FORM LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA

No.Kode : Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi MRS Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : (catat jam MRS) (catat jam KRS)
Usia : ( L/ P )
No. RM :
Biaya : Diagnosis Keluar:
Alamat :

Heri ke- 1 2 3 4
Tanggal
Diagnosis
Kondisi umum
Tanda vital
(N, RR, temp)

Penemuan fisik yang penting

Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis :

(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)
 Heri ke- 5 6 7 8
Tanggal
Diagnosis
Kondisi umum

Tanda vital
(N, RR, temp)

Penemuan fisik yang penting

Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis :

(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)
 HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI

Tgl Tgl Bahan Jenis Hasil Tes Kepekaan Antibiotik

Kirim Jadi Kultur (Catat nama bakteri dan Sensitif Intermediate Resisten
(aerob) jumah koloni jika ada)