FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. TerusanArjuna No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / TanggalUjian / PresentasiKasus: Maret 2019
SMF ILMU PENAKIT MATA
RSAU dr. EsnawanAntariksa

Nama : Midellia Lintin TandaTangan

NIM : 112017237 ………………..

Dr. Pembimbing / Penguji : ………………..

I. IDENTITAS
Nama : Ny. F S
Umur : 17 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Siswa
Alamat : Jln. Angkasa 3 no 6 RT 01 RW 09, Kelurahan Halim Perdana
Kusuma, Jakarta Timur
Tanggal pemeriksaan : 8 April 2019

II. ANAMNESIS
Auto Anamnesis tanggal : 08 April2019

Keluhan Utama : Mata kanan merah

keluhan Tambahan : Gatal, berair, dan keluar kotoran mata (belekan) pada mata
kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli mata dr. Esnawan Antariksa dengan keluhan mata kanan
merah sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan juga disertai gatal, mata berair
dengan keluar cairan bewarna bening, encer dan tidak berbau, pasien juga mengeluh keluar
secret (belekan) berwarna kuning terutama saat pagi hari setelah bangun tidur yang
dirasakan banyak dan lengket sehingga pasien susah untuk membuka mata. Pasien
mengatakan keluhan tersebut bertambah berat saat pasien mengucek matanya dan keluhan
sedikit berkuraang saat pasien tidur. Pasien menyangkal adanya riwayat keluhan mata
terasa perih, silau, pandangan kabur,demam, dan riwayat trauma. Dua hari sebelum ke poli,
pasien mengatakan sudah mengunakan obat tetes mata milik teman pasien, yang memiliki
keluhan yang sama dengan pasien, pasien sudah menggunakan obat tersebut selama dua
hari.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah mengalami hal serupa pada saat SMP, sembuh setelah diberikan obat tetes
mata.

Riwayat diabetes melitus, hipertensi dan penyakit jantung disangkal. Riwayat trauma pada
mata dan riwayat operasi mata sebelumnya juga disangkal.

Riwayat Alergi :

Tidak Ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa dengan pasien.
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 82x per menit
Suhu : 36°C
Laju pernafasan : 18x per menit

Kepala : Normocephal, tidak terdapat deformitas

Telinga : Discharge (-)
Hidung : Deviasi septum (-), discharge (-), epistaksis (-)
Mulut : Karies gigi (-)
Leher : Kelenjar getah bening tidak mengalami pembesaran
Thorax
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Suara napas dasar vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen : Cembung, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) N.
Ekstremitas : Hangat, udema -/-, deformitas (-)

b. Status oftalmologis

KETERANGAN OD OS
1. VISUS
Tajam penglihatan 6/6 6/6
Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Addisi - -
Distansia Pupil 60/58 mm
2. KEDUDUKAN BOLA MATA
Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada
Endoftalmus Tidak ada Tidak ada
Deviasi Tidak ada Tidak ada
Gerakan mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
3. SUPRA SILIA
Warna Hitam Hitam
Letak Simetris Simetris
4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR
Edema Ada Tidak Ada
Nyeri tekan Tidak Ada Tidak Ada
Ektropion Tidak Ada Tidak Ada
Entropion Tidak Ada Tidak Ada
Blefarospasme Tidak Ada Tidak Ada
Trikiasis Tidak Ada Tidak Ada
Sikatriks Tidak Ada Tidak Ada
Fisura palpebra 9 mm 9 mm
Hordeolum Tidak Ada Tidak Ada
Kalazion Tidak Ada Tidak Ada
Ptosis Tidak Ada Tidak Ada
5. KONJUNGTIVA TARSAL SUPERIOR DAN INFERIOR
Hiperemis Ada Tidak Ada
Folikel Tidak Ada Tidak Ada
Papil Tidak Ada Tidak Ada
Sikatriks Tidak Ada Tidak Ada
Anemia Tidak Ada Tidak Ada
Kemosis Tidak Ada Tidak Ada
6. KONJUNGTIVA BULBI
Injeksi konjungtiva Ada Tidak Ada
Injeksi siliar Tidak Ada Tidak Ada
Perdarahan subkonjungtiva Tidak Ada Tidak Ada
Pterigium Tidak Ada Tidak Ada
Pinguekula Tidak Ada Tidak Ada
Nervus pigmentosus Tidak Ada Tidak Ada
7. SKLERA
Warna Putih Putih
Ikterik Tidak Ada Tidak Ada
8. KORNEA
Kejernihan Jernih Jernih
Permukaan Licin Licin
Ukuran 12 mm 12 mm
Sensibilitas Baik Baik
Infiltrat Tidak ada Tidak ada
Ulkus Tidak ada Tidak ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Arkus senilis Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Tes Plasido Tidak dilakukan Tidak dilakukan
9. BILIK MATA DEPAN
Kedalaman Dalam Dalam
Kejernihan Jernih Jernih
Hifema Tidak ada Tidak ada
Hipopion Tidak ada Tidak ada
Efek Tyndall Tidak ada Tidak ada
10. IRIS
Warna Coklat Coklat
Kripte Jelas Jelas
Bentuk Bulat Bulat
Sinekia Tidak ada Tidak ada
Koloboma Tidak ada Tidak ada
11. PUPIL
Letak Sentral Sentral
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran 5 mm 5 mm
Refleks cahaya langung + +
Refleks cahaya tidak langsung + +

12. LENSA
Kejernihan Jernih Jernih
Letak Ditengah Ditengah
Tes shadow Tidak dilakukan Tidak dilakukan

13. BADAN KACA

Kejernihan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
14. FUNDUS OKULI
a. Batas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
b. Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
c. Ekskavasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan
d. Ratio Arteri : Vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan
e. C/D Ratio Tidak dilakukan Tidak dilakukan
f. MakulaLutea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
g. Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 h. Eksudat Tidak dilakukan Tidak dilakukan
i. Sikatriks Tidak dilakukan Tidak dilakukan
j. Ablasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan
15. PALPASI
Nyeri tekan Tidak Ada Tidak Ada
Massa tumor Tidak Ada Tidak Ada
Tensi okuli (digital) N+0/P N+0/P
Non Contact Tonometers 16 mmHg 14 mmHg

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan

V. RESUME
Pasien laki-laki berusia 17 tahun datang ke poli mata dr. Esnawan Antariksa
dengan keluhan mata kanan merah sejak tiga hari smrs, keluhan juga disertai gatal, mata
berair dengan keluar cairan bewarna bening, encer dan tidak berbau, pasien juga mengeluh
keluar secret (belekan) berwarna kunig terutama saat pagi hari setelah bangun tidur yang
dirasakan banyak dan lengket sehingga pasien susah untuk membuka mata. pasien
mengatakan sudah mengunakan obat tetes mata milik teman pasien yang memiliki keluhan
yang sama dengan pasien, pasien sudah menggunakan obat tersebut selama dua hari. dari
hasil pemeriksaan fisik ditemukan edema pada palpebral superior dan inferior, konjuntiva
tarsal hiperemis dan ditemukan injeksi konjungtiva pada konjungtiva bulbi.

VI. DIAGNOSA BANDING

- Konjungtvitis bakterial akut
- Konjungtivitis viral
- Konjungtivitis Alergika
- Konjungtivitis klamidia
VII. DIAGNOSIS KERJA
Konjungtivitis bakterial akut okuli dekstra

VIII. PENATALAKSAAN
- Tobroson eyedrops 3 x 1 tetes
-

IX. PROGNOSIS

OD OS

Ad Vitam : ad bonam ad bonam

Ad Functionam : ad bonam ad bonam
Ad Sanationam : ad bonam ad bonam