DATOS PERSONALES

NOMBRE: Se escribe el nombre seguido del apellido del menor como aparece
en el registro civil o tarjeta de identidad.

TARJETA DE IDENTIDAD O NÚMERO DE REGISTRO: Se digita TI seguido

del número de identificación del menor, si es Tarjeta de identidad o RC si
corresponde a registro civil.

FECHA: En este espacio se registra la fecha correspondiente al inicio de la

primera sesión.

FECHA DE NACIMIENTO: Se registra la fecha correspondiente al nacimiento

del menor, indicando el dia, seguido del mes y por ùltimo el año.

LUGAR DE NACIMIENTO: Se registra teniendo en cuenta la ciudad y pais de

origen.

SEXO: Se registra el género del consultante, indicando Femenino o Masculino,

según corresponda.

EDAD: Se escribe los años cumplidos teniendo en cuenta la fecha de consulta.

ESCOLARIDAD: Indicar el nivel educativo del menor.

NOMBRE DEL COLEGIO: Registrar la razón social de la institución educativa

en la que se encuentra inscrito el menor.

NÚMERO TELEFÓNICO RESIDENCIA: Relacionar el número telefónico local

de la residencia, trabajo o número celular de contacto de la persona a cargo
del cuidado del menor, en este caso el acudiente o padres.

DIRECCIÓN RESIDENCIA: Se registra la dirección del lugar donde reside el

menor.

LOCALIDAD: Ubicación geográfica del barrio y dirección que reporta el

acudiente como residencia del niño.

ESTRATO: Indicar la clasificación socioeconómica a la que pertenece el niño y

su familia.

TIPO DE VINCULACIÓN SALUD: Se registra el servicio de salud al que se

encuentra afiliado el niño, indicando si corresponde a SISBEN, ARS, EPS, o
medicina prepagada.

REMITIDO POR: Se indica la razón social de la institución o entidad, seguido

del nombre de la persona o profesional que solicita el servicio.
NOMBRE PADRE: Se registra el nombre y apellido completos del padre. En
caso de no obtener información se indica “No refiere”.

NOMBRE MADRE: Se registra el nombre y apellido completos de la madre. En

caso de no obtener información se indica “No refiere”.

ACUDIENTE: Registro del nombre y apellido del responsable o acompañante

del menor en el proceso psicoterapéutico.

MOTIVO DE CONSULTA: En este espacio se registra la razón por la cual se

solicita el servicio, de acuerdo a lo manifestado textualmente por el acudiente
del niño. Esta información debe escribirse anteponiendo comillas.

DESCRIPCIÓN DE LA PROBLEMÁTICA: De acuerdo a la información

obtenida mediante el motivo de consulta se hace interpretación psicológica en
palabras técnicas

EXAMEN MENTAL: observación semiológica, se procede a realizar la

interpretación psicológica, teniendo en cuenta el inicio, frecuencia y duración de
la situación problemática, así como factores predisponentes y mantenedores
de conductas disfuncionales por parte del menor.

ÁREA BIOLÓGICA: Se tiene en cuenta información acerca del proceso de

crecimiento y desarrollo, así como aspectos relacionados a enfermedades
importantes en el niño.

Crecimiento y Desarrollo

Prenatal: Se registra la información referente al periodo de gestación,

especificando si este fue planeado, o deseado. Además relacionar si la madre
asistió los todos controles prenatales, así como nombrar la presencia de
amenazas de aborto o enfermedades significativas durante esta etapa, y uso de
medicamentos u otras sustancias.

Perinatal: Explicar el tipo de parto (natural a término, o natural inducido, o si fue

por cesárea) así como también indicar si se evidenciaron complicaciones o
aspectos relevantes en el proceso de nacimiento como: (hipoxia y cianosis,
ingesta de meconio, líquido amniótico entre otros)

Postnatal: Enunciar si la madre asistió a los controles de crecimiento y

desarrollo y a su vez indicar cada etapa del desarrollo del menor como el
(tiempo en que el niño sostuvo la cabeza, posición sedente, gateo, bípeda,
periodo de lactancia, lenguaje y control de esfínteres).
ESTADO DE SALUD ACTUAL

Enfermedades: Descripción de problemáticas de salud significativos que

actualmente presenta el niño.

Problemática que se trató: el tipo de tratamiento que recibe el niño.

Tratamiento con medicamentos (Cuáles): Enunciar los medicamentos

prescritos para el tratamiento.

ÁREA PERSONAL: Responde a identificación de ideales, proyectos, temores,

fortalezas, debilidades, logros, entre otros aspectos

ÁREA LABORAL: Describe la actividad laboral oprofesional a la cual se dedica

el consultante.

CARACTERÍSTICAS DE LA EXPRESIÓN EMOCIONAL: De acuerdo a la

información suministrada por los padres o el acudiente del menor, se indican
aspectos relacionados a actitudes, y respuestas emocionales propias del niño.

ÁREA SOCIAL (amistades, conocidos): En esta área, se describe el tipo de

relación y comunicación del niño con pares, adultos u otras personas cercanas a
la familia. Teniendo en cuenta la información obtenida en la entrevista con la
madre y el niño.

ÁREA ACADÉMICA: Se registra el grado que cursa actualmente el menor,

además se describe el historial del proceso académico, teniendo en cuenta
procesos de aprendizaje, rendimiento académico, fortalezas y debilidades del
niño.

ÁREA FAMILIAR: Se describe las relaciones, comunicación e interacción entre

los diferentes miembros del núcleo familiar, o personas que conviven con el
niño.

GENOGRAMA: Se hace la representación gráfica del núcleo familiar

especificando el tipo de vínculos y relación que establece el niño con cada uno
de los miembros de la familia.

HIPOTESIS: Suposición hecha a partir de unos datos que sirve de base para iniciar
una investigación o una argumentación.
PRUEBAS, CUESTIONARIOS O INVENTARIOS EMPLEADOS Y RESULTADOS: Se indican
informes o resultados obtenidos por otros profesionales. Dichos informes se
incluirán como anexos a la historia clínica.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: De acuerdo a los resultados obtenidos en el

proceso de evaluación, se emite el diagnóstico, teniendo en cuenta los criterios
establecidos en el DSM IV TR y CIE 10.

EJE I: Trastornos Clínicos

Otros Problemas que pueden ser objeto de atención clínica.
EJE II: Trastornos de la personalidad
Retraso mental
EJE III: Enfermedades médicas
EJE IV: Problemas Psicosociales y ambientales
EJE V: Evaluación de la actividad global.