FORMAT ENTRIAN INSTRUMEN DAK RUJUKAN

Nama Satker RSU Lapangan Natuna

Kode Satker 2003125
Propinsi KEPULAUAN RIAU
Periode Semester II

TOTAL ALOKASI

KEUANGAN
NO MENU DAK ALOKASI
DAK
1 2 3
A DANA ALOKASI KHUSUS FISIK REGULER
subbidang pelayanan kesehatan Rujukan 0

penyediaan sarana prasarana dan peralatan medis untuk

1 penguatan rumah sakit daerah sesuai dengan standar kelas 0
rumah sakit pada saat ini
Pemenuhan Sarana dan Prasaran Rumah Sakit 0
a. Sarana dan Prasarana Pelayanan Kritikal (IGD,OK,Ruang 0
Pelayanan Intensive)

b.Sarana dan Prasarana pelayanan out patient (rawat 0

Jalan,Hemodialisa,Trasnfusi Darah,Diagnostik,Rehab Medik)

c.Sarana dan Prasarana pelayanan in patient (rawat

Inap,Kebidanan,One Day Care,Kemoterapi,Isolasi/R. 0
Perawatan Penyebaran Penyakit melalui udara)

d.Sarana dan PrasaranaPenunjang medis dan non medis

(Laboratorium,radiologi,Laundry,Central Sterile Supply 0
Departement (CSSD),Kitchen,Pemulasaran Jenazah,Rekam
Medik,Farmasi,Sanitasi,Bakordik)
e. Sarana dan Prasarana Ambulans,IPAL,Genset,Gas Medik 0
Sentral (Kosigen,Vacum Medis,Udara Tekan)
Pemenuhan Peralatan Kesehatan dan Kedokteran 0
a.Prioritas 1 0
IGD 0
Kamar Operasi 0
Pediatric Intensive Care Unit (PICU) 0
Nenonatal Intensive Care Unit (NICU) 0
High Care Unit (HCU) 0
Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) 0
Intensive Care Unit (ICU) 0
Peralatan Rawat Jalan 0
Peralatan Rawat Inap 0
 Kebidanan dan Neonatus 0
Radiologi 0
Laboratorium 0
Ambulans 0
b. Prioritas 2 0
CSSD 0
Peralatan IPSRS 0
Peralatan Layanan Unggulan 0
Peralatan Laundry 0
Peralatan Kitchen 0
Peralatan Kalibrasi 0

penyediaan sarana prasarana dan peralatan medis untuk

2 penguatan rumah sakit umum daerah sesuai dengan 0
standar rujukan nasional/ provinsi/ regional
Pemenuhan Sarana dan Prasaran Rumah Sakit 0
a. Sarana dan Prasarana Pelayanan Kritikal (IGD,OK,Ruang 0
Pelayanan Intensive)

b.Sarana dan Prasarana pelayanan out patient (rawat 0

Jalan,Hemodialisa,Trasnfusi Darah,Diagnostik,Rehab Medik)

c.Sarana dan Prasarana pelayanan in patient (rawat

Inap,Kebidanan,One Day Care,Kemoterapi,Isolasi/R. 0
Perawatan Penyebaran Penyakit melalui udara)

d.Sarana dan PrasaranaPenunjang medis dan non medis

(Laboratorium,radiologi,Laundry,Central Sterile Supply 0
Departement (CSSD),Kitchen,Pemulasaran Jenazah,Rekam
Medik,Farmasi,Sanitasi,Bakordik)
e. Sarana dan Prasarana Ambulans,IPAL,Genset,Gas Medik 0
Sentral (Kosigen,Vacum Medis,Udara Tekan)
Pemenuhan Peralatan Kesehatan dan Kedokteran 0
a.Prioritas 1 0
IGD 0
Kamar Operasi 0
Pediatric Intensive Care Unit (PICU) 0
Nenonatal Intensive Care Unit (NICU) 0
High Care Unit (HCU) 0
Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) 0
Intensive Care Unit (ICU) 0
Peralatan Rawat Jalan 0
Peralatan Rawat Inap 0
Kebidanan dan Neonatus 0
Radiologi 0
 Laboratorium 0
Ambulans 0
b. Prioritas 2 0
CSSD 0
Peralatan IPSRS 0
Peralatan Layanan Unggulan 0
Peralatan Laundry 0
Peralatan Kitchen 0
Peralatan Kalibrasi 0
3 penyediaan ambulans 0
4 penyediaan mobil jenazah 0

5 penyediaan unit transfusi darah rumah sakit dan bank 0

darah rumah sakit
6 Penyediaan Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) Rumah 0
Sakit
7 0
instalasi pemeliharaan sarana dan prasarana rumah sakit
8 peralatan kalibrasi di rumah sakit 0
9 pembangunan rumah sakit kelas D pratama 0
a. Bangunan 0
b. Alkes 0
B DAK FISIK REGULER SARPRAS 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
C DAK NONFISIK BIDANG KESEHATAN 0
Akreditasi RS 0
1 pendampingan akreditasi RS 0
a. Workshop PPI 0
b. Workshop BHD 0
c. Workshop SKP 0
d. Workshop MPO 0
e. Workshop K3 0
f. Bimtek Akreditasi 0
2 survei akreditasi RS 0
a. Survey simulasi akreditasi 0
b. Survey akreditasi 0
D LAIN-LAIN 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
TOTAL 0
 -

KEUANGAN JUMLAH UNIT/SET

ALOKASI HAMBATAN
REALISASI TARGET REALISASI SATUAN
PENDAMPING
4 5 6 7 8 9
Unit
0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 1 1 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 1 1 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 2 2
RTL PEMANFAATAN

10 11
FORMAT ENTRIAN INSTRUMEN DAK RUJUKAN
Nama Satker RS Bergerak Jemaja
Kode Satker 2005002S
Propinsi KEPULAUAN RIAU
Periode Semester II

TOTAL ALOKASI

KEUANGAN
NO MENU DAK ALOKASI
DAK
1 2 3
A DANA ALOKASI KHUSUS FISIK REGULER
subbidang pelayanan kesehatan Rujukan 0

penyediaan sarana prasarana dan peralatan medis untuk

1 penguatan rumah sakit daerah sesuai dengan standar kelas 0
rumah sakit pada saat ini
Pemenuhan Sarana dan Prasaran Rumah Sakit 0
a. Sarana dan Prasarana Pelayanan Kritikal (IGD,OK,Ruang 0
Pelayanan Intensive)

b.Sarana dan Prasarana pelayanan out patient (rawat 0

Jalan,Hemodialisa,Trasnfusi Darah,Diagnostik,Rehab Medik)

c.Sarana dan Prasarana pelayanan in patient (rawat

Inap,Kebidanan,One Day Care,Kemoterapi,Isolasi/R. 0
Perawatan Penyebaran Penyakit melalui udara)

d.Sarana dan PrasaranaPenunjang medis dan non medis

(Laboratorium,radiologi,Laundry,Central Sterile Supply 0
Departement (CSSD),Kitchen,Pemulasaran Jenazah,Rekam
Medik,Farmasi,Sanitasi,Bakordik)
e. Sarana dan Prasarana Ambulans,IPAL,Genset,Gas Medik 0
Sentral (Kosigen,Vacum Medis,Udara Tekan)
Pemenuhan Peralatan Kesehatan dan Kedokteran 0
a.Prioritas 1 0
IGD 0
Kamar Operasi 0
Pediatric Intensive Care Unit (PICU) 0
Nenonatal Intensive Care Unit (NICU) 0
High Care Unit (HCU) 0
Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) 0
Intensive Care Unit (ICU) 0
Peralatan Rawat Jalan 0
Peralatan Rawat Inap 0
 Kebidanan dan Neonatus 0
Radiologi 0
Laboratorium 0
Ambulans 0
b. Prioritas 2 0
CSSD 0
Peralatan IPSRS 0
Peralatan Layanan Unggulan 0
Peralatan Laundry 0
Peralatan Kitchen 0
Peralatan Kalibrasi 0

penyediaan sarana prasarana dan peralatan medis untuk

2 penguatan rumah sakit umum daerah sesuai dengan 0
standar rujukan nasional/ provinsi/ regional
Pemenuhan Sarana dan Prasaran Rumah Sakit 0
a. Sarana dan Prasarana Pelayanan Kritikal (IGD,OK,Ruang 0
Pelayanan Intensive)

b.Sarana dan Prasarana pelayanan out patient (rawat 0

Jalan,Hemodialisa,Trasnfusi Darah,Diagnostik,Rehab Medik)

c.Sarana dan Prasarana pelayanan in patient (rawat

Inap,Kebidanan,One Day Care,Kemoterapi,Isolasi/R. 0
Perawatan Penyebaran Penyakit melalui udara)

d.Sarana dan PrasaranaPenunjang medis dan non medis

(Laboratorium,radiologi,Laundry,Central Sterile Supply 0
Departement (CSSD),Kitchen,Pemulasaran Jenazah,Rekam
Medik,Farmasi,Sanitasi,Bakordik)
e. Sarana dan Prasarana Ambulans,IPAL,Genset,Gas Medik 0
Sentral (Kosigen,Vacum Medis,Udara Tekan)
Pemenuhan Peralatan Kesehatan dan Kedokteran 0
a.Prioritas 1 0
IGD 0
Kamar Operasi 0
Pediatric Intensive Care Unit (PICU) 0
Nenonatal Intensive Care Unit (NICU) 0
High Care Unit (HCU) 0
Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) 0
Intensive Care Unit (ICU) 0
Peralatan Rawat Jalan 0
Peralatan Rawat Inap 0
Kebidanan dan Neonatus 0
Radiologi 0
 Laboratorium 0
Ambulans 0
b. Prioritas 2 0
CSSD 0
Peralatan IPSRS 0
Peralatan Layanan Unggulan 0
Peralatan Laundry 0
Peralatan Kitchen 0
Peralatan Kalibrasi 0
3 penyediaan ambulans 0
4 penyediaan mobil jenazah 0

5 penyediaan unit transfusi darah rumah sakit dan bank 0

darah rumah sakit
6 Penyediaan Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) Rumah 0
Sakit
7 0
instalasi pemeliharaan sarana dan prasarana rumah sakit
8 peralatan kalibrasi di rumah sakit 0
9 pembangunan rumah sakit kelas D pratama 0
a. Bangunan 0
b. Alkes 0
B DAK FISIK REGULER SARPRAS 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
C DAK NONFISIK BIDANG KESEHATAN 0
Akreditasi RS 0
1 pendampingan akreditasi RS 0
a. Workshop PPI 0
b. Workshop BHD 0
c. Workshop SKP 0
d. Workshop MPO 0
e. Workshop K3 0
f. Bimtek Akreditasi 0
2 survei akreditasi RS 0
a. Survey simulasi akreditasi 0
b. Survey akreditasi 0
D LAIN-LAIN 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
TOTAL 0
 -

KEUANGAN JUMLAH UNIT/SET

ALOKASI HAMBATAN
REALISASI TARGET REALISASI SATUAN
PENDAMPING
4 5 6 7 8 9
Unit
0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 1 1 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 1 1 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit

0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 0 0 Unit
0 0 2 2
RTL PEMANFAATAN

10 11
Berikut petunjuk yang harus diketahui sebelum melakukan pengisian:
Kolom
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Berikut petunjuk teknis pengisian:

No
1

7
Berikut petunjuk yang harus diketahui sebelum melakukan pengisian:
Petunjuk Pengisian Instrumen DAK
Nomor urut
Jenis kegiatan sesuai menu di Juknis DAK
Isikan dengan menuliskan nominal Rupiah Alokasi DAK Murni yang diterima Satker
Isikan dengan menuliskan nominal Rupiah Alokasi DAK Pendamping yang dialokasikan oleh Satker
Isikan dengan menuliskan nominal Rupiah Realisasi Keuangan sampai dengan akhir periode pelaporan
Isikan dengan menuliskan nominal Jumlah unit/set dari target Pelaksanaan Kegiatan yang direncanakan
Isikan dengan menuliskan nominal Jumlah unit/set dari Realisasi Pelaksanaan Kegiatan
Isikan dengan menuliskan satuan
isikan dengan menuliskan hambatan - hambatan yang terjadi dalam pelaksanaan kegiatan jika ada
isikan dengan menuliskan Rencana Tindak Lanjut dalam penyelesaian hambatan yang ada
Isikan dengan menuliskan status pemanfaatan (sudah/belum)

Berikut petunjuk teknis pengisian:

Kondisi
Apabila Kolom A,C,D,E,F,G (1,3,4,5,6,7) berubah warna menjadi merah secara bersamaan

Apabila Kolom E (5) berubah warna menjadi merah

Apabila Kolom G berubah warna menjadi merah

Apabila Kolom B berubah warna menjadi merah

Apabila Nama Satker, Kode Satker, Propinsi, dan Periode berwarna merah

Apabila Total Alokasi berwarna merah

Apabila Periode berwarna merah

 Petunjuk Teknis
Salah satu dari Kolom C,D,E,F,G (1,3,4,5,6,7) ada
yang belum terisi.
Jumlah dari Kolom E (Realisasi) lebih besar dari
Jumlah Kolom C+D (Alokasi). Realisasi harus lebih
kecil atau sama dengan Jumlah Alokasi.

Jumlah dari Kolom G (Realisasi) lebih besar dari

Jumlah Kolom F (Target). Realisasi harus lebih kecil
atau sama dengan Jumlah Target.

Kolom B harus terisi apabila Kolom C,D,E,F,G

(1,3,4,5,6,7) terisi.
Nama Satker harus dipilih terlebih dahulu, tidak
boleh kosong.
Total Alokasi Kolom C8 harus lebih kecil atau sama
dengan Total di Kolom C57.
Periode harus dipilih terlebih dahulu, tidak boleh
kosong.