Anda di halaman 1dari 1

BUKTI TERIMA PASIEN BUKTI TERIMA PASIEN

Yang bertandatangan dibawah ini Yang bertandatangan dibawah ini


NAMA : NAMA :
NIP : NIP :
JABATAN : JABATAN :
NAMA POLI : NAMA POLI :
NAMA RUMAH SAKIT : NAMA RUMAH SAKIT :

Telah menerima Pasien Baru Telah menerima Pasien Baru


NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :
DIAGNOSA : DIAGNOSA :
ALAMAT : ALAMAT :

Demikian bukti terima pasien ini dibuat, agar bisa digunakan sebagai Demikian bukti terima pasien ini dibuat, agar bisa digunakan sebagai
mestinya mestinya
Kalapanunggal, 2019 Kalapanunggal, 2019
Yang menerima Yang menerima

( ) ( )
NIP/NRPTT: NIP/NRPTT:

Anda mungkin juga menyukai