Anda di halaman 1dari 3

Nama Lengkap : (L/P)

Tanggal Lahir :
No. Rekam Medis :
(mohon diisi atau ditempelkan stiker pasien)
(
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) RAWAT INAP
I. PELAYANAN DAN PERAWATAN

1. Menyetujui untuk dirawat di RS Awal Bros A. Yani dan dengan ini meminta dan memberikan kuasa kepada RS
Awal Bros A. Yani , dokter dan perawat, didampingi oleh pegawai RS Awal Bros A. Yani untuk memberikan
asuhan pelayanan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat, dan melakukan prosedur diagnostik,
radiologi dan/atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dengan dokter yang diperlukan atau disarankan. Hal
ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk x-ray, pemberian dan/atau penyuntikan
produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus) dan
pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi.
2. Memberi kuasa kepada setiap dan seluruh petugas rumah sakit yang merawat saya untuk memeriksa dan/atau
memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya selama di
rumah sakit ini.
3. Apabila menggunakan pihak ketiga sebagai penjamin biaya perawatan ( perusahaan/asuransi atau yang
paraf lainnya) maka saya memberikan kuasa untuk melepaskan informasi medis saya kepada pihak ketiga
tersebut termasuk hal-hal yang berkaitan dengan penyakit menular ( HIV/AIDS, Hepatitis B, Hepatitis C),
penyakit kongenital, gangguan hormonal dan gangguan psikologis/neurosis.
4. Memberikan kuasa kepada rumah sakit untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam
perawatan dalam hal ini :
a. Pengambilan dokumentasi berupa foto, rekaman wawancara diluar kepentingan keperawatan dan pengobatan
harus seizin saya.
b. Tidak memberi informasi medis kepada siapapun baik tehadap keluarga saya (orang tua kandung/suami
istri/kakak/adik saya) kecuali saya dalam kondisi tidak sadar atau seizin saya yaitu kepada.............................. )
c. Tidak ingin dikunjungi oleh : ...................................................................................................................................
5. Saya telah menerima informasi tentang adanya prosedur di RS Awal Bros A. Yani untuk mengajukan dan
menindaklanjuti keluhan terkait pelayanan yang diberikan staff RS Awal Bros A. Yani. Saya berkomitmen untuk
menindaklanjuti keluhan saya dengan prosedur yang ada.
6. Apabila saya memerluakan tindakan medis, pembedahan, Anestesi (pembiusan), ata tidak khusus/invasif lainya, maka saya akan
diberikan penjelasan dan surat persetujuan tindakan (informed consent) oleh tenaga medis mengenai tindakan tersebut.
paraf 7. Apabila karena keadaan penyakit, saya harus dirawat diruang ICU/ICCU, saya menyadari bahwa ada kemungkinan
timbul keharusan untuk pengambilan tindakan medis yang segera untuk menyelamatkan jiwa, maka saya menyetujui
pengambilan/pemasangan alat yang saya perlukan selama diruangan ICU/ICCU.
8. Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua profesional kesehatan
yang bekerja di RS Awal Bros A. Yani, dalam perawatan kesehatan saya sebagai pasien rawat inap.

II. ADMINISTRASI UMUM


1. Pasien atau penanggung jawab pasien harus mengetahui terlebih dahulu tarif yang berlaku di RS Awal Bros
A. Yani dan melunasinya sebelum meninggalkan rumah sakit.
2. Pasien yang ditanggung perusahaan/asuransi wajib memberikan surat jaminan paling lambat 2 x 24 jam.
paraf 3. Apabila tidak dijamin oleh pihak ketiga (asuransi/perusahaan) maka bersedia membayar biaya
perawatan selambat-lambatnya sebelum meninggalkan rumah sakit.
4. Apabila sudah terdaftar sebagai pasien umum tidak bisa dipindahkan menjadi pasien jaminan.
5. Setiap pasien umum wajib membayar uang muka minimal 10 (sepuluh) kali dari tarif kamar dan pembayaran
dapat diselesaikan dalam waktu 1 x 24 jam.
paraf 6. Biaya administrasi dikenakan sebesar 5% dari total biaya perawatan.
7. Bila pasien pindah kelas setelah menjalani operasi, tindakan atau perawatan IMC/ICU/NICU/ICCU ke
kelas yang lebih tinggi, maka biaya yang dikeluarkan sebelumnya akan disesuaikan dengan kelas yang
lebih tinggi.
8. Untuk perawatan, tindakan dan pengobatan di ICU/ICCU diperkirakan memerlukan biaya yang besar
±Rp. 8.500.000,-/hari sedangkan di HCU ±Rp. 5.000.000,-/hari diluar tindakan.
9. Pemegang kartu member RS Awal Bros Group, discount hanya berlaku untuk pembayaran tunai atau debit saja
selama perawatan dan tidak bisa digabungkan dengan promo lainnya.
10. Bagi bayi yang dilahirkan di RS Awal Bros A. Yani, akan diregistrasi tersendiri (terpisah dengan registrasi
ibunya) dengan tarif biaya kamar ruang rawat bayi (Infant/Perinatologi/NICU) dan biaya lainnya.
11. Petugas keuangan akan memberikan informasi biaya perawatan sementara, dan menganjurkan untuk
menambah setoran biaya perawatan bila terdapat kekurangan biaya.
12. Untuk informasi administrasi pasien selama dirawat bisa menghubungi petugas kasir rawat inap di lantai 2.
13. Ketentuan pasien pulang :
a. Harus ada izin tertulis atau via telepon dari dokter yang merawat pasien.
b. Perawat mempersiapkan kelengkapan pasien pulang dan obat untuk dibawa pulang (jika ada), kemudian
menyerahkan data-data tagihan pasien ke kasir rawat inap.
c. Kasir rawat inap akan memproses rekening pasien. Untuk pasien jaminan asuransi, menunggu
persetujuan pulang dari pihak asuransi, jika telah selesai akan diinformasikan kepada keluarga pasien
atau perawat ruangan.
d. Pasien /keluarga harus menyelesaikan biaya perawatan dan administrasi di kasir rawat inap serta wajib
mengembalikan kartu penunggu kepada kasir rawat inap. Setelah pelunasan biaya seluruhnya,
pasien/keluarga mendapatkan struk pulang yang harus diserahkan kepada perawat ruangan.
14. Perhitungan hari perawatan pasien adalah 1 x 24 jam, sedangkan batas waktu pulang (check out) hingga pukul
14.00 WIB dengan toleransi waktu maksimal 2 jam. Jika waktu kepulangan pasien diatas batas toleransi akan
dikenakan tambahan biaya 1 hari perawatan.
15. Tidak melayani pembayaran dengan Cek/Bilyet Giro.

RM/043/PUGCRI/2016/Rev.00
0
III. IDENTIFIKASI NILAI KEPERCAYAAN PASIEN
Petugas menanyakan sebagai berikut :
a. Apakah pasien ingin dirawat oleh petugas dan dokter yang sama dengan jenis kelamin pasien?
b. Apakah memiliki kepercayaan tentang pantangan makan ataukah pemberian transfusi darah, atau yang lainnya?
c. Lain – lain sebutkan :……………………………………………………………………………….

TATA TERTIB RAWAT INAP

A. PASIEN
1. Pasien harus mematuhi dan mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku.
2. Pasien tidak diperkenankan meninggalkan rumah sakit, kecuali atas izin dokter yang merawat dan
sepengetahuan koordinator/penanggung jawab ruangan.
3. Untuk memantau pengaturan diet pasien, pasien tidak diperbolehkan makan makanan luar kecuali seizin dokter
yang merawat.
paraf
4. Selama dirawat, penyediaan obat dan alat kesehatan hanya melalui Farmasi RS Awal Bros A. Yani
demi menjaga mutu obat dan alat kesehatan.
5. Dilarang membawa perhiasan dan barang-barang berharga, bila terjadi kehilangan tidak menjadi tanggung
jawab RS Awal Bros A. Yani.
6. Ikut menjaga kebersihan, ketertiban dan keindahan di lingkungan Rumah Sakit.
7. Wajib menjaga peralatan Rumah Sakit yang digunakan selama perawatan. Kerusakan atau kehilangan
peralatan Rumah Sakit karena kelalaian pasien/keluarga akan menjadi tanggung jawab pasien/keluarga.
8. Saling menghormati dan menghargai tim Dokter dan semua petugas selama berada di Rumah Sakit.
9. Pengambilan dokumentasi berupa foto, rekaman audio dan video harus seizin pihak Rumah Sakit.

B. PENUNGGU PASIEN / KELUARGA PASIEN


1. Atas alasan kesehatan pasien, penunggu pasien hanya dibolehkan 1 (satu) orang dikamar kelas dan 2 (dua)
orang untuk kamar VIP dan SUPER VIP. Kecuali dalam kondisi tertentu yang minta oleh petugas medis.
2. Penunggu pasien akan diberikan Kartu Penunggu selama pasien dirawat inap yang dikalungkan dan
ditunjukkan kepada security setiap keluar masuk ruang rawat dan wajib dikembalikan pada saat pengurusan
administrasi pulang.
3. Dilarang tidur ditempat tidur pasien yang kosong dikamar tersebut, jika tetap ditempati akan dikenakan biaya
paraf setengah harga kamar tiap tempat tidur perhari.
4. Dilarang membawa alat elektronik dan perlengkapan rumah tangga ke kamar pasien serta tidak boleh
membawa dan menggelar kasur/tikar/karpet dan sejenisnya serta tidur dilantai kamar pasien.
5. Dilarang makan dikamar pasien/koridor, dianjurkan makan ditempat sarana makan di area rumah sakit.
6. Penunggu dapat melaksanakan ibadah shalat di Mushalla Al – Husna yang berada di lantai basement.
7. Penunggu pasien tidak diperkenankan mencuci pakaian dan menjemur di area Rumah Sakit.

C. PENGUNJUNG PASIEN
1. Waktu berkunjung :
Siang : 12.00 – 13.00 wib
Malam : 18.00 – 20.00 wib (kecuali untuk HCU dan ICU ditiadakan)
2. Pengunjung pasien adalah orang dewasa yang sehat jasmani dan rohani. Untuk menghindari penyebaran
infeksi, anak kecil dibawah usia 10 tahun tidak diperkenankan masuk ruang perawatan tapi hanya boleh untuk
kunjungan ke Unit Kebidanan dan harus didampingi orang dewasa yang bertanggung jawab dan tidak dapat
dibiarkan sendiri tanpa pengawasan.
3. Diperkenankan sebanyak 2 (dua) orang secara bergantian untuk menjenguk seorang pasien.
4. Dilarang mengganggu ketenangan dan kenyamanan pasien lain.
5. Dilarang menjenguk pasien diluar dari jam kunjungan.
6. Menjaga kebersihan selama berada area rumah sakit.

RM/043/PUGCRI/2016/Rev.00
0
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DI RS AWAL BROS A. YANI
A. HAK PASIEN
1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di RS Awal Bros A. Yani
paraf
2. Pasien berhak Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Pasien berhak Memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Pasien berhak memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional.
5. Pasien berhak Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Pasien berhak Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan yang sesuai dengan keinginannya dan sesuai dengan peraturan
yang berlaku di Rumah Sakit Awal Bros A. Yani.
8. Pasien berhak meminta konsultasi kepada dokter lain (second opinion) yang memiliki Surat Izin Praktek (SIP) baik
di dalam maupun di luar rumah sakit terhadap penyakit yang dideritanya dan sepengetahuan dokter yang merawat.
9. Pasien berhak Mendapatkan privacy dan kerahasiaan penyakit yang dideritanya termasuk data-data medisnya.
10. Pasien berhak Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Pasien berhak Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Pasien berhak Didampingi oleh keluarganya dalam keadaaan kritis.
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai dengan agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
14. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit Awal
Bros A. Yani.
15. Pasien berhak Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit Awal Bros A. Yani terhadap dirinya.
16. Pasien berhak Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Pasien berhak mengugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana.
18. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

B. KEWAJIBAN PASIEN
1. Pasien dan keluarganya berkewajiban Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Saki Awal Bros A. Yani
paraf 2. Menggunakan fasilitas Rumah Sakit secara bertanggungjawab.
3. Pasien dan keluarganya berkewajiban menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta
petugas lainnya yang bekerja di Rumah Sakit
4. Pasien dan keluarganya berkewajiban memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit dan disetujui oleh Pasien
yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh
Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka
penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya
8. Pasien dan atau penanggung jawabnya berkewajiban Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
“Dilarang keras merokok di seluruh area Rumah Sakit Awal Bros A. Yani”

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa telah membaca, mengerti dan menyetujui syarat dan peraturan
diatas, menerima satu buah salinannya dan setuju terikat dibawahnya, jika yang bertanda tangan dibawah ini bukan
pasien yang bersangkutan, maka ia menjamin bahwa ia mendapat kuasa dari pasien untuk menerima syarat-syarat
tersebut atas nama pasien.

Pekanbaru, ...........................................
Jam : …………………………..

Disetujui oleh pasien/penanggungjawab :

Yang Menyatakan, Diketahui oleh petugas pendaftaran,

( .........................) ( ......................... )
Nama Lengkap & Tanda Tangan Nama Lengkap & Tanda Tangan

Hubungan dengan pasien : Diri Sendiri/suami/istri/ayah/ibu/anak*/ ………………………………………………………...


Telepon / HP 1) ................................................
2) ................................................

*lingkari yang sesuai

Putih: Kasir R. Inap, Biru: Rekam Medis, Merah: Pasien

RM/043/PUGCRI/2016/Rev.00
0