Form RM 3.

9
Nomor RM : ……………….…….
RUMAH SAKIT AL - ARIF Nama : ………………..…….
JL. R.E. Martadinata No. 158 Baregbeg - Ciamis
Call Centre (0265) 777391 - 772994
Email : rsalarif@yahoo.co.id
Tanggal Lahir : .................................
Jenis Kelamin : L / P
(Label Pasien / Affix Patient Identification Label)
DAFTAR TILIK KESELAMATAN PASIEN OPERASI
/ TINDAKAN INVASIF

Tanggal Operasi : Dokter Operator :

Nama Operasi / Tindakan :
SIGN IN ( Dilakukan Sebelum induksi anestesi )
Apakah pasien telah dikonfirmasi : identitas, lokasi/ area operasi □ Ya
dan tindakan operasi dan informed consent TRANSFUSI DARAH
Apakah lokasi operasi diberi tanda ? □ Ya □Tidak

DAFTAR TILIK KESELAMATAN PASIEN OPERASI / TINDAKAN INVASIF

Apakah mesin anestesi dan obat-obatan di cek lengkap? □ Ya
Apakah pasien memiliki alergi ? □Tidak □ Ya , jenis :

Apakah Pasien memiliki riwayat penyakit Asma / Ada risiko □Tidak □ Ya, peralatan / bantuan yang
Aspirasi ? tersedia:

Apakah ada rencana pemasangan Implant? □ Tidak □ Ada, Ket:

Apa ada risiko kehilangan darah >500 ml (7ml/kg pada anak) ? □ Tidak □ Ya, dan direncanakan pasang
dua akses infus / CVC, dan cairan
Tanggal : Jam verifikasi :
Nama & TTD : Perawat Dokter Anestesi

TIME OUT ( Untuk dibaca dengan keras sebelum memulai tindakan operasi / insisi kulit )
Apakah semua anggota tim memperkenalkan diri dengan nama dan peran? □ Ya
Dokter Operator , Anestesi dan Perawat secara verbal memberi konfirmasi :
□ Siapa nama pasien?
□ Apa tindakan, tempat dan posisi yang direncanakan?
Antisipasi kondisi kritis:
Dokter Operator: Dokter Anestesi Perawat :
□ Berapa banyak kehilangan darah □ Apakah ada masalah spesifik □ Apakah sterilitas instrumentasi
diantisipasi? pada pasien? dikonfirmasi (termasuk kertas
□ Apakah ada persyaratan □ Derajat ASA pasien? indikator steril)?
peralatan khusus atau □ Apa pemantauan peralatan dan □ Apakah ada masalah peralatan yang
investigasi khusus? dukungan khusus yang perlu diperhatikan?
□ Apakah ada langkah kritis atau diperlukan, misalnya untuk
tak terduga, yang perlu diketahui darah?
oleh tim ?

Apakah infeksi lokasi operasi telah diantisipasi ? □ Ya / □ tidak

• Antibiotik profilaksis dalam 60 menit terakhir
• Penghangat pasien
• Cukur rambut
• Kontrol Gula darah
Apakah profilaksis VTE telah dilakukan? □ Ya / □ tidak perlu
Apakah hasil radiologi dipasang? □ Ya / □ tidak

Jam :

Nama & TTD : Perawat Dokter operator Dokter Anestesi

 SIGN OUT ( Untuk dibaca dengan keras sebelum Tim Bedah keluar kamar operasi )

Perawat konfirmasi secara lisan kepada tim

□ Apakah nama tindakan operasi di catat ? □ Apakah instrumen, benda tajam dan kasa lengkap?

Nama Alat Kesehatan Hitungan pertama Tambahan Total

□ Mata pisau

□ Jarum

□ Kassa operasi

□ Roll kassa

□ Roll tampon

□ Depper

□ Pincet

□ Gunting

□ Klem arteri

□ Klem jaringan

□ Klem cuci

□ Doek klem

Penanganan jaringan yang akan dikirimkan ke PA □ Memberi identitas jaringan ?

□ Tidak ada jaringan

Apakah ada masalah peralatan ? □ Tidak □ Ya

Apakah ada yang menjadi perhatian khusus pada □ Tidak □ Ya

pemulihan dan penatalaksanaan pasien?

Jam :

Nama & TTD : Perawat Dokter operator Dokter Anestesi