CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUSI KEPERAWATAN

Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi

Tanggal
Selasa/ Ketidakefektifan Pola  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi S:
16 Nafas b.d sindrom  Lakukan fisioterapi dada jika perlu - Keluarga klien mengatakan klien masih
April hipoventilasi  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction mengalami sesak nafas .
2019  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan - Klien mengungkapkan bahwa nafas nya
 Berikan bronkodilator masih terasa sesak
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
O:
 Monitor respirasi dan status O2
- Klien tampak sesak nafas
Oxygen Therapy
- Suara nafas memanjang saat ekspirasi
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten - Whezingg +/+, Ronchi +/+,
 Monitor aliran oksigen
- Ekspirasi dada kanan tertinggal
 Pertahankan posisi pasien
Vital sign Monitoring Vital sign :
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  TD : 134/ 102 mmhg
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Nadi : 102 x/menit
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas  RR : 26 x/menit
  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  S : 36,2 °C
 Monitor suara paru
A:
 Monitor pola pernapasan abnormal
Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
P:
 Monitor sianosis perifer
Intervensi dilanjutkan
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Ketidakefektifan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi S:

Bersihan Jalan Nafas  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan - Keluarga klien mengatakan klien masih
b.d Obstruksi jalan  Lakukan fisioterapi dada mengalami sesak nafas .
nafas : Mukus  Keluarkan sekret dengan batuk - Klien mengungkapkan sudah bisa
berlebihan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan mengeluarkan dahaknya
 Berikan bronkodilator
O:
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Klien tampak sesak nafas
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Batuk (+)
 Monitor respirasi dan status O2
- Sputum berwarna kuning
Airway Suction
Vital sign :
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
 TD : 134/ 102 mmhg
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.  Nadi : 102 x/menit
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  RR : 26 x/menit
 Monitor status oksigen pasien  S : 36,2 °C

A:
Masalah bersihan jalan nafas teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan

Ketidakseimbangan Nutrition Managemen S:

nutrisi kurang dari  Kaji adanya alergi makanan - Keluarga klien mengatakan klien masih
kebutuhan tubuh b.d  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan malas menghabiskan diit yang diberikan
Faktor Biologis : nutrisi yang dibutuhkan pasien. - Klien mengungkapkan tidak nafsu makan
Ketidakmampuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C dan diit nya tidak habis ( ¼ porsi)
mencerna makanan  Berikan substansi gula
O:
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
- Klien tampak lemah, letih
mencegah konstipasi
- Mukosa mulut pucat
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
- Diit habis ¼ porsi
ahli gizi)
  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori - Tonus otot lemah
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
A:
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
Masalah ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
dibutuhkan
P:
Nutrition Monitoring:
Intervensi dilanjutkan
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
Intoleransi aktivitas b.d Activity Therapy S:
Ketidakseimbangan  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu - Keluarga klien mengatakan klien masih
antara suplai dan dilakukan lemah, letih, aktifitas dibantu keluarga
Kebutuhan Oksigen  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan - Klien mengungkapkan badan nya masih
 kemampuan fisik, psikologi dan social terasa lemah
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
O:
beraktivitas
- Klien tampak lemah, letih
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
- Tonus otot lemah
Energy Management
- TD : 142/99 mmhg
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
- Nadi : 108 x/menit
 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
- RR : 26 x/Menit
 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
- S : 36°C
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan A:
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Masalah intoleransi aktifitas belum teratasi
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien P:
Intervensi dilanjutkan
Rabu/ Ketidakefektifan Pola  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi S:
17 Nafas b.d sindrom  Lakukan fisioterapi dada jika perlu - Keluarga klien mengatakan klien lebih
April hipoventilasi  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction sering tidur saja dan tampak sesak nafas
2019  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan - Klien mengungkapkan bahwa nafas nya
 Berikan bronkodilator sesak hilang timbul
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
  Monitor respirasi dan status O2 O:
Oxygen Therapy - Klien tampak sesak nafas
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Whezingg +/+, Ronchi +/+,
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Monitor aliran oksigen - Ekspirasi dada kanan tertinggal
 Pertahankan posisi pasien
Vital sign :
Vital sign Monitoring
 TD : 129/ 97 mmhg
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Nadi : 112 x/menit
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 RR : 27 x/menit
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 S : 36 °C
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru A:
 Monitor pola pernapasan abnormal Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit P:
 Monitor sianosis perifer Intervensi dilanjutkan
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Ketidakefektifan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi S:
Bersihan Jalan Nafas  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan - Keluarga klien mengatakan klien masih
b.d Obstruksi jalan  Lakukan fisioterapi dada mengalami sesak nafas .
nafas : Mukus  Keluarkan sekret dengan batuk - Klien mengungkapkan dahaknya keluar
berlebihan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan setelah dilakukan nebulizer
 Berikan bronkodilator
O:
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Klien tampak sesak nafas dan dapat
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
mengeluarkan sputumnya
 Monitor respirasi dan status O2
- Batuk (+)
Airway Suction
- Sputum berwarna kuning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
Vital sign :
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
 TD : 129/ 97 mmhg
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
 Nadi : 112 x/menit
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 RR : 27 x/menit
 Monitor status oksigen pasien
 S : 36 °C

A:
Masalah bersihan jalan nafas teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
Ketidakseimbangan Nutrition Managemen S:
nutrisi kurang dari  Kaji adanya alergi makanan - Keluarga klien mengatakan klien masih
kebutuhan tubuh b.d  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan tidak menghabiskan makanan yang
Faktor Biologis : nutrisi yang dibutuhkan pasien. diberikan rumah sakit
Ketidakmampuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C - Klien mengungkapkan tidak nafsu makan
mencerna makanan  Berikan substansi gula dan diit nya tidak habis ( ½ porsi)
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
O:
mencegah konstipasi
- Klien tampak lemah, letih
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
- Mukosa mulut merah
ahli gizi)
- Diit habis ½ porsi
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Tonus otot lemah
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang A:
dibutuhkan Masalah ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
Nutrition Monitoring: P:
 Monitor adanya penurunan berat badan Intervensi dilanjutkan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
Intoleransi aktivitas b.d Activity Therapy S:
Ketidakseimbangan  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu - Keluarga klien mengatakan klien masih
antara suplai dan dilakukan lemah, letih, aktifitas dibantu keluarga
Kebutuhan Oksigen  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan - Klien mengungkapkan badan nya masih
kemampuan fisik, psikologi dan social terasa lemah dan
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
O:
beraktivitas
- Klien tampak lemah, letih
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
- Tonus otot lemah
Energy Management
- Aktifitas dibantu keluarga dan perawat
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
- TD : 129/ 97 mmhg
 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
- Nadi : 112 x/menit
 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
- RR : 27 x/menit
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
 berlebihan - S : 36 °C
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
A:
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Masalah intoleransi aktifitas belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan