BUKU PUTIH KEDOKTERAN

CV

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Jalan Kyai Muksin 19 Lumajang, 67312

Kecamatan Lumajang

i
 PENGESAHAN DOKUMEN RS. ISLAM LUMAJANG

NAM KETERANGAN TANDA TANGAN TANGGAL

A
dr. Bambang Kurniawan Pembuat Dokumen

Dr.dr.Ahmad Zainullah, Sp.P Authorized Person

dr. R. ElyunarDwiNugroho, MMRS DirekturRS. Islam Lumajang

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ................................................................................................................................. i

Lembar Pengesahan ...................................................................................................................... ii
Daftar Isi ......................................................................................................................................... iii
Kata Pengantar ............................................................................................................................... iv
Sambutan Direktur............................................................................................................................v
Formulir pengajuan......................................................................................................................... 1
Formulir Persyaratan ..................................................................................................................... 2
Disposisi Direktur ........................................................................................................................... 3
RKK Dokter Umum ......................................................................................................................... 4
RKK Dokter Spesialis Anak............................................................................................................ 8
RKK Dokter Spesialis Syaraf ....................................................................................................... 15
RKK Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi ........................................................................... 19
RKK Dokter Spesialis Penyakit Dalam ........................................................................................ 24
RKK Dokter Gigi ........................................................................................................................... 30
RKK Dokter Spesialis Bedah ....................................................................................................... 32
RKK Dokter Spesialis Paru ........................................................................................................... 38
RKK Dokter Spesialis Anestesi .................................................................................................... 46
RKK Dokter Spesialis Orthopedi .................................................................................................. 56
Rekomendasi Mitra Bestari .......................................................................................................... 58
Pengesahan Sub Komite Kredensial dengan Ketua Komite Medik .......................................... 59
Rekomendasi dari Ketua Komite Medis ...................................................................................... 60
Surat Penugasan Klinik ................................................................................................................ 62

iii
 KATA PENGANTAR

Dengan disahkannya Undang Undang Rumah sakit di Indonesia, salah satunya adalah sumber
daya manusia yang mempunyai peran penting paling utama dalam meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan adalah Tenaga Profesional Medis. Oleh karena itu pihak manajemen Rumah Sakit Islam
Lumajang mengharap tenaga medis yang bekerja harus mempunyai mutu yang baik. Salah satu bentuk
dari peningkatan mutu staf medis yaitu dengan melalui proses kredensial, sebagai dasar dari proses
tersebut adalah dengan mambawa buku putih. Maka dibuatlah “ BUKU PUTIH KEDOKTERAN “
Semoga Buku Putih Kedokteran ini bisa digunakan untuk membantu menentukan langkah langkah
dalam proses kredensial dan rekredensial staf medis yang baik. Penyusunan buku ini tidak sempurna, jika
ada kritik dan saran yang bersifat membangun sangat kami harapkan demi kesempurnaan buku ini di
kemudian hari

iv
 SAMBUTAN DIREKTUR

Puji Syukur Alhamdulillah kehadirat Allah SWT, atas disusunnya White Book (buku putih)
Kedokteran RS.Islam Lumajang. White Book akan dijadikan pedoman oleh RS. Islam lumajang dalam
pelaksanaan proses kredensial di RS Islam Lumajang
Kita menyadari, mutu dan keselamatan pasien saat ini adalah prioritas utama dari sebuah asuhan
dan paradigma asuhan terhadap pasien sudah berubah yaitu Center Care dimana dalam memberikan
asuhan kepada pasien posisi pasien berada di tengah dan di kelilingi oleh dokter, perawat dan tenaga
professional kesehatan lainnya sehingga masing masing dari tenaga tersebut dituntut untuk professional
dan sesuai dengan kompetensinya masing masing..
Mudah-mudahan dengan disusunnya White Book Kedokteran ini, pelayanan staf medis di Rumah
Sakit Islam lumajang lebih bermutu dan sesuai dengan kompetensinya
Semoga Allah SWT meridloi. Aamiin Ya Robbal Alamiiin

Direktur RS Islam Lumajang

dr. R.Elyunar Dwi Nugroho,MMRS

v
 Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Kepada Yth :
Direktur RS Islam Lumajang
Lumajang
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis, kepada
Direktur RS Islam Lumajang sebagai staf medis.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Lumajang, ………………
Pemohon

( dr.................. )

1
 RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG
Jalan Kyai Muksin 19, Lumajang, 67312
Telp : 0334-887999, 893535 (hunting), Fax : 0334-890425 e-mail : rsi_lmj@yahoo.com

Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit Akreditasi Nasional 5 Pelayanan

Tanggal : 28 Oktober 2014 Tanggal : 06 Juli 2011
Nomor : 188.45 / 336 / 427.12 / 2014 Nomor : KARS-SERT/15/VII/2011

Persyaratan yang harus di lengkapi sebagai bukti pendukung

No Berkas yang diperlukan
1 Foto copy STR
2 Foto copy Ijazah
3 Curiculume Vitae
4 Foto copy Surat Ijin praktek
5 Foto copy KTP
6 Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)

2
 RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG
Jalan Kyai Muksin 19, Lumajang, 67312
Telp : 0334-887999, 893535 (hunting), Fax : 0334-890425 e-mail : rsi_lmj@yahoo.com

Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit Akreditasi Nasional 5 Pelayanan

Tanggal : 28 Oktober 2014 Tanggal : 06 Juli 2011
Nomor : 188.45 / 336 / 427.12 / 2014 Nomor : KARS-SERT/15/VII/2011

DISPOSISI

Kepada : Ketua Komite ………. RS Islam Lumajang

Dari : Direktur RS Islam Lumajang
Tanggal :
Nomor : ……/kredensial/DIR-RSIL/…/20…
Sifat : Penting
Perihal : Kredensial

Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh,

Sehubungan dengan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter
umum atas nama dr…………. di RS Islam Lumajang maka mengharap ketua sub komite kredensial dan
pihak terkait untuk menindaklanjuti permohonan tersebut di atas.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih
Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh,

Direktur

dr. R. Elyunar Dwi Nugroho, MMRS

NIK. 01.71.0008

3
 KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE )
DOKTER UMUM
RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya minta dibidang saya.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur tehnis seperti yang tercantum dibawah ini
sebagai bagian dari kewenangan klinis ( clinical privilege ) berdasarkan status kesehatan saat ini,,
pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
1 Dokter umum dapat menerima dan
mengelola pasien rawat jalan. Pasien
dengan berbagai presentasi
kesehatan akut dan kronis sesuai
dengan kompetensi dokter umum.
Pasien dengan masalah kesehatan
yang serius dan kompleks dapat
dikonsultasikan ke dokter spesialis
yang sesuai.

2 Dokter umum dapat mengelola pasien

rawat inap dengan presentasi
kesehatan akut dan kronis, masalah
medis serius atau kompleks internal,
yang dapat diterima di bawah
pengawasan spesialis atau dapat
konsultasi dengan spesialis yang
tepat.
3 Dokter umum dapat mengelola
resusitasi pada pasien darurat untuk
mencegah kematian dan kecacatan,

4
 termasuk resusitasi sistem
pernafasan, sistem peredaran darah
dan saraf serta menyediakan obat
yang diperlukan (termasuk kasus
bronchiale asma dan asfiksia).
4 Oro/nasotrachea intubation
5 Needle thoracocentesis
6 Memberikan pertolongan pertama
pada pasien dengan aritmia
7 Memberikan pertolongan pertama
pada
8 Menanggulangi syok/ syok
hipovolemik. (termasuk pertolongan
pertama dalam kasus gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit,
gangguan keseimbangan asam-basa)
9 Vena seksi (jika perlu)
10 Menghentikan pendarahan (termasuk
pertolongan pertama dalam kasus
hematemesis melena dan
haemoptoe)
11 Diagnosis/ diagnosis pasien koma
dengan gangguan sistem saraf pusat,
SSP darurat (termasuk hilangnya
kesadaran).
12 Mengelola alergi akut
13 Mengelola abdomen akut
(menempatkan tabung nasogastrik)
14 Memasang bidai
15 Memberikan pertolongan pertama
pada kebidanan dan kandungan

5
 darurat
16 Memberikan pertolongan pertama
dalam penyalahgunaan narkoba/
gigitan hewan/ keracunan
17 Pertolongan pertama dalam kasus
retensi urin (menempatkan kateter
kemih)
18 Memberikan pertolongan pertama
dalam kasus cedera listrik dan
terbakar
19 Melakukan perawatan luka, kecuali :
a. Cedera mata
b. Cedera di rongga faring
c. Luka tembus rongga faring
d. Luka tembus dari rongga perut
e. Cedera anal
f. Cedera vagina
g. Fraktur terbuka
h. Ruptur Tendon
i. Cedera saraf
j. Cedera vaskular
Keterangan
Kompeten sepenuhnya ( 1 )
Memerlukan supervise ( 2 )
Tidak diminta kewenangannya karena diluar kompetensi ( 3 )
Tidak diminta kewenangannya karena sarana tidak memadai ( 4 )
Mandiri ( M )
Dibawah supervise ( DS )
Tidak ada alat ( TA )
Tidak kompeten

6
 DOKTER SPESIALIS BEDAH
RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya minta dibidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten
untuk melakukan prosedur tehnis seperti yang tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan
klinis ( clinical privilege ) berdasarkan status kesehatan saat ini,, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah
saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
Bedah digestif
1 Trauma tajam abdomen
2 Trauma tumpul abdomen
3 Cedera limpa
4 Trauma hepar
5 Karsinoma rekti
6 Karsinoma lambung
7 Karsinoma kolon
8 Karsinoma pancreas
9 Radang granulomatikus
10 Hernia inguinali slateralis/medialis
11 Apendiksitis
12 Kholelithiasis
13 Kolestasis (surgical)
14 Hemorrhoid
15 Fistula perianal
16 Peritonitis umum
Bedah onkologi
17 Tumor jinak tulang
18 Tumor jinak kulit & tumor non
neoplastic kulit
19 Tumor jinak jaringan lunak & tumor
non neoplastic jaringan lunak
20 Tumor jinak genetalia laki& tumor non
neoplastic genetalia laki

7
21 Teratoma
22 Kanker pediatric
23 Limfomamaligna
24 Limfadenopati
25 Kankert ulang
26 Kanker testis
27 Kanker rongga mulut
28 Kanker penis
29 Kanker payudara
30 Tumor jinak payudara
31 Dysplasia payudara & tumor non
neoplasma payudara lainnya
32 Kanker anus
33 Kanker kulit
34 Kanker jaringan lunak
35 Kanker ginjal
36 Tumor jinak urologi& tumor non
neoplasma genetalia urologi
Bedah kepala leher
37 Fraktur mandibular
38 Fraktur maksila
39 Fraktur zigoma
40 Trauma jaringan lunak wajah
41 Fraktur nasal
42 Karsinoma tiroid
43 Struma
44 Pembesaran kelenjar getah bening
kepala dan leher
45 Higromakoli
46 Ranula

8
47 Tumor jinak rongga mulut
48 Tumor jinak jaringan lunak kepala
danl eher
49 Kista branchiogenik
50 Kista odontogenik
51 Flegmon dasar mulut
52 Abses maksilo fasial
53 Kista duktus tiroglosus
Bedah Anak
54 Atresia esophagus dan malformasi
trakeo-esofagus
55 Stenosis pilorik hipertrofik
56 Atresia dan stenosis duodenum
57 Atresia dan stenosis yeyuno-ileal
58 Hernia diafragmatika kongenital
59 Omfalokel (bias ditutup primer)
60 Omfalokel (tidak bisa ditutup primer)
61 Gastroskisis (emergency)
62 Gastroskisis (definitif)
63 Granuloma/ fistula umbilikalis
64 Hirschprung’s disease
65 Intussussepsi
66 Malformasi ano-rektal
67 Invaginasi usus
68 Necrotizing enterokolitis
Bedah toraks kardiovaskuler
69 Patah tulang iga (tanpa komplikasi)
70 Luka tusuk dinding toraks (tanpa
komplikasi)
71 Flail chest (emergency)

9
72 Pneumothorax (emergency)
73 Hematothorax (emergency)
74 Tamponade jantung
75 Emboli arteriakut
76 Deep vein thrombosis (DVT)
77 Piothorax (empyema thorax)
78 Varices tungkai
79 Gangrene diabetic
80 Buerger disease atau penyakit arteri
perifer oklusif (PAPO)
81 AV-Shunt atau A-vistula-arteri-venosa
Bedah orthopaedi
82 Dislokasi bahu
83 Fraktur clavicula
84 Fraktur humerus
85 Fraktur cruris
86 Fraktur galeazi
87 Fraktur montegia
88 Fraktur radius ulna
89 Fraktur colles
90 Patah tulang terbuka
91 Fraktur kompresi vertebra (kuratif)
92 Fraktur kompresi vertebra (definitif)
93 Dislokasi siku
94 Dislokasi panggul
95 Fraktur femur
96 Fraktur patella
97 Rupture tendon achiles
98 Fraktur olecranon
99 Fraktur suprakondiler siku

10
100 Infeksitulang (kecuali costae dan
skull)
101 Arthritis joint (rheumatoid, crystal
deposition, osteoarthritis, calcification)
102 Kelainan congenital tubuh (CTEV, dll)
103 Tumor tulang (kecuali costae dan
skull)
104 Kelainan otot & saraf tepi (CTS,
DeQuervain, HNP, ganglion, trigger
finger, tumor digiti/wrist/manus)
105 Trauma saraf tepi, otot dan tendon
106 Trauma tulang dan sendi lainnya
(kecuali costae dan skull)
Bedah Urologi
107 Retention urine
108 Hidrokel testis/ funikuli
Bedah Saraf
109 Cidera kepala ringan
110 Cidera kepala sedang
111 Cidera kepala berat
112 Fraktur basis cranii
113 Fraktur impresi tulangt engkorak
terbuka atau tertutup
114 Hematom epidural
115 Cidera sumsum tulang belakang
Bedah Plastic dan Rekonstruksi
116 Luka bakar
117 Keloid
118 Kontraktur
119 Sumbing bibir (labioskisis)

11
120 Celah langit-langit (palatoskisis)
Prosedur Bedah Digestif
121 Laparotomy
122 Penutupan perforasi sederhana
123 Pembuatan stoma (gastrotomi,
ileostomy, kolostomi, sigmoidostomi)
124 Rektoskopi/ anuskopi
125 Reseksi dan anastomosis usus
126 Penanggulangan trauma hepar
(darurat)
127 Splenektomi
128 Drainase pankreatitis (darurat)
129 Eksteriorisasi
130 Appendektomi terbuka
131 Kolesistektomi terbuka
132 Gastroenterostomi
133 Hemikolektomi
134 Herniotomi
135 Hemoroidektomi
136 Fistulektomi, fistulotomi (fisura ani)
137 Reseksi anterior sigmoid
Prosedur Bedah Onkologi
138 Biopsy insisional/ biopsy cubit
139 Ekstirpasi tumor lunak
140 Ekstirpasi tumor jinak kulit/ jaringan
lunak lainnya
141 Mastektomi simpleks
142 Strumektomi
143 Tiroidektomi pada Ca
144 Operasi tumor jaringan lunak

12
145 Eksisi luas dan rekonstruksi
sederhana
Prosedur Bedah Kepala Leher
146 Tindakan pada trauma jaringan lunak
wajah
147 Trakeostomi
148 Repair fraktur mandibular
149 Repair fraktur maksila
150 Repair fraktur zygoma
151 Repair fraktur nasal
152 Biopsy insisional/ biopsy cubit
153 Biopsy kelenjar getah bening
154 Ekstirpasi kista duktus tiroglosus
155 Strumektomi
156 Tiroidektomi pada Ca
157 Radical neck dissection (RND)
158 Parotidektomi
159 Operasi tumor jaringan lunak (kista
dermoid, higroma leher)
160 Eksisi tumor jinak rongga mulut
161 Eksisi & marsupialisasiranula
162 Eksisi kista bronkiogenik
163 Ekskokleasi kista rahang
164 Flap kulit/ otot
165 Labioplasti
166 Insisi abses maksilo fasial
167 Insisi flegmon dasar mulut
Prosedur Bedah Anak
168 Laparotomy (kedaruratan)
169 Torako-laparotomy (kedaruratan)

13
170 Penutupan perforasi sederhana
(kedaruratan)
171 Herniotomi (pada anak> 4 bulan)
172 Ligasi tinggi hidrokel (pada anak>4
bulan)
173 Anoplasti sederhana (cut back)
174 Circumcise
175 Appendektomi
Prosedur Bedah Thorax
Kardiovaskuler
176 Pemasangan WSD/ drainase
(kedaruratan)
177 Perawatan trauma thorax konservatif
(kedaruratan)
178 Perawatan varises non bedah
179 Debridement, amputasi gangrene
diabetic
Prosedur Bedah Orthopaedi
180 Tindakan reposisi tertutup dan
imobilisasi
181 Debridement fraktur terbuka gr I, II, III
182 Amputasi ekstremitas
183 Pemasangan traksi (skeletal, skin,
glisson)
184 Repair tendon
185 Reduksi terbuka dan fiksasi interna
(ORIF)
186 Nailing : femur, tibia
187 Plate & screw : femur, tibia, radius,
ulna, humerus, clavicula

14
188 Tension band wiring (TBW) :
olecranon, patella, ankle
Prosedur Bedah Urologi
189 Punksibuli/ sistostomi
190 Kateterisasi/ businasi
191 Orkhidektomi
192 Vasektomi
193 Section alta
194 Hidrokelektomi
195 Prostatektomi terbuka
196 Ligase tinggi varikokel
197 Pielolitotomi
198 Ureterolitotomi 1/3 tengah dan
proksimal
199 Urethrolitotomi 3
Prosedur Bedah Plastic dan
Rekonstruksi
200 Debridement luka bakar
201 Repair fraktur tulang hidung
202 Repair fraktur tulang mandibular
203 Repair fraktur tulang maksila
204 Tandur alih kulit
205 Eksisi keloid
206 Labioplasti
Keterangan
Kompeten sepenuhnya ( 1 )
Memerlukan supervise ( 2 )
Tidak diminta kewenangannya karena diluar kompetensi ( 3 )
Tidak diminta kewenangannya karena sarana tidak memadai ( 4 )
Mandiri ( M )
Dibawah supervise ( DS )

15
Tidak ada alat ( TA )
Tidak kompeten ( TK )

16
 KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE )
DOKTER SPESIALIS ANAK
RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya minta dibidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten
untuk melakukan prosedur tehnis seperti yang tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan
klinis ( clinical privilege ) berdasarkan status kesehatan saat ini,, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah
saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
Congenital Disorders
1 Esophageal atresia
2 Intestinal atresia
3 Anal atresia
4 Diaphragmatic hernia (congenital)
5 Pyloric stenosis
Gastro-Hepatology
6 Gastroenteritis
7 Gastroenteritis dengan dehidrasi
8 Worms
9 Dehidrasi
10 Malabsorbsi
11 Food intolerance
12 Acute abdomen
13 Ileus
14 Peritonitis tuberculosis
15 Peritonitis pancreatitis
16 Intussussecption
17 Malrotation
18 Umbilical hernia
19 Meckell’s diverticulum
20 Crohn’s disease
21 Ulcerative colitis
22 Hirschprung’s disease
23 Billiary atresia
24 Hepatitis
25 Reye’s syndrome
26 Cirrhosis of the liver
27 Food allergy
Endrocrinological disorders

17
28 IDDM
Disorders of Newborns
29 Hypothermia
30 Bacteriemia and septicemia
31 Respiratory distress syndrome
32 Bronchopulmonary dysplasia
33 Aspiration pneumonia
34 Pneumothorax
35 Apnea attack
36 Jaundice of the newborn
37 Severe neonatal jaundice (kern
icterus)
38 Hypoglycemia
39 Child of diabetic mother
40 Neonatal convulsion
41 Necrotizing enterocolitis
42 Anemia
43 Rhesus incompatibility
44 Blood group incompatibility
45 Vitamin K deficiency
46 Cerebral hemorrhage
47 Conjungtivitis
48 Infection of umbilicus
49 Sudden death infant syndrome (SIDS)
Nutritional Deficiency
50 Marasmus
51 Kwashiorkor
52 Vitamin deficiencies
Cardiac Disorders
53 VSD
54 ASD

18
 Pulmonology
55 Uncomplicated pulmonary
tuberculosis
56 TBC with HIV
57 TBC with pneumothorax
58 Acute bronchitis
59 Bronchiolitis
60 Bronchial asthma
61 Status asmaticus
62 Lung emphysema
63 Atelectasis
64 Bronchiectasis
65 COPD
66 SARS
67 Pneumonia
68 Avian influenza
69 Lung abcess
70 Pulmonary embolism
71 Lung infection
72 Pleurisy TBC
73 Pleurisy cancer
74 Pleurisy lupus
75 Pneumothorax
76 Cystic fibrosis
77 Aspiration pneumonia
Epilepsy and Other Seizure
78 Focal epilepsy
79 Generalized epilepsy
80 Absence seizure
81 Status epilepticus
82 Sleep apnea syndrome

19
 Acute Abdomen
83 Peritonitis
84 Ileus
85 Perforation
86 Salphingitis
87 Acute appendicitis
88 Appendicitis abcess
89 Mesenteric lymphadenitis
Stomach and Duodenum
90 Gastritis
91 Gastric/duodenal ulcer
92 Gastrointestinal bledding
93 Gastroenteritis
94 Hepatitis A
95 Uncomplicated hepatitis B
96 Active hepatitis C
97 Colitis
98 Necrotizing enterocolitis
Nephrology
99 Acute renal failure
100 Chronic renal failure
101 Nephrotic syndrome
102 Acute glomerulonephritis
103 Chronic glomerulonephritis
104 Interstitial nephritis
105 Renal colic
106 Urinary stone disease of urinary
calculi without colic
107 Polycystic kidney symptomatic
108 Urinary tract infection
109 Acute tubular necrosis

20
110 Horse shoe kidney
111 Uncomplicated pyelonephritis
112 Urinary incontinence
113 Nocturnal and diurnal enuresis
Pediatric Neurologic Diseases
114 Meningitis
115 Encephalitis
116 Cerebral abcess
117 Epilepsy
118 Infantile spasm
119 Petit mal epilepsy
120 Febrile convulsion
121 Duchene muscular dystrophy
122 Poliomyelitis
123 Cerebral palsy
124 Kern icterus
125 Mental retardation
Hematology
126 Aplastic/hypoplastic anemia
127 Iron deficiency anemia
128 Macrocytic anemia
129 Hemoglobinopathy
130 Anemia associated with chronic
diseases
131 Polycythemia
132 Thrombocytopenia
133 Thrombocytosis
134 Hemophilia
135 Von Willebrand’s disease
136 DIC
137 Agranulocytosis

21
138 Hemorrhagic disorders
Infectious Diseases
139 Meningitis
140 Encephalitis
141 Malaria cerebral
142 Tetanus
143 Cerebral toxoplasmosis
144 Tuberculoma
145 Brain abcess
146 HIV AIDS
Congenital Disorders
147 Hydrocephalus
148 Spina bifida
149 Phenyl ketonuria
Nose and Sinuses
150 Epistaxis
151 Furuncle of nose
152 Acute rhinitis (common cold)
153 Vasomotor rhinitis
154 Allergic rhinitis
155 Chronic rhinitis
156 Rhinitis medicamentosa
157 Acute frontal sinusistis
158 Acute maxillary sinusitis
159 Acute ethmoiditis
160 Chronic sinusitis
161 Deviation of nasal septum
162 Choanalatresis
Larynx and Pharynx
163 Pharyngitis

22
164 Tonsillitis
165 Hyperthrophy of adenoids
166 Pseudo-croup acute epiglottitis
Immunological/ Allergic reaction
167 Autoimmune rheumatological and
autoimmune orthopaedic disorders
168 Uncomplicated SLE
169 Complicated SLE
170 Scleroderma
171 Polyarthritis nodosa
172 Polymyalgia rheumatic
173 Rheumatoid arthritis
174 Anaphylactic reaction
175 Rheumatic fever
176 Juvenile chronic arthritis
177 Henoch-Schoenlein purpura
178 Erythema multifrome
179 Atopy
Keterangan
Kompeten sepenuhnya ( 1 )
Memerlukan supervise ( 2 )
Tidak diminta kewenangannya karena diluar kompetensi ( 3 )
Tidak diminta kewenangannya karena sarana tidak memadai ( 4 )
Mandiri ( M )
Dibawah supervise ( DS )
Tidak ada alat ( TA )
Tidak kompeten ( TK )

23
 KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE )
DOKTER SPESIALIS SYARAF
RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya minta dibidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten
untuk melakukan prosedur tehnis seperti yang tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan
klinis ( clinical privilege ) berdasarkan status kesehatan saat ini,, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah
saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
Genetik dan Kongenital
1 Spina bifida
Gangguan Neurologik Paediatrik
2 Duchene muscular dystrophy
3 Kejang demam
Infeksi
4 Infeksi sitomegalovirus
5 Meningitis
6 Ensefalitis
7 Malaria selebral
8 Tetanus neonatorum
9 Toksoplasmosis serebral
10 Abses otak
11 AIDS dengan komplikasi saraf
12 Hidrosefalus
13 poliomielitis
14 Rabies
15 Spondilitis TB

16 Tumor primer
17 Tumor sekunder
Penurunan Kesadaran
18 Ensefalopati
19 Koma
20 Mati batang otak
Nyeri Kepala
21 Tension headache
22 Migren
23 Arteritis kranial
24 Neuralgia trigeminal
25 Cluster headache

24
 Penyakit Neurovaskular
26 TIA
27 Infark serebral
28 Hematom intraserebral
29 Perdarahan subarakhnoid
30 Ensefalopati hipertensi
Lesi Kranial dan Batang Otak
31 Bells’palsy
32 Lesi batang otak
Gangguan Sistem Vaskular
33 Meniere’s disease
34 Vertigo ( benign paroxysmal
positional vertigo )
35 Cerebral palsy
Defisit Memori
36 Demensia
37 Penyakit Alzheimer
Gangguan Pergerakan
38 Parkinson
39 Gangguan pergerakan lainnya
Epilepsi dan Kejang Lainnya
40 Kejang
41 Epilepsi
42 Status epileptikus
Penyakit Demielinisasi
43 Sklerosisi multipel
Penyakit pada Tulang Belakang dan Sumsum Tulang belakang
44 Amyotrophic lateral sclerosis ( ALS )
45 Complete spinal transaction
46 Sindrom kauda equine
47 Neurogenic bladder
48 Siringomielia
49 Mielopati

25
50 Dorsal root syndrome
51 Acute medulla compression
52 Radicular syndrome
53 Hernia nucleus pulposus ( HNP )
Trauma
54 Hematom epidural
55 Hematom subdural
56 Trauma Medula Spinalis
Nyeri
57 Reffared pain
58 Nyeri neuropatik
Penyakit Neuromuskular dan neuropati
59 Sindrom Horner
60 Carpal tunnel syndrom
61 Tarsal tunnel syndrom
62 Neuropati dan polyneuropati
63 Paroneal palsy
64 Guillain barre syndrom
65 Miastenia gravis
66 Polimiositis
67 Neurofibromatosis ( Von Recklaing
Disease )
Gangguan Neurobehavior
68 Amnesia pascatrauma
69 Afasia
70 Mild cognitive impairment ( MCI )
Lain lain
71 LBP ( low back pain )
72 CSR ( cervical root syndrome )

26
Keterangan
Kompeten sepenuhnya ( 1 )
Memerlukan supervise ( 2 )
Tidak diminta kewenangannya karena diluar kompetensi ( 3 )
Tidak diminta kewenangannya karena sarana tidak memadai ( 4 )
Mandiri ( M )
Dibawah supervise ( DS )
Tidak ada alat ( TA )
Tidak kompeten ( TK )

27
 KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE )
DOKTER SPESIALIS ANASTESI
RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya minta dibidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten
untuk melakukan prosedur tehnis seperti yang tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan
klinis ( clinical privilege ) berdasarkan status kesehatan saat ini,, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah
saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
1 Resusitasi jantung dan paru dasar
(basic life support = BLS)
2 Resusitasi jantung dan paru lanjut
(advanced life support = ALS)
3 Tindakan intubasi endotrakeal (oral dan
nasal)
4 Tindakan anesthesia umum
5 Inhalasi dan intravena
6 Anesthesia bedah digestif
7 Anesthesia bedah urologi
8 Anesthesia bedah orthopedi
9 Anesthesia bedah kebidanan /
ginekologi
10 Anesthesia bedah THT
11 Anesthesia bedah mata
12 Anesthesia bedah gigi / mulut
13 Anesthesia pediatric umur< 1 tahun
14 Anesthesia untuk prosedur diagnostic
endoskopi, MRI, CT scan
15 Blok subaraknoid dengan / tanpa
kateter
16 Blok epidural lumbal-thorakal dengan /
atau tanpa kateter
17 Blok kombinasi spinal-epidural
18 Blok kaudal dengan / tanpa kateter
19 Penanggulangan nyeri pasca bedah
20 Anesthesia bedah syaraf
21 Anesthesia bedah non jantung dengan
kelainanjantung
22 Anesthesia dengan teknik khusus
(misalnya teknik hipotensi)
23 Anesthesia intravena total
24 Blok saraf perifer ekstremitas atas (blok
pleksus brakhialis dan cabang-

28
 cabangnya)
25 Blok saraf perifer ekstremitas bawah
(blok pleksus lumbal dan plaksus sacral
beserta cabang-cabangnya)
26 Blok saraf perifer untuk batang tubuh
(misal : blok para vertebral, blok
ilioinguinalilio hipogastrik, blok
transverses abdominal plane, blok
rektus abdominis)
27 Blok saraf wajah dan kepala (misal :
blok scalp, bloksaraftepicabang
ganglion Gasseri)
28 Blok servikal superfisial
29 Blok mata (misal : periorbital,
retroorbital, subtenon)
30 Perioperative medicine pada pasien
dengan comorbid, coexisting disease
dan pada pasien dengan penyakit kritis
(critically ill patients)
31 Intunbasi dengan pipa double lumen
(endobronchial intubation)
32 Difficult airway management, baik
dengan menggunakan ETT, berbagai
tipe LMA, video laringoskopi,
bronkoskopi, percutaneous dilatation
tracheostomy, retrograde intubation,
fibreoptic intubation, cricothyrotomi,
dan penguasaan airway device yang
lain
33 Pemasangan kateter vena sentral
(CVC)
34 Menentukan indikasi masuk pasien ICU
35 Melakukan pengelolaan dasar awal
pasien-pasien ICU
PROSEDUR
36 Tindakan anesthesia umum elektif dan
darurat pada pasien ASA ≥ 3
37 Resusitasi jantung paru lanjut
(advanced life support = ALS,
advanced cardiac life support (ACLS)
38 Penanggulangan awal gagal nafas
39 Penanggulangan awal gagal sirkulasi
40 Penanggulangan awal gagal ginjal
41 Penanggulangan awal gagal metabolic,
asam basa
42 Penanggulangan awal gagal otak

29
43 Pemberian nutrisi enteral dan
parenteral
44 Pemasangan monitor invasive (tekanan
vena sentral dan tekanan arteri)
45 Penggunaan ventilasi mekanik (dasar)
46 Penggunaan bronkoskop (bronchial
toilet)
47 Anesthesia kombinasil umbel dan
epidural
48 Anesthesia epidural torakal
49 Penanggulangan nyeri akut paska
bedah (teknik intravena, teknik
epidural)
50 Anesthesia bedah torak (bedah paru,
tumor mediastinum, ventilasi satu paru,
trauma thorax, miastenia gravis,
sindrom vena cava superior)

Kewenangan klinis spesifik (sub

spesialis)
A. Sub spesialisasi anesthesia
kardiovaskular
51 Memiliki kemampuan untuk melakukan
advanced cardiac life support,
termasuk manajemen pada pasien
dengan aritmia
52 Mampu melakukan manajemen
perioperative pada pasien dengan
berbagai kelainan jantung, baik untuk
pembedahan kardiak maupun non
kardiak, elektif maupun emergensi
53 Mampu melakukan anesthesia pada
bedah jantung tertutup maupun
terbuka, baik pada pasien dewasa
maupun pediatric, elektif maupun
emergensi
54 Mampu melakukan anesthesia untuk
kasus-kasus kelainan coroner, katup
jantung, penyakit jantung bawaan,
serta kelainan-kelainan pembuuh darah
besar, naik untuk pembedahan kardiak
maupun non kardiak
55 Mampu melakukan pemasangan alat
pemantauan hemodinamik invasive

30
 Central Venous Catheter serta
melakukan pemantauan dan
pengelolaan hemodinamik invasive
dengan Central Venous Catheter
56 Mampu melakukan pemasangan alat
pemantauan hemodinamik invasive
selain Central Venous Catheter serta
melakukan pemantauan dan
pengelolaan hemodinamik invasive
selain dengan Central Venous Catheter
57 Mampu melakukan pemasangan alat
pemantauan hemodinamik non invasive
serta melakukan pemantauan dan
pengelolaan hemodinamik non invasive
58 Mempunyai dasar kemampuan
ekokardiografi, baik transtorakal
maupun transesofageal
59 Memahami secara mendalam semua
aspek terkait penggunaan teknologi
sirkulasi esktrakorporeal, termasuk
mesin pintas jantung-paru
60 Mampu menggunakan dengan tepat
obat-obat kardio vaskular
61 Mampu melakukan manajemen
kelainan asam-basa dan elektrolit serta
kelainan metabolism lain selama
pembedahan berlangsung
62 Mempunyai kemampuan paripurna
penanganan pasien paska bedah
jantung
B. Subspesialis anesthesia regional
63 Blok epidurak servikal
64 Blok saraf /pleksus saraf/saraf otonom
untuk manajemen nyeri kronik dengan
analgetik local dengan / tanpa steroid
65 Blok saraf/ pleksus saraf/ saraf otonom
untuk manajemen nyeri kronik dengan
obat neurolitik
66 Blok saraf/pleksus saraf/saraf otonom
untuk manajemen nyeri kronik dengan
teknik radio frekuensiablasi (RFA)
67 Blok nyeri musculoskeletal
68 Implantasi kateter subaraknoid/
epidural untuk manajemen nyeri kornik
69 Stimulasi medulla spinalis (spinal cord
stimulation)

31
 C. Sub spesialisasi anestesi bedah
anak
70 Hipotermi terapeutik
71 Instilasi surfaktan
72 Teknik hipotensi intraoperative
73 Sirkulasi ekstra korporel
74 Pemasangan CVC
75 Ekokardiografi
76 Bronkoskopi
77 Pengelolaan IABP
78 Pemantauan tekanan intracerebral
79 CRRT
80 Pembedahan transplan
81 Pembedahan conjoined twin
82 Neonatus premature
83 Kelainan bawaan gastroschizis,
omphalocele, kelainan –kelainan
bawaan lain
84 Perioperative neonatal dan pediatric
intensive care
85 Anesthesia regional pada anak di
bawah 1 tahun
D. Sub spesialisasi intensive care
86 Pengelolaan pasien ICU secara tuntas
(gagal nafas, gagal ginjal, gagal
sirkulasi, gagal otak, gangguan asam
basa, elektrolit dan metabolic, gagal
multiorgan, sepsis, nutrisi enteral dan
parenteral) pada kasus medis, surgical,
trauma
87 Prosedur trakeostomi perkutan
88 Continuous renal replacement theraphy
(CRRT)
89 Ventilasi mekanik lanjut
90 Goal directed hemodynamic monitoring
91 Bronkoskopi
92 USG pasien kritis
93 Perioperative intensive care
94 Penanggulangan nyeri pada pasien
kritis
E. Subspesialisasi neuro anesthesia
dan neurocritical care
95 Mampu menangani kasus neuro
anesthesia dan neuro-critical care
pasien dewasa dan pediatric pada

32
 periode perioperative (pra-bedah,
selama pembedahan dan paska bedah
di PACU dan ICU) pada pasien :
96 Tumor supratentorial advance
(meningioma, tumor hipofisesecara
open atau transphenoidal,
cranioapharingioma, tumor otak lainnya
baik primer maupun metastase
97 Tumor infratentorial (fossa posterior)
98 Anesthesia pada awake craniotomy
99 Anesthesia pada kasus neurologi
dengan posisi duduk
10 Mampu menangani neuro ICU advance
0 : monitoring neuro (ICP, SJO2, NIRS,
microdialisis, evoked potential)
F. Subspesialisasimanajemennyeri
10 Kemampuan untuk melakukan
1 anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang dan
menegakkan diagnosis pada pasien
dengan nyeri akut, kronik non-kanker
dan nyeri kanker secara holistic
10 Kemampuan untuk melakukan
2 penanganan nyeri akut, kronik non-
kanker dan nyeri kanker dengan
menggunakan pendekatan farmakologi
anesthesia
10 Kemampuan melakukan penanganan
3 nyeri akut paska bedah maupun nyeri
akut lainnya dengan melakukan teknik
patient controlled analgesia dan insersi
kateter kontinyu (intravenous,
neuraksialapidural dan intratekal,dan
blok saraf perifer)
10 Kemampuan melakukan tindakan-
4 tindakan intervensi pada penanganan
nyeri akut, nyeri kronik non-kanker dan
nyeri kanker dengan penuntun
ultrasound dan C-arm fluoroskopi,
meliputi a.l. berbagai injeksi/ blok saraf
perifer/ ganglion, radio frekuensi
ablation saraf dan ganglion, IDET,
TENS, dll
10 Kemampuan melakukan penanganan
5 nyeri kronik non-kanker dan nyeri
kanker dengan pendekatan non-

33
 farmakologik dan psikologi terutama
pada kasus paliatif
10 Mampu mengelola suatu acute pain
6 service

Keterangan
Kompeten sepenuhnya ( 1 )
Memerlukan supervise ( 2 )
Tidak diminta kewenangannya karena diluar kompetensi ( 3 )
Tidak diminta kewenangannya karena sarana tidak memadai ( 4 )
Mandiri ( M )
Dibawah supervise ( DS )
Tidak ada alat ( TA )
Tidak kompeten ( TK )

34
 KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE )
DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya minta dibidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten
untuk melakukan prosedur tehnis seperti yang tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan
klinis ( clinical privilege ) berdasarkan status kesehatan saat ini,, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah
saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
1. Dystrophy of vulva
Cyst of bartholin, abcess of bartholin,
2.
abcess of bartholin gland
Abcess of hair follicle or sebaceous
3.
gland
4. Condylomaacuminata
5. Congenital malformations (ringan)
6. Congenital malformations (sedang)
7. Congenital malformations (berat)
8. Vaginitis
9. Bacterial vaginosis
10. Cyst or gartner
11. Cystocele
12. Rectocele
13. Enterocele
Fistula (vesicovaginal, uretrovaginal,
14.
rectovaginal) (ringan)
Fistula (vesicovaginal, uretrovaginal,
15.
rectovaginal) (sedang)
Fistula (vesicovaginal, uretrovaginal,
16.
rectovaginal) (berat)
17. Foreign body
18. Cervicitis
19. Polyps
20. Nabothian cyst
21. Uterine prolapsed
22. Hematocolpos
23. Endometriosis
24. Retained placental tissue
25. Uterine inversion
26. Postpartum haemorrhage

27. Thromboembolism

35
28. Blood group incompatibility

29. Salphingitis

30. Adhesions

31. Ovarian cyst

32. Polycystic ovarian disease

33. Ectopic pregnancy

34. Torsion tumor/ovarian cyst

Rupture of ovarian cyst/tubo-ovarian
35.
abcess
36. Uterine bleeding at ovulation

37. Endometrial hyperplasia

38. Ovarialteratoma (dermoid cyst)

39. Hydatiform mole

40. Delivery

41. Premature contractions

42. Premature delivery

43. Rupture of uterus

44. Postmature infant

45. Premature rupture of membrane

46. Unstable lie/malposition after 36 week

47. Dystocial, fetal and passage

48. Malpresentation of fetus

49. Prolonged delivery

50. Primary mild contractions

51. Secondary mild contractions

52. Cord presentation/cord prolapsed

53. Hypoxia of fetus

54. Failure to rotate/incorrect rotation

55. Rupture of cervix

56. Rupture of perineum

57. Shoulder distortion, infant

36
58. Retained placenta
Infection during
pregnancy/delivery
59. Syphilis

60. Rubella

61. CMV infection

62. Toxoplasmosis

63. Gonorrhoea

64. Herpes virus infection type 2

Drug and harmful substance
during pregnancy
65. Mother taking tobacco

66. Mother taking drugs of addiction

Pregnancy disorders

67. Threatened abortion

68. Incompleted spontaneous abortion

69. Completed spontaneous abortion

70. Hyperemesis gravidarum

71. Intrauterine infection

72. Pregnancy induced hypertension

73. Pregnancy induced diabetes mellitus

74. Dysmaturity

75. Placental insufficiency

76. Placenta previa

77. Vasa previa

78. Abruption placenta-SOL

79. Cervical incompetence

80. Polyhydramnion

81. Jaundice in pregnancy

82. Urinary tract infection

83. Pyelitis in pregnancy

37
84. Iron deficiency anemia

85. Megaloblastic anemia

86. Dead fetus

Puerpurium

87. Mastitis

88. Cracked nipple

89. Inverted nipple

90. Endometritis
Inflammation of pelvis (salphingitis,
91.
pelviperitonitis, perimetritis, etc)
92. Incontinence of urine

93. Incontinence of faeces

94. Deep vein thrombosis

95. Thrombophlebitis

96 Embolism

97. Post-natal psychosis

98. Post-natal depression

99. Subinvolution of uterus

Keterangan
Kompeten sepenuhnya ( 1 )
Memerlukan supervise ( 2 )
Tidak diminta kewenangannya karena diluar kompetensi ( 3 )
Tidak diminta kewenangannya karena sarana tidak memadai ( 4 )
Mandiri ( M )
Dibawah supervise ( DS )
Tidak ada alat ( TA )
Tidak kompeten ( TK )

38
 KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE )
DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK
RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya minta dibidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten
untuk melakukan prosedur tehnis seperti yang tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan
klinis ( clinical privilege ) berdasarkan status kesehatan saat ini,, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah
saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
A. KEMAMPUAN MANAJERIAL
1 Memimpin dan mengelola laboratorium
klinik.
2 Merencanakan sarana dan prasarana
laboratorium klinik.
3 Merencanakan kebutuhan dan
pendayagunaan tenaga di laboratorium
klinik.
4 Menentukan unit cost pemeriksaan.
5 Merencanakan anggaran tahunan
laboratorium klinik.
6 Merancang dan menerapkan pasien
safety.
7 Merancang pengelolaan keselamatan
dan keamanan kerja serta pengelolaan
limbah laboratorium.
8 Merencanakan dan mengembangkan
program pemantapan dan pemantauan
mutu laboratorium.
9 Melaksanakan audit internal dan
assesmen akreditasi laboratorium.
10 Memanfaatkan sistem informasi
laboratorium dalam pengembangan
pelayanan.
B BIDANG HEMATOLOGI DAN
KOAGULASI
1 Memantau, menganalisis, dan
menindak lanjuti mutu pemeriksaan.
2 Menentukan persayaratan sampel
pemeriksaan.
2 Merekomendasikan jenis dan metode
pemeriksaan.
3 Memberikan ekspertise hasil

39
 pemeriksaan hematologi.
4 Memberikan ekspertise gambaran apus
darah tepi.
5 Memberikan ekspertise pembacaan
sediaan apus sumsum tulang.
6 Memberikan ekspertise hasil
pemeriksaan koagulasi.
7 Memberikan ekspertise hasil flow
cytometri.
8 Memberikan konsultasi dalam
penanganan pasien.
C BIDANG KIMIA KLINIK,
IMUNOSEROLOGI, MIKROBIOLOGI,
DAN CAIRAN
1 Memantau, menganalisa, dan
menindak lanjuti mutu pemeriksaan
kimia klinik.
2 Menentukan persyaratan sampel
pemeriksaan kimia klinik.
3 Menentukan jenis dan metode
pemeriksaan kimia klinik.
4 Memberikan ekspertise hasil
pemeriksaan kimia klinik.
5 Merekomendasikan npemeriksaan
lanjutan.
6 Memberikan konsultasi dalam
penanganan pasien.
D TINDAKAN
1 Melakukan tindakan aspirasi dan biopsi
sumsum tulang.
2 Membuat sediaan apus sumsum
tulang.
3 Melakukan pengambilan darah vena.
4 Melakukan pengambilan darah arteri.
5 Melakukan pelayanan medik dasar.
E PELAYANAN DARAH
1 Merancang dan mengelola pelayanan
darah.
2 Memantau, menganalisis, dan
menindak lanjuti mutu pelayanan
darah.
3 Menentukan persediaan dan kebutuhan
logistik layanan darah.

40
 4 Melakukan pengambilan darah donor.
5 Mengelola sistem penympanan darah
aman dan efisien.
6 Merancang dan mengelola proses
skrining infeksi pada produk darah
7 Merancang dan mengelola proses
pembuatan komponen darah.
8 Mengelola pemeriksaan pratransfusi
meliputi pemeriksaan golongan darah,
uji cocok serasi, dan skrining antibodi.
9 Melakukan pemantauan dana analisis
penggunaan produk darah di rumah
sakit.
10 Melakukan tindak lanjut terhadap
kejadian reaksi transfusi.
11 Melakukan phlebotomi therapeutik.
12 Melakukan tindakan apheresis donasi
dan atau therapeutik
Keterangan
Kompeten sepenuhnya ( 1 )
Memerlukan supervise ( 2 )
Tidak diminta kewenangannya karena diluar kompetensi ( 3 )
Tidak diminta kewenangannya karena sarana tidak memadai ( 4 )
Mandiri ( M )
Dibawah supervise ( DS )
Tidak ada alat ( TA )
Tidak kompeten ( TK )

41
 KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE )
DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya minta dibidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten
untuk melakukan prosedur tehnis seperti yang tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan
klinis ( clinical privilege ) berdasarkan status kesehatan saat ini,, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah
saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
Stomach dan duodenum
1 Gastritis
2 Gastirc/duodenal ulcer
3 Gastrointestinal bleeding (konservatif)
4 Gastrointestinal bleeding (gagal
konservatif)
5 Gastroenteritis
Liver
6 Fatty liver
7 Hepatitis A
8 Uncomplicated hepatitis B
9 Active hepatitis C
10 Cirrhosis hepatis
11 Amoebic liver abcess (konservatif)
12 Amoebic liver abcess (gagal
konservatif)
13 Liver failure
Gall bladder, bile duct, pancreas
14 Chole (docho) lithiasis
15 Acute cholecystitis
16 Hydrops of gall bladder
17 Pancreatitis
18 Enteritis
Colon
19 Irritable bowel syndrome
20 Necrotizing enterocolitis
21 Diverticulosis/diverticulitis
22 Colitis
23 Proctitis
24 Hemorrhoid
25 (Peri)anal abcess
Nefrologi

42
26 Acute renal failure
27 Chronic renal failure (konservatif)
28 Chronic renal failure (hemodialisa)
29 Nephrotic syndrome
30 Acute glomerulonephritis
31 Interstitial nephritis
32 Renal colic
33 Urinary stone disease or urinary
calculi without colic
34 Polycystic kidney symptomatic
35 Urinary tract infection
36 Uncomplicated pyelonephritis
37 Urinary incontinence
38 Nocturnal and diurnal enuresis
39 Prostatitis
Hematology
40 Aplastic/hypoplastic anemia
41 Iron deficiency anemia
42 Macrocytic anemia
43 Hemolytic anemia
44 Hemoglobinopathy
45 Anemia associated with chronic
disease
46 Polycytemia
47 Thrombocytopenia
48 Thrombocytosis
49 Hemophilia
50 DIC
51 Agranulocytosis
52 Haemorrhagic disorders
53 Antiphospholipid syndrome

43
 Immunology
54 Autoimmune rheumatological and
autoimmune orthopaedic disorder
55 Uncomplicated SLE
56 Complicated SLE
57 Scleroderma
58 Polyarthritis nodosa
59 Vasculitis lupus
60 Polymyalgia rheumatic
61 Rheumatoid arthritis
Immunological/allergic reactions
62 Anaphylactic reaction
63 Rheumatic fever
64 Juvenile chronic arthritis
65 Henoch-schoenleinpurpura
66 Erythema multiforme
67 Atopy
68 Steven Johnson’s syndrome
69 Immunodeficiency-HIV
Nutritional deficiency
70 Marasmus
71 Kwashiorkor
72 Vitamin deficiencies
Error of metabolism
73 Hyperlipoproteinemia
74 Gout
75 Obesity
Infectious diseases
76 Malaria serebral
77 HIV AIDS
Endocrine, metabolic disorder and

44
 nutrition
Endocrinological disorders
78 IDDM
79 NIDDM
80 Complication of DM (acute and
chronic)
81 Hypoglycemia
82 Diabetes insipidus
83 Hyperparathytoidism
84 Hypoparathyroidism
85 Hyperthyroidism
86 Hypothyroidism
87 Thyroiditis
88 Cushing’s disease
Infectious and tropical diseases
89 Rheumatic fever
90 Urinary tract infection
91 Thyphoid fever
92 Dysentery bacilli
93 Cholera
94 Pertussis
95 Plaque (pes)
96 Chancroid
97 Leptospirosis
98 Dengue hemorrhagic fever (DHF)
99 Amoebiasis
100 Malaria
101 Leismaniasis and trypanosomiasis
102 Toxoplasmosis
Blood and lymph nodes
103 Non-Hodgkin’s lymphoma

45
104 Hodgkin’s lymphoma
Phsyco-organic syndromes and
disorders due to drugs
105 Intoxication
Keterangan
Kompeten sepenuhnya ( 1 )
Memerlukan supervise ( 2 )
Tidak diminta kewenangannya karena diluar kompetensi ( 3 )
Tidak diminta kewenangannya karena sarana tidak memadai ( 4 )
Mandiri ( M )
Dibawah supervise ( DS )
Tidak ada alat ( TA )
Tidak kompeten ( TK )

46
 KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE )
DOKTER SPESIALIS PARU
RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya minta dibidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten
untuk melakukan prosedur tehnis seperti yang tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan
klinis ( clinical privilege ) berdasarkan status kesehatan saat ini,, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah
saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
Pengelolaan Masalah Paru Dan
Respirasi
1 Aspirasi
2 Batuk
3 Batuk darah
4 Batuk kronik
5 Benda asing
6 Edema paru non kardiogenik
7 Efusi pleura ganas
8 Efusi pleura masif
9 Emboli paru
10 Emfisema subkutis
11 Empyema :
Ringan
Berat
12 Gagal nafas akut
13 Gagal nafas kronik
14 Gangguan asam basa
15 Gangguan elektrolit :
Ringan
Berat
16 Gangguan tidur
17 Hepatitis i
18 Hidropneumothorax :
Ringan
Berat
19 Hipertensi pulmoner

47
20 Infeksi nosocomial
21 Inhalasi gas beracun, uap panas dan
debu
Ringan
Berat
22 Keganasan rongga thorax
23 Kelainan anatomi dinding dada
24 Penyakit pleura
25 Nodul paru soliter
26 Penyakit paru akibat kerja
27 Pneumothorax :
Ringan
Berat
28 Sepsis
29 Sindrom obstruksi pasca tuberculosis
30 Sindrom vena kava superior
Ringan
Berat
31 Syok
32 Tenggelam
33 Tumor mediastinum
34 Tumor paru
35 Gagal nafas karena kelumpuhan dan
spasme musculoskeletal
36 Metastasis tumor di paru
Pengelolaan Penyakit Paru Dan
Respirasi
37 Bronkiektasis
38 Trakeitis
39 Bronchitis akut
40 Bronchitis kronik eksaserbasi akut
41 Mikosis paru
42 Abses paru
43 Infeksi virus

48
44 Severe acute respiratory syndrome
(SARS)
45 Avian influenza
46 Empyema :
Ringan
Berat
47 HIV dan infeksi oportunistik
48 Mediastinitis
49 Bronkiolitis
50 Pneumonia (CAP, HAP, HCAP, VAP
dan multi-drug resistance pneumonia)
51 Tuberculosis dan tuberculosis
resistance obat
52 Mycobacterium other than
tuberculosis
53 Asma
54 Obstruksi saluran nafas
55 Penyakit paru obstruktif kronik
(PPOK)
56 Bronkiektasis
57 Small airway disease
58 Sindroma obstruksi pasca
tuberculosis
59 Sindrom henti nafas waktu tidur
60 Batuk darah
61 Efusi pleura masif
62 Pneumothorax :
Ringan
Berat
63 Pneumomediastinum
64 Hidropneumothorax :
Ringan
Berat
65 Hematothorax
66 Acute lung injury (ALI)

49
67 Acute respiratory distress syndrome
(ARDS)
68 Edema paru non kardiogenik
69 Trombo emboli paru
70 Trauma inhalasi
71 Gagal nafas akut
72 Sumbatan jalan nafas (aspirasi,
benda asing)
73 Obstruksi jalan nafas
74 Chylothorax :
Ringan
Berat
75 Penyakit paru akibat polusi udara
76 Asma akibat kerja
77 Pneumonia hipersensitif
78 Bronchitis industry
79 High attitude
80 Diving
81 Indoor and outdoor pollution
82 Hiperbarik
83 Pneumoconiosis
84 Tumor ganas paru
85 Tumor jinakparu
86 Tumor dinding dada
87 Tumor metastasis di paru
88 Tumor mediastinum
89 Keganasan pleura
90 Mesothelioma
91 Seluruh penyakit paru interstitial
92 Pneumonia hipersensitifitas
93 Penyakit paru akibat collagen
vascular disease

50
94 Pulmonary alveolar proteinosis
95 Cystic fibrosis
96 Pulmonary Langerhans Cell
Histiocytosis
97 Lymphangioleiomyomatosis
98 Diffuse panbronchiolitis
99 Drug induced pulmonary disorders
100 Hipotensi pulmoner
101 Trombo emboli paru
102 Korpulmonale
103 Vaskulitis karena kolagen vascular
disease
104 Kelainan paru akibat kelainan ekstra
pulmoner
105 Rehabilitasi paru
106 Masalah merokok dan nicotine
withdrawal syndrom
Prosedur/Tindakan
107 Arus puncak ekspirasi (APE)
108 Spirometri
109 Uji bronkodilator
110 Pemeriksaan analisis gas darah
111 6 minute walk test
112 Uji latih jantung paru
113 Kapasita sdilusi (DLCO)
114 Pemeriksaan volume static dan
dinamik paru
115 Uji provokasi bronkus
116 Body pleysmnography dan sleep
study
117 Perasat batuk (cough maneuver)
118 Torasentesis
119 Torakostomi

51
120 Spoeling rongga pleura
121 Pleurodesis
122 Biopsy pleura
123 Transtorakal needle aspiration
(TTNA)/Transtorakal biopsy (TTB)
124 Torakoskopi medic
125 Bronkoskopi
126 Terapi inhalasi
127 Terapi oksigen
128 Management jalan nafas
129 Ventilasimekanis non-invasif
130 Ventilasimekanis invasive
TindakanKhusus
131 Uji mantoux
132 Biopsy jarum halus kelenjar getah
bening
133 Fluoroskopi
134 Ultrasonografi thorax
135 Tindakan pemberian kemoterapi
keganasan rongga thorax

Keterangan
Kompeten sepenuhnya ( 1 )
Memerlukan supervise ( 2 )
Tidak diminta kewenangannya karena diluar kompetensi ( 3 )
Tidak diminta kewenangannya karena sarana tidak memadai ( 4 )
Mandiri ( M )
Dibawah supervise ( DS )
Tidak ada alat ( TA )
Tidak kompeten ( TK )

52
 KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE )
DOKTER GIGI
RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya minta dibidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten
untuk melakukan prosedur tehnis seperti yang tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan
klinis ( clinical privilege ) berdasarkan status kesehatan saat ini,, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah
saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
1 Melakukan Anamnesa
2 Melakukan pemeriksaan terhadap
pasien
3 Melakukan pencabutan gigi permanen
4 Melakukan pencabutan gigi sulung
5 Melakukan perawatan saluran akar
6 Melakukan pembuatan prothesa
7 Melakukan operasi odontectomi
8 Melakukan bleaching
9 Melakukan perawatan orthodonsi
10 Melakukan perawatan scaling dan
usaha mempertahankan jaringan
periodontal
11 Melakukan penambalan gigi karies
12 Melakukan veneering pada gigi anterior

53
Keterangan
Kompeten sepenuhnya ( 1 )
Memerlukan supervise ( 2 )
Tidak diminta kewenangannya karena diluar kompetensi ( 3 )
Tidak diminta kewenangannya karena sarana tidak memadai ( 4 )
Mandiri ( M )
Dibawah supervise ( DS )
Tidak ada alat ( TA )
Tidak kompeten ( TK )

54
55
56
57
Rekomendasi MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui dengan catata Tidak disetujui

Tanggal

Catatan / komentar

DAFTAR MITRA BESTARI

No Nama Spesialisasi Tandatangan

1.

2.

3.

58
 KOMITE MEDIS / SUB KOMITE KREDENSIAL
Di Disetujui D Disetujui Dengan Catatan T Tidak Disetujui

Tanggal
C Catatan

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

Dr.dr.Achmad Zainullah,SpP dr.Pamungkas Galih Prakoso,SpB

NIK.01.61.0036 NIK.01.80.0011

59
 RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG
Jalan Kyai Muksin 19, Lumajang, 67312
Telp : 0334-887999, 893535 (hunting), Fax : 0334-890425 e-mail : rsi_lmj@yahoo.com
Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit Akreditasi Nasional 5 Pelayanan
Tanggal : 28 Oktober 2014 Tanggal : 06 Juli 2011
Nomor : 188.45 / 336 / 427.12 / 2014 Nomor : KARS-SERT/15/VII/2011

Nomor : .../RSIL/KOMED/.../20..
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinik
dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai Dokter Umum
Lampiran :-

Kepada Yth :
Direktur RS Islam Lumajang
Lumajang
Di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan
............................... sebagai Dokter ................. dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir)
sebagai staf medis di rumah sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur untuk dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medis
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal : ………. 14……. H
……….. 20…… M

Ketua Komite Medis,

Dr.dr.Achmad Zainullah,SpP
NIK. 01.61.0036

60
Lampiran Surat Rekomendasi Surat Penugasan Klinik Dan Rincian Kewenangan Klinik Dokter……….
Nomor : ......./RSIL/KOMED/......./20......
Tanggal : …………. 14… H / …………. 20……
Perihal : REKOMENDASI SURAT PENUGASAN KLINIK DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIK DOKTER……….

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIK dr…………………….

NO PROSEDUR TINDAKAN DISETUJUI
MANDIRI DIBAWAH
SUPERVIASI

Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal : ………. 14……. H
……….. 20…… M

Ketua Komite Medis,

Dr.dr.Achmad Zainullah,SpP
NIK. 01.61.0036

61
 RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG
Jalan Kyai Muksin 19 Lumajang 67312
Telp : 0334-887999, 893535 (hunting), Fax : 0334-890425 e-mail : rsi_lmj@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

NOMOR : …. / RSIL / SKEP-DIR / ... /20…

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIK DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

dr .................................

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Islam
Lumajang, perlu diadakan proses kredensial;

b. Bahwa sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an. dr ...............................sebagai staf medis rumah sakit
sebagaimana surat Nomor : …. / RSIL / KOMED / … /20….. Tanggal …….. 20… perihal
: Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter
……………………..

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b, maka

dipandang perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
2. Surat Keputusan Direktur Nomor : 022/RSIL/SKEP-DIR/I/2018 tentang Kebijakan Kompetensi
dan Kewenangan Staf.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan ; KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG TENTANG SURAT

PENUGASAN KLINIK DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIK dr ........................................
KESATU : Memberlakukan Surat Penagasan Klinik dan Rincian Kewenangan Klinik an dr.........................
sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan ini;
KEDUA : Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenangan Klinik sebagaimana dimaksud dalam diktum

62
 kesatu agar digunakan sebagai acuan dalam pemberian asuhan kepada pasien di lingkungan
Rumah Sakit Islam Lumajang;
KETIGA : Surat Keputusan ini akan dilakukan evaluasi maksimal 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan;
KEEMPAT : Apabila di dalam surat keputusan ini terdapat kekeliruan maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal : ………….. 14……..H
................... 20…… M

DIREKTUR,

dr. R. ELYUNAR DWI NUGROHO, MMRS

NIK. 01.71.0008

63
Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Lumajang
Nomor :….. / RSIL / SKEP-DIR / ... /20…
Tanggal : ……….. 14…… H / ……… 20…… M
Tentang : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG TENTANG SURAT PENUGASAN
KLINIK DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIK dr ..............................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK dr .............................

Kewenangan Klinis
No Kompetensi
Mandiri Supervisi
1

Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal : ……………. 14….. H
………….20…… M

DIREKTUR,

dr. R. ELYUNAR DWI NUGROHO, MMRS

NIK. 01.71.0008

64
65