BAB II

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. S
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Suruh Pendem RT 05/RW 01 Suruh, Tasikmadu,
Karanganyar
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status : Menikah
Kunjungan : 3 kali

B. ANAMNESIS
1. Keluhan utama
Batuk
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Puskesmas Tasikmadu dengan keluhan batuk.
Keluhan batuk sudah dirasakan sejak kurang lebih 4 minggu sebelumnya.
Keluhan tersebut dirasakan terus menerus. Keluhan batuk disertai dengan
dahak dan terkadang bercampur dengan darah. Keluhan tersebut dirasakan
sangat mengganggu karena pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-
harinya. Keluhan tersebut tidak pernah dirasa berkurang dan justru malah
dirasakan semakin memburuk.
Keluhan batuk tersebut juga disertai dengan keringat saat malam hari.
Pasien mengeluhkan adanya keringat yang muncul saat malam hari.
Keringat muncul di seluruh tubuh pasien walaupun pasien tidak
melakukan aktivitas. Keringat tetap muncul walaupun cuaca di malam hari

3
sangat dingin. Pasien seringkali terbangun di malam hari karena tidak
nyaman tubuhnya berkeringat.
Keluhan batuk juga disertai dengan keluhan lemas. Keluhan lemas
dirasakan di seluruh tubuh. Keluhan lemas sudah muncul hampir 6 minggu
sebelumnya. Keluhan lemas dirasakan terus menerus. Keluhan lemas
sangat mengganggu pasien hingga pasien harus berhenti dari pekerjaannya
karena keluhan tersebut. Keluhan lemas terkadang sedikit membaik
apabila pasien makan, namun kemudian keluhan lemas muncul kembali.
Keluhan lemas disertai dengan keluhan nafsu makan yang menurun
dan mual. Sehingga pasien menjadi jarang makan dan mengalami
penurunan berat badan sebanyak hampir 15 kg dalam waktu 6 minggu.
Pasien juga mengeluhkan adanya penurunan pendengaran. Penurunan
pendengaran dirasa sudah sejak Agustus 2015. Penurunan pendengaran
terjadi terus-menerus dan tidak dirasa membaik. Keluhan terasa mulai
muncul sejak pasien mengkonsumsi rutin obat-obatan dari Jakarta. Obat-
obatan tersebut dikonsumsi karena pasien didiagnosis dengan penyakit TB
selama di Jakarta. Pasien juga mengeluhkan hal yang sama seperti
sekarang saat itu, pasien mengaku teman kerjanya saat di Jakarta ada yang
sakit batuk lama. Pasien mengatakan meminum obat-obatan tersebut
selama 6 bulan namun tidak kontrol ke Rumah Sakit setelah obat habis.
Sebelum datang ke puskesmas, pasien pernah dirawat di RSUD Dr.
Moewardi dengan diagnosis TB relaps dan dirawat selama 2 minggu
sambil mendapatkan pengobatan FDC dan injeksi streptomycin. Di RSUD
Dr. Moewardi, pasien telah menjalani beberapa pemeriksaan diantaranya
pemeriksaan foto thorax, pemeriksaan sputum BTA, laboratorium darah,
dan pemeriksaan Gen-Xperts. Hasil dari semua pemeriksaan mendukung
ke arah TB paru kasus relaps. Pasien datang ke puskesmas dengan tujuan
melanjutkan pengobatan karena masalah jarak yang terlalu jauh.
Saat ini pasien merasa sangat cemas atas keluhan yang dideritanya.
Karena pasien sudah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya. Saat
keluhan batuk yang pertama muncul, pasien masih bekerja di Jakarta dan

4
 tinggal bersama istri beserta seorang anaknya. Namun semenjak
mengalami sakit, pasien harus berhenti dari pekerjaannya. Selain itu,
pasien kemudian ditinggal sendirian di Jakarta karena istri beserta anak
kandungnya pergi meninggalkan pasien. Karena itu, saat keluhan yang
serupa muncul kembali dan didiagnosis penyakit yang sama, pasien
merasa sangat terkejut dan merasa cemas. Kemudian pasien memutuskan
untuk kembali ke kampung halamannya di Karanganyar untuk
melanjutkan pengobatan. Pasien berharap dengan melanjutkan pengobatan
di Karanganyar, pasien dapat sembuh dan beraktivitas seperti semula
karena ada dukungan dari keluarganya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : (+); dirasakan sekitar bulan Agustus
2015 dan mendapatkan pengobatan
TB selama 6 bulan di Jakarta
Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat TB : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal

5
5. Riwayat Kebiasaan
Sehari-hari pasien makan teratur 3 kali sehari dengan nasi, sayur dan
lauk pauk seperti telur, tahu, tempe dan terkadang daging; namun
semenjak sakit, porsi makan pasien menjadi berkurang. Pasien jarang
mengonsumsi susu dan buah-buahan. Pasien istirahat cukup setiap harinya.
Pasien sejak masih muda tidak pernah merokok. Pasien juga tidak
mengonsumsi alkohol. Pasien biasanya mandi 1-2 kali sehari, dan gosok
gigi dua kali sehari.

6. Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 48 tahun dan sudah menikah
ketika berusia 24 tahun dan istrinya berusia 18 tahun, pasien dikaruniai 1
orang anak, anak pertama laki - laki berusia 20 tahun. Istri dan anak
kandung pasien meninggalkan pasien saat masih berada di Jakarta. Saat itu
pasien sedang menderita TB dan harus berhenti dari pekerjaannya. Istri
pasien merasa tidak ada lagi yang menafkahi keluarganya, ia tidak peduli
dengan pengobatan penyakit pasien sehingga pasien tidak ada motivasi
untuk sembuh, selain itu istri dan anaknya takut tertular penyakit pasien.
Sebelum sakit pasien bekerja di SBPU di Jakarta. Pasien merasa
berkecukupan dari gaji yang dia terima di Jakarta. Namun semenjak sakit,
pasien harus berhenti dari perusahaannya. Kemudian pasien memutuskan
meninggalkan Jakarta dan kembali ke tempat asalnya di Karanganyar
untuk melanjutkan pengobatannya.

6
C. ANAMNESIS SISTEMIK
1. Keluhan utama : Batuk
2. Kulit : kering (-), pucat (+), menebal (-), gatal (-),
bercak-bercak kuning (-), luka (-).
3. Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), nggliyer (+), rambut
mudah dicabut (-), rambut mudah rontok (-)
4. Mata : mata berkunang kunang (+) pandangan kabur
(-), kelopak bengkak (-), gatal (-).
5. Hidung : mimisan (-), pilek (-), hidung tersumbat(-),
gatal(-)
6. Telinga : pendengaran berkurang (+), berdenging (-),
keluar cairan(-)
7. Mulut : sariawan (-), mulut kering (-), luka pada sudut
bibir (-), gusi berdarah (-)
8. Tenggorokan : nyeri telan (-), gatal (-), suara serak (-)
9. Kardiovaskular : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
10. Respirasi : sesak napas (-), batuk berdahak (+), dahak
berwarna bening, kadang disertai darah,
mengi (-)
11. Gastrointestinal : mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-), BAB
sulit (-), BAB hitam (-), BAB darah (-), diare (-)
12. Sistem muskuloskeletal : seluruh badan terasa keju-kemeng (-), kaku
sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-),
nyeri otot (-), kaku otot (-).
13. Sistem genitourinaria : sering BAK (-), panas saat BAK (-),air kencing
warna kemerahan(-), nanah (-), BAK berkali-
kali karena tidak lampias/ anyang-anyangan (-),
sering menahan kencing (-), rasa pegal di
pinggang (-), rasa gatal pada saluran kencing (-),
rasa gatal pada alat kelamin (-).

7
 14. Ekstremitas : luka (-), lemah (-), kaku (-), bengkak (-),
gemetar (-), terasa dingin (-), nyeri (-),
kemerahan (-), bercak merah kebiruan di bawah
kulit seperti bekas memar (-).
15. Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), kejang (-), gelisah(-), menggigil
(-)

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Lemah, kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6), status gizi kurang.
2. Tanda Vital
T: 120/80 mmHg, N: 96x/menit, RR: 20x/menit, T: 36,6 per aksiler
3. Status Gizi
𝐵𝐵 42
𝐵𝑀𝐼 = 2
= = 17,70 (𝒌𝒖𝒓𝒂𝒏𝒈)
𝑇𝐵 1.542
4. Kulit
Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), petechie (-), ikterik
(-)
5. Kepala
Mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), mudah rontok (-), luka (-)
6. Wajah
Simetris, eritema (-)
7. Mata
Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3
mm, reflek cahaya (+/+) normal, edema palpebra (-/-), strabismus (-/-).
8. Telinga
Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri
tekan tragus (-), gangguan fungsi pendengaran (+).

8
9. Hidung
Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-),
fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-)
10. Mulut
Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), bibir kering (+),
stomatitis (-), pucat (+), lidah tifoid (-), luka pada sudut bibir (-).
11. Leher
JVP tidak meningkat, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-),
pembesaran kelenjar getah bening (-), leher kaku (-), dan distensi vena
leher (-).
12. Thoraks
Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), pernafasan
thorakoabdominal, costa tampak dengan jelas, jarak intercostalis
meningkat (+).
13. Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 1 cm lateral linea midclavicularis
sinistra, IC cordis kuat angkat, thrill (-)
Perkusi :
 kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra
 kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea midclavicularis sinistra
 kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
 kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
Auskultasi : HR 86 x/menit, bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,
bising (-), gallop (-)
14. Pulmo :
Anterior
Inspeksi :
Statis : normochest, simetris kanan-kiri, retraksi (-),
Dinamis : simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi (-),

9
 Palpasi :
Statis : simetris, sela iga melebar, retraksi (-), tidak ada yang
tertinggal
Dinamis : pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggal,
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi :
Kanan : sonor hingga SIC III, batas paru – hepar redup.
Kiri : sonor, sesuai batas paru jantung.
Auskultasi :
Kanan : suara dasar vesikuler (↓), suara tambahan wheezing (-),
ronki basah kasar (+) pada apeks, ronki basah halus (-),
krepitasi (-)
Kiri : suara dasar vesikuler (↓), suara tambahan wheezing (-),
ronki basah kasar (+) pada apeks, ronki basah halus (-),
krepitasi (-)
Posterior
Inspeksi
Statis : Normochest, simetris, sela iga melebar, iga tidak
mendatar
Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
Statis : Simetris
Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
Kanan : Sonor.
Kiri : Sonor.
Peranjakan diafragma 5 cm

10
 Auskultasi
Kanan : Suara dasar vesikuler (+) normal, suara
tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (+)
di apeks, ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (+) normal, suara
tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (+)
di apeks, ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
15. Punggung
Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-/-)
16. Abdomen
Inspeksi : dinding perut setinggi dinding dada, distended (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : tympani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
17. Genitourinaria
Ulkus (-), secret (-), tanda-tanda radang (-)
18. Ekstremitas:
akral dingin - - sianosis - - oedem - -
- - - - - -

E. DAFTAR MASALAH
 TB Paru kasus Relaps
 Anemia
 Gizi Kurang
 Gangguan Pendengaran
 Gangguan Cemas
 Risiko infeksi sekunder

11
 F. TATALAKSANA

No Diagnosis/ masalah Terapi Edukasi

1. TB paru kasus Relaps  FDC 3x1  Penjelasan penyakit yang

(Rifampisin 450 mg, diderita
Isoniazid 225 mg,  Rencana terapi hingga selesai
Pirazinamid 1200 mg,
 Komplikasi penyakit
Etambutol 825 mg)
 Injeksi Streptomisin  Efek samping pengobatan
750mg IM  Pentingnya pengawas minum
obat (PMO)
 Dukungan psikis dari
keluarga akan sangat
membantu pasien untuk
mencapai kesembuhan

2. Anemia  Ferrous Sulfat 1 x  Konsumsi daging merah

300 mg untuk memenuhi kebutuhan
 Vitamin C 1 x 500 zat besi
mg
 Konsumsi obat tambah darah
dan vitamin setelah makan
 Kurangi konsumsi
penghambat penyerapan zat
besi seperti teh.

3. Gizi Kurang  Diet Tinggi Energi  Konsumsi makanan tinggi

Tinggi Protein karbohidrat dan tinggi protein
(Energi: 2600 kkal; yang mudah didapat dan
Protein 100 gram)
terjangkau

4. Gangguan -  Efek samping obat TB

Pendengaran

12
5. Gangguan Cemas -  Motivasi keluarga untuk
membantu menyelesaikan
masalah pasien
 Pendekatan spiritual

6. Risiko Infeksi -  Perilaku Hidup Bersih dan

Sekunder Sehat di lingkungan rumah
 Adab batuk, bersin,
pembuangan dahak dan
pemakaian masker.

13