PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 3 April 2019 Jam Masuk : 00.40 WIB
Tanggal Pengkajian : 7 April 2019 No. RM : 12.48.xx.xx
Jam Pengkajian : 08.30 WIB Diagnosa Masuk : RHD MS Critical MR
sedang + Effusi Pleura +
AF rapid + DFC IV
Hari rawat ke :4

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. S
2. Umur : 51 th
3. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Tamat SLTP
6. Pekerjaan : Pedagang
7. Alamat : Surabaya
8. Sumber Biaya : JKN

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama: Pasien mengeluh sesak napas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh sesak napas kurang lebih 3 bulan SMRS, memberat 1 hari sebelum MRS disertai nyeri
punggung dan batuk tidak berdahak, kaki bengkak, tidak bisa tidur terlentang, pasien tidur dengan posisi
duduk, badan terasa lemah dan lelah. Karena sesakya bertambah keluarga membawa pasien ke IGD RSUD
Dr Soetomo. Jam 11.00 WIB pasien dipindahkan ke PPJT lantai 6 dirawat selama 1 hari, kemuadian pada
tanggal 4 April 2019 pasien dipindahkan ke PPJT lantai 3. Saat dikaji Pasien masih mengeluh sesak napas
tetapi sudah berkurang, nyeri punggung dan dada kanan hilang timbul, nyeri muncul saat batuk dengan
skala nyeri 2, badan terasa lemah dan lelah, edema ekstremitas tidak ada, pasien nampak pucat.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat: ya 4x kapan: 2016 dan 2019 diagnosa: MS berat dan Infeksi Paru
Riwayat penyakit kronik dan menular: tidak
2. Riwayat kontrol: 2 April 2019 di Poli Paru RSUD Dr Soetomo
3. Riwayat penggunaan obat: ada (digoksin, lactulose, kodein)
4. Riwayat alergi:
Obat: tidak ada
Makanan: tidak ada
Lain-lain: debu, cuaca dingin, air dingin
5. Riwayat operasi: tidak ada
6. Lain-lain:
Pasien sudah pernah dirawat sebanyak 5 kali (1 kali di RSUD Dr Soetomo, 2 kali di RSUA, 1 kali di RS
HAJI, RS Alisyad 1 kali )

29
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya
- Genogram :

Keterangan :

: tinggal bersama : Meninggal

: hubungan keluarga : Pasien

: laki laki

: perempuan
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan :
Pasien tidak pernah minum alkohol, minum kopi, kadang minum air es

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36 N : 50 x/mnt T : 90/60 mmHg Rr : 24 x/ menit
Kesadaran Compos Mentis √ Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan
a. RR: 24 x / menit
b. Keluhan: √ sesak nyeri waktu nafas √ orthopnea
Batuk Produktif √ tidak produktif
Sekret: Tidak ada Konsistensi : Tidak ada
Warna: Tidak ada Bau : Tidak ada
c. Penggunaan otot bantu nafas:
Tidak ada
d. PCH: ya tidak √
e. Irama nafas √ teratur tidak teratur
f. Friction rub
g. Pola nafas √ Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas √ Vesikuler Bronko vesikuler
Tracheal Bronkhial Masalah Keperawatan :
√ Ronki 1/3 basal paru kanan - Gangguan pertukaran gas
Crackles - Resiko infeksi
i. Alat bantu napas √ ya tidak
Jenis Nasal Kanule Flow 4 lpm

30
 j. Penggunaan WSD:
- Jenis Tidak ada
- Jumlah cairan Tidak ada
- Undulasi Tidak ada
- Tekanan Tidak ada
k. Tracheostomy: ya Tidak √
Tidak Ada
l. Lain-lain:
Pasien mengatakan nafas terasa sesak tidak hlang dengan istirahat, badan terasa lemas

- Sistem Kardio vaskuler

a. TD: 90/60 mmHg Masalah Keperawatan :
b. N: 50x / menit - Penurunan curah jantung
c. HR: 50x / menit
d. Keluhan nyeri dada: √ ya tidak
P : nyeri dada bagian kanan.
Q :nyeri terasa di remas remas
R :nyeri muncul saat batuk
S : skala nyeri 2
T : hilang timbul
e. Irama jantung: reguler √ ireguler
f. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) √ Murmur sistolik grade III / IV di apex
gallop menjalar ke axila S1/S2 Irreguler
g. Ictus Cordis: ..................................................................................................................................
h. CRT : < 2 detik
i. Akral: hangat kering merah basah pucat
Panas √ dingin
j. Sikulasi perifer: √ normal menurun
k. JVP : Normal
l. CVP : Normal
m. CTR : Normal
n. ECG & Interpretasinya:
Tanggal 07 / 04 / 2019
Irama AF RV rata rata 70 (moderate) PVC multiple
o. Lain-lain :
Pasien mengeluh cepat lelah, badan terasa berat

4. Sistem Persyarafan
a. S : 36 ͦ C Masalah Keperawatan :
b. GCS : E4 V5 M6 - Tidak ada masalah
c. Refleks fisiologis √ patella √ triceps √ biceps
d. Refleks patologis babinsky brudzinsky Kernig
e. Keluhan pusing ya √ tidak
P Tidak Ada
Q Tidak ada
R Tidak ada
S Tidak ada
T Tidak ada

31
 f. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : √ normal tidak Ket.: pasien bisa membedakan penciuman
N2 : √ normal tidak Ket.: katarak tidak ada, konjungtiva anemis
N3 : √ normal tidak Ket.: tidak ada oedema palpebra
N4 : √ normal tidak Ket.: ukuran pupil normal, ishokor, reflek cahaya +/+
N5 : √ normal tidak Ket.: tidak ada kelainan dan hambatan pada gerakan bola mata
N6 : √ normal tidak Ket.: pasien menggerakkan bola mata sesuai arahan
N7 : √ normal tidak Ket.: tidak ada kelainan pada indra pengecapan
N8 : √ normal tidak Ket.: pasien bisa mendengar, belum bisa berjalan karena lemas
N9 : √ normal tidak Ket.: reflek muntah ada, nyeri menelan tidak ada
N10 : √ normal tidak Ket.: nyeri menelan negatif, mual ada
N11 : √ normal tidak Ket.: bicara normal, tidak pelo
N12 : √ normal tidak Ket.: bisa berbicara, mengunyah, menelan makanan dengan baik

g. Pupil anisokor √ isokor Diameter: 3 / 3

h. Sclera √ anikterus ikterus
i. Konjunctiva ananemis √ anemis
j. Isitrahat/Tidur : 6 - 8 Jam/Hari Gangguan tidur : tidak ada
k. IVD : Normal
l. EVD : Normal
m. ICP : Normal
n. Lain-lain:
Pasien tidur dengan posisi setengah duduk, tidak bisa tidur degan posisi terlentang karena akan
bertambah sesak

5. Sistem perkemihan Masalah Keperawatan

a. Kebersihan genetalia: √ Bersih Kotor - tidak ada masalah
b. Sekret: Ada √ Tidak
c. Ulkus: Ada √ Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada √ Tidak
Bila ada, jelaskan:
Tidak ada

f. Kemampuan berkemih:
Spontan √ Alat bantu, sebutkan: Folley catheter
Jenis : folley catheter
Ukuran : 18
Hari ke : 4
g. Produksi urine : 2100 ml/24jam
Warna : kuning Jernih
Bau : Amoniak
h. Kandung kemih : Membesar ya √ tidak
i. Nyeri tekan Ya √ tidak
j. Intake cairan oral : 500 cc/hari parenteral : 500 cc/hari
k. Balance cairan:
Intake : 1000 = 1000 = - 1600 cc
Output 2100+600 2600
o. Lain-lain:
Tidak ada

32
6. Sistem pencernaan
a. TB : Tidak BB : Tidak dikaji pasien Masalah Keperawatan :
b. IMT : dikaji px Interpretasi : sesak nafas - Resiko defisit nutrisi
c. LOLA : sesax

d. Mulut: √ bersih kotor berbau

e. Membran mukosa: lembab √ kering stomatitis
f. Tenggorokan:
sakit menelan √ kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites
h. Nyeri tekan: ya √ tidak
i. Luka operasi: ada √ tidak
Tanggal operasi
Jenis operasi
Tidak ada
Lokasi
Keadaan
Drain : ada √ tidak
- Jumlah :...................

- Warna :...................

- Kondisi area sekitar insersi :...................

j. Peristaltik: 15 x/menit
k. BAB: ...................... x/hari Terakhir tanggal : 05/04/2019
l. Konsistensi: keras √ lunak cair lendir/darah
m. Diet: padat √ lunak cair
n. Diet Khusus:
Diet bebas 1900 kkal
o. Nafsu makan: baik √ menurun Frekuensi: 3 x/hari
Keterangan: 3 sdm
p. Porsi makan: habis tidak
q. Lain-lain:
Pasien hanya makan 3 sendok, pasien

7. Sistem penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior: Masalah Keperawatan :
- Tidak ada masalah
OD OS
Light perception 6/6 Visus Light perception 6/6
Palpebra oedema negatif, hiperemis Palpebra oedema negatif,
negatif Palpebra hiperemis negatif

Konjungtiva anemis Conjunctiva Konjungtiva anemis

Kornea jernih, bulat Kornea Kornea jernih, bulat

Dalam BMD Dalam

Ishokor, katarak negatif,
Ishokor, katarak negatif, bulat Pupil bulat

Normal Iris Normal

Jernih Lensa Jernih

Soft, nyeri tekan negatif TIO Soft, nyeri tekan negatif

33
 b. Keluhan nyeri: ya √ tidak
P:
Q: Tidak Ada
R:
S:
c. Luka operasi: ada √ tidak
Tanggal operasi : Tidak Ada
Jenis operasi : Tidak Ada
Lokasi : Tidak Ada
Keadaan : Tidak Ada
d. Pemeriksaan penunjang lain: Tidak ada
e. Lain-lain:
Tidak Ada

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior: Masalah Keperawatan :
- Tidak ada masalah
OD OS
Bentuk normal, tidak ada massa / lesi Aurcicula Bentuk normal, tidak ada massa / lesi

Offarea negatif, serumen tidak ada MAE Offarea negatif, serumen tidak ada

Perforasi negatif, hiperemis negatif Membran Perforasi negatif, hiperemis negatif

Tymhani

Tidak dikaji Rinne Tidak dikaji

Tidak dikaji Weber Tidak dikaji

Tidak dikaji Swabach Tidak dikaji

b. Tes Audiometri:
Tidak Dikaji

c. Keluhan nyeri: ya √ tidak

P: Tidak Ada
Q: Tidak ada
R: Tidak ada
S: Tidak ada
d. Luka operasi: ada √ tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
e. Alat bantu Dengar: Tidak ada
f. Lain-lain:
Tidak ada

34
9. Sistem muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: √ bebas terbatas
b. Kekuatan otot: 5 5
4 4
c. Kelainan ekstremitas: ya √ tidak
Masalah Keperawatan :
d. Kelainan tulang belakang: ya √ tidak
Tidak ada - Tidak ada masalah
e. Fraktur: ya √ tidak
- Jenis : tidak ada
f. Traksi: ya √ tidak
- Jenis : Tidak ada
- Beban : Tidak ada
- Lama pemasangan : tidak ada
g. Penggunaan spalk/gips: ya √ tidak
h. Keluhan nyeri: ya √ tidak
P : Tidak ada
Q : tidak ada
R : tidak ada
S : tidak ada
T : tidak ada
i. Sirkulasi perifer: Normal
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada √ tidak
Tanggal operasi : tidak ada
Jenis operasi : tidak ada
Lokasi : tidak ada
Keadaan : tidak ada
Drain : ada √ tidak
- Jumlah : tidak ada
- Warna : tidak ada
- Kondisi area sekitar insersi : tidak ada
n. ROM : Aktif
o. POD :Tidak ada
p. Cardinal Sign : Tidak ada

q. Lain-lain:
Tidak ada

10. Sistem integumen

a. Penilaian risiko decubitus:
ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN
NILAI
DINILAI 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN 4
TERUS
SANGAT
KELEMBABAN MENERUS
LEMBAB
KADANG2 BASAH JARANG BASAH 4
BASAH
LEBIH SERING
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG2 JALAN
JALAN 1
IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
MOBILISASI
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN 2
SANGAT KEMUNGKINAN
NUTRISI
BURUK TIDAK ADEKUAT
ADEKUAT SANGAT BAIK 2
TIDAK
GESEKAN & POTENSIAL
PERGESERAN
BERMASALAH
BERMASALAH
MENIMBULKAN 2
MASALAH
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko
mengalami dekubitus (pressure ulcers). TOTAL NILAI 15
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high risk)

35
 b. Warna: tidak ada
c. Pitting edema: +/- grade: tidak ada
d. Ekskoriasis: ya √ tidak
Masalah Keperawatan :
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya Tidak - Tidak Ada masalah
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
Tidak ada

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya Tidak - Tidak ada Masalah
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM:
- Luka gangren : ya tidak
Jenis..................................................................
- Lama luka : Tidak ada
- Warna : Tidak ada
- Luas luka : Tidak ada
- Kedalaman : Tidak ada
- Kulit kaki : Tidak ada
- Kuku kaki : Tidak ada
- Telapak kaki : Tidak ada
- Jari kaki : Tidak ada
- Infeksi : ya tidak
- Riwayat luka sebelumnya : ya tidak
Jika ya:
- Tahun : Tidak ada
- Jenis Luka : Tidak ada
- Lokasi : Tidak ada
- Riwayat amputasi sebelumnya : ya tidak
Jika ya:

- Tahun :...................................
- Lokasi :...................................
f. ABI: Tidak ada
g. Lain-lain:
Tidak Ada

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: - Tidak ada Masalah
Pasien menerima keadaan penyakitnya, akan tetapi menolak untuk dilakukan
tindakan operasi, pasien hanya mau mengobati penyakitnya hanya dengan
obat saja
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri:
Tidak ada

36
 e. Lain-lain:
Tidak ada

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan :

a. Kebersihan diri:
Pasien nampak bersih, tidak ada bau badan, mulut bersih, selama di rumah sakit - Intoleransi aktivitas
pasien di bantu oleh keluarga untuk kebutuhan perawatan diri seperti mandi,
gosok gigi, karena jika dilakukan sendiri maka akan bertambah sesak.

b. Kkemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:

- Mandi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Ganti pakaian:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Keramas: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Sikat gigi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Berhias: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Makan: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah - Tidak ada masalah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

Tidak ada

TERAPI
Tanggal 07/04/2019
- O2 4 Lpm / Nasal Kanule
- Infus NaCl 0,9% / 500cc / 24 jam
- Infus Levofloxacin / 750mg / 24 jam
- Pump Dobutamine 3 meg / kgbb/menit = 0,8cc/jam
- Injeksi furosemide 20mg / 8 jam / intravena
- Metoclopramide 10mg / 8 jam / oral
- Spironolakton 25mg / (1 – 0 – 0) / oral
- Bisiprolol 35mg / (1 – 0 – 0) / oral
- Lactulose syrup 15ml / 8jam / oral
- Walfarin 2mg / (0 – 0 – 1) / oral
- Digoxin 0,25mg / (1 – 0 – 0) / oral
- Kapsul garam 1 cap / 8 jam / oral
- Attapulgit / 2 tab / 8 jam /oral

Surabaya, 07 – 04 – 2019
 (Kelompok 4)

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, USG, dll)

1. Echocardiografi tanggal 03/04/2019

a. Katub katub
- MS critical (MVA by planimetry 0,4 cm2 ; mva (VT1) 0,5 cm2 ;
MVA mean PHT 0,4 m2 ; Mean PG 25,98 mmHg ; mean MV PHT
494 MS Klillers score 2-3x33
- Tampak restriktif molion katub AML dan IML dengan MR sedang
(MR ERP 0,4cm2; MR RV 40 cm2), carpentier type III A
- TR berat (TR max PG 82,47 mmHg)
- PR Isinial
b. Dimensi ruang ruang katub
LV dilatasi
LV normal
RA dilatasi
RV dilatasi
c. Fungsi sistolik LV normal Ef by Teich 74% , fungsi sistolik RV
menurun (tapse 1,6cm)
d. Analisa segmental LV norumkinetik
e. Tidak terdapat LVH
2. Parameter hemodinamik
PCWP : 28,436 mmHg
SVR : 1277,25 dynes sec/cm2
MPAP : 45,21 mmHg
PVR : 314,18 dynes-sec/cm3
CO : 4,28 L/min
CI : 3,45 L/min
Est-RAP : 10 mmHg
TP : 110/70 mmHg (dobutamine 3 mcg/kgbb/menit)
3. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Keterangan
PH 7,35-7,45 mmHg 7,48 √
PCO2 35-45 mmHg 55 √
PO2 80-100 mmHg 121 √
TCO2 23-30 nmol/I 42,7 √
Beef -3,50-2,00 nmol/I 2,4 √
SO2 94-98% 99
HCO3 22-26 nmol/I 41
A-Ado2 0,00-0,00% 131
%FiO2 0,00-0,00% 45
BE -2,00 – 2,00 2,4
WBC 3,5-11x10^3 13,37 √
RBC 4,5-5,5x10^3 3,48 √
Hb 11,7-15,5 g/dl 10 √
Billirubin Direct 0-0,2 mg/dl 0,11 √
Billirubin Total 0,1-1 mg/dl 1,020 √
SGOT 0-35 u/l 39 √
SGPT 0-35 u/l 37 √
Albumin 3,4-4,8 g/dl 3,2 √
Natrium 135-145 nmol/L 124 √
Kalium 3,6-5,0 nmol/L 4,5
Clorida 101-111 nmol/L 90 √