari cu punct de plecare strict gastric (80 la numar).
Diferenta pana la totalul interventiilor urgente pe stomac este reprezentata de HDS extragastrice,
cum ar fi cele duodenale sau esofagiene, precum si de alte urgente digestive. (perforatii,
supuratii, etc.)
73,33%
27,77%
Referindu-ne strict la hemoragiile
cu origine exclusiv gastrica, vom
constata o prevalenta a cazurilor
reprezentate de barbati in raport cu
femeile, explicabila prin mecanismele de
protectie digestiva mai eficiente la sexul
feminin.
Tabelul si graficul de mai jos descriu cauzele descoperite de HDSg in lotul studiat in
functie de incidenta lor :
Aceste cazuri ilustare mai sus au fost constatate in procente uneori diferite fata de cele
prezentate in literatura. Astfel, daca ulcerul gastric a fost prezent intr-un procent mai mic dar
oarecum asemanator cu cel din literatura, am intalnit sangerare prin cancer gastric intr-un procent
de 6 ori mai mare decat cel specificat in literatura de specialitate. La fel, gastrita eroziva a fost
mult mai frecventa decat in literatura consultata. Ne e greu sa lasam aceste diferente doar in
seama numarului relativ modest de cazuri pe care le analizam, acesta fiind totusi semnificativ.
Poate nivelul educatiei sanitare de la noi din tara cu prezentarea tardiva la medic a bolnavilor cu
neoplazii, sau folosirea de multe ori abuziva a AINS generatoare de gastrita sa constituie o
explicatie.
Exista doua situatii in care explorarea intraoperatorie are drept obiectiv precizarea
topografiei si a substratului lezional al HDS:
Pentru efectuarea unei bune explorari intraoperatorii, este necesara: o cale de acces
larga, anestezie si relaxare musculara buna, efectuarea explorarii sistematic si cu perseverenta a
tuturor viscerelor. Chiar daca in cursul explorarii se deceleaza leziunea, explorarea nu trebuie
intrerupta. Ea se va continua pana se realizeaza o trecere in revista a tuturor organelor, pentru a
nu ignora o eventuala leziune concomitenta.
Gastrotomiei exploratorie este indicata cand explorarea preoperatorie nu s-a putut face
datorita gravitatii hemoragiei care a impus o interventie de urgenta. Ea este, de asemenea, utila in
situatia unor topografii particulare (ulcerul juxtacardial) pentru aprecierea raporturilor cu cardia
si esofagul, in vederea stabilirii unei tactici operatorii.
Gastrotomia larga este longitudinala si incepe din regiunea antrului, intinzandu-se pana
la 3 laturi de deget sub cardie. Dupa incizia seroasei gastrice se face hemostaza vaselor din
submucoasa. Dupa deschiderea stomacului, acesta se goleste si se spala cu ser fiziologic. Cu
ajutorul a doua valve inguste se exploreaza cu atentie fata interna a stomacului, incepand cu
regiunea antropilorica. Se blocheaza refluxul biliar, intrducand o mesa in duoden. Se exploreaza
regiunea corporala si fornixul, deplisand fiecare pliu al mucoasei. Pentru o mai buna evidentiere
a regiunii fornixului si fetei posterioare, folosim unele manevre de expunere: se introduce mana
stanga printr-o bresa prin ligamentul gastrohepatic si se aduce in plaga de gastrotomie fata
mucoasa a peretelui posterior. O varianta de gastrotomie poate fi transversala (ofera lumina
insuficienta) sau oblica, pe o linie similara celei din incizia anterioara din rezectia gastrica 2/3,
care porneste la 3 cm sub cardie si se opreste pe marea curbura in zona de schimbare a directiei
ramurilor arterei gastroepiploice drepte si stangi.
GASTRECTOMIA TOTALA
În fine, toti pacientii ulcerosi cunoscuti, fara hemoragii in antecedente vor fi sfatuiti sa
nu utilizeze antiinflamatoare si, in general, sa previna instalarea episoadelor de acutizare
(renuntarea la fumat, eradicarea Helicobacter pylori).
Nitroglicerina, dar mai ales izosorbit - mononitrat, au, teoretic - si demonstrat in unele
studii, efecte favorabile. Se pare ca asocierea cu propanololul creste rata celor protejati.
Scleroterapia preventiva prin aplicarea repetata, la inceput la 7 zile, iar apoi la 1 luna,
poate duce la eradicarea traiectelor variceale, ingrosarea epiteliului esofagian si prin aceasta se
reduce frecventa recidivelor hemoragice. Nu s-au inregistrat complicatii majore: perforatii,
afectare pleuropulmonara, stinoze.
Se pot face, tot in scop profilactic, sunturi portocave sau sunturi portosistemic
transjugular intrahepatic. O alta varianta ar fi transplantul hepatic, care rezolva nu numai
hipertensiunea portala, dar si boala hepatica de fond.
5. REZULTATE, CONCLUZII
Cea mai frecventa cauza de HDS gastrice a fost confirmata ca fiind reprezentata de
ulcerul gastric : 48,75%, adica 39 din cei 80 de pacienti luati in studiu, urmata de neoplazii si
gastrite erozive. Hemoragia in cadrul bolii ulceroase apare mai frecvent decat perforatia gastrica.
Ulcerele gastrice produc HDS grave prin erodare de vase importante.
2. Schwartz et al. – Principiile Chirurgiei Ed. 7, 2005, Ed. Teora Laine L at al. Bleeding peptic ulcer,
N Engl J Med 1994, 311: 717-727
3. Way L. W., Doherty G. M. - Current Surgical Diagnosis and Treatment, 11th Ed, 2003, McGraw-
Hill / Appleton & Lange
5. Kasper et al. – Harrison’s Princciples of Internal Medicine 16th edition 2005, McGraw-Hill
Companies, Inc
6. Feldman M. et al. - Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 7th ed., 2002
Elsevier
8. Williams P. et al. - Gray's Anatomy – The Anatomical Basis of Medicine and Surgery, 38th edition,
1999 Harcourt Brace and Company Limited
9. Interactive Atlas of Clinical Anatomy (illustrations by Frank. H. Netter) – 1998, DxR Development
Group, Inc.
10. Mulholland W. et al. - Greenfield's Essentials of Surgery: Scientific Principles And Practice, 4th
Edition, 2006 Lippincott Williams & Wilkins
11. Townsend Jr. et al. - Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed., 2004 W. B. Saunders Company
12. Abraham SC et al: Hyperplastic polyps of the stomach: associations with histologic patterns of
gastritis and gastric atrophy. Am J Surg Pathol 2001;25:500.
13. Ohkusa T et al: Disappearance of hyperplastic polyps in the stomach after eradication of
Helicobacter pylori. A randomized, clinical trial. Ann Intern Med 1998;129:712.
14. Crump M, Gospodarowicz M, Shepherd FA: Lymphoma of the gastrointestinal tract. Semin Oncol
1999;26:324.
15. Kolve ME, Fischbach W, Wilhelm M: Primary gastric non-Hodgkin's lymphoma: requirements for
diagnosis and staging. Recent Results Cancer Res 2000;156:63Yamada T. et al. - Yamada's Textbook of
Gastroenterology 4th Ed, 2003 Lippincott Williams & Wilkins
16. Steinbach G et al: Antibiotic treatment of gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue.
An uncontrolled trial. Ann Intern Med 1999;131:88.
17. Yamashita H et al: When can complete regression of low-grade gastric lymphoma of mucosa-
associated lymphoid tissue be predicted after Helicobacter pylori eradication? Histopathology
2000;37:131.
19. Burdick JS et al: Treatment of Menetrier's disease with a monoclonal antibody against the
epidermal growth factor receptor. N Engl J Med 2000;343:1697.
20. Madsen LG et al: Menetrier's disease and Helicobacter pylori: normalization of gastrointestinal
protein loss after eradication therapy. Dig Dis Sci 1999;44:2307.
21. Dumontier I - Tumeurs bénignes de l'estomac, Encycl Méd Chir, Editions Scientifiques et
Médicales Elsevier, SAS, Paris, 2001, 9-026-A-10
22. Graham D, Lew GM, Malaty HM. Factors influencing the eradication of Helicobacter pylori with
triple therapy. Gastroenterology 1992 ; 102 : 493-496
23. Thérasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA, Wanders J, Kaplan RS, Rubinstein L et al. New guidelines
to evaluate the response to treatment in solid tumors. J Natl Cancer Inst 2000 ; 92 : 205-216
24. Morris P., Wood C. - Oxford Textbook of Surgery 2nd edition, 2000 Oxford Press
25. Wilmore et al. - ACS Surgery: Principles and Practice 2nd edition, 2003, WebMD Professional
Publishing
26. Grainger R. et al. - Grainger & Allison's Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging,
4th Ed., 2001 Churchill Livingstone
27. Juhl H. et al. - Paul and Juhl's Essentials of Radiologic Imaging 7th edition, 1998 Lippincott
Williams & Wilkins Publishers
28. Doherty et al – The Washington Manual of Surgery, 2002, Department of Surgery Washington
University School of Medicine
29. Boige V, Taïeb J et Ducreux M. Chimiothérapie des cancers digestifs : généralités et principaux
cytotoxiques utilisés. Encycl Méd Chir, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier, SAS, Paris, 2001, 9-
120-A-10
30. Gavrilescu S et al. – Compendiu de Tactica si Tehnici Chirurgicale, ??, Rovimed Publishers
31. Skandalakis E. et al. - Skandalakis' Surgical Anatomy, 2006 The McGraw-Hill Companies
32. Zollinger et al. - Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 8th Edition 2006 The McGraw-Hill
Companies