Anda di halaman 1dari 1

(CONTOH SUR.

AT LAMARAN)
BANJ ARMASIN, J ANUARI 2019

KEPADA YTH.
WALIKOTA BANJARMASIN
dp. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH, PENDIDIKAN
DAN PELA TIHAN KOT A BANJ ARMASIN
di-
BANJARMASIN.
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAHINI:

1. NAMA : ABDURRAHMAN, S.Pd


2. TEMPAT, TANGGAL LAHIR: BANJARMASIN, 8 FEBRUARI 1990
3. AGAMA : ISLAM
4. JENIS KELAMIN : PRIA
5. PENDIDIKAN : S.1 PGSD
6. ALAMAT SEKARANG : Jl. Haryono MT No.3 Banjarmasin
7. NOMOR TELPON/HP : 081150112233
8. EMAIL: abdurrahman90@gmail.com

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
GURU KELAS AHU PERTAMA SDN ALALAK UTARA 1 (DIISI SESUAI NAMA JABATAN YANG DILAMAR) DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN FORMASI TAHUN ANGGARAN 2018.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN DILAMPIRKAN KELENGKAPAN SEBAGAI BERIKUT:


o. FOTOKOPI IJ AZAH DAN TRANSKRIP NILAI YANG DISAHKAN OLEH PEJ ABAT YANG BERWENANG;
b. FOTOKOPI KTP, KK, IJAZAH/STTB DARI SEKOLAH DASAR SAMPAI DENGAN SEKOLAH LANJUTAN
TINGKAT ATAS YANG DILEGALISIR OLEH PEJABATYANG BERWENANG.
c. FOTOKOPI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG DISAHKAN OLEH PEJABAT YANG BERWENANG
(KHUSUS UNTUK TENAGA KESEHATAN);
d. FOTOKOPI SK AKREDITASI PT DAN ATAU SK AKREDITASI PROGRAM STUDI YANG DILEGALISIR.
e. DAFT AR RIW A Y AT HID UP;
f. PAS FOTO TERBARU BERWARNA UKURAN 4 X 6 CM SEBANYAK 8 (DELAPAN) LEMBAR, BERPAKAIAN PUTIH
LENGAN PANJANG DENGAN LATAR BELAKANG BIRU;
(Tuliskan nama dan tanggal lahir anda dibelakang photo)
g. ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN. BESERTA FOTOKOPI YANG TELAH DILEGALISIR;
h. ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER YANG BERSTATUS PNS ATAU
DOKTER YANG BEKERJA PADA UNIT PELAYANAN KESEHATAN PEMERINTAH BESERTA FOTOKOPI YANG
TELAH DILEGALISIR;
i. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSII MENGGUNAKAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA,
PREKURSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA YANG DITANDATANGANI OLEH DOKTER DARI UNIT
PELAYANAN KESEHATAN PEMERINTAH ATAU PEJABAT YANG BERWENANG DARI BADAN/LEMBAGA
YANG DIBERI KEWENANGAN UNTUK PENGUJIAN ZAT NARKOBA DIMAKSUD, BESERTA FOTOKOPI YANG
TELAH DILEGALISIR;
j. KARTU PENCARI KERJA (AK.1) BESERTA FOTOKOPI YANG TELAH DILEGALISIR;
k. MENGISI SURAT PERNYATAAN YANG DIBUBUHI MATERAI Rp.6.000,-
I. SURATPERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI DI PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN SELAMA MINIMAL 10
TAHUN.
DEMIKIAN PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN, ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.
HORMAT SAYA,
Materai
Rp.6000
ABbuRRAHMAN,S.Pd
Catatan:
Lamaran ditulis tangan menggunakan huruf cetak (tidak memakai huruf sambung) dengan tinta hitam (ballpoint Boxy/sejenisnya)
diatas kertas double folio bergaris bermaterai Rp. 6.000 dan dibubuhi tanda tangan yang bersangkutan;
Tempat lahir disertakan nama KCibupaten/Kota.