Kepada Yth.

Kepala Puskesmas/Klinik/BP/Bapak/Ibu Dokter

di tempat

Perihal : Permintaan Data FKTP

Sehubungan dengan surat tugas Kepala Perwakilan BPKP Provinsi Jawa Barat
Nomor ST-448/PW10/2/2019 tanggal 18 Februari 2019 perihal Audit Tujuan
Tertentu atas Dana Jaminan Sosial (DJS) Kesehatan Tahap II Tahun 2018
pada BPJS Kesehatan Cabang Sukabumi dan FKRTL serta FKTP di wilayah
kerja BPJS Kesehatan Cabang Sukabumi, berikut kami sampaikan data
sementara yang diperlukan :

NO URAIAN KETERANGAN

1 Struktur organisasi FKTP

Data kepegawaian dokter, perawat dan
2
Sarana Prasarana (denah)
Dokumen Pelaksanaan Anggaran FKTP
3
Tahun 2018
4 Laporan Keuangan FKTP Tahun 2018
Laporan Penerimaan dan penggunaan dana
5
kapitasi periode Januari s.d Desember 2018
Fotokopi rekening koran periode Januari s.d
6
Desember 2018
7 SPJ bukti-bukti pengeluaran tahun 2018
Laporan Pelayanan Kapitasi dan Non
8 Kapitasi FKTP periode Januari s.d
Desember 2018
9 Data rujukan non Spesialistik

Laporan Penerimaan dan penggunaan dana kapitasi periode Januari s.d

Desember 2018

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasmanya kami ucapkan

terimakasih.

Diterima tanggal, . . . . . . . . . . . . . . . . Bandung, Maret 2019

Perwakilan BPKP Provinsi Jawa Barat
A.n Tim Audit

NIP : NIP