IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. Suku Bangsa :

Tanggal lahir (umur): Agama :
Jenis kelamin : Pendidikan :
Alamat : Hubungan dengan orang tua: Anak
kandung

Orang tua

Ayah

Nama lengkap : Tn. Suku Bangsa :

Tanggal lahir (umur) : tahun Agama :
Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan :
Alamat : Pekerjaan :

Ibu

Nama lengkap : Ny. Suku Bangsa :

Tanggal lahir (umur) : tahun Agama :
Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan :
Alamat : Pekerjaan :

ANAMNESIS Tanggal: 22-04-2018 Jam: 02.45

Keluhan utama:

Batuk pilek 2 hari sebelum masuk rumah sakit

Keluhan tambahan:-

Riwayat perjalanan penyakit sekarang:

Saat masuk rumah sakit, pasien laki-laki berusia 8 bulan 6 hari mengalami batuk dan
pilek. Menurut ibunya, pasien batuk berdahak tapi sulit dikeluarkan dan pilek cair berwarna
bening serta badan terasa hangat. Keluhan kejang disangkal oleh ibu pasien. Pasien tidak mau
minum ASI dan semakin rewel. Riwayat kejang dan riwayat alergi disangkal oleh ibu pasien.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami pilek dan batuk berdahak
yang semakin parah serta badan pasien terasa hangat. Pasien rewel dan tidak mau minum
ASI. Pasien buang air besar dan buang air kecil lancar.
Dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami pilek dan batuk berdahak
disertai demam yang naik turun timbul mendadak. Ibu pasien memberikan paracetamol sirup

Status Ilmu Kesehatan Anak 1

untuk menurunkan demam. Pasien makan bubur tim dan masih mau minum ASI. Buang air
kecil dan buang air besar lancar.
Riwayat kontak dengan orang batuk lama dan batuk berdarah disangkal oleh ibunya.
Riwayat kontak dengan orang perokok yaitu ayah pasien dan paman.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN

Perawatan antenatal Ibu melakukan ANC 4x selama masa

kehamilan

Penyakit kehamilan Ibu sehat selama kehamilan

KELAHIRAN

Tempat kelahiran Rumah Sakit

Penolong persalinan Dokter
Cara persalinan SC
Masa gestasi Lebih bulan
Keadaan bayi Berat badan lahir: 3000 gr
Panjang badan lahir: 49 cm
Lingkar kepala: 34 cm
Warna kulit merah muda
Langsung menangis
Nilai APGAR: ibu tidak mengetahui
Kelainan bawaan: -

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama : 4 bulan

Psikomotor

- Tengkurap : 6 bulan
- Duduk : 7 bulan
- Berdiri :-
- Berjalan :-
- Berbicara :-
- Membaca dan menulis : belum dapat dilakukan

RIWAYAT IMUNISASI

Status Ilmu Kesehatan Anak 2

 VAKSIN Dasar (usia dalam bulan)
BCG 1
DPT 2 3 4
Polio 0 2 3 4
Campak Belum
Hepatitis B 0 2 3 4
Keterangan: angka berarti imunisasi telah dilakukan pada usia (dalam bulan) sesuai dengan angka yang tertulis;
belum artinya belum dilakukan imunisasi, tetapi usia anak sudah boleh diberikan imunisasi yang bersangkutan;
area diarsir berarti usia anak belum mencapai usia untuk imunisasi yang bersangkutan atau tidak ada ulangan
lagi untuk kolom penyakit yang bersangkutan.

*Riwayat imunisasi dasar lengkap dan sesuai jadwal

RIWAYAT NUTRISI
Susu : ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 6 bulan.
Makanan Padat : dimulai umur 6 bulan hingga sekarang, seperti bubur susu, bubur saring,
bubur kasar, nasi tim, lalu nasi lembek.
Makanan Sekarang : Nafsu makan menurun
- Jumlah : + 10 sendok makan
- Frekuensi : 3 kali/hari
- Variasi : nasi tim dengan potongan daging ayam atau sapi dan
potongan sayuran, nasi dengan kuah kaldu dan sayur, susu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

(-) Sepsis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang Demam
(-) Tuberkulosis (+) Bronkopneumonia
(-) Asma (-) Alergic Rhinitis (-) Alergi lainnya
(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Gastritis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Amoebiasis
(-) Tifus abdominalis (-) DHF
(-) Cacar air (-) Campak (-) Difteri
(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) Polio
(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Penyakit Jantung Bawaan
(-) Glomerulonefritis (-) Sindroma Nefrotik (-) ISK
Lain-lain: (-) Operasi (-)Kecelakaan

Status Ilmu Kesehatan Anak 3

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
Hipertensi +
Diabetes +
Kejang Demam +
Epilepsi +

SILSILAH KELUARGA

Keterangan:
Laki-laki Pasien

Perempuan

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam

Status Ilmu Kesehatan Anak 4

(-) Kuku (-) Kuning / ikterus (-) Sianosis

Kepala

(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata

(-) Merah (-) Nyeri

(-) Sekret (-) Kuning / ikterus

(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan

Telinga

(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

Hidung

(+) Rhinnorhea (-) Tersumbat

(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman

(+) Sekret (-) Epistaksis

(-) Trauma (-) Benda asing/foreign body

Mulut

(-) Bibir (-) Lidah kotor

(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorok

(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung & paru-paru)

(-) Sesak napas (-) Mengi

(+) Batuk (-) Batuk darah

(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)

Status Ilmu Kesehatan Anak 5

(-) Mual (-) Muntah

(-) Diare (-) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan

Saluran kemih/ Alat kelamin

(-) Disuria (-) Hematuria

(-) Enuresis (mengompol)

Saraf dan Otot

(-) Riwayat Trauma (-) Kejang

(-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan

Berat badan rata-rata : kg

Berat badan tertinggi : kg

Badan badan sekarang : (-) tetap ( ) naik ( ) turun

PEMERIKSAAN FISIK Tanggal: 22-04-2018 Jam: 02.45

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis
Frekuensi nadi : 137 x/menit
Frekuensi napas : 40 x/menit
Suhu : 37.4 oC
SpO2 : 98 %

Status Ilmu Kesehatan Anak 6

DATA ANTROPOMETRI

Berat badan : 9 kg
Tinggi badan : 68 cm
Lingkar kepala :-
Lingkar lengan atas :-
Berat badan/Umur : 0 SD < z-score <2 SD : Mungkin memiliki masalah pertumbuhan
Panjang badan/Umur : -2 SD < z-score <0 SD: Perawakan normal
Berat/Panjang badan : 1 SD < z-score <2 SD : Beresiko gizi lebih
Lingkar kepala/umur :-

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak tampak lesi kulit

Kepala : Normocephali, rambut hitam, dan distribusi rambut merata, ubun-ubun
datar
Mata : Konjungtiva tidak anemik, sklera tidak ikterik.
Hidung : Ada sekret dan suara napas grok-grok
Telinga : Normotia, liang telinga lapang, ada sedikit serumen, membrana
timpani utuh
Mulut : tidak ada sianosis, tidak ada karies dentis, gusi tidak terdapat ulkus
Tenggorok : T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis, pada lidah tidak terdapat lidah
kotor
Leher : kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar
Dada : Ada retraksi subcostal
Jantung : Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :-
Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, tidak ada
murmur, tidak ada gallop
Paru : Inspeksi : simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis,
terdapat retraksi subcostal
Palpasi : pergerakan dada saat statis dan dinamis simetris
Perkusi : sonor pada paru kanan dan kiri
Auskultasi : bunyi napas vesikuler, tidak ada wheezing dan
tidak ada rhonki pada kedua lapang paru
Abdomen : Inspeksi : tidak membuncit, tidak ada massa
Palpasi : supel, tidak ada massa, tidak ada organomegali

Status Ilmu Kesehatan Anak 7

 Perkusi : timpani seluruh lapang
Auskultasi : bising usus normoperistaltik
Ekstremitas : CRT <2 detik, akral hangat
Alat Kelamin : Tidak dilakukan (tidak ada indikasi)
Colok Dubur : Tidak dilakukan (tidak ada indikasi)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Tingkat kesadaran : compos mentis

GCS :-
Tanda rangsang meningeal : Kaku kuduk (-),
: Brudzinsky (-)
: Laseque (-)
: Kernig (-)
Pemeriksaan saraf kranial :-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah lengkap

Hemoglobin : 11.8 g/dL

Hematokrit : 36.5 %
Eritrosit : 5.01 juta/uL
Leukosit : 20.820/uL
Trombosit : 436.000/uL

Natrium : -
Kalium : -
Klorida : -
Gula darah sewaktu : 136 mg/dL

Radiologi

Foto thoraks PA : infiltrat di kedua basal paru

RINGKASAN

Pasien anak laki-laki usia 8 bulan 6 hari dibawa oleh ibunya dengan keluhan batuk dan pilek
2 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak yang sulit dikeluarkan disertai pilek cair

Status Ilmu Kesehatan Anak 8

berwarna bening. Pasien rewel dan tidak mau minum ASI. Dua bulan sebelum masuk rumah
sakit pasien dirawat di RS Tarakan karena menderita bronkopneumonia.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum sakit sedang, kesadaran kompos mentis,
suhu 37.4 oC, napas 40 x/menit, nadi 137 x/menit. Terdapat retraksi subcostal dan suara napas
grok-grok. Dari pemeriksaan penunjang ditemukan leukositosis dan foto rontgen toraks
terdapat infiltrate di kedua basal paru.

DIAGNOSIS KERJA

Bronkopneumonia
Dasar diagnosis: Batuk berdahak yang semakin bertambah berat disertai pilek cair berwarna
bening sampai kekuningan. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit
sedang, kesadaran kompos mentis, nadi 137 x/menit, napas 40 x/menit, suhu 37,4 oC,
inspeksi didapatkan retraksi subcostal dan suara napas grok-grok. Pemeriksaan penunjang
didapatkan leukosit meningkat dan foto rontgen thoraks terdapat infiltrate di kedua basal
paru. Riwayat bronkopneumonia 2 bulan lalu dan sering kontak dengan perokok di rumah
dan sekitarnya.

DIAGNOSIS BANDING

1. Tuberkulosis
Dasar diagnosis banding: tuberkulosis adalah penyakit infeksi bakteri Mycobacterium
tuberculosis yang bersifat sistemik sehingga dapat mengenai hampir semua organ
tubuh dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi
primer. Pasien mengeluh batuk lebih dari 3 minggu atau nyeri dada, nafsu makan
menurun, berat badan sulit naik, demam subfebris yang berkepanjangan terutama
berlanjut hingga 2 minggu.

2. Bronkiolitis
Dasar diagnosis banding: bronkiolitis adalah penyakit obstruksi akibat inflamasi akut
pada bronkioli yang terjadi ada anak berusia kurang dari 2 tahun. Gejala awal
biasanya berupa batuk dan demam, setelah gejala awal muncul akan timbul batuk
disertai sesak napas. Dapat ditemukan napas cuping hidung, retraksi dinding dada
(subcostal, intercostal, atau supraklavikula) dan hiperinflasi dinding dada.

Status Ilmu Kesehatan Anak 9

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan kultur dan pewarnaan sputum

- Pemeriksaan laju endap darah

PROGNOSIS

Dubia ad vitam : ad bonam

Dubia ad functionam : ad bonam
Dubia ad sanationam : ad bonam

PENATALAKSANAAN

1. Cefotaxim 2 x 500 mg iv
2. Nebulizer tiap 6 jam ventolin ½ respule NS 5% 5cc
3. Pasang NGT
4. Ro thoraks

TINDAK LANJUT

Edukasi

- Pantau status gizi

- Asupan makanan dengan gizi seimbang
- Jauhkan anak dari asap rokok, terutama untuk ayah yang tinggal serumah untuk
berhenti merokok

Status Ilmu Kesehatan Anak 10