Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

No. KTP :

Alamat :

Memberikan Kuasa Kepada:

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

No. KTP :

Alamat :

Untuk pengurusan Pembayaran Pajak Kendaraan Sepeda Motor dengan identitas sebagai berikut:

Atas Nama :

No. BPKB :

No. Polisi :

Merk/Type :

Warna

No. Rangka :

No. Mesin :

Th. Perakitan :

Demikian Surat ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Penerima Kuasa Jakarta, 2 Agustus 2017

Pemberi Kuasa

Anda mungkin juga menyukai