RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

Nama Mahasiswa : Eka Amelia Safitri

NIM : P1337420615026

Tanggal Pengkajian : 12 Oktober 2017

Ruang/RS : Bougenville (Nifas)/RSUD Tugurejo

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial klien : Ny. S Initial Suami : Tn. E
2. Usia : 31 tahun Usia : 33 tahun
3. Status perkawinan : kawin
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : swasta
5. Pendidikan : SMA Pendidikan terakhir : SMA
6. Alamat : Jatisari, Semarang

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Masa Lalu
NO Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Masalah Berat
Persalinan Kelamin Bayi Kehamilan Badan
Waktu Bayi
Lahir
1 2012 Normal/spontan Bidan Laki-laki Sehat Tidak ada 3200
gram
2. Keluhan Utama
Klien mengatakan sakit gigi
3. Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien datang ke Puskesmas Mijen untuk periksa kehamilan. Bidan puskesmas Mijen
menganjurkan klien dirujuk ke RSUD Tugurejo pada tanggal 11 Oktober 2017. Klien
diperiksa ke poli kandungan jam 09.30 WIB. Klien kemudian dibawa ke ruang
 Bougenville (VK) pukul 13.00 WIB. Klien melahirkan anak laki-laki dengan berat 2920
gram pukul 10.30 WIB.
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
1) Berapa kali periksa kehamilan
Klien mengatakan periksa kehamilan 8 kali di Bidan dekat rumahnya.
2) Masalah Kehamilan
Klien mengatakan selama kehamilan sering sakit gigi.
C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
1. Status Obstetri : P2 A0
2. Keadaan Umum : Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda Vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 84x/menit
Suhu : 360C Pernapasan : 20x/menit
4. Kepala
a. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
b. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi, tidak alophesia, rambut
berwarna hitam, tidak berketombe dan tidak mudah rontok.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa.
c. Mata
Inspeksi : tidak anemis, sklera tidak ikterik, koordinasi gerak mata simetris dan
mampu mengikuti arah tunjuk.
d. Hidung
Inspeksi : tidak ada cuping hidung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa.
e. Mulut
Inspeksi : bibir tidak sianosis, tidak ada lesi, tidak ada stomatitis, mukosa bibir
kering, gigi tidak berlubang, dan sedikit karang gigi.
f. Telinga
Inspeksi : simetris dan tidak ada serumen
5. Dada
a. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : tidak terkaji
Auskultasi : Suara jantung normal, reguler, gallop (-), murmur (-)
b. Paru
Inspeksi : gerakan dada simetris
Palpasi : fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
c. Payudara
Payudara: Inspeksi :Bentuk simetris, bersih, hiperpigmentasi areola, kolostrum
belum keluar
Putting susu klien menonjol kedalam
Pengeluaran ASI kliensbelum bisa mengeluarkan ASI
Kemampuan menyusui : klien belum bisa menyusui bayinya
6. Abdomen
Inspeksi :tidak ada bekas luka jahitan dan tampak striae
Auskultasi : BU: -
Palpasi : Terdapat nyeri tekan, TFU dua jari di bawah umbilikal, uterus teraba di
medial, keras dengan kontraksi kuat, tidak teraba distensi kandung kemih.
Perkusi : Suara timpani
a. Involusio Uterus : Normal, tidak ada masalah
b. Kandung kemih : tidak terpasang DC (dower catheter)
c. Diastasis rektus abdominalis : Normal, tidak ada masalah
d. Fungsi pencernaan : Normal, tidak ada masalh
7. Perineum dan Genetalia: kebersihan : bersih
a. Vagina : tampak adanya lesi, masih mengeluarkan lendir dan darah nifas
b. Perinium : utuh rupture dan tampak luka jahitan, ada tanda-tanda Redness,
Edema, Ecchymosis, drainage, approximation (REEDA)
8. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas: edema : tidak ada
b. Ekstremitas bawah: edema ada, varises tidak ada.

D. POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum hospitalisasi : klien makan secara teratur tiga kali sehari dengan porsi
sedang, terdiri dari nasi, sayur, ikan dan tempe/tahu. Klien minum air putih sebanyak
7-8 gelas/hari 1500 ml.
Hospitalisasi : klien makan secara teratur tiga kali sehari namun porsinya
sedikit/berkurang (setengah porsi), makanan yang dimakan klien yaitu menu yang
disediakan di rumah sakit seperti nasi, sayur, lauk pauk dan pisang.. Klien minum air
putih sebanyak ± 2000 ml/hari.
2. Kebutuhan Eliminasi
BAK BAB
Sebelum hospitalisasi : Sebelum hospitalisasi :
Klien mengatakan mulai usia Klien mengatakan BAB 1-2 hari
9 bulan, lebih sering BAK, sekali.
dalam 1 hari +6-7 kali
Saat hospitalisasi : Saat hospitalisasi :
Pada tanggal 12 Oktober Pada saat pengkajian tanggal 12
2017 klien BAK, warna Oktober 2017 klien belum BAB
kuning. Volume : 150 cc.

3. Pola Aktivitas dan Latihan

H0 Hospitalisasi (12/10/17)

Mobilisasi Klien dapat mobilisasi dengan baik

Pemenuhan Mandiri , kecuali bathing dan satu fungsi lain

ADL (Activity
Daily Living).
 H0 Hospitalisasi (12/10/17)

Indeks KATZ C

Indeks KATZ klien kategori C yang berarti klien mandiri, kecuali bathing dan
satu fungsi lain

4. Pola Istirahat dan tidur

Sebelum hospitalisasi: Klien mengatakan tidak memiliki masalah tidur. Klien
biasanya tidur dari jam 21.00 WIB dan bangun pada pukul 05.00 WIB untuk
selanjutnya beraktivitas seperti : memasak dan membersihkan rumah. Klien
terbangun di malam hari karena BAK sebanyak 2-3 kali.Klien mengatakan puas
dengan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur karena klien tidur selama 6-8 jam
dan selalu merasa segar saat bangun tidur.
Selama Hospitalisasi:
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan tidur sejak masuk rumah sakit.
Kadang klien merasa terganggu tidurnya karena suasana rumah sakit yang cukup
bising namun hal tersebut tidak mengganggu bagi kualitas tidur klien.
5. Pola Konsep diri
a. Citra tubuh: Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan tubuhnya dan
merasa tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai.
b. Harga diri: Klien mengatakan bahwa perasaanya senang, karena kelahiran anak
pertama yang telah melengkapi kebahagiaan keluarga kecilnya.
c. Peran: Klien mengatakan akan merawat anaknya sendiri dan siap membesarkan
anaknya.
d. Ideal diri: Klien mengatakan akan merawat anak bersama suami dan keluarganya.
e. Identitas diri: Klien sadar bahwa dirinya sekarang adalah seorang ibu.Klien juga
menyadari tugasnya sebagai istri dan ibu rumah tangga.
6. Pola Persepsi, sensori, kognitif
Klienmengatakan merasa nyeri pada area jahitan operasi.
Pengkajian nyeri :
a. Provokatif (P) : Klien mengatakan nyeri bertambah jika klien bergerak.
 Palliatif (P) : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang jika klien diam/tidak
bergerak di tempat tidur.

b. Quality (Q) : Klien mengatakan nyeri terasa seperti diiris/perih.

c. Region (R) : Klien mengatakan merasa nyeri pada jalan lahir
d. Scale (S) : Klien mengatakan nyeri skala 3 (skala 0-10)
e. Time (T) : Klien mengatakan nyeri terasa kadang-kadang (hilang timbul)
7. Stress dan koping
a. Perubahan psikologi ibu
Klien mengatakan tidak merasa stress setelah melahirkan, perasaan cemas hanya
muncul sebelum operasi, saat ini ingin segera memulihkan kondisi agar bisa
merawat anaknya.. Klien mengatakan tidak lemah setelah persalinan, namun lebih
besar rasa senang karena telah melahirkan putra pertamanya.
b. Bonding attachment:
Klien mengatakan senang karena telah melahirkan anak yang kedua dengan sehat
dan selamat. Klien tampak dekat dengan bayi karena dilakukan rawat gabung dan
menyusui bayi walau ASI belum semuanya keluar dengan lancar. Klien juga
terlihat membelai bayi dan mendekap bayinya walaupun posisinya masih hanya
bisa dengan terlentang.

8. Pola Nilai dan Kepercayaan

Klien tidak sholat dahulu setelah melahirkan karena menjalani masa nifas, akan tetapi
klien selalu berdoa dan berdzikir untuk kesehatan dan keselamatan anak dan
keluarganya.
9. Pola Hubungan dan Peran
Klien merupakan seorang ibu dari dua orang anaknya. Hubungan klien dan keluarga
sangat harmonis.
10. Pola Persepsi Kesehatan
Klien mengatakan kesehatan merupakan hal yang sangat penting. Klien mengatakan
jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa ke tempat pelayanan kesehatan
terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Klien mengatakan belum tahu nutrisi ibu
post partum dan ibu menyusui.
E. Terapi
Infus RL 20 tpm
F. ANALISA DATA
NO Hari, tanggal, jam Data Fokus Masalah
Keperawatan
1 Kamis, 12 Oktober DS : Nyeri akut
2017 - Klien mengatakan sakit berhubungan dengan
14.00 WIB gigi agen cedera fisik
- Klien merasakan sedikit
nyeri dijalan lahir
- Provokatif (P) :Klien
mengatakan nyeri
bertambah jika klien
bergerak.
- Quality (Q) :
Klien mengatakan nyeri
terasa seperti diiris/perih.
- Region (R) : Klien
mengatakan merasa nyeri
pada jalan lahir
- Time (T) : nyeri hilang
timbul
DO :
Klien tampak menahan sakit
gigi
Skala nyeri 3
Klien tampak menahan nyeri
jalan lahir
TTV : TD: 110/80 mmHg
Suhu: 36OC
Nadi: 84x/menit
 Pernapasan: 20x/menit

2 Kamis, 12 Oktober DS: Klien mengatakan kurang Defisiensi

2017 informasi tentang nutrisi ibu pengetahuan
14.00 WIB post partum dan menyusui berhubungan dengan
DO : Klien tampak kurang kurang informasi
pengetahuan tentang
kebutuhan nutrisi ibu post
partum dan menyusui

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
H. RENCANA KEPERAWATAN
NO Hari, Diagnosa Tujuan dan Intervensi TTD
tanggal, Keperawatan Kriteria Hasil Perawat
jam
1 Jumat, 13 Nyeri akut Setelah dilakukan a. Monitor TTV
Oktober berhubungan tindakan b. Lakukan
2017 dengan agen keperawatan pengkajian
20.00 WIB cedera fisik selama 1x15 nyeri
menit nyeri akut komprehensif
dapat teratasi yang meliputi
dengan kriteria lokasi, durasi,
hasil: frekuensi,
a. Skala nyeri kualitas,
menjadi 1 intensitas dan
b. TTV klien factor
dalam batas pencetus
normal (TD: c. Ajarkan
110/80mmHg, teknik
 HR: nonfarmakolo
84x/menit, gi relaksasi
RR: napas dalam
20x/menit) d. Berikan
informasi
mengenai
nyeri
e. Kolaborasi
dengan dokter
pemberian
obat analgetik
2 Jumat, 13 Defisiensi Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat
Oktober pengetahuan tindakan pengetahuan
2017 berhubungan keperawatan klien tentang
20.00 WIB dengan kurang selama 1x15 kebutuhan
informasi menit defisiensi nutrisi post
pengetahuan partum
teratasi dengan 2. Berikan
criteria hasil pendidikan
a. Klien menjadi kesehatan
paham tentang tentang nutrisi
kebutuhan ibu post
nutrisi ibu post partum dan
partum menyusui
3. Motivasi klien
untuk
meningkatkan
asupan nutrisi
gizi seimbang
4. Berikan
kesempatan
pada klien dan
keluarga
untuk
bertanya
tentang
pendidikan
kesehatan
yang
disampaikan