PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN PULANG PISAU
Jl. WAD Duha,Komplek Perkantoran Kabupaten Pulang Pisau, Kalimantan Tengah 74811

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN PULANG PISAU
Nomor : /RSUD-PP/II-2019

TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PULANG PISAU

DIREKTUR RSUD PULANG PISAU,

Menimbang : a. bahwa RSUD PULANG PISAU selalu berupaya untuk meningkatkan kualitas
pelayanan sesuai dengan standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-
udangan yang berlaku dan harapan masyarakat;

b. bahwa dalam rangka memantau dan memotivasi upaya peninngkatan mutu dan
keselamatan pasien di RSUD PULANG PISAU dipandang perlu dibentuk
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang didalamnya terdiri dari
Sub Peningkatan Mutu dan Manajemn Resiko, dan Sub Keselamatan Pasien;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan b tersebut,

maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD PULANG PISAU
tentang Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUD PULANG
PISAU.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

2. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang pelayanan publik (Lembaga

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaga
Negara Republik Indonesia Nomor 5038);

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1996 tentang

Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor
49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);

6. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2001 tanggal 27

Maret 2001 tentang Pedoman Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit
Daerah;
 7. Keputusan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2002
tentang Pedoman Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Daerah;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
772/MENKES/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit
(Hospital Bylaws);

9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

631/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis
(Medical Staff Bylaws);

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / Menkes / Per / III / 2008 tentang
Rekam Medis;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 / Menkes / Per / III / 2008 tentang
Persetujuan Tindakan;

12. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 13 Tahun

2009 tentang Pedoman Peningkatan Kualitas Pelayanan Publik dengan
Partisipasi Masyarakat;

13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 / Menkes / Per /
VIII / 2011 tentang Keselamatan Pasien;

14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 983 / Menkes / SK / II

/ 1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum;

15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 / Menkes / SK /

XI / 2008 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;

16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;

17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit;

18. Peraturan Daerah Kabupaten Pulang Pisau Nomor 11 Tahun 2012 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pulang
Pisau.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PULANG PISAU TENTANG

PEMBENTUKAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN (PMKP) DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KABUPATEN PULANG PISAU

KESATU : Membentuk Komite Peninngkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD

PULANG PISAU.
KEDUA : Membenuk Unit-unit yang termasuk di dalam Komite Peninngkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RSUD PULANG PISAU, yaitu Sub Peningkatan Mutu
dan Manajemen Resiko, Sub Keselamatan Pasien.

KETIGA : Menetapkan Struktur Organisasi dan Uraian Tugas Komite Peninngkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien RSUD PULANG PISAU.

KEEMPAT : Komite Peninngkatan Mutu dan Keselamatan Pasien pada RSUD PULANG
PISAU beserta uraian tugasnya sebagaimana tercantum dalam lampiran
Keputusan ini.

KELIMA : Susuna Anggota Struktur Organisasi dan Uraian Tugas Komite Peninngkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud dalam dictum kesatu,
kedua, dan ketiga dalam lampiran keputusan ini.

KEENAM : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Pulang Pisau

Pada tanggal : 31 Januari 2019

Plt. Direktur RSUD

Kabupaten Pulang Pisau,

dr. MULIYANTO BUDIHARDJO, MHlth.Sc.

NIP. 19610826 199703 1 002
LAMPIRAN I KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PULANG PISAU
TANGGAL : 31 JANUARI 2019
NOMOR :
TENTANG : PEMBENTUKAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN (PMKP) DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PULANG PISAU

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP) DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PULANG PISAU

Direktur : dr. Muliyanto Budihardjo, MHlth.Sc.

Ketua : dr. Franky Luhulima, Sp.A

Sekertaris : 1. A
2. B
3. Santi Sandra, SST
4. Apriliani Normalasari, S.Kep.Ns

Sub Peningkatan Mutu Manajemen Resiko :

Bid. Peningkatan Unit Kerja : 1. A

2. B
3. C
4. D
5. E

Bid. Area Klinis dan Manajerial : 1. A

2. B
3. Armista , S.Kep.Ns
4. Melly Nurliani, Amd.Keb
5. Dwi Sepnita, Amd.Keb

Bid. Manajemen Resiko : 1. A

2. B
3. Ummi Nur Aeningsih, Amd.Keb
4. Misnawati, Amd.Keb
5. Sofia Agustina, Amd.Keb

Sub Keselamatan Pasien :

Bid. Pelaporan : 1. A
2. B
3. Marissa K. BR. Ginting, Amd.Keb
4. Aprilina , Amd.Keb
5. Aderina Sihotang, Amd.Kep

Bid. Kajian Keselamatan Pasien : 1. A

2. B
3. Riskawati K. D. Hutapea, Amd.Keb
4. Apriliani Normalasari, S.Kep. Ns
5. Eka Ariani, Amd.Kep

Bid. Investigasi : 1. A
2. B
3. C
4. D
5. E
Bid. Pendidikan dan Pelatiahan : 1. A
2. B
3. Santi Sandra, SST
4. Desniati, AMK
5. Siti Nuraini, Amd.Keb

Ditetapkan di : Pulang Pisau

Pada tanggal : 31 Januari 2019

Plt. Direktur RSUD

Kabupaten Pulang Pisau,

dr. MULIYANTO BUDIHARDJO, MHlth.Sc.

NIP. 19610826 199703 1 002
LAMPIRAN III KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PULANG PISAU
TANGGAL : 31 JANUARI 2019
NOMOR :
TENTANG : PEMBENTUKAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN (PMKP) DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PULANG PISAU

URAIAN TUGAS KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PULANG PISAU

1. Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai berikut:
a. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja PMKP
b. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional PMKP secara efektif,
efisien dan bermutu
c. Mengumpulkan data indikator baik dari koordinator Mutu maupun dari koordinator
Keselamatan Pasien RS dan unit kerja terkait
d. Menganalisis data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis RS maupun Indikator
mutu manajerial RS serta Indikator Keselamatan Pasien
e. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan oleh Direktur dengan
focus utama pada penggunaan PPK, clinical pathway dan Indikator mutu kunci
f. Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah menjadi informasi
g. Melakukan validasi data PMKP secara internal dan dilakukan secara periodic
h. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara regular
melalui rapat staf
i. Meningkatkan pengetahuan anggota dan memeberikan pelatihan pendididkan terhadap staf
yang ikut serta dala, program PMKP

2. Sekretaris komite PMKP dengan uraian tugas sebagai berikut:

a. Mengatur rapat dan jadwal rapat komite PMKP
b. Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan
c. Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait
d. Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota Komite PMKP
e. Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis, manajerial dan indikator sasaran
keselamatan pasien
f. Menjadi notulen disetiap kegiatan pertemuan Komite PMKP
g. Mengorganisir kebutuhan logistic komite PMKP
h. Membantu berkoordinasi dengan kegiatan internal dan eksternal komite PMKP
i. Mengerjakan tugas-tugas administrative dan kesekretariatan lainnya

3. Ketua Sub Peningkatan Mutu dengan uraian tugas sebagai berikut:

a. Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di RSUD PULANG PISAU
b. Menyusun panduan indikator mutu
c. Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial
d. Menyusun folmulir pemantauan indikator mutu
e. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu dan
pelaksanaaan clinical pathway
f. Menganalisis hasil pencapaian indikator mutu
g. Membuat laporan periodic hasil pemantauan indikator mutu
h. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indicator mutu secara periodic dengan standar
nasional serta rumah sakit lain yang sejenis
i. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian mutu dan
pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja dilingkungan dan pihak luar melalui surat
tertulis , email dan telepon
 j. Membantu berkoordinasi dengan kegiatan internal dan eksternal program peningkatan mutu
dan keelamatan pasien
k. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu
l. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
m. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu berkoordinasi dengan unit
terkait
n. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait
o. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
p. Berkoordinasi dengan kepala bagian perencanaan dan informasi dalam mengunggah hasil
pencapaian indicator mutu yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh direktur

4. Manajemen resiko dengan uraian tugas sebagai berikut:

a. Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen
b. Melakukan monitoring pelaksanaan program
c. Melakukan pendidikan / edukasi staf tentang manajemen resiko rumah sakit
d. Monitoring insiden / kecelakaan karena fasilitas
e. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
f. Member laporan tahunan kepada pemilik RS tentang pencapaian program
g. Melakukan pengorganisasian dan pengolahan secara konsisten dan terus menerus

5. Bidang peningkatan mutu unit kerja dengan uraian tugas sebagai berikut:
a. Menyusun indicator mutu unit kerja
b. Menyusun format penggumpulan indicator mutu unit kerja
c. Menganalisa hasil pencapaian indicator mutu unit kerja
d. Membuat laporan periodic hasil pemantauan indicator mutu unit kerja
e. Menyelenggarakan dan menyiaokan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indicator mutu unit kerja
f. Menyusun rekomendasi terhadap hasil indicator mutu unit kerja ke unit kerja terkait
g. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP

6. Bidang peningkatan mutu area klinis dan manajerial dengan uraian tugas sebagai berikut:
a. Menyusun indicator mutu area klinis dan manajerial
b. Menyususn format pengumpulan indicator mutu area klinis dan manajerial
c. Menganalisis hasil pencpaian indicator mutu area klinis dan manajerial
d. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indicator mutu area klinis dan manajerial
e. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indicator mutu area klinis dan manajerial
f. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indicator mutu area klinis dan mnajerial
g. Membntu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP

7. Ketua Sub Komite Keselamatan pasien RS dengan uraian tugas sebagai berikut:
a. Memberikan masukan pada Direktur penyusunan kebijakan keselamatan pasie RS sesuai
dengan standar akreditasi
b. Menyususn program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
c. Membuat laporan tahunan/ laporan pelaksanaan program
d. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala
e. Menyusun indicator keselamatan pasien RS
f. Menganalisis hasil pencapaian indicator keselamatan pasien
g. Membuat laporan periodic hasil pemantauan indicator keselamatan pasien
h. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indicator keselamatan pasien
i. Mendesimenasiakan bahan rekomendasi hasil pemantauan indicator keselamatan pasien dan
pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait
 j. Mengkoordinsikan pendokumentasian ,evaluasi dan upaya tindak lanjut atas kejadian nyaris
cedera (KNC) / Kejadian tidk diharapkan (KTD) dan kejadian sentinel
k. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC
l. Melakukan koordinasi tentang program Patient Sefety dan manajemen resiko dengan unit kerja
dalam pembuatan RCA dan FMEA

8. Bidang penerimaan laporan insiden dengan uraian tugas sebagai berikut:

a. Mengumpulkan , mencatat dan melaporkan data insiden keselamatan pasien rumah sakit kepada
ketua sub keselamatan pasien RS
b. Membantu melengkapi data yang diperlukan bagi bidang investigasi dalam menganalisis
insiden keselamatan pasien
c. Memantau pelaksanaan pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasein disetiap unit
rumah sakit yang terkait pelayanan pasien

9. Bidang investigasi dengan uraian tugas sebgai berikut:

a. Melakukan investigasi terhadap insiden keselamtana pasien
b. Melakukan analisis untuk mencari akar masalah dari insiden keselamatan pasien
c. Mengusulkan tindak lanjut dari hasil analisis insiden keselamatan pasien
d. Melpaorkan hasil investigasi dan analisis kepada Krtua Komite PMKP

10. Bidang kajian Keselamatan pasien dengan uraian tugas sebagai berikut :
a. Menelaah kejadian insiden keselamatan pasien
b. Melakukan analisis untuk mencari akar dari insiden keselamatan pasien
c. Mengusulkan tindak lanjut dari hasil analisis serta melakukan evaluasi pelaksanaannya
d. Melaporkan hasil analisis kepada Ketua Komite PMKP
11. Bidang pendidikan dan pelatihan dengan uraian tugas sebagai berikut :
a. Menyiapkan materi pendididkan berkelanjutan eselamatan pasien bagi karyawan RSUD
PULANG PISAU
b. Menyiapkan undangan, absensi , serta proposal kegiatan pendidikan keselamatan pasien bagi
karyawan RSUD PULANG PISAU

Ditetapkan di : Pulang Pisau

Pada tanggal : 31 Januari 2019

Plt. Direktur RSUD

Kabupaten Pulang Pisau,

dr. MULIYANTO BUDIHARDJO, MHlth.Sc.

NIP. 19610826 199703 1 002