TENTARA NASIONAL

INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : FIKRY PRADANA PUTRA Agama : ISLAM

: ...................................... Kawin/ e!"m kawin : BELUM KA#IN
$eni% ke!amin : LAKI&LAKI A!ama' : SRIRA(AYU )
Tempa' !a*i+ : KOTAGA$A( KOTAGA$A( LAMPUNG TENGA(
Tangga! !a*i+ : , SEPTEMBER )-- ...............................................................
S"k" : $A#A ...............................................................

KE2AKAPAN
Tinggi a an : )01 2M
Be+a' a an : 03 KG Ba*a%a Men"!i%

Ram "' : (ITAM

Ma'a : 2OKELAT
2i+i !ain :
 7

KELUARGA :

). Nama a9a* kan "ng a!ia% : SU#ITO

Tempa'; 'angga! !a*i+ : LAMPUNG TENGA(; 17 SEPTEMBER 1974
Peke+8aan : #IRAS#ASTA

A!ama' : SRIRA(AYU ) KOTAGA$A(; LAMPUNG TENGA(

7. Nama i " kan "ng a!ia% : #I$IANI

Tempa'; 'angga! !a*i+ : BENGKULU, 28 NOVEMBER 1976
Peke+8aan : #IRAS#ASTA

A!ama' : SRIRA(AYU ) KOTAGA$A(; LAMPUNG TENGA(

5. Nama a9a* 'i+i/angka' a!ia% :

Tempa'; 'angga! !a*i+ :
Peke+8aan :

A!ama' :
 5

0. Sa" a+a a+i Bapak:

Nama Kan "ng/

N4 P/# U%ia/T* Peke+8aan A!ama'
Lengkap Ti+i/Angka'
1. .,.,.,. ..... ... ...... ..... .......
 ,

Lain& Lain:

). O+gani%a%i 9ang pe+na* iik"'i =Nama 4+gani%a%i; $a a'an; Ta*"n>

a. OLA( RAGA; ANGGOTA; 73),&73)0
.
?.
.

7. 2a ang 4!a* +aga 9ang ak'i@ iik"'i:

a. SEPAK BOLA
.
?.
.

5. 2a ang ke%enian 9ang ak'i@ iik"'i:

a.
.
?.
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DIRI

Pa a *a+i ini; Mingg" 'angga! %a'" "!an Mei 'a*"n "a +i " enam e!a% =73)0> i
K4'aga8a* ; 9ang e+'an a 'angan i awa* ini:

Nama : FIKRY PRADANA PUTRA

Tempa'; 'angga! !a*i+ : KOTAGA$A(; , SEPTEMBER )--
Agama : ISLAM
Kewa+ganega+aan : INDONESIA
A!ama' : SRIRA(AYU ) KOTAGA$A( LAMPUNG TENGA(
2a!4n %i%wa : TARUNA AKMIL TNI T.A.73)0

Dengan ini men9a'akan:

). Ba*wa %a9a %angg"p i'empa'kan i mana %a8a a!am #i!a9a* Nega+a

Ke%a'"an Rep" !ik In 4ne%ia.

7. Ba*wa %a9a %angg"p menggan'i %e!"+"* ke+"gian ia9a 9ang 'e!a*

ike!"a+kan 4!e* Nega+a apa i!a %a9a meng"n "+kan i+i %e e!"m Ika'an Dina%
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI*)

Yang e+'an a 'angan i awa* ini :

Nama : SU#ITO
Tempa'; 'angga! !a*i+ : LAMPUNG TENGA(; 17 SEPTEMBER 1974
Agama : ISLAM

Peke+8aan : #IRAS#ASTA
Kewa+ganega+aan : INDONESIA
A!ama' : SRIRA(AYU ) KOTAGA$A( LAMPUNG
TENGA(

O+ang T"a/#a!i > a+i :

Nama : FIKRY PRADANA PUTRA
Tempa'; 'angga! !a*i+ : KOTAGA$A(; , SEPTEMBER )--
Agama : ISLAM

Kewa+ganega+aan : INDONESIA
A!ama' : SRIRA(AYU ) KOTAGA$A( LAMPUNG TENGA(
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Pa a *a+i ini; Mingg" 'angga! %a'" "!an Mei 'a*"n "a +i " enam e!a% =73)0> i
K4'aga8a* ; 9ang e+'an a 'angan i awa* ini:

Nama : FIKRY PRADANA PUTRA

Tempa'; 'g! !a*i+ : KOTAGA$A(; , SEPTEMBER )--
Agama : ISLAM
Kewa+ganega+aan : INDONESIA
A!ama' : SRIRA(AYU ) KOTAGA$A( LAMPUNG TENGA(

Dengan ini men9a'akan:

). Ba*wa %a9a e!"m pe+na* menika* an %angg"p 'i ak menika* %e!ama

a!am pen i ikan pe+'ama TNI an pen i ikan a%a+ g4!4ngan !an8"'an.

7. Ba*wa apa i!a ikem" ian *a+i 'e+n9a'a %a9a me!ak"kan pe!angga+an
'e+%e "' pa%a! ) S"+a' Pe+n9a'aan ini; maka %a9a e+%e ia an akan mene+ima
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN TIDAK KOLUSI

ORANG TUA

Pa a *a+i ini; Mingg" 'angga! %a'" "!an Mei 'a*"n "a +i " enam e!a% =73)0 >
i K4'aga8a*; 9ang e+'an a 'angan i awa* ini:

Nama : SU#ITO
Tempa'; 'angga! !a*i+ : LAMPUNG TENGA(; 17 SEPTEMBER 1974
Peke+8aan : #IRAS#ASTA .
Agama : ISLAM
A!ama' : SRIRA(AYU ) KOTAGA$A(; LAMPUNG TENGA(

A a!a* 4+ang '"a/wa!i a+i :

Nama
: FIKRY PRADANA PUTRA
Tempa'; 'angga! !a*i+ : KOTAGA$A(; , SEPTEMBER )--
Agama : ISLAM
N4. pen a@'a+an :
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

DATA PRIBADI

Yang e+'an a 'angan i awa* ini:

). Nama !e ngkap : FIKRY PRADANA PUTRA

7. Tempa'; 'angga! !a*i+ : KOTAGA$A(; , SEPTEMBER )--
5. Agama : ISLAM
,. S"k" : $A#A
ang%a
1. A%a! Pan a / N4. Dae+a* : ....................................
0. Tinggi a an / e+a' a an : )01 2M / 03 KG
<. A!ama' ?a!4n : SRIRA(AYU ) KOTAGA$A( LAMPUNG TENGA(
=k4 e p4% N4m4+ 'e!ep4n > + !41"! -
8"7698971"
. A%a! %ek4!a* =SMU / %e e+a8a'> : MA
4 MA6ARIF - KOTAGA$A(
a. S'a'"% : Nege+i/Di%amakan/Diak"i/Te+ak+e i'a%i >

. $"+"%an : IPA
?. Ta*"n L "!"% : 73)0
. NUS an NUN 'e+en a* : ....................................
e. Ra'a +a'a Ni!ai Ak*i+ : ....................................
@ Ni!ai ak*i+ Ma'ema'ika :