KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KADAR GULA DARAH PASIEN

DIABETES MELLITUS TIPE 1 DAN TIPE 2 PADA PASIEN RAWAT JALAN DI
POLIKLINIK DIABETES MELLITUS BADAN LAYANAN UMUM RSUD dr.
FAUZIAH BIREUEN DAN RSU CUT MUTIA LHOKSEUMAWE
TAHUN 2013

I. Indentitas Responden
1. Nomor kode :
2. Nama :
3. Tanggal :
4. Alamat :
5. Umur : Tahun
6. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

7. Adakah salah satu atau ke dua orang tua anda menderita DM?
a.Ada
b.Tidak

8. Agama
a.Islam
b. Kristen
c. Kristen Katholik

9. Suku
a. Aceh
b. Jawa
c. Melayu
d. Lain-lain

10. Pendidikan
a. Tidak tamat SD/ Tidak sekolah
b. SD
c. SLTP
d. SLTA
e. Akademi/PT

11. Pekerjaan
a. Pensiunan/tidak bekerja
b. PNS/TNI/POLRI
c. Wiraswasta/Pedagang
d. Pegawai swasta
e. Ibu Rumah Tangga(IRT)
f. Lain-lain
 12. Apakah anda pernah didiagnosis menderita DM?
a.Ya
b.Tidak

13. Apakah selama ini pada anda dilakukan penyuntikan Insulin?

a.Ya
b.Tidak

II. Pengukuran Kadar Gula Darah

1. Kadar gula darah anda sekarang?

a. Normal
b. Di atas Normal
c. Di bawah Normal
IV. Pengawasan

1. Apakah ada melakukan monitoring kegiatan PMT ke desa?

a.Ya
b.Tidak

2. Apakah ada melakukan monitoring kinerja bidan desa untuk melaksanakan

kegiatan PMT?
a.Ya
b.Tidak

3. Apakah ada melakukan pemantauan data antropometri dalam pelaksanaan kegiatan

PMT?
a.Ya
b.Tidak
4. Apakah ada melakukan pemantauan jumlah balita gizi buruk yang mendapat
PMT?
a.Ya
b.Tidak

5. Apakah ada melakukan pemantauan penyalahgunaan pemberian PMT yang tidak

tepat sasaran?
a.Ya
b.Tidak

V. Penilaian
1. Apakah ada melakukanpenilaian terhadap pelaksanaan kegiatan PMT?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah melakukan penilaian keberhasilan program PMT dengan analisa data

antropometri tiap bulan?
a. Ya
b. Tidak

3. Apakah melakukan evaluasi terhadap peran serta keluarga dalam pelaksanaan

PMT?
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah melibatkan bidan desa dalam proses melakukan penilaian?

a. Ya
b. Tidak
 5. Apakah menggunakan buku pedoman pelaksanaan PMT dalam melakukan proses
penilaian?
a. Ya
b. Tidak

IV. Pencatatan dan Pelaporan

1. Apakah ada melakukan pencatatan kegiatan program PMT?
a.Ya
b. Tidak

2. Apakah ada melakukan pelaporan kegiatan program PMT secara kontinyu

ke Dinkes Bireuen?
a.Ya
b. Tidak

3. Apakah melakukan pelaporan mengikuti alur pelaporan?

a.Ya
b. Tidak

4. Apakah melakukan pencatatan kegiatan PMT secara tepat waktu?

a.Ya
b. Tidak

5. Apakah kegiatan PMT dilaporkan tepat waktu ke Dinkes Bireuen?

a.Ya
b. Tidak

6. Apakah menggunakan kartu pemantauan PMT dalam kegiatan PMT?

a.Ya
b. Tidak

7. Apakah melaporkan jumlah balita gizi buruk yang mendapat PMT ke

koordinator gizi kabupaten?
a.Ya
b. Tidak

8. Apakah melaporkan jumlah balita gizi buruk yang mengalami kenaikan BB ke

koordinator gizi kabupaten?
a.Ya
b.Tidak
9. Apakah melaporkan jumlah balita gizi buruk yang mengalami perbaikan ke
koordinator gizi kabupaten?
a.Ya
b. Tidak
10. Apakah melaporkan jumlah balita gizi buruk yang sakit dan dirujuk ke
koordinator gizi kabupaten?
a.Ya
b. Tidak