FORMULIR PEMERIKSAAN RUMAH SEHAT

NOMOR RUMAH ( NAMA KK ) : ALAMAT RUMAH : DESA :

1. ............... 1. ..................
2. ............... 2. .................. KECAMATAN :
3. ............... 3. ..................
4. ............... 4. .................. KABUPATEN/KOTA :
5. ............... 5. ..................
6. ............... 6. .................. PROPINSI :
7. ............... 7. ..................
8. ............... 8. .................. NAMA PETUGAS :
9. ............... 9. ..................
10. ............... 10. .................. TANGGAL :

Keterangan :

1. Rumah Sehat = 1.068 – 1200

2. Rumah Tidak Sehat = <1.068

 HASIL PENILAIAN (NO.RUMAH)
NO KOMPONEN YANG DINILAI KRITERIA NILAI

I Komponen Rumah
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan 1
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding a. Bukan tembok (tebuat dari anyaman 1
bamboo/ilalang)
b. Semi permanen/ papan yang tidak kedap air 2
c. Permanen, papan kedap air 3
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambo dekat dgn tanah/plesteran 1
retak &berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah pangggung) 2
4 Jendela Kamar Tidur a. Tidak ada 0
b. Ada 1
5 Jendela Ruang Keluarga a. Tidak ada 0
b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen <10% luas lantai 1
c. Ada, luas ventilasi permanen >10% luas lantai 2
7 Lubang Asap Dapur a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang asap dapur <10% luas lantai 1
c. Ada, lubang asap dapur >10% luas lantai 2
8 Pencahayaan a. Tidak terang, tdk dpt untuk membaca 0
b. Kurang terang, kurang jelas unk membaca dgn 1
normal
c. Terang dan tidak silau shg dpt digunakan untuk 2
membaca
Jumlah nilai
BOBOT 31
Total hasil penilaian (Nilai x Bobot)
II Sarana Sanitasi
1 Sarana Air Bersih (SGL/SPT/PP/ PAH) a. Tidak ada 0
b. Ada, bkn milik sendiri & tdk memenuhi syarat 1
c. Ada, milik sendiri tetapi tdk memenuhi syarat 2
d. Ada, bkn milik sendiri dan memenuhi syarat 3
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
2 Jamban (sarana pembuangan kotoran) a. Tidak ada 0
b. Ada, bkn leher angsa ,tdk ada tutup, dislurkan 1
kesungai/kolam
c. Ada, bkn leher angsa, ada tutup, disalurkan 2
 kesungai/ kolam
d. Ada, bkn leher angsa, ada tutup, septic tank 3
e. Ada, leher angsa, septic tank 4
3 Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) a. Tidak ada, sehingga tergenang tdk teratur 0
dihalaman rumah
b. Ada, diresapkan ttp mencemari sumber air (<10 m 1
dr sumber air)
c. Ada, dialirkan keselokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan & tdk mencemari sumber air 3
(>10m dr sumber air)
e. Ada, dialirkan keselokan tertutup (saluran kota) 4
untuk di olah lebih lanjut
4 Sarana Pembuangan Sampah (tempat a. Tidak ada 0
sampah) b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tdk tertutup 1
c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
d. Ada, kedap air dan tertutup 3
Jumlah Nilai
BOBOT 25
Hasil Penilaian (Nilai x Bobot)
III Perilaku Penghuni
1 Membuka Jendela Kamar Tidur a. Tidak pernah 0
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
2 Membuka Jendela Ruang Keluarga a. Tidak pernah 0
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
3 Membersihkan Rumah Dan Halaman a. Tidak pernah 0
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
4 Membuang Sampah Pada Tempatnya a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan 0
b. Kadang-kadang ke tempat sampah 1
c. Selalu dibuang ke tempat sampah 2
5 Menbuang tinja (kotoran) bayi dan balita ke a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0
jamban (WC) b.Kadang-kadang ke jamban/wc 1
c.Setiap hari dibuang ke jamban/wc 2
Jumlah Nilai
BOBOT 44
Hasil Penilaian (Nilai x Bobot)

Total Hasil Penilaian (I+II+III)