PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN

LAYANAN KLINIS: PENDAFTARAN & REKAM MEDIS

BULAN

TANGGAL
NO INDI
NDI KA
KATOR MUTU
UTU JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

 "$la' "a$
 %&a
 pelayanan
Ja$ %&a
 pelyanan
1
sesa!
 "adwal
 "$la'
selr' 'ar!
 pelayanan

 "$la'
&+$lat!,
wa&t
 penyed!an
() * 10
wa&t $en!t
 penyed!aan
()
2  pelayanan
rawat "alan
rata * 10 -+tal
$en!t sa$pel
 penyed!an
() yang
d!a$at!

Keterangan:

Jadwal pelayanan sesa! "adwal : 100 #

.a&t penyed!aan () pelayanan rawat "alan * 10 $en!t : ≥ 90#
 TANGGAL
NO INDIKATOR MU
MUTU JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

J$la'
&+$lat!,
&epasan
 pas!en yang
d! srey
Kepasan
3
 pelanggan

J$la'
selr'
 pas!en yang
d! srey

Keterangan:

Kepasan /elanggan :  90 #
 PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: GAWAT DARURAT
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

J$la' "a$
 %&a
 pelayanan 24
 "a$
Ja$ B&a
1 /elayanan 24 J$la' "a$
 "a$  %&a
 pelayanan 24
 "a$ dala$
wa&t 1 %lan

J$la'
 petgas U
yang
$eng!&t!
Ke$a$pan B-L
2 )enangan!
L!,e a!ng

J$la' selr'
 petgas U
 TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

J$la' pas!en
t!nda&an yang
/e$%er!an d!%er!&an
n,+r$ed !n,+r$ed
3 +nsent pada +nsent
 pas!en
t!nda&an J$la' se$a
 pas!en
t!nda&an

J$la'
&+$lat!,
&epasan
 pas!en yang d!
Kepasan srey
4
 pelanggan

J$la' selr'
 pas!en yang d!
srey

Keterangan:

Jadwal "a$ %&a pelayanan 24 "a$ : 100#

 Ke$a$pan $enangan! l!,e sa!ng : 100#
/e$%er!an !n,+r$ +nsent pada pas!en t!nda&an : 100#
Kepsan /elanggan :  90 #

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 "$la' pas!en
yang
$engala$!
-er"ad!nya !n,e&s! setela'
!n,e&s! pasa t!nda&an
5 'et!ng
t!nda&an
'et!ng
 "$la' selr'
 pas!en yang d!
'et!ng

Keterangan :
-er"ad!nya !n,e&s! pasa t!nda&an 'et!ng : * 15 #
 PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS : PEMERIKSAAN UMUM
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

J$la' "a$
 %&a
 pelayanan
Ja$ %&a
 pelyanan
1
sesa!
 "adwal J$la' "a$
 %&a
 pelayanan
sesa! "adwal

J$la'
&+$lat!,
wa&t tngg
 pas!en rawat
 "alan yang d!
srey
.a&t
tngg
2
 pas!en * 30
$en!t J$la'
selr' pas!en
rawat "alan
yang d!
srey
 TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

J$la'
&+$lat!,
&epasan
 pas!en yang d!
Kepasan srey
3
 pelanggan

J$la' selr'
 pas!en yang d!
srey

J$la' 'ar!
+&ter  %&a yang
 pe$%er! d!tangan! +le'
4  pelayanan d! d+&ter 
rangan
 pe$er!&saan J$la' selr'
'ar! %&a

Keterangan:
Ja$ %&a pelayanan sesa! "adwal : 100 #
.a&t tngg pas!en sa$pa! $edapat pelyanan ≤ 30 $en!t :100#
Kepasan pelanggan :  90 #
/elayanan )ed!s +le' +&ter : 100 #
 PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: FARMASI
BULAN:

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
J$la' "a$
 %&a pelayanan
Ja$ %&a
1  pelayanan J$la' "a$
sesa! "adwal  %&a pelayanan
sesa! "adwal

J$la' &+$lat!,
&epasan pas!en
yang d! srey
Kepasan
2
 pelanggan
J$la' selr'
 pas!en yang d!
srey

J$la' resep yang

d!a$%!l se%aga!
sa$pel yang sesa!
,+r$lar!$ dala$
/enl!san (esep sat %lan
3 esa!
+r$lar!$
J$la' selr'
resep yang d!a$%!l
se%aga! sa$pel
dala$ sat %lan

J$la' a&$las!
resep +%at ra!&an
≤ 10 $en!t dala$
sat %lan
.a&t peny!apan
4
resep +%at ra!&an
J$la' selr'
resep +%at ra!&an
yang d!&er"a&an
dala$ sat %lan

Keterangan :
Ja$ %&a pelayanan sesa! "adwal : 100 #
Kepasan pelanggan :  80#
/enl!san (esep esa! +r$lar!$ : 100 #
.a&t penyed!an resep +%at ra!&an 100 #
 PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN LABORATORIUM
BULAN:

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

J$la'
&etepatan
 "a$ %&a
 pelyanan

Ja$ %&a
1  pelayanan
sesa! "adwal

J$la' "a$
 %&a
 pelayanan

J$la'
&+$lat!,
&epasan
 pas!en yang
Kepasan d! srey
2
 pelanggan
J$la'
selr'
 pas!en yang
d! srey

Keterangan:
Ja$ %&a pelayanan sesa! "adwal : 100 #
Kepasan pelanggan :  80 #
 PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: TB-DOTs
BULAN:

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

J$la' pas!en
 %$!l yang
$endapat
 pelayanan -B;
<-s
/as!en %$!l
yang $endapat
1
 pelayanan -B;
<-s

J$la' pas!en
 %$!l yang
d!srey

Keterangan:
/a!en %$!l yang $endapat pelayanan - : 100 #
 PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: KONSELING TERPADU

BULAN:

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

J$la' "a$
 %&a pelayanan
Jadwal %&a
1  pelayanan
sesa! "adwal
J$la' "a$
 %&a pelayanan
sesa! "adwal

J$la'
&+$lat!,
&epasan pas!en
yang d! srey
Kepasan
2
 pelanggan

J$la' selr'
 pas!en yang d!
srey

Keterangan:
Jadwal "a$ %&a pelayanan sesa! "adwal : 100 #
Kepasan pelanggan  90 #
 PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: RUANGAN PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
BULAN:
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

J$la' "a$ %&a

 pelayanan
Ja$ %&a
1  pelyanan sesa!
 "adwal

J$la' "a$ %&a

 pelayanan sesa! "adwal

J$la' pas!en yang

d!%er!&an !n,+$ed
+nsent pada t!da&an
 pena%tan !n,!ltras!

/e$%er!an
!n,+r$ed +nsent
2  pada pas!en
dengan anestes!
!n,!ltras!=%l+& 
J$la' pas!en yang
d!la&&an t!nda&an
 pena%tan dengan
anastes!

J$la' &+$lat!,
&epasan pas!en yang d!
srey
Kepasan
3
 pelanggan

J$la' selr' pas!en

yang d! srey

Keterangan:
Ja$ %&a pelayanan sesa! "adwal : 100 #
/e$%er!an !n,+r$ed +nsent pada pas!en dengan anestes! !n,!ltras!=%l+& : 100#
Kepasan /elanggan  90 #
 PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: KIA,KB DAN IMUNISASI
BULAN:

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

J$la' "a$ %&a

 pelayanan

Ja$ %&a pelayanan

1
sesa! "adwal
J$la' "a$ %&a
 pelayanan sesa!
 "adwal

J$la' pas!en KB
yang d!%er!&an
!n,+r$ed +nsent
>&eal! KB +ral?
/e$%er!an !n,+r$ed
2 +nsent pada pas!en
dengant!nda&an KB J$la' pas!en KB
yang d!%er!&an
!n,+r$ed +nsent
yang d!srey
>&eal! KB +ral?

J$la' &+$lat!,
&epasan pas!en yang
d! srey
3 Kepasan pelanggan

J$la' selr'
 pas!en yang d! srey
 TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

J$la' $+n!t+r!ng
 peny!$panan a&s!n
s' ⁰ 2;8
)e$+n!t+r!ng
4  peny!$panan a&s!n
s' 2;8 ⁰
J$la' $+n!t+r!ng
 peny!$panan a&s!n
s' ⁰ 2;8

Keterangan:
Ja$ %&a pelayanan sesa! "adwal : 100 #
/e$%er!an !n,+r$ed +nsent pada pas!en dengan t!nda&an KB : 100 #
Kepasan pelanggan :  90 #
)e$+n!t+r!ng peny!$panan a&s!n s' 2; 8 +  :100#

``
 PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: RUANGAN VCT DAN TB
BULAN:

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
J$la' "a$ %&a
Ja$ %&a  pelayanan
1  pelyanan sesa!
J$la' "a$ %&a
 "adwal
 pelayanan sesa!
 "adwal

J$la' &+$lat!,
&epasan pas!en
yang d! srey
Kepasan
2
 pelanggan
J$la' selr'
 pas!en yang d!
srey

 "$la' se$a
 pas!en rawat
 "alan -B yang
d!tangan! dengan
strateg! <-
/as!en
t%er&l+s!s yang
3
d!tangan! dengan
strateg! <-

J$la' se$a
 pas!en -B yang
d!rawat d!
 ps&es$as

Keterangan :
Ja$ %&a pelayanan sesa! "adwal : 100 #
Kepasan pelanggan :  90 #
/as!en -B yang d!tangan! dengan strateg! <- : 100 #
 PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: LANSIA
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

J$la' "a$
 %&a
 pelayanan

Ja$ %&a
1  pelyanan
J$la' "a$
sesa! "adwal
 %&a
 pelayanan
sesa!
 "adwal

J$la'
&+$lat!,
&epasan
 pas!en yang
d! srey
Kepasan
2
 pelanggan

J$la'
selr'
 pas!en yang
d! srey
 TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
J$la' 'ar!
+&ter  %&a yang
 pe$%er! d!tangan!
3  pelayanan d! +le' d+&ter 
rangan J$la'
 pe$er!&saan selr' 'ar!
 %&a

Keterangan:
Ja$ %&a pelayanan sesa! "adwal : 100 #
Kepasan pelanggan :  90 #
/elayanan )ed!s +le' +&ter : 100 #
 PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS : MTBS
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

J$la' "a$
 %&a pelayanan
Ja$ %&a
 pelyanan
1
sesa!
 "adwal J$la' "a$
 %&a pelayanan
sesa! "adwal

J$la'
&+$lat!, rerata
 pen!la!an
&epasan
 pas!en yang d!
Kepasan srey
2
 pelanggan

J$la' selr'
 pas!en yang d!
srey

Keterangan:
Ja$ %&a pelayanan sesa! "adwal : 100 #
Kepasan pelanggan :  90 #
 PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 9 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

J$la' &n"ngan pas!en

-!da& -er"ad! dala$ sat %lan d!&rang!
Kesala'an  "$la' &esala'an !dent!,!&as!
1  pas!en dala$ sat %lan
dent!,!&as!
/as!en
J$la' &n"ngan pas!en
dala$ sat %lan

J$la' pe$%er!an 'as!l

 pe$er!&saan yang %enar yg d!
-!da& Ada srey
Kesala'an
2 /e$%er!an @as!l
/e$er!&saan
La%+rat+r!$
J$la' se$a pe$%er!an 'as!l
 pe$er!&saan yg d!srey

J$la' selr' pas!en yang

-!da& -er"ad! d!srey d!&rang! "$la'
Kesala'an  pas!en yang $engala$!
3 &esala'an pe$%er!an +%at
/e$%er!an <%at
Kepada /as!en
J$la' selr' pas!en yang d!
srey
 TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

J$la' pas!en yang $endapat

t!nda&an $ed!s d!&rang!
 "$la' pas!en yang
$engala$! sala' t!nda&an
-!da& -er"ad! $ed!s
Kesala'an
/r+sedr
4
-!nda&an )ed!s
dan
Keperawatan
J$la' pas!en yang $endapat
t!nda&an $ed!s dala$ sat
 %lan

J$la' petgas pe$%er!

layanan yang d! +%seras!

/engrangan
ter"ad!nya res!&+
5
n,e&s! d!
/s&es$as
J$la' selr' petgas
 ps&es$as d! rangan
 pelayanan
 TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

J$la' &n"ngan pas!en

d!&rang! "$la' pas!en yang
 "at'

-!da& -er"ad!nya
6
/as!en Jat'

J$la' &n"ngan pas!en

Keterangan:
-!da& -er"ad! Kesala'an dent!,!&as! /as!en : 100 #
-!da& Ada Kesala'an /e$%er!an @as!l /e$er!&saan La%+rat+r!$ : 100#
-!da& -er"ad! Kesala'an /e$%er!an <%at Kepada /as!en : 100#
-!da& -er"ad! Kesala'an /r+sedr -!nda&an )ed!s dan Keperawatan : 100#
/engrangan ter"ad!nya res!&+ !n,e&s! d! /s&es$as : 80#
-!da& -er"ad!nya /as!en Jat' : 100#